Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER WEBSITE Form Siswa

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tmp/Tgl Lahir Alamat : Elga Fitaloka : Perempuan : Singkawang, 23 febuari 1995 : Jl Budi Utomo Parwasal dalam : : 089694013917 : cwek_simple23@yahoo.com

Telp HP Email

No Induk Siswa (NIS) : 91mm10 Kelas : XIIMM

Form Orang Tua/Wali


Nama Lengkap Jenis Kelamin Tmp/Tgl Lahir Alamat : Rustini : Perempuan : Mentradok, 7 Juni 1975 : Jl Budi Utomo Parwasal dalam : : 085750378773 : : Buruh : 28 oktober

Telp HP Email Pekerjaan Alamat Pekerjaan

Anda mungkin juga menyukai