Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADAKLIEN TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG CVCU RSUP. Dr.

WAHIDIN SUDIROHUSODO No. RM Tanggal Masuk Tanggal Pengambilan Data Diagnosa Medis A. Identitas Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Status Marital Alamat : TnS : 50 Tahun : S1 : PNS : Bugis : Islam : menikah : Kel. Romangpolong Kab. Gowa : 20042 : 27 Desember 2012 : 31 Januari 2012 : CHF NYHA III ec. CAD

Sumber informasi : klien dan keluarga B. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Riwayat Keluhan : Sesak Napas : klien mengeluh sesak 2 hari sebelum klien

dirawat di rumah sakit, sesaknya disertai dengan nyeri dada yang seperti tertekan. Sesaknya bertambah jika berbaring dan banyak bergerak P : nyeri bertambah jika batuk Q : seperti tertekan R: bagian dada dan ulu hati S : berkurang bila istirahat T : 5-10 menit Keluhan Saat dikaji : saat dikaji klien juga mengeluh batuk yang

disertai nyeri pada dadanya terutama saat batuk pada saat batuk. Pada saat batuk sputumnya berwarna merah.

C. Riwayat Keperawatan Riwayat Penyakit Sebelumnya : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Riwayat Kesehatan keluarga : keluarga klien mengatakan bahwa dalam

keluarga mereka memang ada riwayat penyakit jantung klien mengatakan beberapa saudaranya mengalami gangguan jantung. D. Genogram

E. Aspek Psikososial 1. Persepsi Klien Hal yang dipikirkan saat ini Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan anggota keluarga Harapan setelah menjalani perawatan Klien berharap setelah menjalani perawatan, penyakitnya bisa sembuh dan tidak kambuh lagi

2. Sosial/ interaksi Hubungan klien dengan keluarga Hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain harmonis, ditandai dengan adanya partisipasi keluarga dalam pengambilan keputusan terkait tindakan yang dilakukan kepada klien, beberapa anggota keluarga juga sering menemani klien selama dirawat. Hubungan klien dengan tetangga Hubungan dengan tetangga dilingkungan rumahnya terjalin dengan baik dimana tetangga klien sering menjenguk klien selama dirawat. Dukungan keluarga Baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk dan bergantian menjaga klien di ruangan CVCU pada jam besuk. Reaksi saat ini Kesadaran klien composmentis klien tampak kooperatif saat dilakukan wawancara, klien percaya kepada tenaga kesehatan untuk merawat klien. 3. Spiritual/ kepercayaan Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit Selama sakit klien tidak teratur melakukan ibadah karena kondisinya yang lemah dan hanya bisa berbaring ditempat tidur. Tanggapan mengenai kondisi terkait dengan kepercayaan Klien mengatatakan percaya penyakitnya bisa sembuh jika klien berusaha dan berdoa. F. Aktivitas Sehari-Hari NO AKTIVITAS 1 Nutrisi Selera Menu Frekuensi Pembatasan makanan SEBELUM SAKIT Baik Nasi, ikan, tahu . tempe , daging, sayuran 3x/hari Makanan yang berminyak dan bergaram Tidak ada SAAT SAKIT baik Bubur, sayur, tahu/tempe (ikan) dan buah 3x/hari Sesuai dengan diet Tidak ada

Penggunaan alat bantu Cairan Jenis minuman Frekuensi Terapi cairan Jumlah CRT Turgor Mukosa Eliminasi BAB Frekuensi Kesulitan Warna Jumlah Konsistensi Penggunaan alat bantu BAK Frekuensi Warna Jumlah Istirahat/ tidur Jam tidur

Air putih dan susu Bila haus 400 - 600 cc/24 jam -

Air putih Dan susu, kadang2 teh Infuse NaCL 0,9% 1300cc/Balance:-1275cc < 3 detik Elastis Lembab

1x/hari Tidak ada Kuning Lunak Tidak ada 2-3 x sehari Kuning -

2 hari 1 x Tidak ada Berwana gelap Lunak Tidak ada perkateter kemerahan 400-500 cc/hari

Pola tidur

- Siang 14.00-15.00 WIB - Klien mengatakan tidur Malam 21.0005.00 Nyenyak

Malam: klien mengatakan tidur 30 menit, Siang: klien tidur 15 menit klien sering terbangun karena sesak

Personal hygiene Frekuensi mandi Cuci rambut Gunting kuku Sikat gigi

2x/hari Setiap mandi 1x seminggu 3x/hari

1x/hari Tidak pernah selama dirawat dirumah sakit Tidak pernah 1 x sehari

Aktivitas/ mobilitas fisik Kegatan seharihari Kondisi yang membatasi

Klien melakukan Klien hanya berbaring di aktivitas di rumah dan tempat tidur, sebagian dikampusnya aktifitas dilakukan klien membatasi dengan bantuan aktifitas karena klien keluarga sesak bila terlalu banyak Terpasang infuse dan beraktifitas O2 Klien mengatakan merasa lemah dan cepat lelah

G. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum (GCS) : E : 4 M 6 V 5 2. Vital sign : BP : 80/60 mmHg HR: 106x/i T : 37,8 C RR : 30x/i 3. Antropometri : BB = 4. Sistem Pernapasan Hidung : tidak ada polip sumbatan, tidak ada massa dan lesi terpasang O2 4 liter, Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak peningkatan vena jugularis Dada : suara napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan dada simetris ki/ka, bunyi napas(+) ronkhi basah , klien batuk- batuk, sputum (+) berwarna kemerahan, tampak penggunaan otot aksesoris saat klien bernapas, RR = 30x/I, cepat dan dalam. Penggunaan alat bantu pernapasan : kanul binasal TB=

5. Sistem Kardiovaskuler Conjungtiva : anemis Ictus cordis : tidak tampak Bunyi jantung : Reguler (BJ 1 dan 2 murni, tidak ada bunyi tambahan) CRT : 3 detik , Clubing finger, pulsasi nadi lemah SPO2: 98% Gambaran EKG : o Irama : o HR : o P wave : o PR interval : o Komp QRS : o ST segment : o T wave : Kesan : Peningkatan Tek.Vena Jungularis : tidak ada 6. Sistem Pencernaan Bibir, mukosa : lembab Keadaan mulut : cukup bersih, tidak ada lesi Inspeksi abdomen : tampak asites, tidak ada lesi Auskultasi : peristaltik usus 4x/i Perkusi : Pekak Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati 7. Sistem Indera Mata

Kelopak mata : Bulu mata/ alis : Visus

Hidung

Fungsi penciuman :

Jalan napas : Telinga


Keadaan daun telinga : Normal Fungsi pendengaran : baik, klien masih mendengar dengan arah pembicaraan.

8. Sistem Saraf Fungsi cerebral


Status mental : klien dapat mengenali sekelilingnya Tingkat kesadaran : composmentis

Fungsi cranial

Nervus 1 : klien dapat membedakan bau busuk dan wangi Nervus 2 : klien dapat mengenali anggota keluarga Nervus 3,4,6 : bola mata dapat bergerak kiri dan kanan Nervus 5 Nervus 7 : ada gerakan pada saat klien mengunyah : mampu merasakan rangsangan, dan pergerakan otot wajah simetris

Nervus 8 Nervus 9

: fungsi pendengaran baik : normal, mampu merasakan rasa manis, fungsi pengecapan baik

Nervus 10 Nervus 11 Nervus 12

: pada saat pengkajian ditemukan rangsangan muntah : klien mampu menggerakan kepala dan bahu : klien mampu menggerakkan lidah

Fungsi motorik

Massa otot

: baik, tidak ada atropi/ hipertrofi 4 4 4 4

Kekuatan otot :

Fungsi sensorik : berespon terhadap rangsangan suhu, nyeri dan getaran Fungsi cerebellum : klien dibantu dalam memenuhi kebutuhan ADL karena klien merasa lemah

Refleks

: bisep baik, saat dilakukan uji dengan hammer lengan

bawah bergerak kearah fleksi, saat dilakukan uji patella baik 9. Sistem Muskuloskeletal Kepala & leher : bentuk kepala normochepal, dan gerakan leher baik (ki-ka), tidak ada kekakuan. Vertebra : scoliosis tidak ada, lordosis tidak ada, kyfosis tidak

ada, tidak ada kekakuan gerakan ROM dan fungsi gerak : terbatas karena terpasang infuse dan klien masih tampak lemah Lutut : ada pembengkakan pada ektermitas bawah ki/ka dan tidak

nyeri tekan pada area lutut dan ektremitas bawah lainnya 10. Sistem Integumen Rambut Kulit Kuku : warna hitam, tidak mudah dicabut : warna kulit sawo matang, kulit tampak kering,tidak ada

lesi, nampak edema dibagian ektermitas bawah(ki/ka) : warna kuku merah muda, clubbing finger (+)

11. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Polidipsi Poliuri : tidak ada : tidak ada

Poliphagia : tidak ada Suhu tubuh : 37,8 C 12. Sistem Perkemihan Edema palpebra Moon face Edema anasarka : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Distensi kandung kemih : tidak ada 13. Sistem Reproduksi Keadaan genitalia : tidak dilakukan pengkajian Kelainan seksual : tidak dilakukan pengkajian

14. Sistem Immun Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat

alergi makanan ataupun cuaca. Penyakit yang b/d perubahan cuaca : tidak ada

H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap 30 Desember 2012 Jenis pemeriksaan WBC RBC HGB HCT PLT Hasil 8,3 (10^3/uL) 4,12 (10^6/ul) 12,1 (g/dL) 36,9 (%) 105 (10^) 3/uL Normal 4,00-10,0 4,0- 6,00 12,0- 16,0 37,0-48,0 150-400

Pemeriksaan lab 27 Desamber 2012 JENIS PEMERIKSAAAN Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin HASIL 127 78 188 61 1,1 NORMAL 140 mg/dl < 38 < 41 10 50 < 1,3

Tanggal 30 Desember 2012 JENIS PEMERIKSAAN TROPONIN T ELEKTROLIT NATRIUM KALIUM KLORIDA 128 3,9 101 136- 145 MMO/L 3,5-5,1 MMO/L 92-111 MMO/L HASIL POSITIF (> 0,2 mg/ml) NORMAL 0,1 mg/ ml

Tanggal 27 Desember 2012 JENIS PEMERIKSAAN pH pCO2 pO2 SO


2 3

HASIL 7,36 13,6 129,7 98,6 7,5 -14,7

NILAI NORMAL 7,35-7,45 35-45% 80-100 % 22 26 -2 - +2

HCO BE

Tanggal 27 Desember 2012 Corakan bronchovasculer dalam batas normal Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru Cor membesar ke kanan & kiri dengan CTI=0,74, pinggang jantung lurus, aorta normal Kedua sinus dan diagframa baik Tulang-tulang intak

Kesan : Cardiomegaly I. Terapi Yang Diberikan Infuse : o IV line NaCl + Adona inj NaCl 0,9% 16 tts/i o Lasix 2amp/12 jam o Dobutamin 3 mg/kgBB Injeksi : o Transamin 1 amp/8jam/iv Oral : o Fasorbid 10 o Trizedon MR o Micardis 80 1-1-1 o Codein 10 mg o Alprasolam 0,5 o Ciprofloxacin 1-1-1 0-0-1 1-0-1 o Spinorolacton 25 1-0-0 1-0-1 0-0-1/2

J. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF Klien mengatakan sesak klien sering terbangun karena sesak klien mengeluh nyeri pada dadanya bertambah jika batuk pada saat batuk klien mengatakan sesaknya bertambah jika berbaring klien mengatakan batuknya bercampur darah klien mengatakan merasa mengantuk klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena sesaknya Klien mengatakan merasa lemah dan cepat lelah Klien mengeluh bertampak sesak bila banyak bergarak bahkan berbicara Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga DATA OBJEKTIF Klien tampak sesak napas Dispneu dan ortopneu Klien nampak batuk dan batukannya

berwarna merah Tampak penggunaan otot aksesoris bila klien bernapas Ada ronki basah, napas cepat dan dalam Clucbing finger CRT 3 detik kulit tampak kering dan diaforesis Pulsasi nadi lemah Conjungtiva anemis Tampak mengunakan (O2) 4 ltr/i Klien hanya berbaring di tempat tidur dan sebagian besar aktifitas dilakukan dengan bantuan keluarga Tampak ada edema pada ektermitas bawah ki/ka Ada asites Urine berwarna kemerahan dan Feses berwarna gelap TTV: BP : 80/60 mmHg HR : 106x/i T : 37,8 C RR: 30x/i P : nyeri bertambah jika batuk Q : seperti tertekan R: bagian dada dan ulu hati

S : berkurang bila istirahat T : 5-10 menit Kesan darah ritun : Trombositopenia Kesan pemeriksaan elektrolit : Hiponatremia Kesan Foto toraks : Cardiomegali Kesan EKG:

K. ANALISA DATA
NO DATA DS 1 - Klien mengatakan nyeri pada dada bertambah nyeri pada saat batuk - Klien mengatakan sesak bertambah jika berbaring DO - Dipsneu dan ortopneu - Pulsasi lemah - HR : 106x/i - BP : 80/60 mmHg - Edema pada ektremitas - Kulit kering - Diaforesis CRT 3 detik 2 DS - Klien mengatakan nyeri pada dada bertambah nyeri pada saat batuk - Klien mengatakan sesak bertambah jika berbaring DO - Dipsneu dan ortopneu - Pulsasi lemah - HR : 106x/i - BP : 80/60 mmHg - Edema pada ektremitas - Kulit kering - Diaforesis CRT 3 detik DS - klien mengatakan batuknya bercampur darah DO : - Dipsneu - Ada ronki basah, napas cepat dan dalam MASALAH

PENURUNAN CURAH JANTUNG

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN

5.

6.

Clucbing finger CRT 3 detik kulit tampak kering dan diaphoresis TTV: BP : 80/60 mmHg HR : 106x/i T : 37,8 C RR: 30x/i - Edema pada ektermitas bawah - Asites - Urine berwarna kemerahan dan Feses berwarna gelap DS : DO : - Edema ektermitas bawah - Asites - Nadi teraba lemah - TTV: BP : 80/60 mmHg HR : 106x/i T : 37,8 C RR: 30x/i - kulit tampak kering dan diaphoresis DS : - Klien mengatakan merasa lemah dan cepat lelah - Klien mengeluh bertampak sesak bila banyak bergarak bahkan berbicara - Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga DO : - Tampak mengunakan (O2) 4 ltr/i - Klien hanya berbaring di tempat tidur dan sebagian besar aktifitas dilakukan dengan bantuan keluarga DS : - klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena sesaknya - klien mengatakan merasa mengantuk DO : - Conjungtiva anemis

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

INTOLERASI AKTIVITAS

KEKURANGAN ISTIRAHAT TIDUR

L. DIAGNOSA PRIORITAS 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung, frekuensi, irama dan konduksi elektrikal. 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspasi paru 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme regulasi yang terganggu 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan 6. Ketidakefektifan istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan frekuensi napas