Disusun Oleh :

Tia Nuryani G1A211065

Pembimbing : dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

PENDAHULUAN

Mekanisme cedera, kekuatan mekanik, lokasi cedera dan status hemodinamik pasien

terisi darah >> tanpa perubahan dramatis (penampilan,ukuran, tanda iritasi peritoneal yang jelas)

Abdomen
Cedera tak terdeteksi kematian - dapat dicegah
Organ genitourinarius retroperitoneal multisistem

Primary survey

TRAUMA RENAL

Menilai, menentukan, mengatasi kegawatdaruratan

TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI
A. Anatomi eksternal abdomen Flank Kuadran abdomen dinding abdomen anterior - aponeuron : barrier luka penetrans. Area abdomen belakang - otot paraspinal & pinggang belakang barrier luka penetrans

B. Anatomi internal abdomen

Region abdomen di rongga abdomen 1. Rongga peritoneum 2. Rongga retroperitoneal 3. Rongga pelvis

C. Anatomi & fisiologi renal Sistem kemih Retroperitoneal Struktur sekitar ginjal arteri renalis , vena renalis. plasma renal urin pelvis renal ureter vesica urinaria uretra

2. TRAUMA ABDOMEN
Trauma tumpul
Blunt Abdominal Trauma (BAT)

Kekuatan hantaman dapat merusak organ solid, berongga, sebabkan rupture, perdarahan sekunder, kontaminasi oleh isi dalaman usus dan peritonitis

Luka tusuk ,luka tembak laserasi, memotong. Trauma penetrans Luka tembak : fragmentasi, kecepatan, Penetrating Abdominal lokasi, pantulan thd tulang, kavitasi Trauma (PAT) temporer

Penegakan diagnosis pemeriksaan serial perdarahan, peritonitis :

1. Anamnesis
KLL riwayat trauma : kecepatan, tipe tabrakan, desakan kendaraan, pengaman,posisi pasien , keadaan penumpang Prahospital trauma penetrans waktu cedera , tipe senjata , jumlah tusukan/luka tembak , perdarahan eksterna di lokasi kejadian. Ledakan cedera bertekanan tinggi - tempat tertutup , jarak dekat

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi Baju dibuka. abrasi, kontusio dari sabuk pengaman, laserasi, luka penetrans, benda asing yang tertancap, evirasi omentum,usus halus dan kehamilan. Logroll. selimut hangat cegah hipotermia Auskultasi bising usus ileus ? Perkusi dan Palpasi Perkusi menyebabkan peritoneum bergerak dan dapat merangsang iritasi peritoneal (x) NTL nyeri superfisial, nyeri tekan dalam, kehamilan Pemeriksaan uretra, perineal dan rectal Darah di meatus uretra robekan uretra. skrotum dan perineum ekimosis, hematoma, sugestif cedera uretra. pemeriksaan rectal tonus sfingter, posisi prostat, darah segar karena perforasi usus

3. Tindakan khusus
NGT dan kateter urin Pemeriksaan pada trauma tumpul : FAST ( focused assessment sonography in trauma) identifikasi perdarahan, cedera organ berongga + = non invasif, akurat, cepat, tidak mahal dan dapat reevaluasi ( interval 30) Dapat dipersulit dg obesitas,udara subkutan, DPL (Diagnostic peritoneal lavage) identifikasi perdarahan, cedera organ berongga Invasif, 98% sensitif. hemodinamik instabil dg fasilitas usg, CT (-) Menilai isi peritoneal. (+) : >100.000 SDM/mm3, 500

SDP/ /mm3 atau bakteri pada pewarnaan gram

CT Kontras (uretrografi, sistografi, ivp, saluran cerna)

TRAUMA RENAL
Cedera Genitourinarius Benturan ke punggung ,flank kontusio, hematoma atau ekimosis potensial cedera renal Fraktur pelvis anterior Cedera melalui : Langsung benturan di punggung, flank Tak langsung pergerakan renal secara tibatiba di dalam rongga retroperitonium regangan pedikel renal robekan tunika intima arteri renalis bekuan-bekuan darah trombosis arteri renalis beserta cabangcabangnya. Cedera dipermudah jika sudah ada kelainan : hidronefrosis, kista renal, tumor renal, dsb 3 penyebab utama : 1. Trauma tajam 2. Trauma iatrogenic 3. Trauma tumpul

Cedera Renal

Grade description of injury

1 Kontusio atau hematoma subkapsular non . expand Tanpa laserasi parenkim
2 Hematoma perirenal Non-expanding Cortical laceration < 1 cm tanpa ekstravasasi urin 3 Cortical laceration > 1 cm tanpa ekstravasasi urin 4 Laserasi : melewati kortikomedulari junction hingga sistema kolektivus Atau Vascular: kerusakan segmental (minor) arteri renal atau vena dengan hematoma

The Committee on Organ Injury Scaling of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

5 Laserasi : renal hancur Atau Vascular: devaskularisasi renal atau avulse hilar

Michael Federal Categories of Renal Injuries

Minor injury Kontusio renal Hematoma subkapsuler dan intrarenal Laserasi minor dengan hematoma perinephric terbatas tanpa pelebaran ke sistem kolektivus atau medula
Laserasi mayor ke medulla atau sistem kolektivus Infarct segmental Maserasi renal Total devaskularisasi karena oklusi arteri

Major injury

Catastrophical Rupture collecting system

MANAJEMEN DAN PENATALAKSANAAN

RUPTURE RENAL Pasien dengan trauma harus dikelola dengan initial assessment untuk ABCDEs sesuai protocol Advanced Trauma Life Saving (ATLS). Karena banyak pasien memiliki trauma multisistem dengan cedera bersamaan, pendekatan sistematis untuk penilaian awal dan resusitasi memungkinkan untuk identifikasi cedera lainnya sehingga dapat pengaruhi pengambilan keputusan sesuai cedera tambahan primary survey yang cepat dan resusitasisecondary survey terapi definitif

Airway, menjaga airway dan control servikal ( cervical spine control)

Exposure/ environmental control: buka baju pasien tetapi cegah hipotermia

PRIMARY
SURVEY

Breathing, menjaga pernapasan dengan ventilasi

Disability: status neurologis

Circulation dengan control perdarahan (hemorrhage control)

1. Airway dengan kontrol servikal

obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, laring atau trakea. Usaha membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal . chin lift atau jaw thrust. GCS 8 airway definitive. Curiga fr servikalis imobilisasi sampai pasti terbukti tidak fr

2. Breathing dan ventilasi

Ventilasi meliputi fungsi paru, dinding dada dan diafragma evaluasi cepat. Gangg ventilasi : tension pneumothorax, flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumothorax primary survey. Hematothorax, simple pneumothorax, patah tulang iga dan kontusio paru derajat ringan secondary survey

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

Volume darah, cardiac output dan perdarahan Perdarahan sebab utama kematian pasca trauma yang dapat diatasi dengan cepat tepat. penilaian cepat status hemodinamik pasien : tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi Perdarahan eksternal & internal Waspada : hemodinamik normal belum tentu normal

4. Disability (neurologic evaluation)

Status neurologis : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda tanda lateralisasi dan tingkat (level cedera spinal).

5. Exposure / kontrol lingkungan

dibuka pakaiannya,. diselimuti agar pasien tidak hipotermia. cairan intravena yang sudah dihangatkan.

SECONDARY SURVEY
adalah pemeriksaan kepala sampai kaki, reevaluasi tanda vital. riwayat perlukaan, lokasi perlukaan, jenis cedera A : alergi M : medikasi ( obat yang diminum saat itu atau sering diminum) P : past illness (riwayat penyakit penyerta atau dahulu) L : last meal E : event / environment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan Penurunan keadaan evaluasi ulang terus menerus sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenal dan ditangani secepatnya. Diuresis diawasi, produksi urin orang dewasa dijaga cc/kgBB/jam, anak 1cc/kgBB/jam 7.

PENILAIAN
1. Anamnesis

identitas , usia pasien Nyeri abdomen umumnya di daerah pinggang atau perut bagian atas, intensitas nyeri bervariasi. Riwayat trauma : riwayat kecelakaan berkendara, ditabrak, kecepatan kendaraan. Indikator cedera renal mayor meliputi kejadian deselerasi cepat (berkendara kecepatan tinggi) dan benturan langsung ke abdomen Pada cedera tembus, lokasi, ukuran benda yang menusuk, kaliber peluru Riwayat medis (disfungsi organ dan fungsi renal sebelum trauma) : Hydronephrosis karena abnormalitas ureteropelvic junction, renal calculi, kista dan tumor dilaporkan paling sering mengkomplikasikan cededra renal minor (3.5% to 21.8%)

2. Pemeriksaan fisik
1. Tanda tanda syok
Stadium Plasma yang hilang Gejala Pusing, takikardi ringan, sistolik 90 100mmHg Gelisah, keringat dingin, haus, dieresis berkurang, takikardi >100/menit, sistolik 80-90 mmHg Gelisah, pucat, dingin, oliguri, takikardi >100/menit, sistolik 70-80 mmHg Pucat, sianotik, dingin takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah, takikardi / tak teraba lagi. Sistolik 0 40 mmHg

Presyok (compensated) Ringan (compensated) Sedang (reversible) Berat (irreversible)

10 15% 750ml 20 25% 1000 1200 ml 30 35% 1500 1750 ml 35 50% 1750 2250 ml

2. Flank abrasions. 3. Haematuria, putusnya ureteropelvic junction, putusnya pedikel dari

renal, thrombosis segmental arteri dapat terjadi tanpa hematuri.

4. Palpasi abdomen NT (+), ketegangan otot pinggang. 5. Penambahan massa di abdomen terutama pinggang. Massa pada palpasi renal dapat teraba namun jarang. Dapat dilihat pula dengan penambahan ukuran abdomen selama observasi. Pada cedera vaskuler, dapat terjadi massa yang cepat meluas disertai tanda kehilangan darah yang banyak. Dapat pula disertai cedera hepar atau limpa yang dapat ditemukan tanda perdarahan dalam perut. 6. Flank ecchymoses 7. Fraktur costa bawah T8-T12 atau fraktur prosesus spinosus vertebra, hematotoraks, pneumotoraks, kemungkinan rupture limpa. 8. Abdominal distension

Pemeriksaan penunjang hematologi dan urinalisis : Hb dan Ht serial ; leukosit tinggi; ureum kreatinin ; hematuri mikroskopik / makroskopik hallmark pencitraan ~ fasilitas :
IVP : tingkat kerusakan renal dengan ekstravasasi kontras, kelainan anatomi renal dan melihat keadaan renal kontralateral.

USG : hematoma subkapsuler, kontusio parenkim renal, robekan kapsul renal

CT scan : robekan jaringan renal, ekstravasasikontras yang luas, nekrosis jaringan renal, trauma organ lain.

IVP dilakukan jika (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai renal, (2) cedera tumpul renal yang memberikan tanda hematuria makroskopik (3) cedera tumpul renal yang memberikan tanda-tanda hematuriamikroskopik dengan syok

E. MANAJEMEN RUPTURE RENAL

dokter umum tidak berkompetensi melakukan penatalaksanaan lingkup bedah beserta tindakan invasive. Kompetensi dokter umum life saving sesuai ATLS primary survey, resusitasi dan secondary survey. Rujuk proses perujukan & transportasi yang benar. Dokter mengerti penatalaksanaan dan manajemen terapi rupture renal itu sendiri

Tujuan : meminimalisir morbiditas dan menjaga fungsi renal. algoritma.docx

KONSERVATIF

Observasi
didapatkan
Tanda vital Massa di pinggang Hb Urine > pekat Tanda perdarahan > hebat Suhu tubuh Massa di pinggang

Tanda kebocoran urin

Segera eksplorasi untuk hentikan perdarahan

Drainase urine segera

F. PERUJUKAN
Keputusan merujuk didasarkan pada kriteria fisiologis, pola perlukaan, biomekanika trauma, masalah khusus pada pasien, termasuk rupture renal. jarak, keberadaan tenaga trampil, intervensi yang perlu. Sebelum merujuk, atasi kegawatdaruratan Jangan menunda rujukan dengan melakukan tindakan diagnostic yang tidak perlu dan mengubah rencana tindakan Komunikasikan rujukan dengan rumahsakit tujuan, RM lengkap, transportasi baik aman sesuai kondisi pasien, persetujuan rumahsakit yang dituju

KOMPLIKASI CEDERA RENAL

perdarahan , kematian. kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan hingga sepsis. Dikemudian hari pasca cedera renal dapat menimbulkan penyulit hipertensi (iskemia ginjal RAAS ), hidronefrosis, fistel arteriovena, urolitiasis, atau pielonefritis kronis Delayed renal bleeding Fistula kemih

KESIMPULAN

Cedera abdomen yang tidak terdeteksi masih merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah. Genitourinaria yang terletak sebagian besar retroperitoneal, jika mengalami cedera trauma, umumnya melibatkan multisystem, sementara kini angka kejadian trauma renal pun meningkat dan dapat menimbulkan cedera renal yang serius. Trauma abdomen adalah suatu cedera pada abdomen, bisa disebabkan oleh luka tumpul atau luka tembus yang bisa mengakibatkan kerusakan pada organ dalam abdomen. Benturan langsung ke punggung atau flank yang menyebabkan kontusio, hematoma atau ekimosis merupakan jejas yang potensial menunjukkan adanya cedera renal. Cedera renal dapat terjadi langsung dan tidak langsung. Berdasarkan derajat kerusakannya, cedera renal dibagi menjadi 5 grade, dan berdasarkan jenis cedera dibagi menjadi 4 kategori yaitu minor injury, major injury, catastrophical dan rupture collecting system. Trauma renal sendiri dapat disebabkan oleh trauma tajam, trauma iatrogenic dan trauma tumpul. Penatalaksanaan rupture renal harus dikelola dengan initial assessment untuk ABCDEs sesuai protocol Advanced Trauma Life Saving (ATLS). Karena banyak pasien memiliki trauma multisistem dengan cedera bersamaan, pendekatan sistematis untuk penilaian awal dan resusitasi memungkinkan untuk identifikasi cedera lainnya sehingga dapat pengaruhi pengambilan keputusan sesuai cedera tambahan. Protocol tersebut meliputi primary survey, resusitasi, secondary survey dengan berdasarkan Airway dengan kontrol servikal, breathing, circulation, disability, exposure. Adapun penilaian pada trauma renal setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang baik agar diagnosis dapat ditegakkan dengan benar sehingga dapat dilakukan terapi definitive yang tepat. Setelah melakukan tahap primary survey dan secondary survey, sebagai dokter umum tidak berkompetensi melakukan penatalaksanaan lingkup bedah beserta tindakan invasive. Kompetensi dokter umum meliputi live saving sesuai ATLS primary suvey, resusitasi dan secondary survey. Pasien kemudian dirujuk dengan proses perujukan dan transportasi yang benar.

DAFTAR PUSTAKA
1.

National Kidney Foundation. 2012. National Kidney Foundation. Retrieved at : http://www.kidney.org. Diakses tanggal 17 November 2012. Lynch,D., Pieiro,L.M., Plas,E., Serafetinidis,E., Turkeri,L., Hohenfellner,M. 2003. European Association Of Urology. Guidelines On Urological Trauma Purnomo, B.B. 2003. Trauma Urogenitalia. Dalam Dasar Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT). 2008. Bab 5 : Trauma Abdomen dan Pelvis. Dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS Student Course Manual . Eight Edition. Chicago. Anonimous. The 9 Abdominal Regions & the 4 Abdominal Quadrants. Available at : http://shs.westport.k12.ct.us/forensics/02-evidence/regions_&_quadrants.htm Accessed at Nov 11, 2012 at 04.05 pm

2.

3.

4.

5.

6.
7. 8.

Snell, R.S. 2006. Abdomen. Dalam Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Bagian 1. Jakarta : EGC
Abdominal Quadrant. Available from :http://protetoresdanatureza.org/calculadora/4-abdominal-quadrants Martini, H. Federick. 2006. Fundamental anatomy and physiology 7th edition. Pearson education inc. Benyamin Cummings. Sherwood,L. 2002. Sistem Kemih. Dalam Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC Purnomo, B.B. 2003. Anatomi Sistem Urogenitalia. Dalam Dasar Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto

9. 10.

1.

Abdominal Trauma. A review of prehospital assessment and management of blunt and penetrating abdominal trauma. EMSWORLD: 2011. Diunduh dari : http://www.emsworld.com/print/EMS-World/CE-Article--Abdominal-Trauma/1$12262 American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT). 2008. Bab 1 : Penilaian awal dan penngelolaannya. Dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS Student Course Manual . Eight Edition. Chicago. Ledbetter,S. dan Smithuis,R. 2011. Acute Abdomen Trauma. Role of CT. Retrieved at : http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/abdominal-trauma-role-of-ct.html. Diakses tanggal 18 November 2012.

2.

3.

4.

Metro,M.J., McAninch ,J.W. 2008. Surgical Exploration of The Injured Kidney: Current Indications And Techniques. nt. braz j urol. vol.29 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2008.
Purwadianto, A. dan Sampurna, B. 2000. Kedaruratan Medic Pedoman Pelaksanaan Praktis. Jakarta : Binarupa Aksara Sjamsuhidayat,R. dan de Jong, W.2005. Saluran Kemih Dan Alat Kelamin Laki. dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT). 2008. Bab 13 : Rujukan. Dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS Student Course Manual . Eight Edition. Chicago. Lusaya, D.G., and Schwartz,B.F. 2011. Renal Trauma Treatment & Management. Medscape reference Drugs, disease and procedure. D Retrieved at : http://www.medscape.com.Diakses tanggal 17 November 2012. Bhatti, A.N., Awan, S. 2012. Lumbotomy ; An Under Utilized Incision for Renal and Upper Ureteral Access. Professional Med J Mar-Apr 2012;19(2): 228-233. Kawashima,A., Sandler,C.M., Corl, F.M., West,O.C., Tamm,E.P., Fishman,E.K., Goldman,S.M. 2006. Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review. May 2001 RadioGraphics, 21, 557-574. Mohsen T, El-Assmy A, El-Diasty T . 2008. Urogenital Trauma - Long-term Functional And Morphological Effects of Transcatheter Arterial Embolization Of Traumatic Renal Vascular Injury. Int. braz j urol. vol.34 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2008. National Cancer Institute. 2012. The University Of Cancer Medicine. Renal Cell Cancer Treatment (PDQ).

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

TERIMAKASIH