Anda di halaman 1dari 20

REFLEKSI KASUS III

Oleh: Reza Yuditama KU/12648 RSUD BANYUMAS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal masuk RS

: Nn. AS : 16 tahun :P : Kaliori 01/07 Kalibagor : Pelajar : 31 Januari 2013

KELUHAN UTAMA:

Demam 5 hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


2

BSMRS os mengeluh sakit tenggorokan hilang timbul, nyeri saat menelan, dan ada benjolan berwarna kemerahan di dalam tenggorokan. Tidak diobati 7 HSMRS os mengeluh batuk berdahak warna kuning kehijauan. Diobati dengan obat warung 4 HSMRS os mengeluh demam terus menerus, sakit kepala berdenyut, seluruh tubuh terasa sakit, mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK (+) warna kuning terang

LANJUTAN
HMRS

os mengeluh demam (+), sakit kepala (+), mual (+), lemas dan pegal-pegal seluruh badan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Keluhan serupa sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dalam keluarga disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Kepala: Sakit kepala berdenyut Mata: tidak ada keluhan Telinga: tidak ada keluhan Hidung: tidak ada keluhan Mulut: terasa pahit saat makan Tenggorok: tidak ada keluhan Leher: tidak ada keluhan Jantung: tidak ada keluhan Paru: tidak ada keluhan

Gastrointestinal: nyeri perut (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-), diare (-), konstipasi (-) Saluran kemih: tidak ada keluhan Payudara: tidak ada keluhan Neurologi: tidak ada keluhan Kulit: tidak ada keluhan Endokrin: tidak ada keluhan Muskulosketal: nyeri sendi (+), edema(-), nyeri otot (+), kejang otot (-), kelemahan otot (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU VS

Kepala Leher Thorax

Sedang, CM, kesan gizi kurang TD : 90/70 mmHg, posisi tidur, lengan kanan, manset ukuran dewasa N : 88 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup R : 18x/mnt teratur, torakoabdominal T : 37,8 C suhu axilla : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : JVP 5+2, Lnn tak teraba Pulmo Insp. : simetris, KG (-), barrel chest (-) Palp. : ekspansi kanan=kiri, fremitus taktil normal Perk. : sonor +/+ Ausk. : vesikuler (+). wheezing (-), RBB (-), RBK (-). Cor Insp. : IC tidak terlihat Palp. : IC tak teraba Perkusi : kesan kardiomegali (-) Ausk. : S1-S2 reguler, bising (-)

LANJUTAN

Abdomen : Insp : DP//DD, kesan asites (-), caput medusa (-) Ausk : Peristaltik usus (+) N Perk : Tympani Palp : NT (+) seluruh regio, Hepar ttb, lien ttb Extremitas: Edema pitting (-) pada ke 4 ekstremitas. CRT < 2 dtk

RESUME ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN


FISIK
Demam hari ke- V Penurunan nafsu makan Tensi 90/70 Respirasi 18x /mnt Nyeri tekan seluruh regio abdomen Penurunan nafsu makan mual Nyeri otot dan sendi

ASSESSMENT
Obs.

Febris H-5. e.c. infeksi viral d.d. non viral Dyspepsia

RENCANA
Cek

Darah Rutin Urin Rutin Fungsi hati (SGOT & SGPT) Dengue Blot Anti HAV Widal test

DARAH RUTIN
AL

: 3,28 RBC : 4,85 HB : 12,9 PLT : 116 Neut% : 45,5% Lymph% : 40,2% Mono% :13,7%

KIMIA DARAH
HbsAg

: Anti HAV : GOT/GPT : 56,5/39,6 H Widal H : 1/160 H Widal O : 1/160 H IgG anti dengue : IgM anti dengue : +

USG ABDOMEN
Hasil belum keluar

DIAGNOSIS
Dengue

Fever

TERAPI
Diet

rendah serat Inf. RL 30 tpm Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. ondansetron (k/p) Paracetamol tab. 3x1

PR

Cari tahu dengue fever dengan tanda peringatan dan tanpa tanda peringatan

TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN