Anda di halaman 1dari 15

1. Judul Jurnal : Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?

2. Resume Laporan Penelitian Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?. C. Morris, A. Perris, J. Klein, P. Mahoney Journal of The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland INTISARI Induksi aksi cepet / Rapid sequence induction (RSI) dalam anestesi adalah teknik yang tepat dalam situasi di mana seorang pasien membutuhkan pembedahan darurat. Juga pada beberapa pasien yang mengalami gangguan hemodinamik (akut atau kronis), resusitasi yang belum optimal / atau menderita berbagai komorbiditas ekstensif. Kasus yang khas termasuk ruptur abdominal aneurisma aorta, syok septik sekunder karena pneumonia, atau politrauma. Kunci dari RSI yang diakui menjadi anestesi onset cepat ditentukan dosis agen induksi (karena tidak ada waktu untuk titrasi dosis untuk efek), penggunaan neuromuscular blocking agent onset cepat (seperti suksametonium) untuk memberikan kondisi intubasi trakea yang optimal, dan untuk melakukan rescue plan saluran napas jika intubasi trakea harus gagal. Di luar pertimbangan anatomi yang menentukan keberhasilan intubasi, keberhasilan juga tergantung pada pilihan yang tepat agen induksi dan agen yang memblokir neuromuscular. Farmakokinetik dan farmakodinamik pada pasien syok Anestesi intravena dianggap memiliki efek utama di beberapa sistem saraf pusat yang tidak diketahui mekanismenya. Kecepatan aksi obat pada sistem saraf pusat dimodelkan menggunakan prinsip farmakokinetik. Dalam RSI, yang ditentukan adalah dosis agen harus cukup untuk menjamin penurunan kesadaran selama intubasi trakea dan untuk memfasilitasi dimulainya operasi yang lebih cepat.

Secara teoritis, setiap obat akan bekerja cepat jika dosis bolus yang diberikan cukup besar, namun semakin besar dosis bolus induksi akan menyebabkan efek samping hemodinamik yang lebih besar. Equilibration costant (Kco), merupakan waktu yang dibutuhkan untuk agen yang diberikan untuk mencapai efek (anestesi) yang sesuai concentration di hypothetical site di otak (Ce). Lebih konvensional, waktu paruh (t K). Berbagai model ada untuk menentukan konstanta ini (misalnya analisis dari gradien konsentrasi arteriovenous menggunakan prinsip Fick, atau pengamatan efek klinis ditambah dengan perubahan elektroensefalografik). Dengan demikian, induksi cepat dapat dilakukan dengan propofol (t Keo hingga 20 menit) tetapi konsentrasi plasma awal yang tinggi diperlukan untuk memastikan transfer ke otak, dengan demikian lebih tinggi dosis bolus yang diperlukan. Oleh karena itu agen anestesi intravena dengan t terpendek K non-titrasi umumnya paling cocok digunakan dalam RSI. Konsisten dengan gagasan ini, studi menggunakan ketamin 1,5 mg.kg-1 vs thiopentone 4 mg.kg
1 -1

pada pasien obstetrik (RSI dengan rocuronium 0,6 mg.kg-

) melaporkan kondisi yang memuaskan untuk awal intubasi (45 s) dalam semua

kasus dengan ketamin, sementara thiopentone menyebabkan kesulitan dalam 75% kasus. Secara umum pasien syok bermanifestasi lebih besar pada hemodinamik dan sensifitas sistem saraf terhadap agen anestesi. Sementara banyak dokter mengurangi dosis agen induksi pada pasien syok untuk mengurangi efek samping, kesadaran selama operasi emergensi seringkali sebagai konsekuensi dari pengurangan dosis. Sebaliknya,blood-brain circuit sering terlihat pada pasien syok. Selain itu, banyak agen anestesi mengikat high protein pada syok

hipovolemik berat, terutama setelah resusitasi cairan, protein non-terikat, fraksi obat bebas meningkat yang mencapai Ce bebas meskipun mengurangi dosis dan meningkatkan efek samping obat berupa efek hemodinamik. Oleh karena itu, pada pasien yang hemodinamiknya terganggu terdapat kompleks interaksi farmakokinetik dan dinamis, yang dapat meningkatkan atau mengurangi efikasi dan efek samping dari agen anestesi intravena.

Agen-agen induksi yang tersedia Agen induksi anestesi emergensi yang ideal adalah yang cepat mencapai ketidaksadaran dan tidak menyebabkan terganggunya hemodinamik (Tabel 1). Satu filsafat menyatakan bahwa dalam keadaan tertentu, setiap induksi anestesi terlalu berbahaya. Namun, dalam praktiknya darurat (dan jantung) anestesi terdokumentasi dengan baik terkait dengan peningkatan insiden pasien sadar. Induksi ketamin diikuti oleh pemeliharaan yang tepat dengan agen volatil didapatkan pasien sadar saat anestesi pada 11% dari kasus trauma, dibandingkan dengan 43% recall di mana tidak ada agen anestesi yang diberikan (yang sangat tinggi). Dalam operasi obstetri darurat, kekhawatiran bagi janin dan risiko terganggunya hemodinamik dengan agen induksi dosis tinggi menyebabkan teknik anestesi dengan dosis induksi yang diminimalkan dan akibatnya berkaitan dengan tingginya pasien sadar saat anestesi.

Dari agen yang tersedia (Tabel 1), etomidate tetap pilihan yang populer untuk mempertahankan hemodinamik pasien. Pada hewan percobaan syok perdarahan, hampir tidak ada pengurangan dosis etomidate yang diperlukan

dibandingkan dengan hewan percobaan non syok untuk mencapai efek klinis yang sama. Sebuah hewan percobaan tikus menunjukan t1/2Keo ~ 2,7 min (kontrol) dan 2,3 min (hipovolemik), menunjukkan syok yang tidak banyak berpengaruh terhadap kemampuan etomidate untuk mencapai efector site dalam waktu yang

dapat

diterima.

Etomidate

cenderung

mempertahankan

respon

terhadap

laringoskopi, dan membantu mempertahankan hemodinamik. Namun, etomidate telah ditarik penggunaanya di sejumlah negara karena kekhawatiran penggunaan jangka panjang yang merusak endogen steroid sintesis dalam kondisi kritis. Akhir-akhir ini studi 'CORTICUS' menegaskan bahwa terjadi penekanan steroid pada 60% dari pasien sepsis yang menerima etomidate dibandingkan dengan 43% yang tidak mendapatkan, efek dapat bertahan hingga 67 jam. Propofol merupakan agen induksi intravena yang paling populer di negara maju untuk kasus-kasus elektif, tetapi tujuan penggunaan dan keselamatan pada pasien syok atau pasien darurat jarang. Dalam hewan percobaan babi yang mengalami syok hemoragik diikuti oleh resusitasi kristaloid, konsentrasi obat di otak jauh lebih tinggi daripada kontrol ketika dosis yang sama diberikan, menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah yang kemungkinan dibutuhkan pada keadaan syok (dan bahwa mungkin ada beberapa mekanisme konsentrasi obat dalam otak ketika tekanan vaskuler sistemik rendah). Oleh karena itu, disarankan mengurangi dosis propofol 10-20% dari dosis pasien sehat (yaitu mengurangi dosis dari 1-2 mg.kg-1) yang merupakan standar dalam operasi elektif, ~ 0,1-0,4 mg.kg-1 pada pasien syok) dan juga pada pemberian lambat (misalnya injeksi lebih dari 10 menit) . Jika ini adalah skala waktu optimal untuk meminimalkan gangguan hemodinamik tidak kompatibel dengan RSI. Selanjutnya panjang t1/2 propofol Keo (hingga 20 menit) berarti bahwa risiko kesadaran selama induksi / intubasi trakea tinggi. Shafer dan Reich et al. menunjukkan bahwa: 'alternatif untuk induksi anestesi propofol [harus] dipertimbangkan pada pasien >50 tahun dengan ASA status fisik 3 ... Dianjurkan untuk menghindari induksi propofol pada pasien dengan tekanan darah awal <70 mmHg dan propofol adalah pilihan yang sangat buruk untuk induksi anestesi pada pasien syok bahkan setelah resusitasi

Barbiturat (misalnya thiopentone) diharapkam sebagai agen tunggal induksi, memiliki t1/2 hanya 1,5 min untuk mempertahankan respon otonom (misalnya refleks takikardia dan respon pressor untuk laringoskopi). Namun vasodilatasi arteriol , inotropik negatif dan tidak peka rangsangan baroreseptor membuat barbiturat kurang menjadi pilihan pada pasien dengan gangguan hemodinamik hebat, dan dalam keadaan seperti penurunan yang signifikan pada tekanan arteri diamati. Pasien syok jarang mentoleransi lebih tinggi dosis thiopentone (~5 mg.kg-1. Polifarmasi, kombinasi phenylpiperidene dan

thiopentone memperburuk hipotensi diinduksi oleh kompensasi takikardi. Yang disebut 'teknik anestesi jantung' terdiri dari dosis relatif tinggi phenylpiperidene opioid dikombinasikan dengan dosis rendah agen anestesi intravena bersama dengan dengan obat yang memblokir neuromuskuler. Cocktail merupakan obat yang diakui untuk mempromosikan stabilitas hemodinamik pada pasien yang menjalani operasi untuk katup atau koroner penyakit arteri. Meskipun hal ini dioptimalkan pasien elektif, ketidakstabilan dapat mengakibatkan operasi darurat pasien syok / hipovolemik. Dalam gawat darurat perbandingan pengaturan dari thiopentone, midazolam dan fentanil untuk RSI dikonfirmasi pasien dengan gangguan hemodinamik (pulmonary edema, sepsis, intrakranial perdarahan), 24% mengalami hipotensi signifikan selama RSI. Dalam hal ini, berbagai agen menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dan kematian identik antar kelompok, meskipun penelitian ini adalah underpowered untuk mendeteksi kedua. Menggunakan fentanil sebagai agen tunggal untuk induksi 'anestesi' tidak dapat mencegah kesadaran saat induksi ,bahkan dikombinasikan dengan nitrous oxide. Dosis besar benzodiazepin secara teoritis dapat digunakan untuk induksi anestesi, tapi nilai praktis kecil dalam RSI. Midazolam mengikat 95% protein, menghambat ke efector site otak dan penutupan cincin imidazol nya meningkatkan kelarutan lipid dan waktu masuk ke dalam otak sangat panjang yaitu 10 menit (untuk lorazepam 9 min), membuat agen ini hampir tidak berguna untuk RSI.

Farmakologi ketamin yang relevan untuk RSI Ketamin sangat larut lipid dengan pKa 7,5, hampir 50% dipisahkan dengan pH 7.45, dan hanya 12% terikat protein plasma. Sifat ini memastikan equilibrium darah otak yang cepat dan onset klinis yang cocok digunakan untuk RSI. Pada hewan percobaan tikuss, distribusi otak menunjukkan t1/2 Keo hanya 2 menit. Dalam artikel ini semua dosis merujuk ke dalam rasemat campuran dan dosis RSI khas ( ~1,5 mg.kg-1) menghasilkan kadar plasma 2 mg.ml-1 dengan 'awakening' terjadi pada kadar plasma dari ~ 500 -1.000 ng.ml-1. Sementara di luar cakupan artikel ini, ketamin cocok untuk pemeliharaan anestesi dan hewan percobaan babi yang mengalami syok hemoragik dan resusitasi, total ketamin anestesi intravena secara signifikan lebih rendah menimbulkan terjadinya hipotensi dari pada isoflurane. Hewan percobaan dapat digunakan untuk menunjukkan toksisitas menggunakan LD 50 (rata-rata dosis obat yang mematikan), ED50 ( rata-rata dosis efektif) dan indeks terapeutik (yang rasio LD50 / ED50). Meskipun nilainya bervariasi antara spesies, pada primata indeks terapi untuk ketamin adalah 16 dibandingkan dengan thiopentone, yaitu 7. Dengan demikian, dalam spesies mirip manusia, ketamin dua kali lebih aman daripada thiopentone. Pengaruh langsung ketamin pada jantung adalah inotropik negatif, terutama pada gagal jantung. Namun secara in vivo dengan sistem saraf otonom utuh, ketamin bertindak sebagai simpatomimetik untuk meningkatkan heart rate, tekanan arteri, dan cardiac output. Selain itu juga mempertahankan respon baroreflex. Dalam hewan percobaan syok yang diinduksi endotoksin, ketamin mempertahankan tekanan arteri, mencegah metabolik asidosis. Kombinasi transfer cepat pada blood cerebral, efek hemodinamik simpatomimetik, dan tidak adanya efek samping membahayakan (steroidogenesis terutama gangguan yang terjadi pada etomidate) memberi keuntungan yang berbeda pada ketamin bila digunakan untuk RSI pada pasien syok.

Ketamin dalam konteks cedera otak Ketamin diperdebatkan oleh beberapa pihak untuk kontraindikasi pada cedera otak traumatis, karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial (ICP). ICP yang tinggi bisa mengganggu aliran darah serebral (CBF) sesuai dengan hubungan: CPP = MAP (ICP + CVP) dimana CPP = tekanan perfusi serebral, MAP = arteri tekanan rata-rata , dan CVP = tekanan vena sentral. Jadi ketamin tidak dianjurkan dalam konteks trauma otak, yang dapat mengurangi CBF. Selain itu pada politrauma, trauma otak, syok akan mengurangi CBF. Awal bekerja disarankan ketamin meningkatkan CBF melalui vasodilatasi serebral selama ventilasi spontan, tetapi efek samping ketamin meningkatkan ICP dapat dicegah dengan mengontrol ventilasi dan sedasi berikutnya. Selanjutnya, ketamin dapat mengurangi konsumsi oksigen serebral (CMRO2). Meskipun dokter menghindari penggunaan ketamin pada cedera otak, namun tetap dilakukan pengawasan dan peneliti akan berpendapat bahwa ketamin adalah pilihan rasional untuk pasien cedera otak, terutama pada pasien yang mengalami gangguan hemodinamik (misalnya politrauma).

Evidence yang mendukung penggunaan ketamin pada pasien gangguan hemodinamik Peneliti melakukan pencarian literatur formal menggunakan istilah pencarian yang relevan. Diambil dari > 10.000 kutipan menggunakan istilah pencarian tunggal 'ketamin', tetapi hanya dua uji klinis manusia dalam konteks RSI. Jadi tampaknya ada perbedaan besar antara RSI di seluruh dunia dan dibawah representasi literatur. Ini mungkin karena ketamin paling sering digunakan dalam mengembangkan dunia atau dalam peperangan, dan pengaturan ini relatif jarang kompatibel dengan uji klinis. Kami telah meringkas referensi utama pada penggunaan klinis ketamin pada Tabel 2 dari > 10 000 artikel diambil, hanya 12 studi dikutip dengan komentar bermakna (dengan bukti pendukung)

pada penggunaan ketamin untuk RSI dalam situasi gangguan hemodinamik, dan hanya dua ketamin secara langsung dibandingkan dengan yang lain agent. Ketamin dalam pasien bedah emergensi dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri rata-rata rata-rata 10% dan White menyimpulkan bahwa dengan demikian keuntungan lebih thiopental dalam situasi di mana stabilitas hemodinamik sangat penting. Dalam obstetri RSI (dengan rocuronium sebagai neuromuscular blocker), ketamin diaktifkan sebelumnya ( ~45 s) dan lebih mudah melakukan intubasi trakea dibandingkan dengan thiopentone. Pengesahan ketamin oleh healthcare.

Pengesahan Ketamin Oleh Organisasi Kesehatan Meskipun basis obyektif bukti dari uji klinis yang mendukung ketamin mungkin tidak berlebihan, perlu dicatat bahwa sejumlah organisasi terlibat dalam memberikan perawatan kepada para korban trauma atau situasi konfik , khususnya di negara berkembang merasa mampu untuk merekomendasikan ketamin sebagai agen lini pertama untuk induksi anestesi. Ini tertanam dalam 'in-house' manual atau panduan dari lembaga-lembaga, dan juga beberapa penelitian pada Tabel 2 yang disponsori atau dilakukan oleh beberapa lembaga. Badan-badan ini meliputi Internasional Committe Red Cross dan Finlandia Red Cross (yang menganjurkan ketamin untuk induksi anestesi dan pemeliharaan selama operasi di rumah sakit lapangan, Tabel 2), West Midlands Ambulance Service dan British Association for Immediate Care (yang merekomendasikan hal ini untuk non dokter rumah sakit pra-prosedural sedasi dan anestesi, Tabel 2), Italia Comitato Collaborazione Medica (yang menganjurkan itu untuk darurat anestesi di rumah sakit lapangan, Tabel 2), dan Uni Motorcycle Tim Medis Irlandia (MUIMT) yang hanya menggunakan ketamin untuk pra-rumah sakit trauma RSI (komunikasi pribadi Dr John Hind, Medical Officer MUIMT). Ketika Asosiasi Dokter-dokter anestesi Britania Raya dan Irlandia menugaskan 'negara berkembang' suplemen untuk anestesi, ketamin tampil sebagai kunci agen induksi.

Perkembangan evidence base: penelitian masa depan Kurangnya bukti mengenai ketamin mungkin diperberat oleh negative attitude terhadap obat. Trainer jarang diajarkan secara formal untuk menggunakannya. Kurangnya pelatihan dalam penggunaannya menjadi selffulfilling prophecy: banyak praktisi saat ini mungkin terbiasa dengan mengelola anestesi disosiatif menggunakan ketamin dan sangat tidak mampu untuk melatih orang lain dalam penggunaannya. Sebuah uji klinis menilai agen induksi dalam pasien gangguan hemodinamik akan membantu menginformasikan praktek klinis. Sebuah studi emergensi atau kasus trauma kasus menggunakan single drug-intervention trial hanya jika sangat penting daripada yang lain megatrials dan kemungkinan strukturnya sama. Sangat disayangkan bahwa percobaan absen dari literatur anestesi, berbeda untuk spesialisasi lain seperti misalnya kardiologi landmark International Study of Infarct Survival (ISIS II dan III) dibentuk trombolisis sebagai praktek rutin untuk obat bolus tunggal dalam pengaturan akut).Sementara kita tertarik pada hasil dari injeksi bolus obat tunggal dalam pengaturan akut, aspek yang paling menantang dari setiap percobaan di masa depan akan menjadi titik akhir yang utama. Tekanan darah arteri yang paling segera diukur dan mungkin variabel yang paling banyak digunakan dalam praktek klinis. Penelitian

SHRED menunjukan pengacakan dari jumlah pasien yang relatif kecil pasien (86 pasien secara acak antara tiga obat) dapat mengidentifikasi perbedaan hemodinamik yang signifikan antara kelompok-kelompok berdasarkan tekanan darah. Namun tekanan arteri hanya menyediakan sebuah snapshot dari hemodinamik, dan aspek-aspek lain seperti output jantung atau konsumsi oksigen mungkin lebih relevan atau bermakna. Potensi lain yang cocok akhir-poin termasuk kelangsungan hidup dan lama tinggal di rumah sakit tergantung populasi yang diteliti. Memang, bahkan negatif hasil dari uji coba akan membantu peran induksi anestesi di proses bedah yang lebih luas Kesimpulan Peneliti menyimpulkan bahwa sesuai teori, bukti-bukti dari pengalaman (termasuk dari kewenangan dari sejumlah organisasi yang terlibat dalam kesehatan), dan beberapa percobaan klinis awal untuk mendukung penggunaan ketamine untuk RSI pada pasien dengan gangguan hemodinamik, termasuk pasien dengan cedera otak. Meskipun hal ini tidak sama dengan bukti definitif bahwa ketamin lebih unggul dalam skenario ini (yang kebetulan juga sedang tersedia untuk semua agen lain yang digunakan dalam RSI), lebih banyak bukti yang membenarkan dari obat secara luas, sehingga pengalaman yang lebih besar dari penggunaannya dapat diperoleh. Ringkasan Dalam induksi aksi cepat anestesi dalam keadaan emergensi, syok atau hipotensi (misalnya pecahnya aneurisma aorta abdominal, politrauma atau syok septik), resusitasi yang belum optimal dan menderita berbagai komorbiditas ekstensif (terutama jantung). Agen induksi dengan sifat farmakologi yang paling menguntungkan stabilitas hemodinamik adalah ketamin dan etomidate. Namun, etomidate telah ditarik dari penggunaan di beberapa negara dan mengganggu steroidogenesis. Ketamin telah di kontraindikasikan dalam cedera otak, tapi kita berdebat dalam tinjauan ini bahwa setiap efek samping dari obat pada tekanan intrakranial atau aliran darah otak dapat diantisipasi atau dicegah oleh ventilasi terkontrol, anestesi berikutnya dan stabilitas hemodinamik yang lebih umum

diberikan oleh obat. Ketamin merupakan pilihan yang sangat rasional untuk induksi aksi cepat pada pasien gangguan hemodinamik.

Worksheet Critical Appraisal Jurnal Terapi

Judul

: Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency

patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?

Validitas 1a. Apakah alokasi pasien terhadap Ya terapi / perlakukan dilakukan secara random ? [ ]

Tidak [ 1b. Apakah randomisasi dilakukan Ya tersembunyi ? [ ] ]

Tidak [ ] 1c. Apakah antara subyek penelitian Ya dan peneliti blind terhadap terapi / perlakukan yang akan diberikan ? [ ]

Tidak [ ]

2a. Apakah semua subyek yang ikut Ya serta dalam dalam ? penelitian hasil / [ ]

diperhitungkan kesimpulan

(Apakah Tidak [ ]

pengamatannya cukup lengkap?)

2b.

Apakah

pengamatan

yang Ya [ ]

dilakukan cukup panjang ?

Tidak [ 2c. Apakah subyek dianalisis pada Ya kelompok dimana subyek tersebut dikelompokkan dalam randomisasi ? Tidak [ 3a. Selain perlakuan yang Ya [ ] ] [ ] ]

dieksperimenkan, diperlakukan sama ?

apakah subyek

Tidak [ ]

3b.

Apakah

kelompok pada

dalam Ya awal [ ]

penelitian penelitian ?

sama

Tidak [ Importance 1. Berapa besar efek terapi? ]

2. Seberapa tepat estimasi efek terapi

Applicable 1. Apakah pasien yang kita miliki sangat berbeda dengan pasien dalam penelitian ? Ya [ ] Pasien yang kita miliki mempunyai kesamaan karakteristik dengan pasien dalam penelitian

Tidak [ ]

2. Apakah hasil yang baik dari penelitian dapat diterapkan dengan kondisi yang kita miliki ?

Ya [ ]

Hasil dari penelitian dapat diterapkan kepada pasien dengan mempertimbangkan keefektifan terapi tersebut dan efek samping yang akan

Tidak [ 3. Apakah semua outcome klinis yang penting dipertimbangkan (efek samping yang mungkin timbul)? ] Ya [ ] Tidak [ 4. Apakah sudah memahami harapan dan pilihan pasien ? Ya [ ] ]

ditimbulkan.

Semua

efek

samping

klinis

yang

ditimbulkan oleh terapi yang diberikan merupakan pertimbangan yang sangat penting

Dari

hasil

penelitian,

kemungkinan

besar sudah dapat memenuhi harapan dan pilihan pasien dalam mengambil

Tidak [ ]

keputusan untuk menjalani terapi.

5. Apakah intervensi yang akan diberikan akan memenuhi harapan pasien?Pasien siap akan konsekuensinya?

Ya [ ] Tidak [ ]

Intervensi yang diberikan akan memenuhi harapan pasien dan pasien akan siap dengan konsekuensi yang ada.