Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

HIPOGLIKEMIA NEONATORUM

Pembimbing :

dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A


Penyusun:

Ima Hikmawati
030.04.098

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Periode 8 Juni 15 Agustus 2009
1

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 8 Juni 15 Agustus 2009 di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A yang telah membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUP Fatmawati. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penyusun. Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal mungkin untuk menyelesaikan referat ini, tetapi masih terdapat kelemahan dan kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2009

Penyusun Ima Hikmawati 030.04.098

DAFTAR ISI
Judul Kata Pengantar Daftar isi BAB I Pendahuluan BAB II A. B. C. BAB III A. Patofisiologi B. Manifestasi Klinis C. Diagnosis dan diagnosis banding BAB IV A. Tata laksana B. Prognosis BAB V Kesan dan saran Daftar Pustaka 27 30 31 32 15 18 22 Definisi Etiologi Insidens 5 7 14 1 2 3 4

BAB I
Pendahuluan

Konsentrasi glukosa pada plasma dipertahankan dalam batas yang sempit pada kebanyakaan orang dan dibutuhkan keseimbangan antara produksi dan penggunaan glukosa untuk mempertahankannya.(1) Glukosa mempunyai peran penting dalam penyediaan sumber energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein. Glukosa menyediakan energi sebesar 38 mol ATP/mol glucose oxidized.(2) Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. Pada anak-anak kadar glukosa darah dibawah 40 mg/dL (2.2 mmol/L) menunjukan keadaan hipoglikemia. Dan pada neonatus kadar plasma glukosa kurang dari 30 mg/dL (1.65 mmol/L) pada 24 jam pertama kehidupan menunjukkan keadaan hipoglokemia.(3,4) Frekuensi penderita hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti, di Amerika dilaporkan sekitar 14.000 bayi menderita hipoglikemia. Gutber-let dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4/1000 kelahiran hidup dan 15,5/1000 BBLR. Angka ini berdasarkan 0bservasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2-3 anak/1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000/tahun.(5) Pasien dengan hipoglikemia bisa asimptomatik bisa pula menunjukan gangguan sistem saraf pusat yang berat dan gangguan pada jantung juga paru. Gejala yang paling sering terjadi adalah penurunan kesadaran, kejang, muntah, apatis dan letargi. Keadaan hipoglikemia yang menetap atau berulang pada bayi dan anak mempunyai pengaruh yang besar terhadap 4

perekembangan dan fungsi otak. Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen.(3) Kelainan pada sekresi hormon, substrate interconversion, dan distribusinya menimbulkan kelainan pada produksi dan penggunaan glukosa, yang dapat memicu keadaan hipoglikemia. Pertahanan terhadap keadaan hipoglikemia diatur oleh nervus otonom dan hormon melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis mereka sekaligus juga membatasi penggunaan glukosa perifer. Faktor yang meregulasi homeostatis glukosa pada anak dan orang dewasa sebenarnya mirip, tetapi dua aspek dari homeostatis glukosa pada neonatus dan infant itu unik. Pertama adalah transisi cepat dari intrauterine life (ditandai dengan ketergantungan asupan glukosa transplasental) ke extrauterine life (ditandai dengan kemampuan otonom untuk mempertahankan keadaan euglikemia) pada neonatus. Kedua, penggunaan glukosa pada anak-anak yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa dan dua keadaan inilah yang menyebabkan hipoglikemia cenderung terjadi pada neonatus dan infant.(1,2) Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan anak-anak. Hiperinsulinisme atau persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI), adalah penyebab tersering dari hipoglikemia pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi pada bayi dengan ibu yang menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn error of metabolism, defisiensi hormon, puasa,kelaparan,dll.(5,6) Hal yang paling penting pada hipoglikemia adalah pencegahannya. Diperlukan usaha dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat dalam menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak.

BAB II

A. Definisi(2,4,7) Definisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontroversi. Ada beberapa pendapat yang menjabarkan definisi hipoglikemia, seperti di bawah ini : Dulu terdapat 4 pendekatan untuk mendefinisikan hipoglikemia, yaitu : 1. Berdasar manifestasi klinis 2. Berdasar epidemiologi yang didasarkan oleh kadar glukosa 3. Berdasar perubahan akut pada metabolik dan dan respon endokrin juga fungsi neurologis 4. Berdasar kelainan neurologis yang terjadi Tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan, dan banyak juga yang salah mengintepretasikan. Hal ini dikarenakan banyak gejala hipoglikemia yang terdapat pada penyakit lain, pada poin kedua kadar glukosa dipakai untuk membedakan hipoglikemi atau hiperglikemia, selain itu pada point ketiga dan keempat hanya dilihat dari sekelompok orang saja yang terbatas. Kini American Academy of Pediatrics memakai batasan kadar glukosa <47 mg/dL untuk mengkategorikan hipoglikemia. Nelson text book : Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah <50mg/dL pada neonatus. Ini berlaku setelah bayi lahir 2-3 hari, pada keadaan normal glukosa mencapai titik terendahnya. Selanjutnya kadar glukosa mulai meningkat dan mencapai kadar 50mg/dL atau lebih dalam 12-24jam. Dan ada pula yang sangat berbeda yang mendefinisikan hipoglikemi Pada BBLR, Kadar Gula darah (KGD) < 25 mg/dl dalam 72 jam 6

pertama. Pada Bayi Cukup Bulan , Kadar Gula darah (KGD) < 30 mg/dl dalam 72 jam pertama ,dan < 40 mg/dl pada hari berikutnya

B. Etiologi (1,2,6) Etiologi dari hipoglikemia bisa bermacam-macam seprti yang

tercantum pada tabel berikut : TABLE 2-22 NEONATAL HYPOGLYCEMIA: ETIOLOGIES AND TIME COURSE EXPECTED DURATION Transient Transient Prolonged Prolonged Transient Prolonged Transient Transient Prolonged Transient Transient Prolonged Prolonged Prolonged Transient Transient Transient Transient Prolonged

MECHANISM

CLINICAL SETTING

Decreased substrate availability Intrauterine growth restriction Prematurity Glycogen storage disease Inborn errors (eg, fructose intolerance) Endocrine disturbances Hyperinsulinemia

Other endocrine disorders Increased utilization Miscellaneous/multiple mechanisms

Infant of diabetic mother Beckwith-Wiedemann syndrome Erythroblastosis fetails Exchange transfusion Islet cell dysplasias Maternal -agonist tocolytics Improperly placed umbilical artery catheter Hypopituitarism Hypothyroidism Adrenal insufficiency Perinatal asphyxia Hypothermia Sepsis Congenital heart disease CNS abnormalities

SOURCE: McGowan JE, Hagedorn MIE, Hay WW Jr: Glucose homeostasis. In: Merenstein GB, Gardner, SL, eds: Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1998:259274.

NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA 7

Keadaan ini biasanya

berlangsung kurang lebih 2-3 hari.

Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar dan mudah untuk dikoreksi. Yang paling banyak menyebabkan hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan. Bayi dengan ibu diabetes mellitus juga beresiko untuk ini. NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN HIPOGLIKEMIA YANG PERSISTEN Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari. Keadaan ini lebih sulit untuk dikoreksi.

NEONATAL, TRANSIENT, KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN, DAN BAYI PREMATUR. Estimasi insiden simptomatik hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah 1-3/1000 kelahiran.Insiden ini meningkat beberapa kali lipat pada beberpa kelompok neonatus resiko tinggi.Prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) rentan untuk mengalami hipoglikemia.Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya frekuensi hipoglikemia pada kelompok ini berhubungan dengan rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk mencukupi kebutuhan substrat yang dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan energi. Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .Sistem enzim mereka untuk glukoneogenesis hiperinsulinisme belum responsive berkembang terhadap sempurna.Transient telah dilaporkan dizoxide

berkontribusi pada terjadinya hipoglikemia pada bayi terasfiksi, KMK, dan premature.Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan. Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, system hormonal kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi 8

plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi, menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis. Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada peningkatan glukosa yang signifikan. Pada awal 24 jam kehidupan, konsentrasi asetoasetat dan -hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi KMK disbanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi tadi. Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak (triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan keton.Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan beberapa bayi KMK bisa mengalami transient hiperinsulinemia, yang memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam lemak bebas. Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting. Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI bersamaan dengan precursor glukoneogenik bisa mencegah hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak. Dengan alas an ini dan berbagai alas an lainnya, pemberian susu harus secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4 jam setelahnya). Di RS ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan karena respiratori distress atau ketika pemberian makanan saja tidak bisa mempertahankan glukosa darah >50 mg/dL, glukosa intravena harus diberikan dengan dosis 4-8mg/kg/menit.Bayi dengan transient neonatal hipoglikemia biasanya bisa mempertahankan secara spontan setelah 2-3 hari kehidupan, tapi beberapa membutuhkan bantuan lebih lama. Pada bayi-bayi ini, kadar insulin>5 uU/ml pada saat hipoglikemia harus diberikan diazoxide. BAYI-BAYI YANG LAHIR DARI IBU YANG DIABETIK Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang diabetik.2% dari wanita hamil mengalami 9

diabetes pada masa kehamilan, dan 1/1,000 wanita hamil memiliki dibetes tergantung insulin.Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletohorik, dan tubuh mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak. Hipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya

berhubungan dengan hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan dengan sekresi glucagon yang rendah. Hipertropi dan hyperplasia dari islet biasanya ada, dan insulin memiliki respon yang sudah matur terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada bayi normal. Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang subnormal karena rangsang stimuli dan aktivitas simpatis yang berlebihan bisa berujung pada kelelahan adrenomodular yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. Kadar insulin yang tinggi, glucagon yang rendah, dan insulin yang sedikit. Konsekuensi dari fungsi hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa endogen yang secara signifikan terhambat disbanding pada bayi normal, sehingga merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia. Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan kelahiran biasanya memiliki bayi yang berukuran hampir sama dengan bayi normal yang kemungkinan mengalami neonatal hipoglikemi dan komplikasi lainnya lebih kecil. Pada emberian glukosa pada bayi dengan hipoglikemia haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi hiperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang banyak, yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia. Ketika dibutuhkan, glukosa diberikan secara kontiniu dengan kadar 48mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya ditetapkan tergantung dari kebutuhan individu tersebut. Pada saat proses kelahiran, hiperglikemia maternal harus dihindari karena bisa berakibat pada hiperglikemia hipoglikemia fetal ketika yang suplai bisa menjadi predisposisi terganggu terjadinya saat lahir. glukosanya

Hipoglikemia yang terus menerus ada setelah 1 minggu kehidupan harus dievaluasi lagi apa penyebabnya. 10

Bayi yang lahir dengan eritroblastosis fetalis bisa mengalami hiperinsulinemia dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran badan yang besar. Penyebab hiperinsulinemia pada bayi dengan eritroblastosis belum jelas. HIPOGLIKEMIA PERSISTEN ATAU BEULANG PADA BAYI

HIPERINSULINISME Kebanyakan anak dengan hiperinsulinemia yang berakibat pada hipoglikemia; hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia persisten.Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir, menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada kehamilan.Biasanya tidak ada sejarah atau bukti biokimia adanya maternal diabetes.Onset dari sejak lahir hingga umur 18 bulan. Konsentrasi insulin biasanya meningkat tidak normal pada saat dokumentasi hipoglikemia; dengan non-hiperinsulin hipoglikemia, konsentrasi insulin plasma seharusnya<5 U/mL dan tidak lebih dari 10 U/mL. Pada bayi yang terkena, konsentrasi plasma insulin pada saat hipoglikemia biasanya>510 U/mL. Beberapa orang menetapkan criteria yang berbeda, mengatakan bahwa kadar insulin >2 U/mL pada saat hipoglikemia adalah tidak normal. Rasio insulin (U/mL): glukosa (mg/dL) umumnya>0.4; tingkat plasma insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), keton, dan asam lemak bebas adalah rendah.Bayi-bayi makrosomia bisa mengalami hipoglikemia dari hari pertama kehidupannya.Bayi dengan derajat hiperinsulinemia yang lebih rendah, bisa saja mengalami hipoglikemia pada minggu pertama hingga beberapa bulan berikutnya, ketika frekuensi makan telah berkurang dan hiperinsulinemia mencegah mobilisasi glukosa endogen.Nafsu makan yang meningkat, lemah, kejang adalah gejala yang paling sering terjadi. Keterangan tambahan yang bisa membantu adalah adanya perkembangan hipoglikemia pada saat puasa yang cepat pada saat berkurangya makanan dalam 4-8 jam dibanding penyebab lain hipoglikemia; kebutuhan akan glukosa eksogen yang 11

tinggi

untuk

mencegah

hipoglikemia,

dengan

dosis

>10-15

mg/kg/menit; ketiadaan ketonemia atau asidosis; peningkatan cpeptida atau proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak; hipoglikemia terangsang dengan memberhentikan pemberian makan selama beberapa jam, sehingga glukosa, insulin, keton dan asam lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia terjadi. Inilah yang bisa disebut critical sample. Respon glikemik terhadap glucagon pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan glukosa hingga paling tidak 40 mg/dL, yang menunjukkan bahwa mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi mekanisme glikogenolitik tetap intak. C. Insidens(3,5) Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti. Di Amerika dilaporkan sekitar 14000 bayi menderita Hipoglikemi. Gutber- let dan Cornblath melaporkan frekuensi Hipoglikemia 4,4 per 1000 ke-lahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR. Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000 kelahiran. Insidens ini bervariasi sesuai dengan definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe dari glukosa assay. Insidens hipoglikemia pada neonatus lebih besar daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak. Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia pada anak-anak. Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes (1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada 2% wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia. Insiden dari inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa dihitung Carbohydrate metabolism disorders (>1:10,000), Fatty acid oxidation disorders (1:10,000), Hereditary fructose intolerance (1:20,000 to 1:50,000), Glycogen storage diseases (1:25,000), Galactosemia 12

(1:40,000), (jarang)

Organic

acidemias

(1:50,000),

Defisiensi

Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang), Primary lactic acidosis

Figure 92-1 Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur gestasi, dan pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H: Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birthweight and gestational age. Pediatrics 1971;47:831838.) BAB III

A. Patofisiologi(2) NEONATUS 13

Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya dari ibu melalui plasenta.Oleh karena itu glukosa fetus bisa menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu. Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas melalui mekanisme -adrenergic, menggambarkanaktivitas adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose. Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan. Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen. Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan aktifitas enzim utama. Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam kelahiran. Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa. Epinefrin bisa meningkatkan sekresi growth hormone melalui mekanisme -adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya pada saat kelahiran.Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi lipolisis, dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen hati berkurang dalam beberapa jam setelah kelahiran, dan glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik utama, menyumbangkan 10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam pertama. Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies. Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan asam lemak bebas dan keton digunakan sebagai energi alternatif untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis.

14

Pada

masa

postnatal

awal,

respon

endokrin

pancreas

berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan. Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini parallel dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama yang terlibat dalam produksi glukosa juga berubah pada periode perinatal.Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan kelahiran.Mirip peningkatan yang dengan keadaan cepat dari fosforilase setelah tadi, jumlah enzim untuk carboxykinase, meningkat

glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate

secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon dan kurangnya insulin. Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak. Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.

B. Manifestasi Klinis(2,8) Gejala klinis secara umum terbagi ke dalam dua kategori.Yang pertama termasuk gejala yang berasosiasi dengan aktivasi system saraf otonom dan pelepasan epinefrin.Kategori ke dua termasuk di dalamnya gejala yang disebabkan penurunan utilisasi glukosa serebral, biasanya berasosiasi dengan penurunan lambat glukosa darah atau hipoglikemia yang memanjang.Walaupun gejala-gejala klasik ini terjadi pada anak yang lebih tua, gejala hipoglikemia pada bayi bisa lebih ringan dan mungkin juga terdapat sianosis, apnea dan hipotermia, hipotonia, kesulitan makan, letargi dan kejang.Beberapa gejala ini bisa sangat ringan hingga kemudian tidak disadari.Kadangkadang, hipoglikemia bisa tidak bergejala pada saat baru lahir.Bayi baru lahir dengan hiperinsulinemia biasanya besar untuk masa kehamilannya; anak yang lebih tua dengan hiperinsulinemia bisa saja 15

makan dengan sangat banyak karena hipoglikemia kronis dan menjadi obesitas.Pada anak-anak, hipoglikemia bisa terlihat sebagai masalah tingkah laku, tidak focus, nafsu makan berlebihan, atau kejang.Bisa salah didiagnosa sebagai epilepsy, keracunan, gangguan kejiwaan, hysteria dan retardasi. Gula darah harus dicek pada neonatus yang sakit, yang harus segera ditangani bila konsentrasi gula darah <50 mg/dL.Pada umur berapapun, hipoglikemia harus dianggap sebagai penyebab episode awal kolvulsi atau deteriorasi tiba-tiba dalam fungsi psikis tingkahlaku.
GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVASI SUSUNAN SARAF OTONOM DAN PELEPASAN EPINEFRIN

Lapar Gemetar Lemah Mual Muntah Pucat Palpitasi (takikardia)[] Anxietas[] Berkeringat[]

Angina (dengan arteri koronaria yang normal)

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GLUKOPENIA SEREBRAL

Sakit kepala[] Gangguan Mental[] Gangguan Penglihatan ( akuitas, diplopia)[] Perubahan organic kepribadian[] 16

Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi[] Disarthria Paresthesia Pusing Amnesia Ataxia, inkoordinasi Somnolen, lethargi Kejang Koma Stroke, hemiplegia, aphasia Posisi deserebrasi atau dekortikasi * Beberapa gejala ini akan meghilang bila pasien menerima obat adrenergic blocker. Biasa (sering). Banyak neonatus mengalami asimptomatik (kimiawi)hipoglikemia. Kontras dibandingkan dengan hipoglikemia kimiawi, insiden hipoglikemia simptomatik adalah tertinggi pada anak dengan berat kurang untuk masa kehamilan. Jumlah pasti insiden hipoglikemia simptomatik susah untuk diketahui karena kebanyakan gejala neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi, khususnya sepsis dan meningitis; kelainan SSP, perdarahan, atau edema; hipokalsemia dan hipomagnesemia; asfiksia; apnea pada bayi premature; penyakit jantung bawaan; atau polisitemia. Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan oleh berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran kadar serum glukosa dan perlu diketahui apakah gejalanya menghilang setelah diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut tidak hilang maka diagnosa lain perlu dipikirkan. 17

C. Diagnosis dan Diagnosis banding(1,2,4) Dikarenakan keadaan dan gejala hipoglikemia bisa muncul pada berbagai masalah di neonatus maka diagnosis hipoglikemia ditegakkan dengan: 1. Manifestasi klinis 2. Kadar plasma glukosa yang rendah (diukur dengan metode yang akurat, sensitif dan peka) 3. Gejala klinisnya menghilang dalam beberapa menit atau jam begitu kadar glukosanya normal. Hanya apabila ketiga keadaan ini terpenuhi maka diagnosis

hipoglikemia bisa ditegakkan. Ketika pemeriksaan seorang gula anak dicurigai mengalami hipoglikemia, Metode

darah

perlu

dilakukan

secepatnya.

semikuantitatif untuk memperkirakkan kadar glukosa dalam darah penting sebagai monitoring. Karena metode ini tidak berguna apabila kadar hipoglikemia kurang dari 2.8 mmol/L (50 mgdL-1), diagnosis hipoglikemia bergantung pada analisa kuantitatif plasma darah yang ditaruh pada tabung yang berisi NaFl(untuk menghambat glikolisis eritrosit) dan metode spesifik untuk glukosa. Apabila mungkin sejumlah darah yang cukup dapat digunakan untuk pemeriksaan awal evaluasi konsentrasi hormon (insulin, C-peptide, cortisol, GH, IGF-I, IGF-II, and IGFBP-1) dan substrat (hydroxybutyrate, lactate, ammonium, asam lemak bebas, asam amino, dan total carnitine).

Faktor

riwayat

penting

untuk

menentukan

penyebab

hipoglikemia seperti ada atau tidaknya gejala hipoglikemia pada saat kelahiran, onset gejala, pertumbuhan dan perkembangan, frekuensi 18

episode hipoglikemia, intoleransi terhadap makanan tertentu, riwayat keluarga, paparan terhadap obat dan kematian bayi yang tidak dapat dijelaskan. Temuan dalam riwayat, pemeriksaaan fisik, sample awal plasma (apabila mungkin), dan pemeriksaan provokatif berupa puasa. Akan tetapi, puasa tidak boleh dilakukan apabila pasien belum menunjukkan konsentrasi normal total dan karnitin bebas. Karena puasa adalah kontraindikasi apabila kadar karnitin rendah. Hipoglikemia dengan konsentrasi keton body, asam lemak bebas atau IGFBP-1 yang rendah harus fokus pada abnormalitas sekresi insulin. Hiperinsulinemisme bisa dibuktikan dengan pemeriksaan secara simultan kadar glukosa plasma dan insulin pada saat hipoglikemia. Apabila lebih dari 3-5 U/mL ketika glukosa plasma kurang dari 22 mmol/L (40mg/dL) walau pasien puasa atau tidak maka harus diberikan intravena glukagon (0.03 mgkg-1, maximum 1 mg). Respon glikemik dapat berupa peningkatan lebih dari 1mmol/l atau 15-20 mg/dL setelah 10-20 menit pemberian glukagon dapat menggambarkan ketidaksesuaian sekuestrasi glikogen hati dan meningkatkan kecurigaan terhadap hiperinsulinemia atau defisensi glukagon. Ketika hiperinsulinemia sudah terbukti maka disarankan analisa DNA untuk melihat (1) defek reseptor sulfanilurea atau potassium channel (2) peningkatan ekspresi gen IGF-II pada kromosom 11p15.5 (sindroma beckwith-wiedemann) dan (3) mutasi gen glutamat dehidrogenase(dicurigai ketika hipoglikemia berasosiasi dengan hiperammonemia). Tingkat IGFBP-1 bisa sebagai alat diagnostik untuk membedakan hiperinsulinemia dengan kelainan hipoglikemik lainnya. Ketika puasa yang disengaja untuk memancing hipoglikemia, konsentrasi IGFBP-1 tidak meningkat atau meningkat sedikit pada anak yang hiperinsulinemia.. Pada anak yang sehat dan anak dengan hipoglikemia ketotik, IGFBP-1 meningkat beberapa kali lipat. Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan dari gangguan multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan neuropati, kemungkinan dicurigai 19 terjadi sindrom karbohidrat-

defesiensi glikoprotein. Hipoglikemia yang berhubungan dengan hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi mengarah pada gangguan oksidasi asam lemak. Hipoglikemia simtomatis pada saat puasa yang berhubungan dengan ketonuria dan ketonemia tanpa hepatomegali dan dengan onset umur 18 bulan dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami hipoglikemia sesaat setelah periode post prandial, biasanya juga terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh. Hipoglikemia karena puasa, hepatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi dengan hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase atau fruktosa-1,6-bifosfatase. Pada minggu pertama kehidupan, kebanyakan bayi mengalami keadaan hipoglikemia sementara yang bisa disebabkan oleh prematuritas/intrauterine growth retardation atau bisa saja disebabkan karena ibunya menderita diabetes. Ketiadaan riwayat diabetes maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik plethoric yang besar yang merupakan ciri-ciri bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita diabetes harus dicurigai hiperinsulinemik hipoglikemia yang disebabkan oleh gangguan kanal KATP yang diturunkan (autosomal resesif); konsentrasi insulin plasma >10 U/mL dengan adanya riwayat hipoglikemia memperkuat diagnosis ini. Adanya hepatomegali dicurigai sebagai defisiensi enzim; apabila gula tereduksi nonglukosa terdapat di urin, kemungkinan besar adalah galaktosemia. Pada anak laki-laki mikropalus menunjukan kemungkinan hipopituitarisme, yang bisa saja berhubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin. Pada bayi baru lahir,, petunjuk tentang penyebab hipoglikemia persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. Hipoglikemia yang berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai kelainan pada salah satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 6 jam atau lebih setelah makan, apabila gejala terjadi segera setelah makan, mungkin 20

adalah galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin berulang kali memperkuat diagnosis ini. Bentuk autosom dominan dari hiperinsulinemik hipoglikemia harus dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa berguna; rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi enzim untuk pemecahan glikogen atau defisiensi enzim untuk glukoneogenesis. Ketiadaan ketonemia atau ketonuria pada awal gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia atau defek oksidasi asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia selain galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi pada hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus diambil untuk menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti pemeriksaan ulangan setelah injeksi glukagon intramuskular atau intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur 18 bulan hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika tidak terdapat hepatomegali. Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat bisa disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit. Ketika riwayat sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36 jam yang diawai disarankan untuk memancing hipoglikemia untuk membantu menentukan diagnosis. Puasa tersebut dikontraindikasikan apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena insufisiensi adrenal bisa menyerupai hipoglikemia ketotik, tingkat kortisol plasma harus diukur pada saat hipoglikemia, peningkatan pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan petunjuk insufisiensi adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit stimulating hormon). Postur yang kecil atau pertumbuhan yang kurang bisa menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon seperti ACTH. Tes definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes stimulasi arginin-insulin terhadap growth hormon IGF-1, IGFBP-1 dan pelepasan kortisol bisa saja dibutuhkan. Terdapatnya hepatomegali 21

dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa dipikirkan setelah melihat manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis, hiperurisemia, respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak. Diagnosis pasti glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati. Beberapa pasien dengan seluruh manifestasi glikogen storage disease bisa saja memiliki aktifitas enzim yang normal.

22

23

BAB IV

A. TATA LAKSANA (2,7,9) Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada periode neonatus. Memantau kadar glukosa darah Semua neonatus beresiko tinggi harus ditapis (pada saat lahir, 30 menit setelah lahir, kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai. Pencegahan hipoglikemia o Hindari faktor resiko yang dapat dicegah (misalnya hipotermia) o Pemberian makan enteral o Jika bayi tak menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir. o Neonatus beresiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum berada diatas 45 mg/dL. Perawatan hipoglikemia o Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2cc/kg dan diberikan melalui iv selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan o Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan kecepatan 6-8mg/kg/menit harus dimulai 24

o Ketika pemberian makan telah dapat di toleransi dan nilai pemantauan glukosa sudah normal maka infus dapat diturunkan bertahap (tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia)

Kecepatan Infus Glukosa (Glucose Infusion Rate) GIR (mg/kg/min) = kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose% 6 x berat (kg) Neonatus dengan hiperinsulinemia yang tidak berhubungan dengan diabetes maternal, pankreatektomi subtotal atau total mungkin dibutuhkan, kecuali hipoglikemia bisa dikontrol dengan diazoxide jangka panjang atau analog somatostatin Tatalaksana akut simptomatik atau hipoglikemia pada bayi termasuk didalamnua adalah pemberian D10W 2mL/kg. diikuti dengan infus kontiniu glukosa dengan dosis 6-8mg/kg/menit, kemudian diatur agar dapat mempertahankan kadar gula darah yang normal. Apabila terjadi kejang karna hipoglikemia, disarankan pemberian bolus D10W 4mL/kg. Manajemen hipoglikemia neonatal persisten atau infantil termasuk di dalamnya peningkatan infus glukosa intravena hingga 1015mg/kg/menit atau lebih bila dibutuhkan. Bisa saja dibutuhkan kateter vena sentral atau umbilikus untuk pemberian solusi glukosa hipertonik 15-25%. Apabila terdapat hiperinsulinemia, makan harus diatasi dengan dizoxide kemudian analog somatostatin atau blocker kanal Ca. Apabila hipoglikemia tidak responsif terhadap glukosa intravena dan diazoxide ( dosis maksimal hingga 25mg/kg/hari) juga analog somatostatin, pankreatektomi parsial atau hampir total bisa dipikirkan, Diazoxide oral, 10-25mg/kg/24jam diberikan dengan dosis terbagi setiap 6 jam, Bisa mengatasi hiperinsulinemik hipoglikemia tetapi bisa 25

terjadi hirsutisme, edema, mual, hiperurisemia, gangguan elektrolit, penuaan tulang, defisiensi IgG dan yang jarang, hipotensi pada pemakaian lama diazoxide. Sebuah somatostatin analog yang longacting(octreotide, dulu disebut SMS 201-995) kadang efektif untuk mengontol hiperinsulinemik hipoglikemia pada pasien dengan gangguan sel islet yang bukan disebabkan oleh mutasi genetis pada kanal KATP dan adenoma sel islet. Octreotide diberikan subkutan setiap 6-12 jam dengan dosis 2050 g pada neonatus dan bayi. Komplikasi yang mungkin tetapi jarang yaitu mencakup keterlambatan berkembang akibat inhibisi pelepasan growth hormon, sakit di tempat suntikan, muntah, diare, dan disfungsi hati (hepatitis, kolelitiasis). Octreotide biasanya bekerja sebagai agen temporer untuk beberapa waktu sebelum subtotal pankreatektomi untuk kelainan kanal KATP. Hal ini mungkin berguna untuk terapi hipoglikemi yang refrakter dibandingkan pankreatektomi. Pankreatektomi total bukan terapi yang optimal, dengan resiko pembedahan, diabetes melitus dan insufisiensi eksokrin pankreas. Terapi lanjutan dengan obat tanpa reseksi pankreas apabila hipoglikemianya terkontrol dapat dilakukan karena pada beberapa anak mempunyai resolusi spontan pada hiperinsulinemia hipoglikemia. Harus ada keseimbangan antara kemungkinan cedera otak yang diinduksi hipoglikemia dan toksisitas obat

26

HIPOGLIKEMI

27

Bolus Dextrose 10% 2 ml/kgBB

Lanjut IVFD Dextrose 10% (sesuai kebutuhan rumatan)

2 jam

PERIKSA KGD

KGD Normal
Lanjut IVFD

HIPOGLIKEMI
Bolus ulang Lanjut IVFD Dextrose 10%

2 jam

24 jam

HIPOGLIKEMI KGD Normal


Ulangi seperti

KGD Normal
Lanjut IVFD 2 jam

HIPOGLIKEMI
24 jam Ulangi seperti

KGD Normal
Lanjut IVFD

HIPOGLIKEMI
Berikan Hidrokortison 5-10 mg/kg/BB 24 jam

STOP Lanjut ASI oral HIPOGLIKEMI


Cari Penyebab Sekunder

B. PROGNOSIS

28

Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik dan terjadi dalam waktu yang cepat. Hipoglikemi tetap muncul pada 10-15% infant setelah diberikan terapi yang adekuat. Angka kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi extravasasi saat diberikan cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum pemasukan peroral tertoleransi. Anak-anak dengan hipoglikemia ketotik mempunyai kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia. Prognosis untuk fungsi intelektual yang normal harus ditegakkan karena perpanjangan, kekambuhan dan hipoglikemi yang berat dihubungkan dengan neurologic sequelae. Bayi dengan gejala hipoglikemia yang biasanya terjadi pada BBLR, hiperinsulin hipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita diabetes melitus mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada bayi dengan asimtomatik hipoglikemia

BAB V KESIMPULAN 29

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA, dan penyakit- penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,dll. Hipoglikemia bisa merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Rudolph, Colin D, Rudolph, Abraham M., Hostetter, Margaret K, Lister, George, Siegel, Norman J, et al. 2003. Rudolph's Pediatrics. edisi 21. McGraw-Hill 2. Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2008. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 18th . Elsevire 3. Hilary 2009 4. Marvin Cornblath, Jane M. Hawdon, et al. 2000. Operational Threshold Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested. Cranmer,MD. 2007. Pediatric, Hypoglicemia.

http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed July

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed July 2009 5. Makakau. Hipoglikemia Neonatorum. http://makakau.wordpress.com/ accesed July 2009 6. Kilham, Henry, Isaacs, David. 1999. The New Children's Hospital Handbook Royal Alexandra Hospital for Children Westmead N.S.W. Australia 7. Lengkong, J.B.2007. SOP Anak. http://www.scribd.com/doc/3029737/SOP-anak accesed July 2009 8. Oski, McMillan, Julia A, Deangelis, Cathrine, et al. 1999. Oskis Pediatrics: Principles and Practice. Edisi 3. Lippincott Williams & Wilkins Publishers 9. Indrasanto, dr. Eriyati, dr. Nani Dharmasetiawani, dr. Rinawati Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada Neonatus. Modul Asuhan Neonatal Esensial. USAID Indonesia. 2002

31