M Ifan Romli Deynarazy Adhi Sunjaya

Nama : Ny . S Jenis kelamin : Perempuan Usia : 80 tahun Pekerjaan : Pensiunan Status Marital : Menikah Agama : Islam Alamat : Cikole Lembang Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2013 Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2013

Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kanan. Anamnesa khusus:

3 hari SMRS os ditemukan oleh anaknya mengalami lemah pada anggota gerak sebelah kanan. Keluhan didapatkan ketika pasien sedang beristirahat di kursi. Ketika ditemukan, pasien masih dalam keadaan sadar, tetapi tidak bisa mengerti pembicaraan dan tidak bisa berbicara, hanya tersenyum bila diajak berbicara. Bila pasien tersenyum, terlihat sedikit mencong ke arah kiri.

Keluhan tidak disertai dengan, kejang, muntah, pengihatan ganda, gelap sesaat, kesulitan menelan. Tidak ada keluhan gangguan BAK maupun gangguan BAB. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, maupun DM. Pada saat masuk ke RS, tekanan darah pasien 130/80 mmHg. Penderita sudah dirawat di RS selama 3 hari dan masih tidak mengerti pembicaraan, tidak bisa berbicara, dan hanya tersenyum bila diajak berkomunikasi.

Os sebelumnya sering mengeluh sakit kepala. Os mengatakan pada keluarga memiliki riwayat trauma kepala, tetapi keluarga os tidak ada yg tahu kejadian trauma tersebut. Tidak terdapat riwayat stroke sebelumnya.

Riwayat Keluarga:

Tidak terdapat riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien.

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis (GCS tidak dapat dinilai) Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi = HR : 92x/menit, iregular, equal, isi cukup Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,6C Gizi : Cukup

Kepala

Mata Leher

Thoraks

Jantung : Batas kiri jantung 2 cm lateral LMCS, ICS V , Bunyi Jantung S1-S2 murni reguler, Murmur (-) Gallop (-) Paru-paru : VBS kiri = kanan Ronkhi -/-, Wheezing -/-

:Bentuk dan gerak simetris

Konjungtiva : anemis - / Sklera : ikterik - / Pupil : isokor, refleks cahaya +/+ : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

: normocephal

Abdomen

: Datar, lembut

Ekstremitas Kulit

: sianosis -/-, edema -/: turgor baik

Hepar/Lien tidak teraba Bising usus (+) / tidak meningkat

Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik. 1. Penampilan

Kepala : Normocephal Collumna vertebra: kesan : tidak ada deformitas

2. Rangsang Meningen
Kaku Kuduk Brudzinski I, II, III Laseque Kernig

: (-) : (-) : (-) : (-)

3. Saraf Otak I : tidak dapat dinilai II : tidak dapat dinilai III,IV,VI:

Gerakan Bola Mata Pupil Ukuran Refleks Cahaya Dolls eye

: baik ke segala arah : bulat, sentral, reguler, isokor D=3/3 : +/+ : -/-

V:

Sensoris Refleks kornea Motorik

: tidak dapat dinilai : normal / normal :Temporal dan masseter normal/normal

VII:

Nasolabial fold Kerut dahi Mata Sensoris 2/3 depan lidah Rinne Weber Swabach Arcus Faring Uvula Gag refleks Sternocleidomastoid Trapezius Deviasi Atrofi Fasikulasi

: Deviasi ke arah kiri. : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : Tidak ada deviasi : Ditengah. : Positif. : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

VIII:

IX, X:

XI:

XII:

4.Motorik

Kekuatan Anggota badan atas :4/5 Anggota badan bawah:4/5

Tonus N/N /N

5. Sensorik Anggota badan atas Batang tubuh Anggota bawah badan

: tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Fisiologis Kanan Biceps Triceps Radiobrachialis Pattela Achilles Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Primitif Glabella Palmomental Snout + + + + + + + + Kiri + + + + +

Stroke e.c infark atherotrombotik sistem karotis kiri faktor resiko usia Stroke e.c infark thromboemboli sistem karotis kiri faktor resiko usia Stroke e.c infark cardioemboli sistem karotis kiri faktor resiko usia

Darah HB, leukosit, Ht, trombosit, GDS, ureum, kreatinin, As.urat, elektrolit, kolesterol total, HDL,LDL, SGOT,SGPT. EKG Foto thoraks CT scan

Hematologi (16 Januari 2013)

Hb Leukosit Ht Thrombosit

12,7 gr/dl 8700 /mm3 37% 353.000/mm3

Glukosa puasa 108mg/dl Glukosa 2 jam PP 126mg/dl Kolesterol

Kolesterol total 224 mg/dl Trigliserida 87mg/dl HDL 35mg/dl LDL 172mg/dl As. Urat 4,1mg/dl

Ureum 26, kreatinin0,88 OT 35, PT 30

Kesan: Lesi hipodens di parietal kiri, disertai midline shift ke kanan dengan lesi hiperdens. Curiga lesi infark luas + perdarahan.

Foto thoraks : Cardiomegali dengan sklerosis aorta, tanpa bendungan paru.

Stroke e.c infark atherothrombotik sistem karotis kiri faktor resiko usia.

Skor Gajah Mada (SGM)

Umum:

stabilisasi jalan nafas dan pernafasan : beri O2 Stabilisasi hemodinamika: beri cairan koloid atau kristaloid

intravena Bed rest Fisioterapi pasif Diet makanan Monitoring tanda-tanda vital

Khusus: Antiplatelet aggregation

aspillet 2x80 mg
Heparin

Antikoagulan

Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad malam