Anda di halaman 1dari 19

Penelitian Retrospektif Keefektifan Kehilangan Tahanan Media Air atau Larutan Garam Untuk Mengidentifikasi Ruang Epidural

Scott Segal, MD, MS* Katherine W. Arendt, MD Latar Belakang : Percobaan acak yang membandingkan media udara terhadap larutan garam dengan kehilangan tahanan ( Loss Of Resistance; LOR), untuk mengidentifikasi ruang epidural, telah menyimpulkan keunggulan penggunaan

larutan garam. Kami menghipotesiskan bahwa dalam praktik klinis sebenarnya, anestesiologis yang menggunakan teknik yang disukai akan menghasilkan outcome analgesik yang serupa baik pada media udara atau larutan garam. Metode : Rekam medic analgesia persalinan pada 929 pasien yang memerlukan analgesia neuroaksial dikaji dengan menekankan teknik (epidural atau gabungan spinal epidural; media udara atau larutan garam untuk LOR), outcome analgesik (kenyamanan, blok yang asimetris, kebutuhan untuk menambahkan medikasi

selama analgesia epidural terkontrol, dan penggantian kateter), dan komplikasi (parastesia, penggunaan kateter intratekal atau IV, dan tusukan jarum dural yang tak disengaja). Hasil : Dari 929 analgesia persalinan yang dianalisis, sebanyak 52,6% dilakukan dengan LOR menggunakan media udara dan 47,4% menggunakan media larutan garam. Diantara anastesiologis yang melakukannya paling tidak 10 blok anastesi, sebanyak 82% menggunakan 1 media paling tidak sebanyak 70% dalam satu waktu. Tidak terdapat perbedaan antara kelompok media udara dan larutan garam pada karakteristik pasien, teknik analgesik, atau kesuksesan blok. Diantara operator dengan kecenderungan pada satu medium, menggunakan teknik yang disukai, berhubungan dengan usaha yang lebih sedikit (1,3 0,7 vs 1,6 0,8. P=0,001), parastesia yang lebih sedikit (8,7% vs 18,5%, odds ratio =0,42, p=0,007), dan lebih sedikit tusukan jarum dural yang tak diinginkan (1,0% vs 4,4%, odds ratio = 0,23, P=0,03).

Kesimpulan : Ketika berdasarkan pertimbangan anatesiologi , tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada keberhasilan blok antara media udara dan larutan garam untuk melokalisiri ruang epidural dengan menggunakan LOR. (Anesth Analg 2010;110:558 63)

Ruang epidural biasanya dilokalisir dengan teknik LOR, dimana perubahan dari komplians, dideteksi dengan injeksi menjadi lebih mudah dengan media udara atau larutan garam, berhubungan dengan perlintasan ujung dari jarum epidural dari ligamentum falvum ke ruang epidural. Teknik ini diperkenalkan pada tahun 1933 menggunakan spuit yang terisi cairan.1 Kemudian media udara sering kali digantikan, mungkin sebagai cara untuk menghindari kesulitan teknis yang berkaitan dengan peningkatan gesekan antara komponen di dalam spuit LOR.2 Pilihan anatesiologis pada satu medium atau yang lain sebagian besar diajarkan melalui pengalaman selama pelatihan3, dibandingkan dengan bukti objektif dari keunggulan satu metode dibanding yang lain. Pada 1987, sebuah studi kasus memaparkan analgesia inkomplit pada dua pasien pediatrik yang telah dilokalisir ruang epiduralnya dengan

menggunakan LOR medium udara. Pencitraan dari spina menunjukkan gelembung udara berdekatan dengan serabut saraf yang tak terblok.4 Kemudian, beberapa uji coba klinik teracak meneliti kualitas dari dua teknik tersebut dan beberapa menyatakan keunggulan pada larutan garam dibandingkan dengan udara, terutama mengenai insidensi terjadinya analgesia inkomplit.5-11 Berdasarkan pengalaman kami, beberapa anatesiologis menggunakan dua medium tersebut secara bergantian sebagaimana yang mereka inginkan pada uji coba klinik teracak. Karena terdapat ketidakmungkinan untuk menutupi anastesiologis menggunakan metode pada LOR, kami menghipotesiskan bahwa uji coba klinik acak tersebut mungkin melebihlebihkan perhitungan perbedaan antara udara dan larutan garam dengan memaksakan operator menggunakan teknik yang tidak lebih disukai pada setengah dari subjek penelitian. Oleh karena itu, kami mengambil penelitian efektifitas dari dampak pemilihan media LOR pada outcome analgesia pasien melahirkan. METODE PENELITIAN IRB dari Partner Healthcare menyetujui penelitian retrospektif ini. Rekam medik anatesia untuk semua pasien yang membutuhkan analgesia persalinan pada Brigham and Womens Hospital selama dua periode 1 bulan, terpisah selama 1 tahun

( Agustus 2007 dan July 2006) dikaji. Bulan penelitian dipilih dikarenakan tidak terdapat residen tahun pertama (CA-1) rotasi pada anastesia obstetrik dalam bulan Juli atau Agustus, dan pemisahannya lebih dari setahun digunakan untuk meminimalisir peluang residen tersebut di bagian yang sama selama bulan-bulan penelitian. Data diringkas dari rekam medik termasuk informasi demografi pasien ( umur, tinggi badan , berat badan, status paritas, dan riwayat indikasi kemungkinan kesulitan tindakan epidural), detail dari teknik anastesi ( media LOR, posisi pasien, ruang interspina, jumlah usaha pemberian analgesia, kedalaman LOR, penggunaan dari teknik epidural konvensional atau kombinasi teknik spinal-epidural dan panjang dari kateter yang dimasukkan), identitas operator dan tingkat pelatihan (dokter anastesi tamu, dokter anastesi, residen senior, dan residen junior), dan outcome analgesia. Variabel outcome primer adalah blok anastesi yang tidak memuaskan, yang merupakan gabungan dari 1 atau lebih berupa: 1) tidak adanya kenyamanan awal setelah inisiasi blok, 2) blok yang asimetri pada permulaan, 3) kateter intravaskular, 4) kateter intratekal, atau 5) pemasangan ulang kateter. Kenyamanan awal didefinisikan sebagai analgesia efektif yang berdasarkan indikasi pasien dan rekam medik yang menunjukkan tidak adanya medikasi tambahan selama 60 menit setelah permulaan blok. Blok yang asimetris pada permulaan dinilai, setelah memasukkan memberikan dosis medikasi epidural atau intratekal, melalui pernyataan pasien mengenai analgesia yang efektif. Jika asimetris dermatomal tidak terdokumentasi terjadi, namun rekam medik menyatakan analgesia yang diberikan adekuat, blok anastesi kemudian dinyatakan simetris. Beberapa rekam medik, namun tidak semua, menyatakan simetris, dengan mendokumentasikan penurunan sensasi terhadap pinprick pada kedua sisi distribusi dermatomal tubuh. Blok asimetris dinyatakan dengan 2 kriteria berupa: 1) Analgesia yang tidak efektif setelah memulai blok dan 2) Terdokumentasikan asimetris didefinisikan sebagai perbedaan penurunan sensasi

terhadap pinprick dari paling tidak 3 dermatom. Blok anastesi yang termasuk didalamnya anastetik atau opioid bolus tambahan pada sebelum persalinan untuk memperkuat analgesia, tercatat, namun dosis tambahan medikasi yang diberikan untuk memfasilitasi persalinan pervaginam atau Caesar dieksklusi dari penelitian. Jika obat tambahan diberikan untuk mengatasi asimetris atau analgesia inkomplit yang timbul setelah pada awalnya blok epidural simetrik dan efektif, kasus tersebut tidak tercatat sebagai analgesia asimetrik. Permuaan blok anastesia yang menggunakan teknik kombinasi spinal epidural, dicatat sebagai asimetrik jika menjadi asimetrik sampai dengan 120 menit setelah pemberian obat intratekal. Pemasangan ulang kateter berdasarkan kebijaksanaan dari anastesiologis tamu yang mensupervisi residen atau dokter rumah sakit terkait dicatat sebagai hasil tanpa memperhatikan waktu relatif pada permulaan blok. Semua blok dalam masa penelitian pada awalnya diatur oleh standar protokol. Analgesia epidural dilakukan menggunakan jarum Weiss berukuran 17; teknik kombinasi spinal epidural analgesia dilakukan dengan menggunakan jarum spinal Whitacre berukuran 25 yang dimasukkan melalui jarum Weiss berukuran 17. Blok epidural dimulai dengan 20 MI bupivacaine 1,25 mg/mL (0,125%) digabungkan dengan fentanyl 2 g/mL; 5 mL pertama dari larutan ini dinyatakan sebagai test dose. Blok dengan kombinasi spinal epidural diawali dengan 2,5 mg bupivacaine dan fentanyl 25g intratekal. Pemberian test dose melalui kateter epidural dengan 3 mL lidocaine 20 mg/mL (2%) dengan epinefrin 1;200.000 (5 g/ml) dilakukan berdasarkan pertimbangan anastesiologis. Semua kateter epidural memiliki lubang tunggal dengan kateter yang diperkuat dengan kawat (Arrow International, Reading, PA) dan terhubung dengan pompa analgesia terkontrol pasien yang disesuaikan untuk memberikan 0,125% bupivacaine dengan fentanyl 2g/mL dengan kecepatan 6 mL/jam, dengan 6 mL dosis yang diinginkan dan masa kerja 15 menit. Tusukan jarum dural yang tidak diinginkan diatur dengan protocol dengan memasukkan kateter intratekal jika memungkinkan. Ketika hal ini berlangsung, outcome analgesik

yang lain tidak dinilai. Peletakan intravena dan peletakaan intratekal yang tidak diinginkan dari kateter juga dicatat. Pemilihan terhadap LOR media udara ataupun larutan garam dihitung untuk setiap operator yang melakukan 10 atau lebih blok anastesia selama masa penelitan. Kecenderungan untuk 1 medium LOR didefinisikan sebagai penggunaan 70% baik udara ataupun larutan garam. Perbedaan antara udara dan larutan garam pada LOR dinilai dengan Pearson x2, Fischer exact test, analisis varian, atau tes Kruskal-Wallis (untuk sejumlah usaha yang dilakukan) sebagaimana yang bersesuaian. Karena analgesia dari kombinasi spinal epidural berhubungan dengan outcome blok anastesi yang lebih baik,12 analisis subgrup dilakukan pada pasien yang memperoleh epidural konvensional sama baiknya dengan keseluruhan kohort..Hubungan antara teknik kombinasi spinal epidural dan medium LOR dinilai dengan menggunakan regresi linear. Dampak dari tingkatan pelatihan dinilai dengan regresi logistik multivariabel. Ukuran sampel yang dibutuhkan diperkirakan dengan mengumpamakan insidensi data awal sebesar 13% dari blok anastesi yang membutuhkan pemasangan ulang dengan LOR medium udara ( sejumlah penelitian retrospektif sebelumnya pada institusi kami13). Pada saat penelitian sebelumnya, pemasangan ulang blok

merupakan respon yang lebih diminati untuk berbagai blok yang tidak memuaskan, sehingga kami melandasi penghitungan kekuatan kami kepada variabel outcome primer dari blok anastesi yang tidak memuaskan. Kami menghitung ukuran sampel yang penting untuk mengeksklusi penurunan sebesar 50% (dibanding 6,5%) pada blok yang tidak memuaskan dengan kekuatan sebesar 80% dengan =0,05 menjadi 328 subjek penelitian setiap kelompok. Residen yang berotasi dalam 1 bulan rotasi. Kami mengumpulkan data dari 2 bulan penuh yang terpisah selama 1 tahun untuk memeastikan saat itu memeilliki sejumlah blok setiap individu penyedia dan ukuran sampel yang lebih besar dari penyedia. Strategi ini memungkinkan kami untuk menganalisa kecenderungan dari setiap orang. Dimana tepatnya nilai P tidak terbukti, P = 0,05 memiliki hubungan yang signifikan.

HASIL Rekam medik dari929 pasien bersalin dianalisa. Untuk keseluruhan kohort, 52,6% dilakukan dengan LOR media udara dan 47,7% media larutan garam. Distribusi berdasarkan bulan berbeda signifikan, dengan 82,9% dilakukan dengan udara pada tahun 2006 dan 28,7% pada tahun 2007 (P= 0,001). Pemilihan media LOR bervariasi diantara operator (Gambar 1). Sebanyak tiga puluh empat anastesiologis berbeda melakukan paling tidak 10 blok selama periode penelitian (dari 53 dokter yang melaksanakan blok). Sebanyak 82% operator menggunakan satu medium paling tidak sebanyak 70%pada satu waktu. Frekuensi menggunakan udara pada LOR berhubungan positif dengan frekuensi penggunaan dari teknik kombinasi spinal epidural (R20,36, P=0,001).

Gambar 1 Kecenderungan dari anastesiologis terhada LOR medium udara ata larutan garam pada mereka yang melakukan paling tidak 10 blok anastesi selama masa penelitian. Peminat penggunaan udara menggunakan udara > 70%; ambivalens menggunakan udara atau larutan garam < 70%; peminat penggunaan larutan garam menggunakan larutan garam > 70%

Demografi dari pasien yang ditangani dengan LOR menggunakan media udara dan larutan garam ditampilkan pada Tabel 1. Tidak terdapat perbedaan antara kelompok-kelompok pada berbagai karakteristik pasien. Teknik analgesia serupa mengenai pada penggunaan antar ruang dan posisi pasien. Terdapat perbedaan kecil (rata-rata0,1 cm) namun secara statistik terdapat perbedaan signifikan pada jarak kulit ke LOR, namun bukan jarak kateter ke kulit atau jarak terukur dari kateter yang dimasukkan ke ruang epidural diantara kedua teknik tersebut. Terdapat perbedaan signifikan pada penggunaan teknik kombinasi spinal epidural, dengan lebih seringnya penggunaan pada kelompok udara. Dosis percobaan lidokain diberikan lebih sering pada kelompok larutan garam. Penggunaan dari test dose mengandung lidokain tidak berhubungan dengan berbagai efek samping outcome analgesik, tusukan jarum dural yang tak diinginkan, atau jumlah dari percobaan, namun berhubungan dengan resiko lebih besar pada persalinan Caesar (24%vs 15%, odds ratio [OR] [95% confidence interval]1,75 [1,1-2,8]. P=0,02). Hasil analgesik ditampilkan pada tabel 2.4. Pada keseluruhan kohort, tidak terdapat perbedaan pada blok yang tidak memuaskan atau pada insidensi

kenyamanan awal pasien, parastesia, asimetris, medikasi tambahan, penggantian kateter, peletakkan IV atau intratekal, atau tusukkan jarum dural diantara kelompok (Tabel 2). Terdapat peningkatan kecil pada jumlah usaha pelaksanaan epidural dan banyaknya blok yang memibutuhkan lebih dari satu kali usaha pada kelompok udara. Analisa subgroup dilakukan pada pasien yang mendapatkan epidural konvensional (Tabel 3) atau teknik kombinasi spinal epidural (Tabel 4). Pada pasien yang

mendapatkan epidural analgesia konvensional , hasilnya serupa dengan keseluruhan kohort tersebut. Diantara pasien yang mendapatkan teknik kombinasi spinal epidural, tidak terdapat perbedaan dalam jumlah usaha yang dilakukan pada penggunaan media udara atau larutan garam. Bagaimanapun, pasien yang secara signifkan lebih sedikit merasakan kenyamanan pada awal pemberiaan analgesia pada kelompok larutan

garam

dan

secara

signifikan

lebih

banyak

pasien

yang

membutuhkan

pemasangan/penempatan ulang kateter.


Tabel 1. Karakteristik Demografik dari Subjek Penelitian

Tabel 2 Outcome Dari Seluruh Subjek

Tabel 3. Outcome Untuk Subyek Penelitian yang Mendapatkan Blok Epidural

Tabel 4. Outcome Pada Subyek Penelitian Yang Mendapatkan Blok Kombinasi Spinal Epidural

Nilai blok tak memuaskan yang teramati lebih rendah daripada yang digunakana untuk memperkirakan ukuran sampel yang dibutuhkan. Analisa kekuatan Post hoc menunjukkan bahwa data untuk outcome primer berupa blok yang tak memuaskan dapat mengeksklusi tidak ada perbedaan sebesar >5,7% dengan 80% dengan kekuatan sebesar =0,05. Tingkatan pelatihan operator dibedakan pada 2 media tersebut (P=0,01), dengan klinisi tamu dan klinisi rumah sakit tersebut, lebih sering menggunakan

larutan garam dan residen senior dan junior lebih sering menggunakan media udara (data tidak ditampilkan). Pengendalian pada tingkatan pelatihan dalam model regresi logistik tidak mengubah dampak pada medium LOR pada berbagai hasil analgesik. Diantara operator dengan kecenderungan untuk 1 medium, didefinisikan sebagai >70% kasus dengan menggunakan baik medium udara atau larutan garam, penggunaan dari teknik yang disukai berhubungan dengan lebih sedikitnya usaha yang dilakukan (median [rentang interkuartil], 1[1-1] vs [1-2]. P=0,001), lebih sedikit parastesia (8,7% vs 18,5%, OR =0,42, P=0,007), lebih sedikit tusukan jarum ke dural yang tak dikehendaki (1,0% vs 4,4%, OR=0,23, P=0,03). DISKUSI Data kami menyatakankan bahwa secara umum anatesiologis memiliki kecenderungan yang kuat terhadap baik medium udara atau larutan garam pada pelaksanaan LOR, dan dalam penggunaan klinis sebenernya, outcome analgesik hampir identik pada 2 medium. Sebaliknya, ketika menggunakan teknik kombinasi spinal epidural, udara berhubungan dengan kegagalan yang lebih sedikit. Yang lebih penting, tanpa memandang kecenderungan operator, ketika menggunakan media yang kurang disukai, beberapa hasil akhir tampak menjadi memburuk. Penelitian kami merupakan penelitian retrospektif dan oleh karena akan dianggap kesahihannya lebih lemah dibandingkan dari penelitian dengan

menggunakaan metode uji coba terkontrol acak. Kami mempercayai bahwa hal ini bukan merupakan permasalahan untuk pertanyaan klinis ini. Karena uji coba terkontrol acak akan membutuhkan anastesiologis untuk menggunakan teknik yang kurang diminati sebanyak 50% dan karena kami telah menunjukkan tidak hanya beberapa operator yang meragu-ragu namun juga menggunakan teknik yang kurang diminati akan menyebabkan kurang berhasilnya dalam pelaksanaan, uji coba seperti itu akan melebih-lebihkan perbedaan diantara kedua teknik tersebut. Dengan

pertimbangan ini, uji coba terkontrol acak mungkin diinterpretasikan memiliki konsistensi internal tetapi memiliki keterbatasan validitas eksternal. Sebagai tambahan. uji coba terkontrol acak yang membandingkan udara dan larutan garam tidak pada kualitas baik. Enam uji coba telah membuktikan insidensi dari analgesia inkomplit setelah melaksanakan LOR dengan media larutan garam dibandingkan dengan udara.5,6,8-11 Berbagai definisi dari blok yang tidak adekuat digunakan, dan secara keseluruhan insidensi terlapor bervariasi sekitar 2% hingga 36%. Dua penelitian
5,11

menemukan tidak terdapat perbedaan antara udara dan

larutan garam, dan penelitian ketiga10 menemukan jumlah dermatom terblok dan skor penilaian visual analog yang identik. Uji coba terakhir menyatakan sebuah perbedaan pada blok segmental yang berisi larutan garam, tetapi reanalisis dari data terlapor menunjukkan tidak terdapat perbedaan diantara perlakuan tersebut (Fisher exact test, P=0,43). Valentine et al 6 mengacak 50 ibu-ibu yang hendak melahirkan dengan LOR medium udara atau larutan garam dan menemukan 8 dari 25 (32%) pada kelompok udara dibandingkan dengan 2 dari 25 (8%) pada kelompok larutan garam tidak terbloknya dermatom T12 atau L1 setelah mendapatkan 8 ml bupivacaine 0,5%. Semua blok anastesi menjadi lengkap setelah penambahan 4 ml bupivacaine, menandakan pentingnya volume tinggi ketikan memulai blok epidural. Kebanyakan praktisis saat ini tidak akan menggunakan metode rendah volume konsntrasi tinggi ini. Beilin et al
8

mengacak 160 wanita dengan LOR medium udara atau larutan

garam. Lima belas menit setelah mendapatkan 10 ml bupivacaine 0,25%, wanita tersebut ditanyakan selama kontraksi apakah merekan membutuhkan medikasi lebih banyak untuk nyeri. Persentase yang tinggi dari wanita pada kedua kelompok

menjawab dengan jelas, lagi-lagi hal ini menandakan kekurangan dari inisiasi blok bervolume rendah. Pasien diacak dengan menggunakan medium udara, meminta lebih banyak (36% vs 19%, P= 0,02). Lebih menarik lagi, skor rata-rata nyeri tidak

berbeda pada saat penyidikan, dan tambahan 5 ml bupivacaine meningkatkan hampir semua blok sampai tahap memuaskan pasien. Pada akhirnya Evron et al9 mengacak wanita dengan metode LOR udara atau lidokain diikuti dengan test dose 3 ml

lidokain 2% dan kemudian 10 ml ropivacaine 0,2% dan secara tidak mengejutkan, menemukan bahwa kelompok lidokain tersebut memiliki blok inkomplit yang lebih sedikit. Menariknya, kelompok ketiga, diacak untuk menggunakan LOR medium udara diikuti dengan lidokain, memiliki insidensi yang lebih rendah dari segmen yang tidak terblok. Kesimpulannya, 6 uji coba ini tidak menawarkan dukungan penuh terhadap penggunaan larutan garam dibandingkan dengan udara pada LOR dengan menekankan pada kejadian analgesia inkomplit. Beberapa pengkajian telah menyatakan hal yang serupa bahwa larutan garam lebih baik dibandingkan udara dengan pertimbangan kemudahan memasukkan kateter epidural atau insidensi dari parastesia yang terjadi. 2 Tidak satupun Sarna et al 5 atau Bilin et al8 yang dapat menunjukkan perbedaan pada variabel ini. Data kami menyutujui pendapat dari temuin ini, Evron et al 9 melaporkan pemasangan epidural kateter yang lebih sulit pada kelompok acak menggunakan media udara. Bagaimanapun, peneliti lain telah menunjukkan bahwa injeksi larutan garam setelah mengidentifikasi ruang epidural dengan pemasangan kateter dengan kemudahan akhir-akhir ini yang udara.14 Pengkajian sistematik uji coba terkontrol acak

mengevaluasi strategi untuk menghindari peletakan intravascular melaporkan bahwa injeksi larutan sebelum memasukkan kateter berhubungan dengan insidensi yang lebih rendah dalam peletakan kateter intravascular.15 Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa penggunaan udara berhubungan dengan tingginya insidensi dari tusukan jarum dural yang tidak dikehendaki. Evron et al9 menemukan perbedaan pada semua kelompok.(udara, udara +lidokain, dan lidokain) tapi tidak ada perbedaan berpasangan pada kelompok. Enam penelitian lain tidak menemukan perbedaan.
5-8,10,11

Aida et al.,7 dalam seri kasus pribadi dari

beberapa ribu pasien dengan nyeri kronis ditentukan dalam pergantian mingguan menggunakan LOR udara atau larutan garam, tidak menemukan perbedaan dalam banyaknya tusukan jarum dural tetapi memiliki insidensi yang lebih tinggi sakit kepala pada penggunaan media udara, yang berkaitan dengan pneumocephalus dari

injeksi intratekal. Walaupun penelitian kami tidak diperkuat

untuk menemukan

perbedaan dalam banyaknya tusukan jarum dural, tetapi kami menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan antara media LOR dalam keseluruhan penelitian atau epidural subset. Pada akhirnya , laporan kasus juga sesekali melibatkan LOR media udara dalam patogenensis dari emboli udara pada vena, sakit kepala dari pneumocephalus, kompresi serabut saraf, dan emfisema subkutan.2 Kejadian serupa sedikit jarang terjadi dengan jelas dan mungkin berhubungan dengan volume besar dari udara terinjeksi pada lokasi ruang epidural. Kami tidak menganjurkan praktik klinis serupa ketika menggunakan LOR media udara. Lebih jauh lagi, paling tidak beberapa dari komplikasi tersebut telah dilaporkan setelah LOR media larutan garam.16 Kami menemukan peningkatan yang sedikit tetapi signifikan secara statistic pada jumlah usaha yang diperlukan untuk melokalisir ruang epidural dengan menggunakan LOR media udara dibandingkan dengan menggunakan larutan garam. Terdapat beberapa penjelasan yang mungkin. Pertama, jumlah usaha merupakan dilaporkan sendiri operator dan bergantung pada kebijaksanaan mereka.

Anastesiologis yang berbeda,mungkin terpengaruh dengan tingkatan perlatihan, mungkin menginterpretasi makna dari usaha yang dilakukan berbeda. Kedua, lebih banyak residen senior, yang memiliki kecenderungan untuk menangani kasus yang lebih sulit, sehingga cenderung untuk menggunakan media udara lebih sering. Ketiga, dokter tamu dan dokter di rumah sakit yang bersangkutan yang memiliki kecenderungan untuk menggunakan larutan garam lebih sering, mungkin

membutuhkan usaha yang lebih sedikit dikarenakan pengalaman mereka yang lebih banyak. Pada berbagai kasus, perbedaan dalam jumlah usaha yang dilakukan kecil dan mungkin memiliki nilai signifikasni klinis yang minimal. Kami juga menemukan berapa perbedaan diantara penggunaan LOR udara dan larutan garam dengan menekankan kepada 2 bulan penelitian dan teknik yang

digunakan. Larutan garam digunakan lebih sering pada bulan kedua penelitian dibandingkan yang pertama, sebagaimana test dose lidokain (data tidak ditampilkan). Pemberian test dose lidokain lebih sering digunakan pada kelompok larutan garam, walaupun lidokain tidak berhubungan dengan hasil analgesic yang berbeda. Kami menerka bahwa kedua perubahaan merupakan hasil dari perubahan kemasan

penampang epidural diantara berbulan-bulan penelitian; paket 2007 termasuk jarum epidural identik dan kateter sebagaimana versi 2006, tetapi juga termasuk kemasan siap pakai larutan garam dan lidokain. Dengan denikian , peningkatan signifikan penggunaan larutan garam antara tahun 2006 dan 2007 terjadi dikarenakan penyedia tidak lagi diperlukan untuk menambahkan hal ini dalam penampang prosedur mereka. Disamping itu teknik kombinasi spinal epidural lebih sering digunakan pada kelompok udara. Hal ini mungkin menimbulkan bias pada LOR dengan medium udara, karena teknik kombinasi spinal epidural berhubungan dengan outcome analgesik yang lebih baik.12 Bagaimanapun analisis subgrup menunjukkan bahwa hasil diantara pasien yang mendapatkan teknik epidural konvensional serupa dengan teknik tersebut pada keseluruhan kohort. Walaupun kami tidak menyarankan untuk menggunakan udara dibanding larutan garam secara umum, data kami menyatakankan bahwa mungkin udara lebih baik ketika menggunkan teknik kombinasi spinal epidural. Blok yang gagal dan membuthukan pemasangan ulang kateter mungkin memeiliki frekuensi yang lebih rendah ketika udara digunakan dibanding dengan larutan garam, Kami menerka bahwa aliran balik larutan garam pada jarum spinal mungkin adakalanya disalahartikan sebagai cairan serebrospinal ketika jarum epidural belum berada pada ruang epidural, yang menghasilkan usaha blok anastesi yang gagal. Dengan kesimpulan, penelitian keefektifitasan dalam dunia yang sebenarnya tidak menemukan perbedaaan yang signifikan antara udara dan larutan garam ketika digunakan berdasarkan pertimbangan anastesiologis untuk melokalisir ruang epidural dengan menggunakan teknik LOR. Uji coba terkontrol acak dari 2 medium tersebut

mungkin terlalu menekankan perbedaan antara keduanya dengan memaksa operator untuk menggunakan teknik yang lebih kurang diminati.

DAFTAR PUSTAKA 1. Norman D, Winkelman C, Hanrahan E, Hood R, Nance B. Labor epidural anesthetics comparing loss of resistance with air versus saline: does the choice matter? AANA J 006;74:3018 2. Grondin L, Nelson K, Lee S, Aponte O, Pan P. Comparing loss of resistance to air versus saline to identify epidural space for CSE labor analgesia. Anesthesiology 2007;107:A667 3. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective

analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth 2004;13:22733 4. Eappen S, Blinn A, Segal S. Incidence of epidural catheter replacement in parturients: a retrospective chart review. Int J Obstet Anesth 1998;7:2205 5. Gadalla F, Lee SH, Choi KC, Fong J, Gomillion MC, Leighton BL. Injecting saline through the epidural needle decreases the iv epidural catheter placement rate during combined spinalepidural labour analgesia. Can J Anaesth 2003;50:3825 6. Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. A systematic review of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement. Anesth Analg 2009;108:123242 7. Gracia J, Gomar C, Riambau V, Cardenal C. Radicular acute pain after epidural anaesthesia with the technique of loss of resistance with normal saline solution. Anaesthesia 1999; 54:16871