Anda di halaman 1dari 19

OUTLINE

1. 2. 3. 4. 5.

Pendahuluan Sekilas Tentang Rekam Medis Proses Keperawatan Dalam rekam Medis JCI Standards dan Rekam Medis/ Keperawatan Format Rekam Keperawatan dan Penerapannya di SHLV

Pendahuluan

Definisi Rekam Medis

Enam Manfaat Rekam Medis

Kewajiban Pokok Isi Rekam Medis Berkaitan Dengan Aspek Hukum


1.

2.

3. 4.

5.

Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.

b.

6.

7.

8.

9.

10.

Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis sampai ke pangadilan. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan lain. Jika salah menulis, coret dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencoratcoret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DALAM REKAM MEDIS

Diagnosa Keperawatan Perencanaan INSTRUMENT/ FORMAT YANG MENDUKUNG

Evaluasi

Implementasi

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN


1.

Mengidentifikasi status kesehatan klien untuk menentukan kebutuhan asuhan, membuat rencana dan evaluasi Mengkomunikasikan status kesehatan klien kepada tim kesehatan lain.

5.

Sebagai bahan penelitian, memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan. Audit untuk mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan Memberikan data tentang tg.jawab dan kewenangan profesi.

6. 2.

7. 3.

Sebagai dokumen yang legal ( dasar hukum )

4. Memberikan informasi terkait dengan pembiayaan

5.
1.

Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele-tele, dan tidak membuat salah interpretasi
6.

Menggunakan istilah medis yang baku dan dimengerti oleh semua perawat. Menggunakan tinta hitam ( bukan pensil ). Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi paraf. Kolom tidak dibiarkan kosong Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik. Mencantumkan identitas klien pada setiap lembar formulir

2.

Objektif dari klien, berupa yang kita lihat, dengar, bau, dan rasakan, bukan kesimpulan dari perawat. Mencatat waktu kejadian, kejadian dibuat secara kronologis, dan mencantumkan nama jelas serta tanda tangan yang membuatnya. Menggunakan singkatan baku sesuai kebijakan RS.

7.

3.

8.

9.

4.

10.

Standar Rumah Sakit -JCIA 4th edition dan Rekam Keperawatan


Patient-Centered Standards
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Health Care Organization and Management Standards


9. Quality Improvement and Patient Safety ( QPS ) 10. Prevention and Control of Infections ( PCI ) 11. Governance, Leadership, and Direction ( GLD ) 12. Facility Management and Safety ( FMS ) 13. Staff Qualifications and Education ( SQE ) 14. Management of Communication and Information ( MCI )

International Patient Safety Goals ( IPSG ) Access to Care and Continuity of Care ( ACC ) Patient and Family Rights ( PFR ) Assessment of Patients ( AOP ) Care of Patients ( COP ) Anesthesia and Surgical Care ( ASC ) Medication Management and Use ( MMU ) Patient and Family Education ( PFE )

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI


STANDAR ACC 1.1.1 Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan1. RS menggunakan evidence-based sistem cepat diberikan prioritas untuk pengkajian triage utk memprioritaskan pasien dgn kebutuhan darurat. dan perawatan ELEMEN PENILAIAN

2. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb. 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan kedaruratannya 4. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan distabilkan sesuai dgn kapasitas RS sebelum dipindahkan ke tempat lain.

ACC 1.1.2

1. Pengkajian awal membantu staf utk mengidetifikasi kebutuhan pasien Kebutuhan pasien untuk pelayanan2. Bangsal rawat yg dipilih untuk paliative, penyembuhan, rehabilitasi, memenuhi kebutuhan pasien didasarkan preventive diprioritaskan sesuai dgn kondisi pada hasil pengkajian tsb pasien pada saat masuk RWI di RS 3. Kebutuhan pasien akan preventive, kuratif, rehabilitasi, paliative diprioritaskan

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI


STANDAR ACC1.2 Pd saat penerimaan RWI, pasien dan1. keluarganya menerima informasi tentang perawatannya, hasil yg diharapkan, dan2. biaya yg diperkirakan utk perawatannya 3. 4. Pasien dan kelurganya diberikan informasi pada waktu masuk Informasi tentang perawatan yang akan diberikan Informasi tentang hasil yg diharapkan Informasi tentang biaya yang diperkirakan untuk perawatannya 5. Informasi tsb cukup untuk pasien dan keluarganya untuk memberikan keputusan sesuai dgn pengetahuannya ELEMEN PENILAIAN

1. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan untuk pasien RWI Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS perlu diidentifikasi melalui proses anamnese yg2. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan utk RWJ/OPD baku 3. SOP menjelaskan informasi apa yg perlu didokumentasi untuk anamnese

AOP.1

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI


STANDAR AOP1.1 ELEMEN PENILAIAN 1. RS menetapkan anamnese minimal yang RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan harus dilakukan berdasarkan peraturan/UU elemen apa yg diperlukan dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik dan standar profesional 2. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat yg boleh melakukan anamnese 3. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWI 4. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD

AOP1.2

1. Semua pasien memiliki pengkajian awal Pengkajian awal pasien termasuk penilaian termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg fisik, psikologik, sosial, ekonomi dan konsisten dgn ketetapan RS (SOP) 2. Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya riwayat kesehatan pasien. sesuai kebutuhannya 3. Setiap pasien menerima pengkajian awal untuk aspek sosial dan ekonomi 4. Pengkajian awal menetapkan diagnosis awal.