Anda di halaman 1dari 20

KELAINAN KONGENITAL PADA LIANG TELINGA DAN DAUN TELINGA

Anatomi
Telinga terdiri atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam

Gambar 1: Anatomi Telinga dan Pembagian Telinga a. Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga (aurikula) dan liang telinga sampai membran timpani.1,3 Aurikula mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara. Aurikula terdiri atas lempeng tulang rawan elastik tipis yang ditutupi kulit. Aurikula mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh N. Facialis.1

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 1

Gambar 2 : Anatomi Telinga Luar Meatus akustikus eksternus (liang telinga) adalah tabung berkelok yang terbentang antara aurikula sampai membaran timpani. Berfungsi menghantarkan gelombang suara dari aurikula ke mebran timpani. Pada orang dewasa panjang nya 1 inci (2,5 cm) dan dapat diluruskan untuk memasang otoskop dengan menarik aurikula ke atas dan ke belakang. Pada anak, aurikula cukup ditarik lurus ke belakang, atau ke bawah dan kebelakang. Daerah meatus yang paling sempit 5 mm dari membran timpani.1 Sepertiga meatus bagian luar mempunyai kerangka tulang rawan elastik dan dua pertiga dalam oleh tulang, yang dibentuk lempeng timpani. Meatus dilapisi kulit dan sepertiga bagian luarnya memiliki rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen. Yang terakhir ini adalah modifikasi kelenjar keringat, yang menghasilkan lilin coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini
Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 2

merupakan barier yang lengket untuk mencegah masuknya benda-benda asing. Suplai saraf sensoris ke kulit pelapisnya, berasal dari N. Aurikulo temporalis dan cabang N. Vagus.1 b. Telinga Tengah kavum timpani adalah ruang berisi udara dalam pars petrosa ossis temporalis yang dilapisi membran mukosa. Di dalamnya didapatkan tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran timpani (gendangan) ke perilimf telinga dalam. Merupakan suatu ruang mirip celah sempit yang miring, dengan sumbu panjang terletak sejajar dengan bidang membran timpani.1 Telinga tengah berbentuk kubus dengan: Batas luar Batas depan Batas Bawah Batas belakang Batas Dalam : Membran timpani : Tuba eustachius : Vena Jugularis : Aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis : Kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Membran timpani adalah membran fibrosa tipis yang berbentuk bundar yang berwarna putih mutiara. Membran ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan, dan lateral. Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil, yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium mallei. Bila membran terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan kerucut cahaya, yang memancar ke anterior dan inferior dari umbo.1 Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada jendela oval yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antara tulangtulang pendengaran merupakan persendian.8 Tuba auditiva terbentang dari dinding anterior kavum timpani ke bawah, depan, dan medial sampai ke nasofaring. Sepertiga bagian posteriornya adalah tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah kartilago. Tuba berhubungan dengan nasofaring dengan berjalan melalui pinggir atas m. konstriktor faringes superior. Tuba berfungsi menyeimbangkan tekanan udara di dalam kavum timpani dengan nasofaring.1
Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 3

Gambar 3 : Anatomi telinga tengah

c. Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea ( rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis yaitu: Kanalis semisirkularis superior Kanalis semisirkularis posterior Kanalis semisirkularis lateral

Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli disebelah atas, skala timpani disebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ korti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 4

lidah yang disebut membran tektoria dan pada membrane basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, luas dan kanalis korti, yang membentuk organ korti.3

Gambar 4 : Anatomi Telinga Dalam

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 5

Fisiologi Pendengaran
Proses pendengaran diawali oleh dengan ditangkapnya energi bunyi (gelombang suara) oleh daun telinga dan melalui liang telinga diteruskan ke membran timpani. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengaplikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian luas membran timpani dan tingkap lonjong (oval window).3 Energi getar yang telah di amplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggetarkan oval window sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak.3 Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria.3 Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi steresilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel.3 Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) dilobus temporalis. 3

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 6

Gambar 6 : Fisiologi Pendengaran

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 7

FISTULA PREAURIKULA
DEFINISI Kelainan bawaan pada telinga yang sering ditemukan, namun tidak semuanya menimbulkan keluhan bagi penderitanya. Kelainan ini terbentuk akibat gangguan perkembangan arkus brakial I dan II.6,7,10

EPIDEMIOLOGI Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0- 0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5% di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.10 Mortalitas/ Morbiditas Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan dengan mortalitas. Morbiditas termasuk infeksi rekuren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikuti oleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat, drainase kronik dan rekurren dari lubang fistula, otitis externa dan sellulitis fasial unilateral. Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini, dengan kemungkinan kekambuhan post operasi.10 Insidens fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% dan insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.10

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 8

GEJALA KLINIS 1. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksi. 2. Karena muara dari fistula ini mengeluarkan sekret.11 TERAPI Terapi Medis Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami peradangan pada fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Agen infeksius yang teridentifikasi adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus(31%), Streptococcus viridans(15%), Peptococcus sp. (15%) dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebut harus diberikan antibiotik sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus di insisi dan di drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.10 Operasi Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut sangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlu sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh. Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara operasi pada pasien yang asimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut (scarring), yang memungkinkan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.10 Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yang tidak sempurna pada saat dioperasi. Salah satu jalan untuk mencegah kekambuhan adalah dengan mengetahui gambaran jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapa ahli bedah memasang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 hari sebelum operasi di bawah kondisi yang steril. Membuka saluran dan kemudian melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 9

memperbesar saluran dan ini diperpanjang oleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.10 Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau memasukkan metilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasi saluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekat heliks. Pendekatan insisi supra aurikular lebih sering berhasil dan diperpanjang insisi sampai post aurikular. Sekali fasia temporalis di identifikasi, pembedahan traktus dimulai. Kartilago aurikular yang menempel pada saluran diangkat untuk menurunkan angka kekambuhan sampai dengan 5%.10

KOMPLIKASI 1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2. Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi saluran fistula 3. Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi, berlangsung dalam 1 bulan prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge dari saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%.10

PROGNOSIS Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik.10

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 10

MIKROTIA
DEFINISI Malformasi daun telinga yang memperlihatkan kelainan bentuk ringan sampai berat, dengan ukuran kecil sampai tidak terbentuk sama sekali (anotia). Biasanya bilateral dan berhubungan dengan stenosis atau atresia meatus akustikus eksternus dan mungkin malformasi inkus dan maleus.9,12 EIOLOGI Sampai sekarang tidak diketahui dengan pasti apa penyebab terjadinya Mikrotia. Tapi hal-hal berikut harus diperhatikan oleh ibu hamil di trimester pertama kehamilan : a. Faktor Makanan b. Stress c. Kurang Gizi pada saat kehamilan d. Menghindari pemberian / penggunaan obat - obatan / zat kimia e. Genetik bisa menjadi salah satu faktor penyebab mikrotia tapi belum pernah diketahui bagaimana genetik bisa mempengaruhi / menjadi faktor penyebab Mikrotia.9 EPIDEMIOLOGI Terjadi pada setiap 5000 - 7000 kelahiran (bergantung kepada statistik tiap-tiap negara dan ras individual). Jumlahnya di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum pernah ada koleksi data sehubungan dengan mikrotia. Sekitar 90% kasus mikrotia hanya mengenai satu telinga saja (unilateral) dan 10% dari kasus mikrotia adalah mikrotia bilateral. Telinga terbanyak yang terkena adalah telinga kanan. Anak laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan anak perempuan (sekitar 65:35). Dan ras Asia lebih sering terkena dibanding ras lain.9

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 11

MANIFESTASI KLINIS Ada tiga kategori penting yang memudahkan menilai kelainan daun telinga dengan cepat. Departemen THT FKUI/RSCM menggunakan kriteria menurut Aguilar dan Jahrsdoerfer,1 yaitu: a. Derajat I: jika telinga luar terlihat normal tetapi sedikit lebih kecil. Tidak diperlukan prosedur operasi untuk kelainan daun telinga ini. Telinga berbentuk lebih kecil dari telinga normal. Semua struktur telinga luar ada pada grade I ini, yaitu kita bisa melihat adanya lobus, heliks dan anti heliks. Grade I ini dapat disertai dengan atau tanpa lubang telinga luar (eksternal auditori kanal). b. Derajat II: jika terdapat defisiensi struktur telinga seperti tidak terbentuknya lobus, heliks atau konka. Ada beberapa struktur normal telinga yang hilang. Namun masih terdapat lobulus dan sedikit bagian dari heliks dan anti heliks.

c.

Derajat III: terlihat seperti bentuk kacang tanpa struktur telinga atau anotia. Kelainan ini membutuhkan proses operasi rekonstruksi dua tahap atau lebih. Kelompok ini diklasifikasikan sebagai mikrotia klasik. Sebagian besar pasien anak akan mempunyai mikrotia jenis ini. Telinga hanya akan tersusun dari kulit dan lobulus yang tidak sempurna pada bagian bawahnya. Biasanya juga terdapat jaringan lunak di bagian atas nya, dimana ini merupakan tulang kartilago yang terbentuk tidak sempurna. Biasanya pada kategori ini juga akan disertai atresia atau ketiadaan lubang telinga luar.9,12

Gambar 1: Grade I

Gambar 2: Grade II

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 12

Gambar 3: Grade III

Gambar 4: Anotia

DIAGNOSIS Mikrotia akan terlihat jelas pada saat kelahiran, ketika anak yang dilahirkan memiliki telinga yang kecil atau tidak ada telinga. Tes pendengaran akan digunakan untuk mengetahui apakah ada gangguan pendengaran di telinga yang bermasalah atau tidak. Dan jika ada gangguan pendengaran, maka derajat berapa gangguan pendengarannya.9

PENATALAKSANAAN Usia pasien menjadi pertimbangan operasi, minimal berumur 68tahun. Pada usia ini, kartilago tulang iga sudah cukup memadai untuk dibentuk sebagai rangka telinga dan telinga sisi normal telah mencapai pertumbuhan maksimal, sehingga dapat digunakan sebagai contoh rangka telinga. Pada usia ini daun telinga mencapai 8090% ukuran dewasa.8,12 Dengan tidak adanya tulang rawan daun telinga, pembedahan rekonstruksi jarang menghasilkan kosmetik yang memuaskan. Prostesis yang artistik adalah pemecahan yang paling baik untuk kosmetiknya. Pada kelainan unilateral dengan pendengaran normal dari telinga telinga sisi lain, rekonstruksi telinga tengah tidak dianjurkan, tetapi bila terjadi gangguan pendengaran bilateral, dianjurkan rekonstruksi telinga tengah.9 Teknik Brent melibatkan empat tahapan: 1. Pembuatan dan penempatan dari kerangka aurikuler kartilago tulang rusuk.

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 13

Gambar 5. Pembuatan dari kerangka telinga dari kartilago tulang rusuk. Teknik brent tahap 1 A: Blok dasar diperoleh dari sinkondrosis dari dua kartilago tulang rusuk. Pinggiran heliks dipertahankan dari sebuah kartilago rusuk yang mengambang B: Mengukir detail menjadi dasar menggunakan gouge. C: Penipisan dari kartilago tulang rusuk untuk membuat pinggiran heliks. D: Mengaitkan pinggiran ke blok dasar menggunakan benang nilon. E: Kerangka selesai.9

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 14

Gambar 6. Pemasangan dari kerangka telinga Teknik Brent tahap 1. A: Tanda preoperatif menandakan lokasi yang diinginkan dari kerangka (garis lurus) dan pelebaran dari pembedahan yang diperlukan (garis putus-putus). B: Pemasangan dari kerangka kartilago. C: Tampilan setelah tahap pertama. Kateter suction digunakan untuk menghisap kulit ke dalam jaringan interstisial dari kerangka.9

Gambat 7. Rotasi dari lobulus. Teknik Brent tahap 2. Lubang telinga di rotasi dari malposisi vertikal menjadi posisi yang benar di aspek kaudal dari kerangka. A: Desain dari rotasi lobus dibuat dengan insisi yang dapat digunakan di tahap 4, konstruksi tragus.
Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga Page 15

B: Setelah rotasi dari lobulus.9

Pengangkatan dari aurikel yang di rekonstruksi dan pembuatan dari sulkus retroaurikuler. Gambar 8. Elevasi dari kerangka dan skin graft menjadi sulkus. Teknik Brent tahap 3. A: Insisi dibuat dibelakang telinga. B: Kulit kepala retroaurikuler dimajukan ke sulkus jadi graft akhir tidak akan terlihat. C: Graft yang tebal pada permukaan medial yang tidak tersembunyi dari aurikel.9

Gambar 9. Konstruksi dari tragus.

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 16

Teknik Brent tahap 4. A: Graft konka diambil dari dinding konka posterior dari telinga yang berlawanan. B: Insisi bentuk L dibuat dan graft dimasukkan dengan permukaan kulit di bawah. C: Graft sembuh dengan baik.9

PROGNOSIS Sekitar 90% anak dengan mikrotia akan mempunyai pendengaran yang normal. Karena adanya atresia pada telinga yang terkena, anak-anak ini akan terbiasa dengan pendengaran yang mono aural (tidak stereo). Sebaiknya orang tua berbicara dengan gurunya untuk menempatkan anak di kelas sesuai dengan sisi telinga yang sehat agar anak bisa mengikuti pelajaran dengan baik. Pada kasus bilateral (pada kedua telinga) umumnya juga tidak terjadi gangguan pendengaran. Hanya saja anak-anak perlu dibantu untuk dipasang dengan alat bantu dengar konduksi tulang (BAHA = Bone Anchor Hearing Aid). Hal ini diperlukan agar tidak terjadi gangguan perkembangan bicara pada anak. Lebih jauh lagi agar proses belajar anak tidak terganggu.9

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 17

LOPS EAR (BATS EAR)


Kelainan ini merupakan kelainan kongenital, yaitu bentuk abnormal daun telinga dimana terjadi kegagalan pelipatan antiheliks. Tampak daun telinga lebih lebar dan lebih berdiri. Secara fisiologik tidak terdapat gangguan pendengaran, tetapi dapat menyebabkan ganguan psikis karena estetik. Koreksi bedah umumnya dilakukan pada usia 5 tahun karena perkembangan telinga luar hampir sempurna. Operasi dilakukan sebelum anak masuk sekolah untuk mencegah ejekan teman dan efek emosional serta psikologis.4,6,7

ATRESIA LIANG TELINGA


Selain dari liang telinga yang tidak terbentuk, juga biasanya disertai dengan kelainan daun telinga dan tulang pendengaran. Kelainan ini jarang disertai kelainan telinga dalam, karena perkembangan embriologik yang berbeda antara telinga dalam dengan telinga luar dan telinga tengah.6,7

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 18

Atresia telinga kongenital merupakan kelainan yang jarang ditemukan. Penyebab kelainan ini belum diketahui dengan jelas, diduga oleh faktor genetik, seperti infeksi virus atau intoksikasi bahan kimia pada kehamilan muda.6 Diagnosis atresia telinga kongenital hanya dengan melihat daun telinga yang tidak tumbuh dan liang telinga yang atresia saja, keadaan telinga tengahnya tidak mudah di evaluasi. Sebagai indikator untuk meramalkan keadaan telinga tengah ialah keadaan daun telinganya. Makin buruk keadaan daun telinga, makin buruk pula keadaan telinga tengah.6 Atresia liang telinga dapat unilateral dan bilateral. Tujuan operasi rekontruksi ialah selain dari memperbaiki fungsi pendengaran, juga untuk kosmetik. Pada atresia liang telinga bilateral masalah utama ialah gangguan pendengaran. Setelah diagnosis ditegakkan sebaiknya pada pasien dipasang alat bantu dengar, baru setelah berusia 5 7 tahun dilakukan operasi pada sebelah telinga. Pada atresia liang telinga unilateral, operasi sebaiknya dilakukan setelah dewasa, yaitu pada umur 15 17 tahun. Operasi dilakukan dengan bedah mikro telinga.6

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell Richard S. Anatomi Telinga in Anatomi Klinik, Ed 6, EGC 2006, hal : 782 792 2. Boies R.L in Effendi H, Santoso K. Penyakit Telinga Luar in Boies Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamental Of Otolaringology) , Ed 6.Penerbit Buku Kedokteran, Hal: 84 85. 3. Soetirto I and Bashiruddin J in Soepardi A.E Iskandar N edt. Gangguan Pendengaran in Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Kepala Leher, Ed 6, FKUI 2007, hal : 10 16 4. Indriyani F, dr and Rachman L Y, dr. Anomali Telinga in Ilmu THT Esensial, Ed 5, EGC 2011, hal : 548 549 5. Omar R and Rajagopalan R. Ear Nose Throat Colour Atlas and Synopsis, University Malaya 2005, hal : 3 5 6. Sosialisman and Djaafar A Z in Soepardi A.E Iskandar N edt. Kelainan Telinga in Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok, Ed 1, FKUI 1991 7. Ghanie Irwan A Sp.THT-KL, dr. Hj and Sugianto, dr in Atlas Berwarna: Teknik Pemeriksaan Kelainan Telinga Hidung Tenggorok, Ed 1, EGC 2007, hal : 47 48, 53 53. 8. http://www.scribd.com/doc/114193411/anatomi-telinga 9. http://www.scribd.com/doc/110893821/MICROTIA 10. http://www.scribd.com/doc/77397777/Fistula-Preaurikular 11. http://www.scribd.com/doc/116336540/Fistula-Pre-Aurikular 12. http://www.scribd.com/doc/105085404/mikrotia

Kelainan Kongenital Pada Liang Telinga Dan Daun Telinga

Page 20