MODUL ENDOKRIN METABOLIK DAN GIZI

Seorang Laki-laki dengan penurunan kesadaran

Kelompok IV Subash Satiavan A.Hadi Pradipta Ade Mayasari Adelin Lintan Adhy Hermawan Adi Agung Ananta Aditya Prasetya Susanto Aditya Zulkarnain Adri Dwi Anggayana Anisa Olata Anita Sevira Santoso Fizati Binti Sabtu Mohd Hafiz B Sallehuddin 030.06.347 030.07.001 030.07.002 030.07.003 030.07.004 030.07.005 030.07.007 030.07.008 030.07.010 030.07.022 030.07.023 030.07.290 030.07.301

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 30 NOVEMBER 2009

BAB I. PENDAHULUAN

Salam sejahtera, Diskusi keempat Modul Organ Endokrin Metabolik dan Gizi sesi satu, dilaksanakan pada hari senin tanggal 23 November 2009 pukul 13.00 - 15.00 WIB. Ketua diskusi adalah Aditya Zulkarnain dengan didampingi Adelin litan selaku sekretaris. Tutor untuk diskusi kali ini adalah dr.Boer dengan topik diskusi Seorang laki-laki dengan penurunan kesadaran. Diskusi yang dihadiri oleh 13 anggota ini, secara keseluruhan berjalan dengan lancar. Seluruh anggota telah berpartisipasi dalam diskusi untuk kelancaran berjalannya diskusi. dr. Boer membantu menstimulasi dan mengarahkan jalannya diskusi dengan baik. Diskusi sesi kedua berlangsung pada hari Rabu tanggal 25 November 2009 pukul 08.00 10.00 WIB. Diskusi diketahui oleh Subash dengan sekretaris Anissa olata Melanjutkan topik diskusi dari sesi pertama, diskusi dibimbing oleh dr. Joyce dihadiri oleh 13 orang anggota . Diskusi berjalan lancar seperti sesi pertama, semua anggota ikut serta dalam mengemukakan pendapatnya.

Sekian dan terima kasih Kelompok 4

BAB II. LAPORAN KASUS Seorang pria dengan penurunan kesadaran Tn. Jodi, 47 tahun diantar keluarganya ke IGD RS tempat saudara bekerja sebagai dokter instalasi gawat darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya. Tn. Jodi tidak menikah dan tinggal serumah dengan ibunya. Ayahnya meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke. Menurut keterangan ibunya, Tn. Jodi selama ini jarang berobat ke dokter. Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir, Tn. Jodi mengeluh tangannya gatal sehingga sering digaruk-garuk. Akibatnya tangannya menjadi lecet-lecet, 2 hari sebelum ditemukan pingsan, Tn. Jodi pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat Glibenklamid, Amoxicylin, Amlodipine, dan salep kulit. Tn. Jodi menceritakan kepada ibunya bahwa dokter di klinik itu mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin mnederita kencing manis. Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam dan nasi. Ia pun diberi surat pengantar untukk melakukan beberapa pemeriksaan laborarium tetapi hingga hari ini belum dilakukannya. Pada pemeriksaan awal didapatkan: Tn. Jodi dalam keadaan soporo koma, kulitnya lembab dan dingin. Suhu : 36,3oC ( N : 36,8oC-37,2oC ) P : 18x/mnt reguler ( N : 16-20 x/menit ) N : 100x/mnt ( N : 60-100 x/menit ) TD : 160/90 mmHg ( Hipertensi Grade II ) TB : 168 cm BB : 74 kg BMI : 26,2 ( Asia : Obesitas )ki

Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn. Jodi telah minum masing-masing glibenklamid 4 tablet, amoxicillin 4 tablet dan amlodipine 2 tablet. Saat ditemukan, Tn. Jodi dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran Tn. Jodi : GCS 6 ( Coma 3-8 ) Kelenjar Tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar. Kaku kuduk (-) Jantung tidak ada kelainan Paru : terdengar ronki basah halus di paru kanan atas Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba Pemeriksaan lab didapatkan: Hb : 16 g% HbA1C : 5,6 % L : 13.900/mm3 Trombosit: 212.000/mm3 (N: 12-18 g%) (N: <6,7%) (N: 5000-10000/mm3) (N: 150,000-450,000/mm3)

SGOT : 42 u/L SGPT : 65 u/L Ureum : 30 mg/dl GDS : 29 mg/dl Na : 130 meg/l K : 3,4 meg/l Identitas Pasien: Nama : Tn. Jodi Umur : 47 Tahun Status : Belum menikah Alamat: Pekerjaan : Identifikasi masalah No. Masalah 1. Koma Hipoglikemi Iatrogenik

(N: <40 u/L) (N: <40 u/L) (N: 20-40 mg/dl) (N: <200 mg/dl) (N: 135-145 meg/l) (N: 3,5-4,5 meg/l)

Kreatinin : 0.8 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)

Dasar - Penurunan kesadaran(GCS 6,soporokoma) - Kulit lembab dan dingin - penurunan suhu (36,3oC) - GDS : 29 mg/dl -Ronki basah halus di paru kanan atas -tangannya gatal, digaruk sehingga lecet-lecet TD 160/90 Penurunan natrium dan kalium Na : 130 meg/l K : 3,4 meg/l

Hipotesa Efek obat glibenklamid dosis berlebih

2.

Leukositosis

Infeksi paru Infeksi kulit

3. 4.

Hipertensi grade I Gangguan keseimbangan elektrolit

Hipertensi primer Intake yang kurang

5. 6.

Obesitas Gangguan hepar

BMI 26, 2 SGPT & SGOT

Pola hidup tidak sehat Hipoglikemi Efek samping obat amoksisilin

Fisiologi kounterregulasi glukosa

Mekanisme ini secara fisiologi memproteksi kadar glukosa dalam darah daripada menurun (hipoglikemia).

Glukosa darah Insulin

Hepar

Ginjal Pankreas Glukagon Glukoneogenesis

Produksi glukosa

Glukosa darah

Otak

Rangsangan simpatoadrenal

Otot & jaringan adiposa

Konsumsi makanan

Hipofise

Medulla adrenal

Epinefrin Glucose clearance Norepinefrin Gejala Asetilkolin

ACTH

GH

Saraf simpatis postganglionik

Korteks adrenal

Kortisol

Penyebab dan patofisiologi paling mungkin yang menyebabkan penurunan kesadaran Hipoglikemia

Pengobatan glibenklamid (dosis >)

Gangguan keseimbangan elektrolit (Na & K menurun)

Diet yang ketat (gula, garam, nasi)

Berikatan dengan reseptor sulfonylurea di sel beta

Menghambat reflux K+ & merangsang influx Ca2+ Pelepasan insulin

Glukosa glikogen (meningkat)

Kadar glukosa darah HIPOGLIKEMI A

Asupan glukosa

Suplai glukosa ke otak <<

Stress metabolik

Asetilkolin Perangsangan saraf simpatis ke kelenjar keringat Suhu tubuh Berkeringat kulit lembab dan dingin

Penurunan kesadaran

Inflamasi di hepar

SGPT & SGOT

Patofisiologi hipertensi Obesitas dan pola makan berlebih Ketidakseimbangan suplai dan pengeluaran energi Terjadi resistensi insulin / insensitivitas insulin Hiperglikemi Osmolaritas meningkat Resistensi perifer meningkat Tekanan darah meningkat

Scenario perjalanan penyakit 2 minggu lalu Datang ke dokter1 dengan gatal dan lecet dokter1 mengira DM& memberi glibenklamid Amlodipin & amoxixilin untuk infeksi sekunder serta suruh tes GD &diet 2hari lalu Tn.Jodi tak periksa GD. Dia langsung minum semua obat dengan dosis sembarangan dan diet ketat skarang Dating ke IGD -koma -hipoglikemi -infeksi

Keterangan: 1.Tn.Jodi mengalami koma hipoglikemi karena meminum glibenklamid dengan dosis sembarangan 2.Ketika diperiksa di IGD ditemukan adanya gangguan pada Paru dari pemeriksaan fisik 3.Juga ditemukan faal hati yang meningkat mungkin karena hipoglikemi yang parah 4.Gula darah Tn.Jodi juga sangat rendah yang menguatkan ia Hipoglikemi 5.Hasil HbA1c tuan Jodi normal yang menadakan ia bukan penderita DIABETES

Tatalaksana Gawat Darurat 1.pemberian Dextrose 40% sebanyak 50 CC I.V selama 6 jam pertama 2.Pantau Gula darah tiap Jam 3.Jika gula darah tetap rendah dan pasien belum sadar maka dilakukan suntik ulang dextrose 40 persen 50CC I.V 4.Jika masih belum sadar,Ulang suntik dengan penambahan dextrose 10 % 5.Monitoring elektrolit Tatalakasana Supportive simtomatik 1.Teruskan salep kulit anti pruritus untuk gatal gatal nya,jika masih gatal 2.Teruskan Amlodipine untuk darah tingginya dengan dosis yang teratur 3.Stop obat Glibenklamid 4.Teruskan pemberian amoxixilin sementara menunggu hasil CXR dan kultur darah 5.Perawatan untuk luka lecet di tangan 6.Pemberian nutrisi yang cukup untuk dietnya yang berlebihan.Diet tinggi karbohidrat dan protein 7.Edukasi untuk modifikasi lifestyle:Makan makanan sehat dan Olahraga untuk obesitasnya Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan 1.Lakukan Rontgen foto Thorax untuk melihat adanya tanda tanda infiltrat 2.Kultur darah untuk menentukan kuman penyebab jika hasil CXR telah ada 3.Observasi kadar SGOT dan SGPT Selama perawatan 4.Test profil lipid:untuk memastikan apa ada hiperkolesterolemia Anamnesis tambahan yang diperlukan: 1.Sejak kapan menderita gatal?apakah pencetusnya? 2.Apakah pernah menderita stress atau apakah ada alergi? 3.Apakah pernah timbul gejala gejala penyakit pernafasan sebelumnya?seperti batuk,sesak nafas? 4.Menderita hipertensi sejak kapan?apakah ada riwayat hipertensi keluarga?

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006. 2. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas berwarna Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. 3. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Principles of Internal Medicine Harrisons.17th edition. The Metabolic Syndrome. Mc Graw Hill ; 2008. 1509-1513.