Baca Pustaka Divisi kardiologi

KELAINAN JANTUNG PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

Harun Arrasyid Ridha PENDAHULUAN Infeksi virus dengue masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di sebagian besar negara di dunia dengan rentangan 50-100 juta kasus setiap tahun dan 500.000 kasus demam berdarah dengue renjatan (DSS) dengan angka kematian sekitar 12.000 (2,5%) terutama pada anak < 15 tahun(90%). Perjalanan penyakit DBD bervariasi sekitar 7 - 10 hari. Selain menyebabkan renjatan dan atau perdarahan, penyakit DBD berpotensi menyebabkan kelainan jantung, hepatitis, encefalitis, dan glomerulonefitis. Kelainan jantung yang sering dilaporkan pada penderita DBD selama tahun 1973-1974 yaitu gangguan konduksi jantung dengan bentuk bervariasi dan kelainan segmen ST dan gelombang T pada elektrokardiogram. Kelainan ini bersifat benigna dan transien, namun potensial menyebabkan morbiditas residual dan kematian. Kelainan jantung yang lebih berat mulai dilaporkan pada tahun 1989 antara lain miokarditis pada DBD dewasa. Gejala miokarditis biasanya mempersulit dan memperlambat diagnosis DBD sehingga dapat menyebabkan kesalahan tatalaksana dengan akibat peningkatan mortalitas.2 Hasil penelitian Mendez dk di kolumbia menunjukan sinus bradikardi dan gambaran miokarditis pada ekokardiografi pada 8% kasus DBD.3 Supachokchaiwattana P, dkk melaporkan hasil penelitian di Bangkok, Thailand selama tahun 2002 2005 yang menyokong temuan sebelumnya bahwa terjadi disfungsi jantung pada penderita DBD serta derajat disfungsi jantung berkorelasi dengan beratnya penyakit.4 Tulisan ini menguraikan secara singkat kelainan jantung pada penderita DBD

EPIDEMIOLOGI Hasil rekaman EKG yang dilakukan pada penelitian DBD di tahun 1967 dan tahun 1970 menunjukan kelainan jantung pada 34-75% kasus DBD anak, yang meliputi sinus bradikadi,

interval PR memanjang, perobahan nonspesifik pada segmen ST dan gelombang T; namun kelainan yang paling sering adalah sinus bradikardi dan interval PR memanjang (dikutip dari 6,9)

Miokarditis asimtomatik dari hasil rekamam ekokardiogram dijumpai pada 24% kasus DBD umur 12-65 tahun, terbanyak ( 65%) umur 12-30 tahun dengan rasio laki : perempuan 2:1.9 Pada semua penderita (100%) ditemukan bradikardi relatif disamping gambaran miokarditis dari hasil rekaman ekokardiogram.9 Yussoff K dkk melaporkan 87% kasus DBD dewasa mengalami kelainan EKG dan ekokardiogram, 65% kelainan EKG meliputi gangguan konduksi jantung, elevasi segmen ST, inversi gelombang T, dan sinus bradikardi, dan 52% menunjukan kelainan ekokardiogram mencakup efusi perikard, gangguan fungsi sistol dan diastol, dilatasi ventrikel kiri, dan regurgitasi trikuspid.11 Sedangkan Wali dkk melaporkan kelainan ekokardiogam pada 70,6% kasus DBD/DSS anak dan kelainan EKG berupa elevasi segmen ST dan inversi gelombang T pada 29% kasus (dikutip dari 9).

PENYEBAB Penyebab kelainan jantung pada penderita DBD masih belum diketahui, namun diduga faktor hipoperfusi, kerusakan jantung akibat langsung virus, atau respon imunologis penderita terhadap virus sebagai penyebab terjadinya kelainan jantung.4,9,11

PATOGENESIS Walaupun banyak virus lain dapat memacu timbulnya miokarditis virus akut, penelitian patologik penderita yang meninggal karena DBD tidak menyokong teori tersebut. Tidak ditemukannya peningkatan troponin T pada penderita DBD/DSS pada penelitian dapat menjelaskan bahwa kerusakan miokard bukan sebagai penyebab langsung disfungsi jantung. Perjalanan klinis yang cepat disfungsi jantung pada DBD dan derajat disfungsi jantung yang ringan-sedang (FE 539%) menyokong bahwa gangguan fungsi miokard yang bersifat

reversibel disebabkan oleh iskemia atau faktor humoral. Kejadian aktivasi sitokin pada penderita DBD serupa dengan aktivasi sitokin pada penderita sepsis bakteri. Pada umumnya, sitokin terutama tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) dan interleukin-1b (IL-1b) menyebabkan depresi fungsi miokard manusia in vitro. TNF-a juga terbukti sebagai faktor depresan miokard pada penderita sepsis bakteri. 4,9,11 Depresi fungsi miokard sering terjadi pada penderita DBD dan dihubungkan dengan perdarahan atau renjatan.8 Patogenesis bradikardi relatif diduga akibat faktor imunologik dan
3

miokarditis merupakan faktor kontribusi tambahan. Demam sebagai respon terhadap pirogen eksogen diyakini dimediasi oleh jalur sitokin-prostaglandin, dan mekanisme neural pada fase awal penyakit. Kadar sitokin termasuk tumor necrosis factor, interferon-, interleukin-8 (IL-8), IL-10, dan IL-12 meninggi selama infeksi dengue. Kadar sitokin mungkin berkorelasi dengan manifestasi klinis spesifik dan beratnya penyakit. bradikardia relatif belum diketahui. 4,6,9,11, Namun, hubungan antara sitokin dan

MANIFESTASI KELAINAN JANTUNG Manifestasi kelainan jantung yang sering dilaporkan pada penderita DBD anak maupun dewasa yaitu bradikardi relatif, disfungsi miokard, gangguan konduksi jantung, dan miokarditis.

Bradikardi Bradikardi relatif telah dilaporkan pada KLB demam dengue/DBD anak di Singapore

tahun 2005. Hasil rekaman EKG penderita DBD menunjukan sinus ritme normal, bradikardi, prolaps katup mitral dan trikuspidal dengan regurgitasi ringan.7,10 Bradikardia sifnifikan ditemukan pada saat puncak demam pada penderita demam dengue dan DBD (p<0.0001).10 Bradikardia yang muncul pada hari ke-4 demam juga dilaporkan pada penderita DBD dewasa di Dhaka Medial College Hospital.7 Khongphatthatayothin dkk menemukan adanya bradikardia dan kontraksi miokard menurun pada penderita DBD.6 Hal serupa juga

dilaporkan oleh Wali dkk bahwa bradikardi disebabkan oleh reduksi fraksi ejeksi (FE) ventrikel kiri (dikutip4,9).

Disfungsi miokard. Fraksi ejeksi (FE) sistol ventrikel kiri dilaporkan lebih rendah secara bermakna pada

DBD dewasa selama fase renjatan dibandingkan dengan fase penyembuhan (Wali dkk,1998). Temuan serupa juga dilaporkan pada DBD anak oleh Kabra dkk,5 Khongphatthatayothin dkk8 dan Arif SM dkk.7 Supachokchaiwattana P dkk (2007) menggunakan indeks performa miokard (myocardial performance index) untuk mengukur fungsi sistol dan diastole ventrikel4 dan menemukan EF lebih rendah secara bermakna pada DBR renjatan dari fase penyembuhan. Semua penelitian melaporkan bahwa FE kembali membaik pada fase penyembuhan;6 walaupun demikian, disfungsi miokard pada anak dengan DBD renjatan
4

berpengaruh dalam beratnya gejala klinis dan derajat overload cairan.8

Hasil temuan

melaporkan derajat disfungsi jantung berkorelasi dengan beratnya penyakit dan tidak ada kerusakan miokard pada penderita DBD renjatan.4 Dari 87% hasil rekaman abnormal EKG dan ekokardiorafi penderita DBD dewasa, 65% rekaman EKG memperlihatkan gambaran gangguan sistem konduksi, elevasi segmen ST, inverse gelombang T, dan sinus bradikardi; sedangkan 52% hasil rekaman ekokardiorafi menunjukan adanya efusi perikard, fungsi sistolik dan diastolik abnormal, dilatasi ventrikel kiri, dan regurgitasi tricuspid. Perubahan ini ditemukan pada fase akut DBD.9 Penelitian selama epidemi DBD tahun 1996 di India ternyata yang mengalami kelainan jantung menunjukan hasil rekaman ekokardiografi berupa FE < 50% pada 16% kasus DBD dan hipokinesia global difus dengan rerata FE 40% pada 70% kasus DSS.9 Khongphatthatayothin dkk melaporkan fraksi ejeksi (FE) ventrikel kiri < 50% berbeda bermakna secara statistik di antara kasus demam dengue (6,7%), kasus DBD (13,8%), dan kasus DSS (36%) (p<0,01).8 Selama epidemi DBD di new Delhi tahun 1996, dilakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk menentukan fungsi miokard pada penderita DSS anak dengan hipotensi menetap walaupun telah mendapat resusitasi cairan adekuat. Manifestasi jantung berupa fraksi ejeksi (FE) ventrikel kiri ternyata berkurang < 50% pada 16,7% kasus DSS, bahkan 2 kasus denganFE < 35%.5 Mekanisme reduksi fungsi miokard diduga akibat faktor imunologid walaupun miokarditis mungkin juga sebagai faktor kontribusi.8,9,11 Walaupun manifestasi jantung yang spesifik pada DBD jarang namun

depresi miokard merupakan manifestasi jantung yang sering dijumpai pada DBD dengan perdarahan atau DSS.8

Gangguan konduksi jantung. Gangguan konduksi jantung pada nodus atrioventrikuler (A-V) berupa Blok A-V derajat

2 morbitz tipe I dilaporkan pada kasus DBD II pada hari ke 3-5 demam. Blok A-V derajat 2 morbitz tipe I masih ada pada hari ke 7-8 dan kadang kadang terdengar kontraksi prematur ventrikel monoformik (monomorphic premature ventricular contraction. Blok A-V menjadi normal kembali dan PVC menghilang; sedangkan pemeriksaan ulang pada hari ke 10-12 dan menghilang total sesudah 1 bulan.6 Blok A-V derajat 2 morbitz tipe I yang muncul

selama fase penyembuhan DBD mungkin karena gangguan fungsi nodus A-V transien akibat perubahan tonus autonom. Selama periode blok A-V, stimulasi simpatetik menghasilkan
5

perbaikan dan stimulasi vagal (Valsalver maneuver) menyebabkan perburukan. ini menunjukan bahwa lokasi blok jantung pada kedua penderita di nodus atrioventricular dan bukan di sistem Purkinje. George and Lum, 1997 (dikutip4) melaporkan blok A-V berbagai derajat sering terjadi selama fase penyembuhan DBD. Blok A-V bersifat transien dan terjadi selama fase penyembuhan berarti sinus bradikardi juga transien (George and Lum, 1997; Nimmarnit, 1996). Dengan kata lain, terjadi gangguan fungsi dan bukan gangguan anatomik akibat mekanisme yang sama antara lain kelainan dalam tonus autonomik, kelainan metabolism adenosin atau kelainan lain dalam sel-sel yang menggunakan banyak kalsium untuk depolarisasi. Perdarahan ringan yang terlokalisasi di daerah nodus SA dan AV

mungkin juga sebagai salah satu faktor penyebab. Pada umumnya, blok A-V menunjukan prognosis baik.4 Pada kasus blok A-V derajat ringan tidak dijumpai bukti adanya disfungsi atau kerusakan miokard.6

Miokarditis. Miokarditis virus sudah dikenal sebagai komplikasi infeksi virus yang mengakibatkan

kardiomiopati. Namun data miokarditis pada penderita DBD masih sangat kurang.6

Shah

melaporkan presentasi dengue dalam bentuk miokarditis virus pada anak laki-laki umur 11 tahun. Rekaman ekokardiogram menunjukan dilatasi ventrikel kiri disertai disfungsi ventrikel dan FE 22%. Ekokardiografi ulangan 3 bulan kemudian menunjukan dimensi ventrikel kiri normal dengan FE 74%.12 Virus dengue ternyata dapat menginfeksi sel-sel T CD-4 dan CD-8 dan sesudah infeksi primer dibentuk baik sel-sel T memori serotip spesifik maupun sel-sel T memori serotip reaksi silang dan selanjutnya pada infeksi sekunder virus dengue terjadi produksi sitokin. Sitokin merupakan faktor penyebab peningkatan permeabilitas vaskuler dan renjatan selama infeksi DBD. Mekanisme ini diduga berperanan di dalam patogenesis miokarditis virus dengue namun masih perlu penelitian lanjut faktor sitokin sebaga penyebab miokarditis. Miokarditis pada DBD anak dan dewasa dapat bersifat asimtomatik atau ringan dan biasanya tanpa komplikasi jangka panjang.9,12 Pemeriksaan EKG dan ensim jantung dapat membantu pada miokarditis DBD simtomatis; sedangkan ekokardiografi merupakan alat diagnostik miokarditis DBD asimtomatik.9,12,13
6

DIAGNOSIS Manifestasi kelainan jantung pada penderita DBD dapat bersifat simtomatik, berupa takikardi selama fase demam, bradikardi relatif, gejala dan tanda miokarditis, dan atau gagal jantung kongestif, maupun asimtomatik.8,10,11 Hipotensi atau renjatan menetap pada penderita DBD walaupun telah diberikan resusitasi carian adekuat perlu dilakukan pemeriksaan ekokardiograf untuk menentukan fungsi miokard dan performan vetnrikel kiri.4,9,11 Kelainan jantung pada penderita DBD simtomatik dapat diprediksi dari manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, hasil rekaman EKG, dan hasil pemeriksaan ensim jantung; Namun diagnosis pasti kelainan jantung pada penderita DBD asimtomatik maupun simtomatik, ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan ekokardiografi.4,5,9,11 Oleh karena itu perlu

dipertimbangkan pemeriksaan ekokardiografi secara rutin pada DSS anak terutama dengan renjatan berulang atau refrakter.

TATALAKSANA Tanpa memandang penyebab kelainan fungsi jantung, setiap penderita DBD/DSS

berpotensi mengalami komplikasi klinis. Renjatan yang terjadi pada penderita DBD disebabkan oleh kebocoran plasma dan perdarahan sehingga memerlukan resusitasi cairan dan tranfusi darah. Namun pada beberapa penderita, resusitasi cairan tidak berhasil memperbaiki kegagalan sirkulasi darah sehingga memerlukan tambahan obat inotropik. Kelainan funsgi jantung yang terjadi merupakan faktor penyebab kegagalan resusitasi cairan, namun sampai saat ini belum diketahui apakah dengan pemberian medikasi inotropik untuk memperbaiki fungsi jantung akan meningkatkan perfoman jantung selama resusitasi cairan adekuat akan memperbaiki prognosis klinis penyakit.4,6,7,12 Disfungsi jantung pada penderita DBD ternyata potensial menyebabkan implikasi klinis. Oleh karena penyebab utama renjatan pada DBD adalah deplesi volume intravaskuler maka prioritas utama tatalaksana yang perlu diberikan adalah resusitasi cairan, sedangkan obat-obatan inotropik untuk perbaikan fungsi jantung hanya diberikan bila renjatan refrakter atau renjatan dengan bukti klinis disfungsi jantung. Jadi bila penderita tidak berespon dengan resusitasi carian adekuat perlu dipikirkan penentuan volume intravskuler dan fungsi jantung dan ekokardiografi

merupakan pilihan utama karena bersifat portable, tidak invasif dan mampu menentukan volume intravaskluer, dan fungsi jantung pada saat bersamaan.4

PROGNOSIS Kelainan jantung pada DBD umumnya bersifat benigna dan transien tetapi potensial meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila renjatan tidak segera diatasi secara adekuat Manifestasi klinis jantung dapat dijumpai pada awal penyakit dan umumnya menghilang pada fase rekonvalesen dan saat keluar rumah sakit; namun pada beberapa kasus semua kelainan menjadi normal sesudah 3-6 minggu pasca perawatan.4,6,9,11,,12

RINGKASAN Kelainan fungsi jantung yang dilaporkan pada penderita DBD anak dan dewasa meliputi gangguan fungsi miokard, gangguan konduksi jantung, bradikardi relatif, dan miokarditis. Kelainan ini dapat bersifat benigna dan transien, namun potensial menyebabkan morbiditas residual bahkan kematian bila renjatan tidak segera diatasi secara adekuat. Pemeriksaan fisik, EKG dan ensim jantung dapat membantu memprediksi disfungsi jantung simtomatik; sedangkan ekokardiografi dapat menegakkan diagnosis disfungsi jantung simtomatik dan asimtomatik.

SUMMARY Cardiac dysfunction reported in patients with DHF includes myocardial dysfunction, cardiac conduction abnormalities, relative bradycardia, and myocarditis in children and adults. The cardiac dysfunction seems to be benign and transient but potentially lead to residual morbidity and mortality if prompt and adequate treatment fails to correct circulatory collaps and shock. Physical examination and investigation of ECG and cardiac enzymes may be usefull in predicting symptomatic cardiac dysfunction but Echocardiography could confirm the diagnosis of either symptomatic or asymptomatic cardiac dysfunction.

RUJUKAN 1. Singhi S, Kissoon N, Bansal A. Dengue and dengue hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S22-35 2. George R. Current Status of the Knowledge of Dengue/DHF/DSS in Malaysia: Clinical Aspects. Phil J Microbiol Infect Dis 1992; 21(2):41-4 3. Mndez A, Gonzlez G. Abnormal clinical manifestations of dengue hemorrhagic fever in children.Biomedica 26;1:61-70, 2006 4. Supachokchaiwattana P et al. Reversible Impairment of Global Cardiac Function during Toxic Stage of Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome. Thai heart J 2007; 20 : 180-187 5. Kabra S K; Juneja R; Madhulika; Jain Y; Singhal T; Dar L; Kothari S S; Broor S. Myocardial dysfunction in children with dengue haemorrhagic fever.

The National medical journal of India 1998;11(2):59-61. 6. Khongphatthatayothin A, et all. Morbitz type i second degree av block during recovery From dengue hemorrhagic Fever. SOUTHEAST ASIAN J TROP MED PUBLIC HEALTH. 31: 2000. 642-45. 7. Arif SM, Ahmed H,Khokon KZ, Azad AK, Faiz MA. Dengue haemorrhagic fever with Bradycardia. J Medicine 2009; 10 : 36-37 8. Khongphatthatayothin A et al. Myocardial depression in dengue hemorrhagic fever: Prevalence and clinical description. Pediatric Critical Care Medicine. 8; 6: 524-29,2007 9. Satarasinghe RL et al. Asymptomatic myocardial involvement in acute dengue virus infection in a cohort of adult. sri Lankans admitted to a tertiary referral centre . Br J Cardiol 2007;14:1713 10. Letter to editor. Dengue and Relative Bradycardia. Emerging Infectious Diseases 13, 4:650, 2007 11. YUSOFF K, ROSLAWATI J, SINNIAH M, KHALID N. Electrocardiographlc and Echocardiographic Changes During the Acute Phase of Dengue Infection in Adults. HK Coll Cardiol, 1; 93-96;1993 12. Shah I. Dengue presenting as viral myocarditis. Dengue Bulletn volume 31, 2007.