BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS / PERJAN RS DR.

M. DJAMIL PADANG
Nama Dokter Muda : No. BP : Tanggal :

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : : :

Jenis Kelamin : Suku Bangsa : ANAMNESIS Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan/Sosial Ekonomi/Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALISATA Vital Sign Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Tekanan Nadi Frekuensi Nafas Suhu Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Toraks Abdomen : : Konjungtiva: Sklera : Jantung Paru : Ekstremitas : STATUS LOKALIS THT TELINGA Pemeriksaan Kelainan Kel.Kongenital Trauma Radang Kel.Metabolik Nyeri Tarik Nyeri Tekan Tragus Lapang/Sempit Hiperemis Edema Massa Ada/Tidak Ada Bau Warna Jumlah Dekstra Sinistra : : : : : : : : :

Daun Telinga

Liang Telinga Sekret/Serumen

Membran Timpani

Jenis UTUH : Bulging/Retraksi Reflek Cahaya Warna Atrofi TDK UTUH/PERFORASI Jumlah Perforasi Kwadran Pinggir Mukosa Telinga Tengah Jenis

Gambar

Mastoid

Tanda Radang Fistel Sikatrik Nyeri Tekan Nyeri Ketok

Tanda Paresis N VII TES PENDENGARAN Tes Garputala 1. Rinne 2. Weber 3. Schwabach Kanan .......... Kanan .......... Kiri .......... Kiri .......... Lateralisasi ke .............../ Tidak ada lateralisasi

Kesan : ................................................................... Audiometri ........................................................... HIDUNG SINUS PARANASALIS HIDUNG LUAR Pemeriksaan Kel.Kongenital Deformitas Trauma Radang Massa SINUS PARANASAL Pemeriksaan Nyeri Tekan Nyeri Ketok RINOSKOPI ANTERIOR Dekstra Sinistra Hasil

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vestibulum Kavum Nasi

Septum

Konkha Inferior

Konkha Media

Sekret

Massa

Radang Vibrise Cukup Lapang/Tidak Cukup Lurus/Deviasi Permukaan Krista/Spina Warna Abses Perforasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/Tidak Ada Lokasi Bau Jumlah Jenis Ada/Tidak Ada Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Mudah Digoyang Pengaruh Vasokonstriktor

Gambar

RINOSKOPI POSTERIOR/NASOFARING Pemeriksaan Koana Mukosa Kelainan Lapang/Sempit Warna Edema Jaringan Granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Membesar/Tidak Dekstra Sinistra

Konkha Inferior Adenoid

Muara Tuba Massa Post Nasal Drip

Tertutup Sekret Edema Lokasi Ukuran Bentuk Ada/Tidak Ada Jenisnya

Gambar

OROFARING DAN MULUT Pemeriksaan Arcus Faring Kelainan Simetris/Tidak Warna Edema Bercak Warna Edema Granulasi Warna Ukuran Kripti Detritus Perlengketan dengan pilar Warna Edema Lokasi Bentuk Ukuran Karies Kesan Deviasi Bentuk Dekstra Sinistra

Dinding Faring

Tonsil

Peritonsil Tumor Gigi Lidah

Gambar

 LARINGOSKOPI INDIREK Pemeriksaan Epiglotis Kelainan Warna Edema Bentuk Pinggir Rata/Tidak Warna Edema Massa Gerak Warna Edema Massa Warna Sekret Ada/Tidak Gerak Massa Edema Sekret Jenis Sekret Jenis Lokasi Ukuran Bentuk Dekstra Sinistra

Aritenoid

Ventricular Band Plica Vocalis Subglotis/Trakhea Sinus Piriformis

Velikule Massa

Gambar

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE LEHER Inspeksi : Lokasi Bentuk Soliter/Multiple Palpasi : Bentuk Ukuran Konsistensi : : : : : :

Mobilitas

RESUME (DASAR DIAGNOSTIK) Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Kerja Diagnosis Tambahan Diagnosis Banding Pemeriksaan Anjuran Terapi

: : : : :

Terapi Anjuran Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Sanam Nasehat

: : :