FORMULIR PENGAJUAN TAMBAHAN BUM ATAU BM BAPERTARUM - PNS

Wisma Iskadarsyah Blok B2, B3 dan C3 Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 12160 Telp. 021-7279 7085 Fax. 021-7279 7086 website : www.bapertarum-pns.co.id

FOTO

DATA PEMOHON
Nama Jenis Kelamin NIP Lama NIP Baru Nomor Kartu Pegawai Golongan PNS terakhir Nama Instansi Unit Kerja Alamat Unit Kerja : Kab/Kota : Provinsi : : : : : : : : L / P

DATA TEMPAT TINGGAL SAAT INI

Alamat Rumah :

RT : Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Kode Pos No. Telepon No. HP : : : : : : :

RW :

DATA PENGAJUAN BANTUAN

Bantuan Uang Muka (BUM) * Bantuan Sebagian Biaya Membangun (BM) *

: :

Rp. Rp.

Tambahan BUM atau BM **

Rp. Tahun

Jangka Waktu :

Nama Pengembang / Developer

REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nama Jabatan Instansi : : :

BERKAS PERSYARATAN
1. Fotokopi Karpeg 2. Fotokopi SK Kepangkatan Terakhir : : Dilampirkan Dilampirkan Tidak Dilampirkan Tidak Dilampirkan

Pernyataan : Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Benar-benar belum memiliki rumah. 2. Belum pernah menerima dan memanfaatkan layanan Taperum-PNS. 3. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan pernyataan yang tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku.

Tanggal .......... /........... / 20 ......... Atasan Langsung, Yang Mengajukan,

Materai Rp.6.000,-

(.................................................) Keterangan : *) Nilai BUM atau BM sesuai dengan Golongan PNS (diisi salah satu sesuai dengan pengajuan). Gol. I : Rp.1.200.000,Gol. II : Rp.1.500.000,Gol. III : Rp.1.800.000,**) Nilai Tambahan BUM atau BM adalah Rp.15.000.000,- dikurangi Nilai BUM atau BM. Gol. I : Rp.13.800.000,Gol. II : Rp.13.500.000,Gol. III : Rp.13.200.000,-

(..................................................................)