Mikosis Paru

PEMERIKSAAN JAMUR BILASAN BRONKUS PADA PENDERITA BEKAS TUBERKULOSA PARU SUKAMTO Bagian Ilmu Penyakit Paru Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN Penyakit infeksi masih tetap merupakan problem utama kesehatan di Indonesia. Penyakit infeksi jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru selama ini masih merupakan penyakit yang relatif jarang dibicarakan. Akan tetapi akhir-akhir ini perhatian terhadap penyakit ini semakin meningkat dan kejadian infeksi jamur paru semakin sering dilaporkan.1 Hal ini mungkin akibat dari , meningkatnya kesadaran dan usaha penemuan infeksi jamur dengan berbagai cara menggunakan teknik yang tepat, bertambahnya kecepatan tumbuh jamur sebagai akibat cara pengobatan modern, terutama penggunaan antibiotik, berspektrum luas, atau kombinasi dari berbagai antibiotik, penggunaan kortikosteroid dan obat imunosuppressif lainnya serta penggunaan sitostatika, terdapatnya faktor predisposisi yaitu penyakit kronik yang berat termasuk penyakit kegananasan, dengan meningkatnya umur harapan hidup akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru, mobilitas dari manusia tinggi sehingga kemungkinan memasuki daerah endemis fungi patogen semakin tinggi.2,3,4,5,6 Peranan infeksi ditambah dengan meningkatnya umur harapan hidup dari sekitar 45 tahun pada tahun tujuh puluhan, diperkirakan menjadi sekitar 70 tahun pada tahun 2000 akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru di Indonesia.7 Walaupun masih relatif jarang bila dibandingkan dengan infeksi bakterial atau virus, infeksi jamur paru penting karena dapat diobati dan keterlambatan pengobatan dapat berakibat fatal.8 Permasalahannya ialah bahwa baik gambaran klinik maupun radiologik penderita mikosis paru tidak khas. 7,9 Jamur paru sering tidak lekas didiagnosa secara dini. Pasien baru tertegakkan diagnosanya sebagai penderita jamur paru dalam keadaan sudah lanjut atau terlambat, sehingga pengobatan sering tidak berhasil.9 Infeksi jamur paru dapat sebagai infeksi primer maupun sekunder. Timbulnya infeksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau kerusakan jaringan paru seperti pada TB paru berupa kavitas, bronkiectasis, destroyed lung dan sebagainya.2 Gejala umum infeksi jamur paru sama dengan infeksi mikroba lainnya, antara lain batuk-batuk, batuk darah, banyak dahak, sesak, demam, nyeri dada dan bisa juga tanpa gejala. Oleh karena infeksi jamur paru sering menyertai penyakit lain dan tidak ada gejala yang khas sehingga infeksi jamur paru sering tidak terdiagnosa, sehingga pengobatan terhadap infeksi jamur paru sering terlambat diberikan.2
2004 Digitized by USU digital library
Infeksi jamur paru sebagai infeksi sekunder pada penderita TB paru akan menambah permasalahan dalam pengobatan TB paru. Berbagai masalah yang dijumpai dalam pengobatan penyakit TB paru antara lain: kesalahan diagnosa, perlukah semua kasus diobati, obat yang adekuat, lama pengobatan, tata laksana pada yang gagal serta pengobatan pada penderita dengan BTA negatif. 10,11,12 Dengan adanya infeksi jamur paru pada penderita TB paru akan menambah permasalahan dalam pengobatan penyakit TB paru dan penderita bekas TB paru. BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN MIKOSIS PARU II.1 KLASIFIKASI MIKOSIS Ada 3 pembagian utama jamur, yaitu: 1.4,7,8,13,14,15,16,17,18 1. Infeksi jamur superfisial (superfisial mycoses), menyerang kulit dan selaput mukosa (pityriasis versicolor, dermatophytosis, superficial candidosis). 2. Inteksi jamur subkutan (subcutaneus mycoses), menyerang jaringan subkutan dan struktur sekitarnya termasuk kulit dan tulang (mycetoma, chromomycosis, sporotricosis). 3. Infeksi jamur systemik (sistemic mycoses), menyerang jaringan organ di dalam tubuh (deep viscera). Infeksi jamur sistemik adalah infeksi jamur yang menyerang organ dalam misalnya paru, hati, limpa, traktus gastrointestinal dan menyebar lewat aliran darah atau getah bening. Penyakit jamur paru, termasuk kelompok infeksi jamur sistemik. Dapat disebabkan oleh 2 kelompok jamur, yaitu:4,7,8,19,20,21,22 1. JAMUR PATOGEN SISTEMATIK Jamur ini dapat menginovasi dan berkembang pada jaringan host normal tanpa adanya predisposisi. Jumlahnya lebih sedikit Infeksi jamur patogen sistemik pada paru yang sering terjadi adalah: Histoplasmosis, disebabkan Histoplasma capsulatum. Koksidioidornikosis, disebabkan oleh Coccidioides immitis. Parakoksidioidornikosis, disebabkan oleh Paracoccidioides brasiliensis. 18,23 Blastomikosis, disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis. Kriptokokosis, disebabkan oleh Cryptococcus neoformans. 2. JAMUR OPORTUNISTIK Organisme Oportunistik artinya dalam keadaan normal sifatnya non patogen tetapi dapat berubah menjadi patogen bila keadaan tubuh melemah, dimana mekanisme pertahanan tubuh terganggu. lnfeksi jamur oportunistik temyata lebih sering terjadi dibandingkan infeksi jamur patogen sistemik. lnfeksi ini umumnya terjadi pada penderita defisiensi sistem pertahanan tubuh atau pasien-pasien dengan keadaan umum yang lempah patient.2,24 lnfeksi jamur paru oportunistik yang sering terjadi adalah: 1. Kandidiasis paru. 2. Aspergilosis paru.
II.2. EPIDEMIOLOGI MIKOSIS PARU Meskipun beberapa jamur cenderung untuk berada atau tumbuh pada suatu daerah geografis tertentu, seperti misalnya di Inggris jamur yang paling banyak dijumpai ialah aspergillus, kandida, actinomyces dan cryptococcus. Demikian pula jamur-jamur seperti histoplasma, coccidioides dan blastomyces distribusinya secara geografis amat terbatas, namun transportasi yang semakin lancar dan arus perpindahan penduduk yang makin cepat menyebabkan inteksi jamur yang tadinya langka disesuatu daerah menjadi tidak langka lagi, dan ini berarti resiko terinfeksi jamur bagi mereka yang berkecimpung dalam pekerjaan di laboratorium akan semakin meningkat pula.8,25 Kecuali aktinomikosis dan kandidiasis, penyakit jamur paru umumnya terjadi akibat menghirup spora jamur. Hampir seluruh jamur merupakan organisme yang hidup di atas tanah (soil)8 Beberapa dari jamur tersebut untuk pertumbuhannya memerlukan kondisi-kondisi khusus. Pada umumnya jamur memilih hidup dan tumbuh di daerah yang basah atau lembab. H capsulatum dan B dermatitides misalnya suka hidup di rawa-rawa dekat sungai-sungai, sedangkan H capsulatum dan Cryptococcus neoformans tumbuh subur pada tanah yang telah terkontaminasi kotoran burung ataupun kotoran kelelawar (seperti di gua-gua yang banyak kelelawarnya). Satu-satunya jamur yang memilih hidup subur di tanah yang padat dan kering ialah Coccidioides immitis. Berbeda dengan kebanyakan jamur pada umumnya, maka Kandida dan actinomyces hidup komensal di dalam rongga pipi (buccal cavity) manusia. Infeksi pada paru oleh kedua jenis jamur ini hanya terjadi apabila daya tahan tubuh menurun.26 Oleh adanya kedua jamur tersebut yang hidup komensal di rongga mulut, maka seseorang yang sputumnya akan diambil untuk atau sebagai spesimen bagi pemeriksaan jamur, diharuskan berkumur-kumur beberapa kali dengan air bersih sebelum sputumnya diambil.5 Sesuatu yang unik namun menarik perhatian ialah bahwa meskipun spora jamur mudah menyebar kemana-mana, namun sangat jarang terjadi penularan penyakit jamur paru dari seseorang ke orang lain. Satu-satunya yang pernah dilaporkan ialah epidemi koksidioidomikosis yang mengenai 6 kasus dan diduga terjadinya melalui penularan orang ke orang.5 Tidak terdeteksinya adanya penularan pada jamur paru boleh jadi karena penyakit ini rnemberi gambaran subklinis artinya dengan gejala yang tidak khas dan tak menonjol. Baik Actinomyces israeli dan Candida albicans masing-masing menyebabkan candidiasis dan actinomycosis. Sebagaimana telah dikemukakan keduanya bersifat parasitik yang obligatoir dan mengadakan simbiose dengan tuan rumahnya sampai suatu saat terjadi atau terdapat faktor-faktor predisposisi tertentu terutama proses-proses devitalisasi (mendapat terapi antibiotika, atau steroid atau radiomimetik jangka panjang, ataupun menderita penyakit-penyakit kronis berat). Pada keadaan-keadaan tersebut mekanisme pertahanan tubuh yang dalam keadaan normal mampu mengontrol pertumbuhan dan patogenitas jamur menjadi berkurang; dan dalam hal seperti ini jamur candida yang tadinya bersifat saprofit menjadi patogen, dan terjadilah suatu infeksi opportunistik.8,26 Telah dibuktikan adanya antibodi terhadap C albicans dalam darah manusia sejak usia 6-8 bulan dan bahwa faktor atau antibodi tersebut menurun pada keadaan menderita leukemi akut, stadium akhir leukemi kronik, retikulosis maligna; multiple myeloma dan mieiosis oritremik.
Spora dari jamur-jamur yang menyebabkan histoplasmosis, coccidioidomycesis, kriptokokosis dan aspergilosis dihasilkan di permukaan tanah (soil) terbawa dan tersebar kemana-mana oleh angin, lalu terhirup manusia dan menimbulkan infeksi. Hingga saat ini hanya 2 jenis jamur yang menimbulkan infeksi paru yang tidak dijumpai hidup diatas permukaan tanah, yaitu Blastomyces dermatitidis dan Paracoccidioides brasiliensis. Distribusi geografis jamur Coccidioides imitis dibatasi oleh kondisi iklim. lnfeksi oleh jamur ini biasa dijumpai di Amerika Serikat bagian Barat Daya, Mexico dan Venezuela, yaitu daerah-daerah yang kering, sebab sebagaimana dikemukakan diatas tadi jamur ini suka hidup di permukaan tanah yang padat dan kering. Penderita infeksi jamur ini banyak dari suku-suku Indian Amerika yang diam di daerah-daerah tersebut.8,26 Sebagaimana juga telah disebutkan Histoplasma capsulatum dan Cryptococcus neoformans suka hidup di lingkungan yang tercemar kotoran burung atau kelelawar. Histoplasma capsulatum menimbulkan penyakit infeksi jamur dengan gejala mirip influenzae pada penyelidik-penyelidik di Venezuela dan Afrika Selatan sehingga disebut juga dengan penyakit "Cave disease". Diperlukan masa bertahun tahun sejak seseorang terinfeksi dengan jamur Histoplasma capsulatum sampai terjadinya penyakit muncul dengan gejala klinis yang jelas.5 Kriptokokosis atau penyakit yang disebut infeksi jamur cryptococus neoformans terjadi bila seseorang termakan buah-buahan atau terminum susu yang telah tercemari atau terkontaminasi dengan kotoran burung yang mengandung jamur tersebut. Mastitis pada lembu bisa pula akibat infeksi jamur Cryptoccus neoformans, sehingga terminum susu lembu yang mengidap mastitis bisa pula mengundang infeksi jamur tersebut.8 II.3. INSIDENSI lnsidensi atau kejadian infeksi jamur paru belum diketahui secara pasti. Yang jelas ialah bahwa kejadian infeksi jamur di paru semakin sering dengan makin meningkatnya penggunaan jangka panjang berbagai antibiotika. kortikosteroid, radiomimetik. Infeksi Candida albicans secara lokal seperti di mulut, esotagus, usus dan vagina nampak makin sering, sedangkan kandidiasis sistemik relatif masih jarang.8 Aktinomikosis bisa dijumpai di banyak negara, namun sejak diketemukannya penisilin penyakit ini makin jarang, terutama aktinomikosis yang kronis dengan pembentukan sinus-sinus, sudah semakin langka. Di daerah-daerah endemik koksidioidomikosis, hampir 100% populasi terinfeksi, namun hanya sekitar 25% yang memperlihatkan gejala klinis, dan sebagian besar hanya berupa mirip influensa saja dan hanya 0,2% menunjukkan histoplasmosis sistemik. Aspergillus fumigatus telah dilaporkan dijumpai pada sekitar 10% penderita dengan bronkhitis dan pada persentasi yang lebih banyak lagi dijumpai pada penderita asma. Jamur ini merupakan kontaminan yang sering dilaboratorium-laboratorium, sehingga bila jamur ini berhasil di isolir dari suatu spesimen belum berarti bahwa jamur ini memang sebagai penyebab suatu penyakit atau kelainan, namun bila dijumpai kultur berulang-ulang tetap hasilnya positif, maka hal ini suatu sugestif, dan memang bukti-bukti menyatakan bahwa Aspergilosis bronkopulmonal lebih sering dari yang diperkirakan sebelumnya. Angka kekerapan mikosis paru di dunia dan di Indonesia belum diketahui secara pasti. Walaupun infeksi jamur lokal seperti pada mulut, esofagus, usus dan vagina cukup sering, namun yang bersifat sistemik termasuk di paru tidak
sebanyak itu. Begitu pula, walaupun pada daerah endemik infeksi oleh koksidioidomikosis dapat mencapai 100%, tapi yang sakit secara klinik mungkin hanya 20%.8,27 Masalah lain adalah karena sulitnya mendiagnosis mikosis paru. Sediaan apus sputum, biakan jamur, pemeriksaan histologik paru dan uji serologikpun kadang hasilnya membingungkan. Dan penyakit-penyakit infeksi jamur paru tersebut yang banyak diketemukan di Indonesia adalah Kandidiasis paru, namun belum diketahui berapa besar prevalensinya.2,28 Namun demikian adanya kecenderungan peningkatan beberapa penyakit jamur paru akibat berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan hal-hal sebagai berikut:6 1. Masih tingginya kekerapan TB paru yang dengan obat anti TB dapat disembuhkan namun sering meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, bronkiektasis,"destroyed lung" dsb. 2. Penggunaan steroid sistemik dan aerosol yang merupakan pengobatan utama pada penderita asma dapat menimbulkan infeksi jamur sekunder. 3. Masih tingginya kekerapan bronkiektasis yang sering mendapat terapi antibiotika berulang. 4. Meningkatnya kasus kanker paru akhir-akhir ini disertai penurunan daya tahan tubuh memudahkan tumbuhnya jamur. 5. Keadaan-keadaan "immunocompromized" akibat penyakit lain, meningkatkan resiko infeksi jamur sistemik atau lokal di paru. Aspergilosis primer sangat jarang ditemukan, yang banyak ditemukan adalah Aspergilosis sekunder akibat adanya kelainan pada paru seperti TB paru, bronkiektasis, asma bronkial, PPOM, asbestosis, kanker paru, kelainan sistemik seperti leukemia, anemia plastik, DM,AIDS, transplantasi organ.2 Di Indonesia data angka kejadian penyakit jamur paru belum ada hanya beberapa laporan mengenai infeksi jamur paru telah dilaporkan. Namun demikian adanya kecenderungan peningkatan kekerapan penyakit jamur paru akibat berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan masih tingginya kekerapan TB paru yang dengan obat anti tuberkulosa dapat disembuhkan namun meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, bronkiektasis, destroyed lung, dan sebagainya. Suryatenggara dan kawan-kawan melaporkan hasil penelitian pemeriksaan jamur pada bilasan bronkus di Bagian Paru RS HUSADA Jakarta tahun 1994/1995 mendapatkan 30 penderita (45%) dengan jamur positif dari 66 penderita yang diperiksa ke arab penyakit jamur. Dari 30 penderita yang positip jamur terdiri dari Candida sp 27, Aspergillus fumigatus 2 dan Aspergillus sp 1 penderita.13 Suryatenggara dan kawan-kawan juga telah melakukan penelitian retrospektif di UPF Paru RSVP Persahabatan Jakarta pada 28 penderita penyakit paru yang dicurigai kemungkinan menderita infeksi jamur paru. Diteliti kebelakang mulai tahun 1994 sampai Januari 1993 , penderita yang dilakukan pemeriksaan jamur baik pemeriksaan sputum, bilasan bronkus, biopsi, hasil reseksi maupun pemeriksaan serologis darah dll,didapatkan hasil 23 penderita. (82,1 %) positif jamur. Kebanyakan yang positif adalah penderita dengan TB paru, baik yang masih aktif maupun yang sudah tidak aktif lagi. Hal ini disebabkan adanya kerusakan jaringan paru atau saluran nafas akibat penyakit tuberkulosisnya hingga memudarkan terjadinya infeksi sekunder dengan jamur.6,32 Azhar Tanjung dkk selama 3 tahun ( 1980 -1983 ) melakukan penelitian jamur pada dahak penderita, dari 131 bahan dahak telah dapat diisolasi 95 (72,51%) biakan. Frekwensi terbanyak adalah Candida sp ( 40,45% ) diikuti
berturut turut oleh Aspergillus sp (19,84%), Zygomycetes (6,87%), Nocardi sp (2,29%), Geotrichum sp (1,52% )dan lain-lain 1,55%.29 Terjadinya infeksi sekunder dengan jamur akan menimbulkan keluhan yang mirip gejala klinis TB paru sehingga walaupun masa pengobatan TB sudah selesai masih ada keraguan untuk menghentikan pengobatan, yang menyebabkan pengobatan TB menjadi berkepanjangan. Hal ini tentunya dapat dihindari bila infeksi jamur paru terdiagnosa dan diberikan pengobatan. Diagnosis penyakit jamur biasanya diduga dari gambaran klinis dan lesi-lesi yang terjadi. Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan secara laboratoris dengan menemukan jamur penyebab penyakit pada lesi atau eksudat yang berasal dari penderita. Untuk pembiakan jamur membutuhkan waktu 1-5 minggu. 28 11.4. PATOGENESE MIKOSIS PARU Seluruh infeksi jamur dari jenis apapun pada umumnya menimbulkan aneka ragam reaksi keradangan, yang dalam hal ini bisa dijumpai hiperplasia epitel, granuloma histiositik, arteritis trombotik, campuran reaksi radang piogenik dan granulomatous, granuloma pengkejuan, fibrosis dan kalsifikasis Hampir dapat dikatakan bahwa jamur apapun bila menginfeksi baik diparu atau pada jaringan manapun didalam tubuh menimbulkan gambaran granuloma yang secara patologik sulit dibedakan dengan granuloma yang terjadi pada TBC ataupun sarkoidosis. Meskipun dikemukakan bahwa diagnosa patologik ditegakkan dengan isolasi organisme jamur dari jaringan yang terlibat, namun ini masih mempunyai problem yaitu bahwa beberapa jamur seperti H Capsulatum, Sporothricum Schenkii, Torulapsis glabrata, Blastomyces clan Coccidioides mempunyai sel-sel berbentuk mirip ragi (Yeast like cells) yang secara histologik sukar dibedakan satu dengan lainnya. Diagnosa pasti dengan demikian memerlukan pemeriksaan kultur (biakan) dan pemeriksaan serologik. 26 lnfeksi jamur paru ternyata lebih sering disebabkan oleh infeksi jamur oportunistik kandidia dan aspergilus. Sebagai infeksi oportunistik jamur ini terdapat dimana-mana dan sering menginfeksi pada penderita dengan pemakaian obat antibiotik secara luas atau dalam jangka waktu yang cukup lama, kortikosteroit, disamping munculnya faktor predisposisi seperti penyakit kronis dan penyakit keganasan. Timbulnya infeksi skunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya kelainan paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinomabronkus yang sering menurunkan daya tahan tubuh. Jamur kandida albikans merupakan flora normal dalam rongga mulut, saluran cerna dan vagina pada individu normal dan dapat menginvasi penderita dengan imunokompromi atau keadaan netropenia yang lamar Koloni akan meningkat pada penderita dengan mendapat pengobatan antibiotika secara luas yang menekan flora normal dan penyakit yang menimbulkan defek anatomi maupun defek imunologi. 4,25 Kandidiasis paru dapat disebabkan oleh invasi langsung infeksi pada bronkopulmoner atau terjadi secara endogen karena jamur telah ada dalam tubuh penderita terutama di usus, selanjutnya mengadakan invasi ke alat-alat dalam diseluruh tubuh melalaui aliran darah.4,8,36 Perkembangan penyakit kandidiasis ditentukan oleh interaksi yang kompleks antara patogenisitas internal organisme tersebut dan mekanisme pertahanan pejamu. Mekanisme pertahanan pejamu yang berperan adalah imun dan non Imun.4,24,35
Faktor imun yang berperan dalam pertahanan terhadap jamur yaitu respon imun humoral dan seluler. Faktor imun seluler diperkirakan mempunyai peranan yang lebih penting. Bukti-bukti ini didapat dari pengalaman pada kandidiasis mukokutaneus kronik dan infeksi HIV, adanya defek imunitas selurer tersebut menyebabkan kandidiasis superfisialis yang luas, walaupun sistem imunitas humoral normal. Faktor non imun yang berperan antara lain interaksi dengan flora-flora mikrobial lain pada kulit dan mukosa yang merupakan efek protektif terhadap pertumbuhan patogen jamur oportunistik, sekresi saliva dan keringat merupakan anti fungal alamiah. Pada penderita Tb.Paru dengan defek anatomi paru disertai pemberian obat anti tuberkulosa dalam waktu lama yang akan menekan flora normal sehingga pertumbuhan jamur oportunistik tidak terhambat. Penyakit granulomatous kronik juga merupakan predisposisi terhadap aspergilosi invasif paru. Terinhalasi spora jamur aspergilus dalam jumlah banyak dapat menimbulkan peneunitis akut, divus dan dapat sembuh dengan sendirinya.33 Aspergilus dapat membentuk kolonisasi pada bronkus dan kavitas paru dengan latar belakang penyakit Tb. Paru. Bola jamur bisa terdapat pada rongga kista atau kavitas yang disebut aspergiloma, biasanya terdapat pada logus atas paru dengan diameter beberapa sentimeter dan dapat terlihat pada foto dada.33 II.5. PENYAKIT-PENYAKIT MIKOSIS PARU. 11.5.1. KANDIDIASIS Beberapa keadaan yang mempredisposisi terjadinya kandidiasis sistemik menurut Winner dan Hurley ialah kehamilan, trauma lokal seperti bekas bekas garukan akibat alergi pada kulit, berbagai gangguan endokrin (DM, Adison Disease, hipoparatiroid, hipotiroid), pancreatitis, malnutrisi, malabsorbsi, penggunaan antibiotika dan steroid yang lama, kelainan kelainan darah (leukimia, anemia plastik, agranulusitosis), berbagai penyakit keganasan dan paska bedah.8,30 Kandida albikans merupakan species kandida yang paling sering menyebabkan kandidiasis pada manusia, baik kandidiasis superfisialis maupun sistemik. Pada media agar khusus akan terlihat struktur hyphae, pseudohypae dan ragi. Kandida dapat menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita yang lemah atau sistem imunnya tertekan. 1,4,19,20 Kandida albikan merupakan flora normal rongga mulut, saluran cerna dan vagina pada individu normal dan hanya menginvasi penderita dengan imunokompromise atau kedaaan netropenia yang lama. Koloni meningkat pada penderita yang mendapat pengobatan antibiotika yang berspektrum luas, dan pada penderita diabetes melitus. Kandida albikans merupakan species yang paling sering menginfeksi manusia yaitu sekitar 75%.2,4,819,21,30 Pada pasien yang menderita sesuatu penyakit yang berat dan kronis pernah dilaporkan terjadi pneuomouni akibat Kandida albikans. Dalam garis besarnya kandidiasis paru terdiri dari dua bentuk yaitu Kandidiasis bronkial dan Kandidiasis paru.8 Pada kandidiasis bronkial dinding mukosa bronkus tampak diselaputi oleh plak plak sama seperti yang menutupi mukosa mulut dan tenggorokan pada Kandidiasis mulut dan Kandidiasis tenggorokan. Pasien mengeluh batuk batuk keras, dahak sedikit dan mengental dan berwarna seperti
susu. didalam dahak bisa dijumpai Kandida albikans namun perlu diingat bahwa Kandida albicans dalam keadaan normal bisa dijumpai sebagai saprofit dirongga mulut dan pipi. Pada sekitar 50% penderita Tb paru bisa dijumpai Kandida albikans dalam dahak mereka, sehingga untuk menetapkan bahwa seseorang menderita Kandidiasis bronkial harus diperiksa dan dijumpai kepositipan organisme ini di dahak secara berulang ulang. Jadi tidak cukup sekali pemeriksaan. Gambaran radiologik foto dada biasanya normal saja, ataupun paling dijumpai pengaburan berupa garis dilapangan tengah dan bawah paru. I. Kandidiasis paru. Pasien yang menderita Kandidiasis paru biasanya tampak lebih sakit, mengeluh demam dengan pernapasan dan nadi yang cepat. Batuk-batuk, hemaptoe sesak dan nyeri dada. Pada foto dada biasa tampak pengaburan dengan batas tidak jelas terutama dilapangan bawah paru. Bayangan lebih padat atau bahkan efusi pleura bisa juga terjadi/dijumpai pada foto dada. Diagnosa dengan menemukan jamur Kandida di sputum serta kultur yang positip dengan medium agar Sabouraud pada pemeriksaan berulang-ulang.
II.5.2. ASPERGILLOSIS PARU. Aspergillosis jarang sekali mengenai individu yang normal dan sehat. Penyakit ini selalu mengenai orang-orang yang memang sudah sakit parah dan lama.8 Penyakit ini disebabkan oleh jamur kontaminan yang terdapat banyak ditumpukan sampah dan jerami. Diketahui ada tujuh spesies yang dapat menginfeksi manusia namun penyebab infeksi paru-paru 90% adalah Asp fumigatus.52 Gambaran klinis bisa berupa pneumonitis brolootis. Dalam parenkim paru-paru terjadi lesi-lesi granulomatus, yang dapat sembuh dan terjadi klasifikasi membentuk coin lesion". Sputum biasanya mukopurulen dan kadangkadang terdapat bercak darah. Penyebaran secara hematogen biasanya keginjal dan organ-organ lain. Aspergilosis paru-paru biasanya adalah suatu secondary disease (superinfection) pada penderita dengan kelainan menahun seperti tuberkulosis, abses paru-paru, bronkiectasis, tumor paru dan kelainan bronkus. Aspergilosis fumigatus terbukti menghasilkan endotoksin yang mampu menghemolisa eritrosit manusia dan hewan. Jamur A fumigatus ternyata memang merupakan yang paling sering menimbulkan aspergilosis pada manusia. Jamur Aspergillus lain yang menyebabkan Aspergillosis pada manusia ialah Aspergillus niger, Aspergillus flavus dan Aspergillus nidulans. Temyata jamur Aspergillus clavatus bisa pula menyebabkan Alveolitis alergika.1,2,8 Ada empat jenis Aspergllosis Bronkhopulmonal 31,32,33,34,51 1. Allergic Bronkhopulnlonary Aspergillosis (ABPA) Penyakit ini umumnya ditemukan pada penyandang asma bronkhial dan asma pada penderita ini kambuh pada eksaserbasi demam. Aspergillosis proliferasi pada mukus yang pekat dan biasanya intiltrat terlihat pada rota rontgen "Mucous plug" diekspektorasikan dan eosinofili pada darah verner sering dijumpai. Eksaserbasi berulang Aspergillosis alergik secara bertahap akan merusak mukosa bronkhus clan menyebabkan terjadinya bronkiekatasis sekunder.31,32
2. Bola jamur (fungus ball) atau Aspergiloma. Aspergillus dapat tumbuh pada kavitas yang berhubungan dengan saluran nafas. Kavitas ini umumnya merupakan lesi residu sekunder terhadap tuberkulosis, penyakif jamur, karsinoma atau bronkiektasis. Reaksi inflamasi terjadi disekitar kavitas, tapi jamur tidak menginvasinya, Gejala klinis umumnya adalah batuk darah. 3. Aspergilosis Nekrotikans. Bentuk ini adalah bentuk antara Aspergiloma dan Aspergillosis invasif. Infeksi umumnya terjadi pada penderita usia menengah atau perokok lama yang mengalami kerusakan jaringan paru akibat rokok. Jamur tumbuh pada rongga udara yang abnormal dan perlahan-perlahan menginvasi dan merusak paru menyebabkan terjadinya kavitas fibrotik yang biasanya terdapat pada lobus atas.
23.21
4. Aspergilosis lnvasif. Aspergilosis dengan bentuk invasif ini sering dijumpai pada penderita dengan gangguan immun dan netropeni merupakan faktor predisposisi yang penting.23,26,52,53 Spora terinhalasi menyebabkan pneumonia jamur yang dapat menyebar ketempat-tempat yang jauh. Gambaran rontgen dapat berubah secara cepat dari normal menjadi abnormal. lnfiltrat biasanya bilaterlal, berbentuk bulat dan noduler. Area infiltrat ini dengan cepat mengalami kavitasi khususnya jika sumsum tulang pulih dan proses sitotoksit dan hitung lekosit darah tepi meningkat. Batuk darah dapat terjadi pada saat ini. Aspergilosis invasif merupakan penyakit progresif dan kematian akan terjadi dalam waktu 1-3 minggu. Reagresivitas tergantung dari beratnya supresi sistem immun dan mungkin saat dimulainya terapi antifungal. Aspergilosis invasif tidak sering terjadi pada penderita sakit paru yang menggunakan kortikosteroid, tapi harus dipikirkan bila terjadi pneumonia atau kavitas dengan infiltrat 26 II.5.3. HISTOPLASMOSIS. Histoplasma capsulatum yang hidup diatas permukaan tanah (soil) pada daerah daerah geografis tertentu kalau terhirup sporanya akan menyebabkan gangguan pada sistem retikuloendotelial. Muncul dalam 2 bentuk yaitu Histoplasmosis primer yang relatif jinak dan histoplasmosis progresif. Infeksi jamur histoplasma capsulatum bersifat oportunistik sehingga orang orang tua yang sudah lama sakit mudah sekali terkena. Pada anak anak bila terinteksi mudah sekali berkembang kebentuk progresif.8 Histoplasmosis primer selalu tanpa gejala dan selalu diagnosa ditegakkan pada pemeriksaan foto atau uji kulit histoplasmin yang positif. Gambaran radiologi berupa pengaburan yang difus ataupun gambaran miliair dengan hilar limphadenopati. Histoplasmosis primer dengan gejala malaise, anoreksi, sakit dada, demam demam, batuk batuk dan hemoptisis. Keadaan ini bisa menyembuh cepat, bisa pula bertahan berbulan-bulan menyerupai gambaran bronkitis, pneumoni atau Tb kronis. Penyembuhan bisa berakibat seluruh lesi radiologik paru menjadi bersih total ataupun sesekali terjadi kalsifikasi dan fibrosis. 8, 35 Pada Histoplasmosis progresif akut dijumpai gejala klinis badan yang makin kurus, demam, anemi, lekopeni, hepatosplenomegali serta adanya granuloma mukokutan (selaput lendir dan kulit) dan dimulut. Pada anak-anak baik klinis maupun radiologik amat mirip dengan Tb miliair. Prognosa Histoplasmosis, progresif akut ini pada anak anak selalu jelek meskipun kesembuhan masih mungkin diperoleh. Pada Histoplasmosis progresif kronis gambaran klinis maupun radiologik sangat mirip dengan Tb paru kronis sehingga banyak kasus yang justru disangkakan menderita Tb paru dan dirawat di Rumah sakit Tb di U.S.A. Gambaran kaverne dan fibrosis sangat sering dijumpai. Satu hal yang perlu
dicatat ialah Histoplasmosis progresif ini selalu menjadi penyulit dari Tb paru dan sarkoidosis, retikulosis dan leukemia. Sekitar 0,1% penderita Histoplasma berkembang menjadi progresif. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam sputum secra pulasan salngsung dan dikonfoirmasi dengan kultur. Pemeriksaan inokulasi bahan yang terinfeksi kepada tikus berakibat fatal (bagi tikus percobaan) dengan terjadinya infeksi retikuloendotelial. II.5.4 KOKSIDIOIDOMIKOSIS Infeksi jamur Coccidioides terjadi akibat menghirup spora jamur ini yang terdapat didebu dengan ukuran 2 x 5 micron. Diparu spora ini dindingnya menebal sehingga ukuran menjadi berdiameter 20-80 micron yang dinamakan dengan sporangis atau spherules. Sporangis ini kemudian berisis endospora yang bila terbebas akan menjadi sporangis yang baru pula dijaringan. Ada 2 bentuk Koksidioidomikosis ini yaitu bentuk primer dan progresif. Koksidioidomikosis paru primer yang terjadi setelah 10-18 hari infeksi pertama dengan jamur ini biasanya tanpa gejala, namun kadang-kadang ada juga dengan gejala yang mirip influensa dan nasoparingitis. Pada sekitar 5% kasus dijumpai eritemanodosum dan eritemamultiforme. 8,35 Gambaran radiologik foto dada selalu berupa pengaburan berupa kelompok-kelompok (Patchy opacities) yang tersebar luas dan selalu disertai bayangan hilar adenopathy yang bilateral. Efusi pleura bisa juga dijumpai. Hampir semua kasus Koksidioidomikosis primer sembuh tanpa cacat dalam masa 1 2 bulan. Kelainan radiologik bisa bertahan lebih lama dengan gambaran mirip infiltrat Tb paru atau mirip tumor ataupun tuberkuloma paru. Hanya sekitar 0,1% kasus dengan Koksidioidomikosis paru primer yang berlanjut menjadi Koksidioidomikosis paru progresif dan ini memakan masa beberapa bulan kemudian setelah infeksi primer. Gejala klinis ialah demam, anoreksia, badan makin kurus serta adanya tanda bronkopneumoni. Progresifitas kearah bentuk miliair akut dan menyebar dapat berakibat fatal dalam 3 bulan. Yang lebih sering perjalanan penyakit menjadi kronis dan terjadilah reaksi granulasi dikulit, tulang dan paru serta kelenjar kelenjar limfe dan meningen ataupun otak. Gambaran radiologi paru berupa pengaburan yang berkumpul(confluent) ataupun tersebar (patchy), bayangan bayangan miliair serta rongga rongga (cavity) berdinding tipis. Diagnosa laboratorium ialah dijumpainya sporangis didahak, aspirasi bronkus ataupun bilasan lambung. Diagnosa cepat, juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan fluorescent antibodies. Uji Coccidioidin (mirip uji Tuberkulin) apabila posistif (umumnya 1 bulan setelah infeksi) menunjukkan infeksi baru atau telah pernah terinfeksi.1,8 II.5.5.BLASTOMIKOSIS 1,8,18 Blastomikosis America Utara disebabkan Blastomyces dermatitides, sedangkan Blastomikosis Amerika Selatan oleh Paracoccidioides brasiliensis. Gejala klinis pada keduanya tidak khas, bisa dijumpai gejala batuk-batuk kronis namun pada Blastomikosis Amerika Utara selalu juga dijumpai gejala mirip pneumoni sub akut dengan demam-demam yang tak seberapa tinggi, sesak dan batuk-batuk dengan sputum yang purulen dan kadang kadang bercampur darah. Gejala nyeri dada dan pleuritis dengan efusi bisa terjadi pada perkembangan selanjutnya dari penyakit ini. II.5.6.KRlPTOKOKOSIS (Torulosis) Penyakit ini biasanya suatu infeksi jamur yang oportunistik dan bisa sub akut ataupun kronis pada paru, kulit dan tulang, yang paling disukai ialah otak, dan meningen. Kriptokokosis paru sering asimptomatik, ataupun gejalanya ringan saja seperti mirip flu tapi bisa juga nyeri dada demam dan batuk berdahak campur darah sehingga mirip Tb paru, Gambaran radiologik bervariasi, bisa berupa infiltrat seperti Tb paru ataupun bayangan padat seperti tumor paru.
10
Diagnosa dengan menemukan organisme dalam dahak baik secara langsung ataupun dengan kultur. 8 II.6.DlAGNOSA MIKOSIS PARU Sangat sulit untuk menentukan infeksi jamur di paru oleh karena sebagian besar gejalanya mula-mula tidak mencolok dan seringkali seperti gejala flu biasa atau infeksi paru oleh sebab lain. Gejala jamur sistemik tidak khas/specific dan dapat menyerupai penyakit lain juga susah untuk membedakan antara infeksi bakteri dan infeksi jamur sehingga menambah kesulitan untuk mengenali infeksi jamur sistemik, Kesadaran akan kemungkinan penyakit jamur, terutama bila terdapat faktor presdiposisi, ditindak lanjuti dengan pemeriksaan bahan klinik yang tepat akan membawa diagnosis yang pasti 6,30,37,38,29 Kendala lain ialah meskipun banyak terdapat laboratorium klinik, jarang yang melakukan pemeriksaan untuk mikosis sistemik, Mungkin ini disebabkan oleh tidak terdapatnya tenaga pemeriksaan terdidik atau peralatan antigen tidak terdapat dilaboratorium tersebut.19 Permasalahan lain dalam mendiagnosa infeksi oleh jamur paru yaitu kita harus dapat menentukan apakah jamur hanya bersifat koloni atau telah terjadi infeksi/patogen. Ha ini perlu dapat dipastikan oleh karena pengobatan dengan anti jamur dapat menimbulkan efek toksis, sehingga sedapat mungkin dibuat sediaan biopsi jaringan, jamur dapat ditemukan dalam bentuk ragi, pseudohifa dan hifa. 1,4,6,8,36 Menurut Jan Susilo diagnosa infeksi jamur dapat tercapai bila kemungkinan infeksi jamur difikirkan, pengambilan bahan klinik tepat, cara pengiriman bahan klinik tepat, bahan klinik sampai dilaboratorium dalam keadaan baik dan perlakuan bahan klinik tersebut dilaboratorium dilakukan dengan baik dan tepat.39,40 Pada pasien dengan immunokompromise sangat penting untuk dapat menegakkan diagnostik sistemik fungal infeksi secara dini. Keberhasilan diagnosis dan terapi dari infeksi jamur pada pasien-pasien dengan keadaan umum yang lemah sangat tergantung pada kerjasama dari team work antara lain ahli mikrobiologi, onkologist, histopatologist, ahli penyakit infeksi dan staff laboratorium 16,39,40 Penyakit jamur dikatakan positif apabila dapat dibuktikan adanya fungi penyebabnya, baik melalui pemeriksaan secara langsung maupun melalui biakan. Disamping itu dapat pula dilakukan uji serologi, komplemen fiksation test, uji hewan percobaan dan uji fermentasi.32 Pemeriksaan laboratorium untuk diagnostik jamur paru dapat pula dilakukan dengan pemeriksaan spesimen dahak. Dahak dikeluarkan oleh penderita setelah sebelumnya berkumur-kumur dengan air bersih berkali-kali untuk menyingkirkan kontaminan kandida Actinomyces israeli yang hidup komensal dimulut dan rongga pipi. Tanpa pengawet dahak dikirim secepatnya untuk pemeriksaan .Dengan pemeriksaan langsung dibawah mikroskop biasanya dapat dikenali dan nampak spora,hipa clan blastospore. Pengenalan akan lebih mudah dan jelas bila dilakukan penetesan sediaan dengan KOH 20%, ataupun dibuat sediaan apus dengan pewarnaan Giemsa.9,46 Seperti telah dikemukakan infeksi jamur pada paru tidak memberikan gejala/gambaran klinis dan radiologik yang khas. Untuk menegakkan diagnosa klinis jamur paru dalam anamnese perlu ditanyakan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan faktor predisposisi terjadinya infeksi jamur pada paru seperti adakah riwayat menderita DM, riwayat penyakit paru kronis, riwayat pemakaian obat-obat antibiotika, steroid atau radiomimetik (antineoplastik) jangka panjang. Juga ditanyakan mengenai hobi pasien, apakah hobi memelihara unggas, hobi bertualang memasuki gua-gua. 8 Pada pemeriksaan jasmani juga tidak dijumpai gambaran yang khas, pasien bisa anemis, demam, pembesaran kelenjar limfe, hepatosplenomegali, ulkus dimulut, laring dan sebagainya.
11
Pada pemeriksaan fota dada yang perlu diperhatikan ialah adanya fungus ball yang bisa dijumpai pada aspergilosis paru, sedangkan pada kriptokokosis bisa dijumpai bayangan seperti tumor. Bayangan infiltrat, efusi pleura dan kalsifikasi bisa saja dijumpai ada berbagai infeksi jamur paru.42 Spesimen lain selain dahak dapat juga bilasan atau cucian bronkus dari pemeriksaan bronkoskopi. Pemeriksaan bronkoskopi disamping untuk melihat langsung keadaan saluran nafas juga dapat dilakukan pengambilan spesimen secara biopsi atau bilasan bronkus. 8,26,47 Secara umum diagnosis jamur paru ditegakkan melalui: 1. Kecurigaan yang tinggi terhadap kemungkinan infeksi jamur di paru. 2. Pemeriksaan diagnostik yang lazim terhadap penyakit paru: Foto toraks PA dan lateral, CT Scant toraks. Sputum: mikroskopis jamur dan kultur. Bronkoskopi: sekret bronkus, bilasan bronkus, transbronkial lung biopsi. Aspirasi paru dengan jarum. 3. Pemeriksaan laboratorium darah Kultur darah. Pemeriksaan serologi. 1,4,6.8,22 II.6.1. Tehnik pengambilan bahan untuk pemeriksaan jamur. A. Pemeriksaan Sputum Sputum merupakan bahan yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologik karena cara pengambilan yang mudah dan non invasif. Namun sayang sekali beberapa penelitian membuktikan sputum kurang mencerminkan jenis kuman yang sesungguhnya terdapat disaluran napas bagian bawah. Terkontaminasi terhadap jamur kandida yang merupakan flora normal dimulut sangat tinggi. B. Aspirasi transtrakeal. Merupakan tehnik yang invasif dalam usaha mendapatkan bahan pemeriksaan penyebab infeksi saluran napas bawah yang bebas kontaminasi flora kuman yang hidup di orofaring. Meskipun cara ini lebih handal dari pemeriksaan sputum, namun kontaminasi masih mungkin terjadi 62 C. Aspirasi transtorakal dengan jarum. Aspirat diambil langsung dari lesi menggunakan jarum. Lokasi dari lesi ditentukan melalui foto dada, insersi jarum dengan tuntunan CT dan fluoroskopi dibutuhkan untuk lesi yang kecil. Sensitifitas dan spesifitas cukup tinggi, namun mempunyai resiko komplikasi pnewnotoraks dan batuk darah62 D. Biopsi paru terbuka. Dengan cara ini dapat diperoleh bahan pemeriksaan lebih banyak sehingga negatif palsu kemungkinannya lebih kecil, namun dapat menimbulkan resiko yang tidak ringan berupa peumotoraks dan perdarahan. E. Bilasan bronkus & Sikatan bronkus. (dijelaskan pada Bab. ll. 7) II.7. PEMERIKSAAN BRONKOSKOPI. Bronkoskopi adalah suatu usaha untuk menilai bronkus dengan alat bronkoskop. Dilihat dari jenis tindakan yang dilakukan bronkoskopi adalah tindakan invasif semi operatif. 41,60 II.7.1. Indikasi bronkoskopi. Secara garis besar indikasi bronkoskopi adalah diagnostik, terpeutik dan penilaian pre operatif. 1. Indikasi diagnostik. Batuk darah, untuk melihat asal dan sebab perdarahan yang dapat bervariasi dari mulai peradangan, infeksi, bronkolit, jamur sampai keganasan. Batuk kronis dan berat yang tidak jelas penyebabnya.
12
Mengi setempat yang dicurigai kemungkinan sumbatan oleh benda asing, gumpalan mukus atau tumor. Kelainan gambaran radiologis seperti gambaran massa, atelektasis dan corakan difus pada parenkim paru 60,61 Akhir-akhir ini bronkoskopi dimanfaatkan untuk pengambilan bahan pemeriksaan pada kasus infeksi paru dan bilasan bronko alveolar. Secara umum tindakan diagnostik bronkoskopi dipakai untuk menilai keadaan saluran nafas dan melihat apa yang terdapat dalam saluran nafas, diagnostik kanker paru dan pengambilan bahan pada kasus infeksi paru 60 2. Indikasi terapeutik. Tindakan terapeutik mengeluarkan benda asing, membersihkan saluran nafas dari sekret yang kental atau pus, mengeluarkan partikel aspirat dan lain lain. 3. Indikasi pre operatif Terutama untuk menentukan posisi operasi secara lebih baik terutama jika akan dilakukan lobektomi. II.7.2 Kontraindikasi Bronkoskopi 1. Gangguan jantung atau ful paru yang berat. 2. Keadaan fisik yang jelek setelah batuk darah masif. 3. Penderita yang sangat kurus disertai dengan demam. 4. Penderita dengan keadaan umum yang lemah. 59 Namun literatur lain menyatakan tidak ada kontraindikasi mutlak, tergantung kemampuan operatornya.60 II.7.3 Klasifikasi penampakan bronkoskopi. Tahun 1970, Japan Society of Lung Cancer membuat standard klasifikasi penampakan bronkoskopi sebagai berikut 59 : A. Pembahan organik abnormal dinding bronkus. 1. Kemerahan. 2. Odema. 3. Penonjolan pembuluh darah (vaskularisasi). 4. Mukosa bronkus tidak rata. 5. Kartilago bronkus kabur. 6. Kartilago bronkus menonjol. 7. Ulserasi. 8. Pelebaran kelenjar mukosa. 9. Submukosa lymphnode. 10. Atropi dinding bronkus. 11. Hypertropi. 12. Tumor. 13. Nekrosis. 14. Alur bergelombang. B. Endobronkial abnormal 1. Menyempit. 2. Stenosis. 3. Ektasis. 4. Kompresi. 5. Percabangan abnormal. 6. Anomali Cabang bronkus.
13
C. Benda abnormal dalam lumen bronkus. 1. Sekret. 2. Daraht 3. Kalkulus. 4. Benda asing. D. Gangguan gerakan. 1. Gangguan gerakan saat respirasi. 2. Gangguan gerakan saat batuk. II.7.4.Tehnik Pengambilan Bahan Untuk Pemeriksaan Mikro Organisme Saluran Napas Bawah Fiber optik bronkoskopi memegang peranan penting dalam diagnosa kelainan-kelainan anatomi, baik kelainan anatomi, neoplasma serta proses inflamasi. Sesuai dengan kemampuan serta keamanannya perhatian banyak ditujukan terhadap penggunaan bronkoskopi didalam mendiagnosa infeksi paru.62 1. Bilasan bronkus Cara ini sudah digunakan sejak lebih 40 tahun yang lalu , dengan melakukan aspirasi sekret bronkus didaerah lesi melalui bronkoskopi. Dengan cara ini meskipun kuman penyebab infeksi saluran nafas bawah mungkin diperoleh, namun cara ini belum mampu menghindari kontaminasi kuman dari orofaring63 Akhir-akhir ini dikembangkan tehnik bilasan bronkoalveolar dengan melakukan pencucian berulang-uiang daerah lesi dengan sejumlah cairan garam fisiologis yang dipergunakan antara 20-60 ml saja, namun Weimberger64 menggunakan cairan pencuci ini 100-150 ml, bahkan Haslan dkk menggunakan 200-300 ml.65 Hal yang perlu diperhatikan ialah bahwa pada tehnik bilasan bronkoaveolar ini bronkopist yang melakukannya harus memiliki keahlian khusus agar dapat dicegah kontaminasi dengan darah dan mukus dan juga sedapat mungkin menghindari terjadinya batuk dan trauma. Dengan bantuan pemeriksaan imunologis ternyata bilasan bunkus disertai pencucian berulang ini mempunyai nilai diagnostik yang cukup tinggi.63,66 Bilasan bronkoalveolar terbukti sangat bermanfaat dalam mendiagnosa paru oportunistik pada pasien-pasien imunocompromised host. Bilasan bronkoalveolar semakin mendapat tempat sebagai alat penelitian untuk penentuan staging serta respon terapi untuk penyakit interstetial seperti interstitial fibrosis paru, sarkoidosis serta hypersensitifity pneumonitis. Pada keadaan ini kontaminasi dari spesimen bukanlah hal yang penting, tetapi untuk diagnosa infeksi saluran napas bawah bilasan bronkoalveolar mempunyai kecenderungan untuk mengalami kontaminasi.62,69 2. Sikatan bronkus. Wimberley dan Faling memperkenalkan suatu instrumen dan tehnik untuk mendapatkan spesimen dari saluran napas bawah yang bebas dari kontaminasi dikenal sebagai sikatan bronkus kateter ganda terlindung, yang sering dibicarakan adalah sikatan bronkus kareter ganda terlindung polietilen glikol 69,70,71 .Tehnik ini merupakan pengembangan dari cara bilasan bronkus yang tujuannya untuk menghindari semaksimal mungkin kontaminasi kuman daerah orofaring terhadap bahan aspirat. Jenis sikatan bronkus yang terunggul dalam arti kata mampu mendapatkan bahan aspirat yang bebas sama sekali darii kontaminasi kuman orofaring adalah sikatan bronkus dengan karakter ganda terlindung polietilen glikol 67,68
14
II.8. MASALAH JAMUR PARU DI INDONESIA. 2 1. DI Indonesia, data angka kejadian penyakit jamur paru belum ada, hanya beberapa laporan kasus mengenai infeksi jamur paru telah dilaporkan. Jarangnya infeksi jamur paru ini kemungkinan besar karena lolos dari pengamatan akibat gejala klinis penyakit paru yang disebabkan jamur tidak ada yang khas. Gejala umumnya sama dengan infeksi mikroba lain. 2. Sering menyertai penyakit lain, terutama pada penderita yang termasuk kelompok immunocompromised, penderita dengan kelainan paru (tuberkulosis paru, bronkiektasis), sehingga sering tidak terdiagnosa. Penyakit paru yang menyerang pada kelompok ini sering progresif dan bila tidak mendapatkan pengobatan yang memadai akan berakibat fatal. Dan sulit menentukan penyebab kematiannya, apakah karena penyakit dasar atau karena infeksi jamur parunya.1 3. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang baik, gejala dapat asimtomatis, dan dapat sembuh spontan tanpa memerlukan pengobatan (self limiting).8 4. Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pasti penyakit ini kadang-kadang sulit dikerjakan. Hal ini ada beberapa faktor kendala yang berperan antara lain: - Faktor penderita, biaya untuk kultur cukup mahal. - Faktor laboratorium, tidak semua laboratorium dapat melakukan pemeriksaan kultur untuk jamur yang menyerang paru. - Faktor klinis, belum mengetahui tata cara pengiriman secara benar ke laboratorium, sehingga bahan setelah sampai dilaboratorium tidak dapat diperiksa secara benar. - Kurangnya komunikasi, antara klinisi dan sejawat dilaboratorium, sehinga sering bahan telah dikirim ternyata media habis/tidak tersedia, atau sebaliknya media telah tersedia tetapi tidak ada permintaan pemeriksaan sehingga media rusak. 5. Pengobatan infeksi jamur paru sering terlambat diberikan. Hal ini disebabkan karena diagnosis laboratorium untuk menegakkan diagnosis sering tidak mudah dikerjakan. 6. Di beberapa daerah sulit mendapat obat yang memadai. 7. Mahalnya harga obat anti jamur sistemik, sehingga tidak terjangkau oleh sebagian masyarakat luas. BAB III PENELITIAN SENDIRI III.1. LATAR BELAKANG Penyakit tuberkulosa paru yang dengan obat-obatan dapat disembuhkan namun tidak jarang meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, fibrosis, destroyed lung dan sebagainya merupakan faktor predisposisi terhadap infeksi jamur paru 6,10 . Di Indonesia Tb. Paru masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat dan menurut laporan WHO Indonesia termasuk 3 negara dengan kasus tertinggi Tb. Paru. (300 per 100.000 penduduk pada tahun 1992) disamping Pilipina dan Afrika Selatan 41. Masih tingginya kekerapan tuberkulosa paru di Indonesia merupakan salah satu penyebab tingginya kekerasan infeksi jamur paru di Indonesia. Penelitian yang dilakukan di UPF Paru RS Persahabatan Jakarta tahun 1994 dengan melakukan pemeriksaan jamur paru dari berbagai cara pengambilan spesimen teradap penderita penyakit paru yang dicurigai terinfeksi jamur paru didapatkan 82,1 % positip jamur. Kebanyakan yang positip adalah penderita Tb. Paru (67,8 %) baik Tb yang masih aktif maupun sudah tidak aktif lagi 6,12.
15
Infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. Paru merupakan infeksi sekunder dengan gejala yang mirip dengan infeksi oleh mikroba lainnya. 2 Dengan adanya infeksi jamur paru yang tidak terdiagnosa pada penderita bekas Tb. Paru, akan menambah permasalahan dalam penanganan penderita bekas Tb.Paru. Untuk itu perlu dilakukan tindakan yang lebih agresif dalam mendiagnosa infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru. Pemeriksaan jamur dengan melakukan kultur pada bilasan bronkus merupakan salah satu cara pengambilan bahan untuk menentukan jamur penyebab, disamping dapat menilai langsung keadaan saluran pernapasan pada penderita bekas Tb. Paru yang terinfeksi jamur. Penelitian yang telah dilakukan oleh Suryatenggara dkk tahun 1995 dibagian paru RS Husada Jakarta dengan melakukan pemeriksaan jamur bilasan bronkus mendapatkan 45 % positif jamur pada penderita yang dicurigai infeksi jamur paru 13. Berdasarkan hal tersebut diatas penulis melakukan penelitian infeksi jamur paru terhadap penderita bekas Tb.Paru dengan pemeriksaan bronkoskopi serta pengambilan bahan bilasan untuk dilakukan kultur jamur. III.2.TUJUAN PENELITIAN 1. Untuk mengetahui jumlah kasus jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru. 2. Menilai penampakan bronkoskopi penderita infeksi jamur pada penderita bekas Tb. Paru. 3. Untuk mengetahui faktor-faktor spesifik dalam mendiagnosa infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. Paru. III.3. MANFAAT PENELITIAN. 1. Dapat mengidentifikasi infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. paru. 2. Dapat menegakkan diagnosa infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru. 3. Meningkatkan perhatian terhadap infeksi jamur paru. III.4. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian ini merupakan crossectional. 44,45 penetitian prespektif bersifat deskriptif
III.4.1. Jumlah Sampel Jumlah sampel yang diteliti sebanyak 40 penderita III.4.2. Tempat dan waktu. Pemeriksaan brunkoskopi dan pengambilan bilasan bronkus dilakukan di UPF Paru R.S.H Adam Malik Medan, terhadap penderita bekas TB. Paru yang datang berobat jalan dan rawat nginap. Penelitian dilakukan selama 10 (sepuluh) bulan, antara April 1997 sampai dengan januari 1998, terjadi perubahan dari proposal. Dalam proposal direncanakan waktu penelitian adalah 6 (enam) bulan, ternyata dalam waktu tersebut jumlah kasus yang diteliti belum tercapai maka waktu penelitian diperpanjang sampai 10 (sepuluh) bulan. III.4.3.Subjek Penelitian Subjek penelitian adalah penderita bekas Tb.Paru yang datang berobat dengan satu atau lebih keluhan batuk, sesak, batuk darah, nyeri dada, banyak dahak dan demam. Diagnosa bekas Tb. Paru ditegakkan dari anamnese riwayat penyakit Tb. Paru, riwayat makan OAT, catatan medik tentang riwayat penyakit Tb. Paru sebelumnya dan gambaran radiologis serial stabil, serta BTA sputum selalu negatif secara mikroskopis langsung atau biakan.
16
III.4.4. Kriteria Penerimaan. 1. Penderita bekas Tb. Paru dengan satu atau lebih dari keluhan batuk, sesak, batuk darah, nyeri dada, banyak dahak dan demam. 2. Sudah pernah mendapat OAT. 3. Pemeriksaan bakteriologis BTA negatif mikroskopis langsung dan biakan. 4. Gambaran radiologjs serial stabil. 5. Dapat mengikuti seluruh prosedur pemeriksaan yang ditetapkan. III.4.5. Kriteria Penolakan. 1. Hasil perneriksaan BTA positif baik secara mikroskopis langsung atau biakan. 2. Sedang menderita penyakit lain yang beresiko tinggi terhadap infeksi jamur paru. 3. Ada kontraindikasi terhadap tindakan bronkoskopi. 4. Tidak dapat mengikuti semua prosedur yang telah ditentukan. 111.4.6.Cara Kerja. 1. Terhadap subjek penelitian dilakukan pemeriksaan sebagai berikut: a. Anamnese. Data pribadi: Nama, Umur, Jenis kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, suku, Alamat, Riwayat penyakit 10 paru serta pemakaian OAT terdahulu. Gejala klinis yang relevan dengan infeksi jamur paru adalah: batuk, sesak, batuk darah, nyeri dada, banyak dahak clan dernarn. b. Pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis serial minimal 3 kali dengan gambaran lesi yang stabil dicantumkan bentuk jenis lesinya antara lain fibrosis, kavitas, bronkiektasis, atelektasis, destroyed lung dan lain-lain. c. Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin, Kadar gula darah sesaat, BTA sputum 3 X dan Kultur BTA sputum d. Pemeriksaan bronkoskopi dan pengambilan bahan bilasan bronkus . A. Bahan dan alat yang dibutuhkan. Obat-obatan untuk premedikasi dan anastesia lokal yaitu injeksi sulfas atropin, codein tablet, valium tablet, iodine 2%, obat semprot/spray Lidokain 10%. Selang steril dari bronkoskop ke alat pengisap. Tabung oksigen, manometer dari selang untuk kanula hidung. Obat desinfektan yang mengandung povidone iodine 10% (larutan betadin). larutan NaCl, 0.9 % Steril. Bronkoskop serat optik beserta lampu setnya. Alat pengisap ( suction ). Sterilisator basah. B. Persiapan Bronkoskopi. Diberikan anti tusif kodein tablet 10 mg sebelum dipuasakan. Penderita dipuasakan 3 jam. Premedikasi diberikan 15 menit sebelum pemeriksaan bronkoskopi yaitu sulfat atropin 0,5 mg iv, uljeksi valium 2 -5 mg. Kumur-kumur dengan larutan povidone iodine 1 %, kemudian kumur-kumur dengan air bersih. Anestesia lokal dilakukan dengan menggunakan lidokain spray 10% pada daerah resesus piriformis kanan dan kiri, epiglotis dan pita suara sampai tenggorokan terasa tebal. C. Pelaksanaan Bronkoskopi. Penderita beraring dengan kepala antefleksi dan diberi oksigen melalui selang hidung sesuai dengan kebutuhan (2 -4 liter/mnt).
17
Dipasang alat pelindung antara gigi seri rahang atas dan bawah untuk melindungi bronkoskop dari kemungkinan gigitan penderita. Bronkoskopi steril dimasukkan melalui rongga mulut kearah trakea dan bronkus, setelah terlebih dahulu dilumasi dengan KY Jelly. Pemberian anestesi pada trakea dan bronkus melalui saluran bronkoskop sebanyak 5 -10 cc Dilakukan evaluasi terhadap keadaan saluran trakea, karina, bronkus dan cabang bronkus. Bronkoskopi dihubungkan dengan tracheal suction set speciment extractor yang steril, dihubungkan ke alat penghisap dengan selang plastik yang terlebih dahulu disterilkan. Dimasukkan NaCL 0,9% sebanyak 40 cc kedalam bronkus melalui bronkoskopi, didiamkan 30 detik, kemudian diaspirasi. Arspirat ditampung pada tabung steril. Kemudian ditutup rapat dengan penutup yang steril. Tabung diberi label indentitas penderita. Bahan siap untuk dikirim ke laboratorium. Bronkoskop serat optik ditarik keluar. Hasil aspirat bronku segera dikirim ke laborarorium Patologi Klinik RSHAM & Microbiologi FK. USU untuk dilakukan kuLtur jamur dan hakteriologi. Bila ada kecurigaan keganasan dilakukan pemeriksaan sitologi ke bag. Patologi Anatomii RSHAM. Hasil-Hasil yang diperoleh ditampilkan dalam bentuk tabel dan dianalisa secara statistik dengan menggunakan Chi Squarc Test dan Student T. Test. Hasil pengujian dianggap bermakna pada tingkat p< 0,05.56-58 BAB IV HASIL PENELITIAN Dalam jangka waktu 10 bulan (April 1997-Januari 1998) telah dilakukan penelitian terhadap penderita bekas Tb. Paru dengan pemeriksaan bronkoskopi serta pengabilan bahan bilasan bronkus untuk kultur jamur dan bakteri. Dari 46 penderita bekas Tb paru yang diteliti, 6 penderita dikeluarkan dari penelitian sebab 2 penderita terbukti secara patologi anatomi ada tanda-tanda keganasan, 4 penderita dengan hasil kultur BTA positif. Jumlah penderita yang termasuk dalam penelitian sebanyak 40 orang, yang terdiri: 28 laki-laki (10 %) dan 12 perempuan (30 %). Umur penderita terendah 11 tahun tertinggi 68 tahun. Kultur jamur positif didapatkan pada 11 penderita (27,5 %), dan pada 29 penderita tidak ditemukan kultur jamur positif Kemudian untuk analisa statistik penderita dibagi atas 2 kelompok-kelompok positif jamur dan kelompok negatif jamur. Penderita dengan positif jamur umur terendah 17 tahun, tertinggi 68 tahun, distribusi tersebar hampir merata, mean, 47,5 4,21 tahun. Penderita dengan kultur jamur negatif umur terendah 27 tahun dan tertinggi 68 tahun, distribusi tertinggi pada kisaran 62 69 yaitu sebanyak 8 kasus, mean 50,77 7,56 tahun, dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2.
18
TABEL 1 DISTRIBUSI UMUR PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB.PARU No. KELAS 1 2 3 4 5 JUMLAH X = 47,5 ; SE = 4,21 TABEL 2 DISTRIBUSI UMUR PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU No. KELAS UMUR F M.P 1 27 33 4 30,5 2 34 40 4 37,5 3 41 47 5 44,5 4 48 54 2 51,5 5 55 61 6 58,5 6 62 - 69 8 65,5 JUMLAH 29 X = 50,77 ; SE = 7,56 Uji statistik dengan studtent T test, distribusi umur pada kedua kelompok tersebut tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok positif jamur dan negatif jamur. (t=0,26 ; df=38; P :> 0,05 ) Pada kelompok positif jamur penderita pria sebanyak 9 orang, wanita 2 orang dan pada kelompok negatif jamur penderita pria 19 orang, wanita 10 orang. ( Tabel- 3 ) TABEL-3 DISTRIBUSI JENIS KELAMIN PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH POSITIF JAMUR 9 2 11 NEGATIF JAMUR 19 10 29 JUMLAH 28 12 40 UMUR 17-27 28-38 39-49 50-60 61-72 F 1 2 3 3 2 11 M.P 22,5 33,5 44,5 55,5 66,5
X2= 1,326 ; df = 1 ; p > 0,05 Pada tabel-4 dapat dilihat bahwa pada kelompok positif jamur distribusi gizi baik 3 orang (27,4 %), gizi sedang 4 orang (36,3 %) dan gizi kurang 4 orang (36,3%). Sedang pada kelompok negatif jamur dengan gizi baik 12 orang (41,4%), gizi sedang 13 orang (44,8%) dan gizi kurang 4 orang (13,8%).
19
TABEL 4 DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU STATUS GIZI POSITIF NEGATIF JUMLAH JAMUR JAMUR BAIK 3 12 15 SEDANG 4 13 17 KURANG 4 4 8 JUMLAH 11 29 40 Uji Statistik dengan Chi Square distribusi status gizi pada kelompok positif jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (X2= 1,2004; df = 2 ; p> 0.05 ) Latar belakang pendidikan pada kelompok positif jamur, tamat dan tidak tamat SD sebanyak 2 orang (18,2%), tamat SMA atau SMP 8 orang ( 72,7%), tamat Sarjana 1 orang (9,1 %) Pada kelompok negatif jamur, tamat dan tidak tamat SD 6 orang (20,7%), tamat SMA atau SMP 1 orang (72,4 %), tamat Sarjana 2 orang (6,9 %). Dapat terlihat pada Tabel-5 Uji statistik distribusi status, pendidikan tidak ada perbedaan yang bermakna antara penderita positif jamur dan negatif jamur (X2 = 0,2693 ; df = 2 ; p> 0,05 ) TABEL -5 DISTRIBUSI STATUS PENDIDIKAN P ADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU PENDIDIKAN 1. Tamat SD dan tidak 2. Tamat SMA atau tidak 3. Tamat Sarjana JUMLAH X2= 0,2693 ; df = 2 ; p > 0,05 POSITIF JAMUR 2 8 1 11 NEGATIF JAMUR 6 21 2 29 JUMLAH 8 29 3 40
Status pekerjaan pada kelompok jamur, tidak bekerja sebanyak 3 orang (27,3%), pensiunan 3 orang (27,3%), PNS 3 (27,3%) orang dan wiraswasta/karyawan 2 orang (18,1%). Pada kelompok negatif jamur, tidak bekerja sebanyak 8 orang (27,6%), pensiunan 6 orang (20,7%), PNS 3 orang (10 %) dan wiraswasta/karyawan 9 orang (31,1%) dan petani/buruh 3 orang (10,3%). Dapat dilihat pada Tabe1-6.
20
TABEL-6 DISRIBUSI STATUS PEKERJAAN PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU PEKERJAAN POSITIF NEGATIF JAMUR JAMUR Tidak bekerja 3 8 Pensiunan 3 6 PNS 3 3 Wiraswasta/karyawan 2 9 Buruh dan petani 0 3 JUMLAH 11 29 X2= 1,01131 ; df = 4 ; p > 0,05)
JUMLAH 11 9 6 11 3 40
Uji statistik, distribusi status pekerjaan antara kelompok positif jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna. (X2=1,0131; df=4 ; p> 0,05). ditinjau dari gejala klinis/keluhan penderita, kelompok positif jamur dengan keluhan batuk sebanyak 11 orang (100 %), sesak 7 orang (63,6 %), batuk darah 9 orang (81,2%), nyeri dada 2 orang (18,21% ), banyak dahak 10 orang (91%) dan demam 6 orang (54,5 %). Sedangkan pada kelompok negatif jamur dengan keluhan batuk sebanyak 29 orang (100% ), sesak 21 orang (72,4 %), batuk darah 10 orang (34,5%), nyeri dada 3 orang (10,3%), banyak dahak 26 orang (90 %) dan demam 17 orang (58,6 %). Dapat dilihat pada tabel-7. TABEL-7 DISTRIBUSI GEJALA KLINIS/KELUHAN PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU KELUHAN POSITIF NEGATIF JAMUR JAMUR Batuk 11 29 Sesak 7 21 Batuk Darah 9 10 Nyeri dada 2 3 Banyak dahak 10 26 Demam 6 17 JUMLAH 45 106 X2= 2,2033 ; df= 5 ; p > 0,05
JUMLAH 40 28 19 5 36 23 151
Uji Statistik dengan Chi Square gejala klinis/keluhan pada kelompok positif jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (X2= 2,2033; df= 5; p > 0.05 ) Hasil pemeriksaan laboratorium laju Endap Darah pada kelompok positif jamur berkisar 10-67 mm/jam dengan distribusi terbanyak pada kisaran 23-33 mm/jam sebanyak 1 penderita ( 36,4%), mean 32,36 4,65 mm/ jam. Untuk kelompok negatif jamur LED berkisar 5-62 mm/jam dengan distribusi tertinggi pada kisaran 15 -24 mm/jam sebanyak 8 penderita (27,6%), mean 27,93 2,40 mm/jam, dapat dilihat pada tabel-8.
21
TABEL 8 DISTRIBUSI LAJU ENDAP DARAH PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB.PARU No. KELAS LED F MP 1 10 21 3 16 2 22 33 4 28 3 34 45 2 40 4 46 57 1 52 5 58 - 70 1 64 JUMLAH 11 X = 32,36 ; SE = 4,65 TABEL 9 DISTRIBUSI LAJU ENDAP DARAH PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU No. KELAS LED F MP 1 5 -14 5 10 2 15 24 8 20 3 25 34 7 30 4 35 44 7 40 5 45 54 1 50 6 55 65 1 60 JUMLAH 29 X = 27,93 ; SE = 2,40 Uji Statislik distribusi L.E.D pada kelompok positif jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (t= 0,9179; df= 38; p> 0.05) Hasil pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit darah dapat dilihat pada Tabel 10 dan 11. Pada kelompok positif jamur jumlah leukosit berkisar 5.500 15.100/mm cu, jumlah distribusi terbanyak pada kisaran 5.500-7.400/mm cu sebanyak 5 penderita (45,5%), mean 10.360 801 mm cu. Untuk kelompok negatif jamur jumah leukosist berkisar 6.500 18.800/mm cu distribusi terbanyak pada kisaran 6.500 -8.900/mm cu sebanyak 12 penderita (41,4%), mean 10.720 580/mm cu. TABEL-10 DISTRIBUSI JUMLAH LEUKOSIT DARAH PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB. PARU No. KELAS 1 2 3 4 5 JUMLAH X=10.350 ; SE = 80 LEUKOSIT 5.500-7.400 7.500-9.400 9.500-11.400 11.500-13.400 13.500-15.500 F 5 1 1 1 3 11 MP 6.500 8.500 10.500 12.500 14.500
22
TABEL-11 DISTRIBUSI JUMLAH LEUKOSIT DARAH PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU No. LEUKOSIT F MP 1 6.500 8.900 12 7.750 2 9.000 -11.400 8 10.250 3 11.500 -12.900 2 12.250 4 13.000 15.400 3 14.250 5 15.500 16.900 3 16.750 6 17.000 19.500 1 18.250 JUMLAH 29 X = 10.720 ; SE = 580 Uji statistik distribusi jumlah leukosit pada kelompok positif jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (t=0,1436; df=38; p>0.05) TABEL 12 DISTRIBUSI GAMBARAN RADIOLOGI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU GAMBARAN RADIOLOGI POSITIF NEGATIF JUMLAH JAMUR JAMUR Fibfrosis 5 18 23 Kavitas 1 3 4 Bronkiektasis 1 3 4 Atelektasis 1 1 2 Destroyed lung 3 4 7 JUMLAH 11 29 40 X2 = 0,7983 ; df = 4 ; p>0,05 Dari uji statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna diantara distribusi gambaran radiologi pada kelompok positif jamur dan negatif jamur (X2 = 0,7983 , df= 4 : p > 0,05) Pada tabel - 13 dapat dilihat penampakan bronkoskopi (Bronchoscopy finding), dari kelompok positif jamur didapatkan 2 penderita (18,2 %) dengan penampakan yang normal, 6 penderita (54,5 %) dengan tanda-tanda inflamasi/peradangan, 3 penderita (27,3 %) dijumpaj ada darah dengan tanda inflamasi. Sedangkan untuk kelompok negatif jamur 8 penderita (27,6%) dengan penampakan yang normal, 15 penderita (51,7%) dengan tanda inflamasi/peradangan, 4 penderita (1.3,8 %) dijumpai ada darah dengan tandatanda inflamasi, 1 penderita (3,45 %) dengan penyempitan dan 1 penderita (3,45%) dijumpai adanya masa tumor. TABEL -13 DISTRIBUSI PENAMPAKAN BRONKOSKOPI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU PENAMPAKAN POSITIF NEGATIF JUMLAH BRONKOSKOPI JAMUR JAMUR Normal 2 8 10 Tanda Inflamsi/peradangan 6 15 21 Darah + Tanda Inflamasi 3 4 7 Penyempitan 0 1 1 Tumor/masa 0 1 1 JUMLAH 11 29 40 X2 = 0,7725 ; df=4 ; p>0,05
23
Melalui uji statistik Chi Square distribusi penampakan bronkoskopi pada kedua kelompok tersebut tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (X2=0,7725 ; df = 4 ; p>0,05) Pada tabel-14 untuk kasus jamur pada 11 penderita yang positif jamur distribusi spesies jamur sebagai berikut: Candida albicans pada 7 penderita, Aspergillus fumigatus 3 penderita, dan Aspergillus niger pada 1 penderita. TABEL-14 DISTRIBUSI SPESIES JAMUR PADA 11 PENDERITA BEKAS TB. PARU No. SPESIES KASUS 1 Candida albicans 7 2 Aspergillus fumigatus 3 3 Aspergillus niger 1 JUMLAH 11 Untuk distribusi bakteri yang diperoleh dari 11 penderita positif jamur, 2 penderita (8,18%) ditemukan bakteri Staphylococcus aureus, 4 penderita (36,36%) Klebsiella pneumoni, 1 penderita (9,1%) Streptococcus pyogencs, 1 penderita (9,1%) dengan Streptococcus viridans sementara pada 3 orang (27,26%) tidak ditemukan pertumbuhan bakteri. Sedangkan untuk kelompok negatif jamur didapatkan 6 penderita (20.69 %) dengan Staphylococcus aureus, 6 penderita (20.69 %) Klebsiella pneumoni 2 penderita (6,89 %) Streptococus pyogenes, 2 penderita (6,89 %) Pseudomonas acruginosa dan 9 penderita (31,03%) dengan Streptococcus viridans sementara pada 4 orang (13,81) tidak ditemukan pertumbuhan bakteri. Dapat dilihat di tabel-15. TABEL 15 DISTRIBUSI BAKTERI YANG TUMBUH PADA KULTUR BILASAN BRONKUS DARI 33 PENDERITA BEKAS TB. PARU BAKTERI POSITIF NEGATIF JUMLAH JAMUR JAMUR Staphylococcus aureus 2 6 8 Klebsiella pneumoni 4 6 10 Streptococcus pyogenes 1 2 3 Pseudomonas aeruginosa 0 2 2 Streptococcus viridans 1 9 10 JUMLAH 8 25 33 X2= 1,3221 ; df = 4 ; p>0,05 Dari hasil uji statistik distribusi pertumbuhan bakteri pada 8 orang kelompok jamur dan 25 orang kelompok jamur tidak ditemukan perbedaan perbedaan yang bermakna (X2 = 1,3221; df = 4 ; p > 0,05). BAB V PEMBAHASAN Dari 40 penderita bekas tb.paru yang dicurigai terinfeksi jamur paru, hasil penelitian dperoleh 11 penderita (27,5%) dengan hasil kultur bilasan bronkus positif jamur dengan 7 penderita (63,6%) jamur Kandida, 3 penderita (27,3%) jamur Aspergillus fumigatus dan 1 penderita (9,1%) Aspergillus niger. Hasil penelitian ini agak berbeda bila dibandingkan dengan hasil penelitian Suryatenggara dkk yang dilakukan di Bagian Paru RS Husada Jakarta 1994 1995, dimana dari 66 penderita yang dicurigai terinfeksi jamur dilakukan pemeriksaan jamur pada bilasan bronkusnya diperoleh 30 penderita (45%) positif
24
jamur dengan perincian 27 penderita (90%) Kandida, 2 penderita (6,7% Aspergillus fumigatus), dan 1 penderita (3,3%) Aspergillus sp.13 Hal ini mungkin dikarenakan subjek yang diteliti oleh suryatenggara dkk, dengan penyakit primer yang beragam, sedangkan pada penelitian ini subjek yang diteliti hanya pada penderita bekas TB Paru. Pada penelitian ini umur, jenis kelamin, status gizi, latar belakang pendidikan dan tidak ditemukan gambaran yang spesifik/menonjol pada penderita bekas TB. Paru dengan jamur positif bila dibandingkan terhadap penderita yang tidak terinfeksi oleh jamur paru. Gambaran klinis yang diperoleh pada penelitian ini semua penderita 100% yang datang berobat baik positif jamur maupun negatif jamur dijumpai keluhan batuk-batuk. Untuk pada penderita positif jamur sebanyak (63,5 %), lebih rendah pada negatif jamur (72,4 %). Keluhan batuk darah pada positif jamur dijumpai pada penderita, lebih banyak bila dibandingkan dengan negatif jamur (34,5%). Hal ini diperoleh dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Hadiarto dkk dibagian Pulmonologi FK UI/RSUP Persahabatan Jakarta dimana keluhan batuk darah pada kelompok jamur Aspergillosis (53,8%) dan Kandidiasis (53,8%) Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Suryatenggara dkk dirumah sakit yang pada tahun 1993-1994 terhadap penderita yang dicurigai adanya infeksi jamur paru dengan pemeriksaan jamur, baik pemeriksaan seputum, bilasan bronkus, biopsi, hasil reseksi, pemeriksaan serologi dan lain-lain, maka keluhan batuk darah didapatkan pada 17 penderita (74%) dari 23 penderita dengan positif jamur. Azhar Tandjung dkk. mendapatkan 3,35 % mikosis paru pada penderita dengan gejala batuk kronis dan berdahak. Untuk keluhan nyeri dada, banyak dahak dan demam frekuensinya hampir sama pada postif jamur dengan negatif jamur. Hasil laboratorium laju endap darah pada penderita bekas TB. Paru dengan infeksi jamur pada penelitian ini tidak menunjukkan kenaikkan yang bermakna sama halnya dengan penderita bekas TB yang tidak terinfeksi dengan jamur paru. Hasil laboratorium laju endap darah pada bekas Tb. Paru dengan infeksi jamur pada penelitian ini pada umumnya mengalami peningkatan sama halnya dengan yang yang tidak terinfeksi jamur, secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok tersebut. Demikian juga untuk jumlah leukosit, pada infeksi jamur 4 penderita (36,4%) mengalami peningkatan dan pada negatif jamur 9 penderita (31 %) mengalami peningkatan dan tidak berbeda bermakna. Dalam literatur dinyatakan bahwa keadaan lekopeni merupakan faktor resiko infeksi jamur paru, khususnya pada aspergillosis5,8. Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya faktor resiko berupa lekopeni pada subjek yang diteliti. Kenaikan laju endap darah dan peningkatan leukosit ini dikarenakan pada kedua kelompok tersebut dari hasil kultumya sama-sama mengalami infeksi oleh bakteri (lihat tabel 15) Gambaran radiologis pada penderita positif jamur terbanyak adalah gambaran fibrosis pada 5 penderita (45,5%) diikuti dengan destroyed lung 3 penderita (27,2%), kemudian kavitas, bronkiektasis dan atelektasis masingmasing 1 penderita (9,1.%). Dan pada 18 penderita (62,1%), destroyed lung 4 (13,8%), kavitas 3 penderita (10,3%), bronkiektasis 3 penderita (10,3%) dan atelektasis 1 penderita (3,5%). Gambaran radiologis pada kedua kelompok ini tidak berbeda bermakna secara stastistik (X2=3,1458 ; df = 4;p:>0,05). Dalam literatur dinyatakan bahwa kerusakan paru berupa kavitas, bronkiektasis dan destroyed lung merupakan faktor resiko terhadap infeksi jamur paru6, namun pada penelitian ini faktor resiko tersebut tidak bermakna, hal ini mungkin dikarenakan jumlah sampel yang diteliti terlalu kecil. Sementara literatur lain menyatakan pada kandidiasis gambaran radiologis sifatnya tidak
25
spesifik, sering dasarnya sudah ada penyakit paru kronis, sehingga gambaran radiologis paru mempunyai variasi yang sangat luas.54 Keadaan saluran pernapasan dilihat langsung dari alat bronkoskopi, dimana lesi atau peradangan yang disebabkan oleh infeksi jamur dapat dilihat dari penampakannya. Penilaian melalui bronkoskopi terbatas hanya pada saluaran nafas yang besar saja, karena jangkauan alat bronkoskopi sangat terbatas. Dalam penelitian ini didapatkan pada penderita positif jamur 2 penderita (18,2% tampak normal, 6 penderita (54,5%) dengan tanda-tanda inflamasi/peradangan berupa banyak sekret, udema, hiperemis pada bronkus atau cabang bronkus, sekret berwarna putih kental yang khas untuk infeksi kandida didapatkan pada 2 penderita. Meskipun ada 9 penderita dengan keluhan batuk darah hanya 3 penderita (27,3%) yang dijumpai ada darah pada bronkus utama atau bronkus yang disertai juga dengan tanda-tanda inflamasi. Pada penderita negatif jamur 8 penderita (27,6%) tampak normal, 15 penderita (51,7%), tanda-tanda inflamasi berupa banyak sekret, hiperemis dan udema, 4 penderita (13,8%) tampak ada darah pada bronkus utama atau cabang bronkus yang disertai juga tanda-tanda inflamasi, 1 penderita (3,4%) dijumpai ada penyempitan pada trunkus intermedius kanan dan 1 penderita (3,4%) dijumpai adanya masa tumor pada trunkus intermedius kanan namun belum terbukti adanya keganasan pada pemeriksaan sitologi hasil sikatan bronkus. Dari hasil penampakan bronkoskopi ini ditemukannya darah pada lumen bronkus untuk positif jamur lebih sering dibandingkan dengan negatif jamur yaitu 27,3% berbanding 13,8% namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Disamping pemeriksaan kultur jamur, pada subjek penelitian juga dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dari spesimen yang sama. Hampir pada semua spesimen dijumpai bakteri. Pada penderita dengan positif jamur 8 dari 11 penderita ditemukan kultur bakteri yang positif, 2 penderita (1.8,2%) positif Staphylococcus aurcus, 4 penderita (36,4%) Klebsilla pneumoni, 1 penderita (9,1%) Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus viridans dan pada 3 penderita (27,2%) tidak dijumpai pertumbuhan bakteri. Sementara pada kelompok negatif jamur 2S dari 29 ditemukan pertumbuhan bakteri pada 6 penderita (20,7%) Staphylococcus 6 penderita (20,7%) Klebsiella pneumoni, 2 penderita (6,9%) Streptococcus, 2 penderita (6,9%) Psudomonas aeruginosa dan 9 penderita (31%) dan 4 penderita tidak dijumpai pertumbuhan bakteri. Dengan adanya bakteri yang menginfeksi saluran nafas bawah pada penderita bekas Tb. menimbulkan gejala klinis, akibatnya gejala klinis dari infeksi jamur mungkin akan tumpang tindih dengan gejala klinis yang ditimbulkan oleh infeksi bakteri, gejala klinis pada penderita positif jamur menjadi tidak spesifik dalam penelitian ini. Dari penderita jamur aspergilus seorang penderita muda dengan bentuk aspergilosis dimana penderita mengaiami sesak berulang disertai dahak yang pekat dengan dan demam, namun pada foto dada tidak ditemukan gambaran infiltrat seperti ditemukan dalam literatur. Sementara 3 penderita jamur aspergilus dengan bentuk nekrotikans yang merupakan bentuk peralihan antara aspergiloma dan aspergilosis nekrotikans pada foto dada masing-masing penderita dengan gambaran kavitas, fibrotik dan destroyed lung. Dari penelitian ini tidak ditemukan aspergilus bentuk aspergiloma. Bentuk aspergiloma bentuk yang sering ditemukan pada penderita dan kavitas paru. Penampakan bronkoskopi dengan tanda-tanda peradangan berupa banyak sekret dan hiperemis. Pada positif jamur dengan kandidiasis tidak ada gejala klinis yang menonjol, gambaran foto dada distroyed lung pada 2 penderita, brokiektasis pada 1 penderita, selebihnya 4 penderita dengan gambaran flbrosis dan kalsifikasi. Penampakan bronkoskopi normal pada 2 penderita, 6 penderita tampak tanda-tanda peradangan dimana 2 penderita dengan sekret yang kental warna putih seperti susu.
26
Pengambilan bahan untuk pemeriksaan diagnostik jamur paru yang paling mudah dan murah adalah dari dahak yang dibatukkan oleh penderita, namun dahak yang dikeluarkan melalui rongga mulut kemungkinan besar akan terkontaminasi oleh jamur kandida yang merupakan flora normal pada rongga mulut. Sehingga bilasan bronkus merupakan bahan yang adekuat untuk pemeriksaan diagnostik jamur paru, meskipun cara ini masih mempunyai kecenderungan untuk mengalami kontaminasi 62. 69 Cara pengambilan bahan yang paling unggul adalah dengan sikatan bronkus kateter ganda terlindung polietilen glikol67,68 , namun karena alasan tehnis cara ini belum dapat peneliti lakukan. BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1 KESIMPULAN 1. Didapatkan 11 kasus (21,5%) jamur paru dari 40 penderita bekas Tb. Paru yang diteliti. 2. Penampakan bronkoskopi pada penderita bekas Tb. Paru yang terinfeksi jamur paru tidak ada yang khas. 3. Tidak ditentukan faktor yang khas/spesifik dari infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. Paru bila dibandingkan dengan infeksi bakteri yang lain berdasarkan: usia, jenis kelamin, status gizi, pendidikan, pekerjaan, gejala klinis, laboratorium darah rutin dan gambaran radiologis. V.2 SARAN 1. Karena tidak ada gambaran yang spesifik dari infeksi jamur paru, khususnya pada penderita bekas Tb. Paru, maka pemeriksaan jamur paru hendaknya dilakukan secara rutin baik secara invasif maupun non invasif, disamping pemeriksaan bakteri yang secara rutin sudah dilakukan. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terhadap infeksi jamur paru sebagai infeksi sekunder dengan penyakit primer yang lain.
DAFTAR PUSTAKA 1. Davies SF, Sarosi GA. Fungal Infections, In: Texbook of Respiratoty Medicine 2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 1161 244. 2. Hood Alsegaff. Masalah jamur paru di Indonesia dalam: Infeksi jamur paru, buku kumpulan makalah PIK IV PDPI, Bukit Tinggi 1994: 11 -21. 3. Bodey PG. Fungal Inspection in Cancer Patients an Overview. Pfizer International Inc.1990: 5 -11. 4. Ellis HD. Aspergillosis, Clinical Mycology. New York. Gillingham Print Ltd. 1994: 70 -78. 5. Mangunnegoro H. Infeksi Nosokomial oleh jamur Klinik Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1992: 109 -15. pada paru. Pulmonologi
6. Mangunnegoro.H. Diagnostik mikosis paru, dalam Infeksi jamur paru, buku kumpulan Makalah PIK.IV PDPI, Bukittinggi 1994: 51 -69.
27
7. Hinsaw HC, Murray JF, Histoplasmosis, Coccodioidomycosis ,Blastomycosis and other Pulmonary Mycoses. Diseases of the Chest 4dt ed, WB Sounders Co. 1980 : 380 - 415. 8. Crofton J, Douglas A, FungaI Inspection of the Lung. Respiratory Diseases 3rd ed. Blakwell Scientific Publications 1981. 329 -45. 9. Susilo J. Mikosis Paru, MKI; 1987 ; 553. 10. Mangunnegoro H. Pengobatan rasional TB, dalam: Simposium pengobatan mutahir tuberkulosa paru. Bandung. 1988; 15-20. 11. Mangunnegoro H, Rasyid R. Berbagai permasalahan dalam penyakit tuberkulosis paru, dalam: Yunus F. dkk (eds). Pulmonologi klinik, Bagian pulmonologi FK UI, Jakarta 1992: 73 -9. 12. Suryatenggara W. Permasalahan dalam Konkernas VII PDPI. Bandung 1995. pengobatan tuberkulosis paru.
13. Embran P, Suryatenggara W, Hertanu Y. Pemeriksaan Jamur pada Bilasan Bronkus di Bagian Paru RS Husada Jakarta. Simposium Infeksi Jamur Sistemik. Jakarta 1995. 14. Hinsaw HC, Murray JF. Bronchoscopy Lavage, Diagnostic Procudures, Clinical Laboratory. Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980 : 28. 15. Pastika. Infeksi Jamur paru, Infeksi Virus dan Manifestasi AIDS. Infeksi Saluran Nafas Klinis, Radiologis serta Cara Penatalaksanaannya. BP FKUI 1989 : 63 70 16. Rapp PR, Goff AD. Tne Role of Early Presumptive Therapy in Nosocomial Fungal Infections. Pfizer Inc. New York. 1992: 2-7 17. Jawet E MD PhD. Medical mycology in: Review of medical microbiologi 17th Ed, Appleton and Lange Los Altos, California 1987 : 318 -37. 18. Richardson D.M., Warnock W.D. Aspergillosis. Fungal Infection Diagnosis and Management. Buckwell Scientific Publications 1953; 92 -102. 19. Jeffrey C, Edman. Mikologi Kedokteran. Microbiologi Kedokteran (Terjemahan) ed.20 Jakarta EGC, 1996 : 608 -37. 20. Rivera MP, M Kethy, Elsyee -jules and Stover ED. Immunocompromise Patient. Respiratory Infection a Scientific Basis for management. Philadelphia WB Saunders Co. 1994: 163 -81. 21. Rubin HR. Fungal Infections in the Immunocomprosed Host. Fishman P. Alfred,ed. Pulmonary Diseases and Disorders Second ed. New York Mc GrawHillook Co. 1988 : 1761 -74. 22. Richardson DM, Warnock WD. Fungal Infection Diagnosis and Management. London. Blackwell sc Publication 1993 : 104 -14. 23. Reynold HY. Bronchoalveolar Lavage, ln: Texbook of Respiratory Medicine 2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 782 -97.
28
24. Ellis H. David, Opportunistic Systemic Mycosis, Clinical Mycologi, New York, Gilingham, Print Ltd 1994; 2. 25. Volk WA, Benyamin DC, Kadner R. J, Porson J. T. Essential of Medical Microbiology 3rd Ed J.B Philadelphia Lippincott Co, 1986, 524 -55. 26. DellPaul. AIDS and Other Forms of Immunocompromise. Imaging Diseases of the Chest 2nd ed. Baltimore Mosby Year Book Inc. 1995 : 248 -50. 27. Hopwell PC, Bloom BR. Tubercullosis and Other Mycobacterial Diseases, In: Texbook of Respiratory Medicine 2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB. Saunders Co 1994; 1094 -160. 28. ldajadi Atasiati, Diagnostik laboratorik penyakit jamur pada paru, dalam: Infeksi jamur paru, buku kumpulan makalah PIK IV PDPI Bukit Tinggi 1994: 23 -34. 29. Tanjung A, Anwar R, Nasution K. Penelitian Jamur dari dahak penderita selama 3 tahun (1980 -1982). Kumpulan Naskah Kongres Nasional ke III, lkatan Dokter Paru Indonesia 1983: 178 -81. 30. Pare JAP, Fraser GR. Mycotic Infection of the Lung. Synopsis of Diseases of the Chest. Philadelphia WB Saunders Co. 1983 : 302 -15. 31. Bennett JE. The deep mycosis and opportunistic deep mycosis. In Horrisons Principles of internal medicine 12th ed. Mc GHraw Hill Book Co. New York 1991 ; 743 -51. 32. Wibowo Suryatenggara, Nirwan Arief, Menaldi Rasmin, Chairil, Elisna. Penyakit Jamur Paru di RSUP Persahabatan Jakarta, dalam buku kumpulan Makalah infeksi Jamur paru; Pertemuan llmiah Khusus IV PDPI, Bukittinggi 1994: 71 -75. 33. Bennet JE, Fungal infections, in Horrison's Principals of Internal Medicine 14th Ed. MC Graw Hill Co. Ney York 1998; 1148-63. 34. Albeda SM, Tolbot GH. Pulmonary Aspergillosis. Pulmonary Diseases 2nd ed, Vol 2. Fishman AP.ed, MC Grow Hill Book Company 1988 : 1639 -56. 35. Richardson MD, Warnock D.W, Histoplasmosis. Fungal Infection Diagnosis and Management, Blackwell Scientific Basic for management. WB Sanders Co 1994;143 -54. 36. Hamdi. Kandidiasis Paru. Cermin Dunia Kedokteran. 1997. 114; 24 -8. 37. Samuels IB. Pagani JJ and Libshitz IH. Radiologic Features of Candida Infections. Bodey P Gerald, ed. Pathogenesis, Diagnosis and Treat Candidiasic; New York. Haven Press Ltd. 1993 : 137-41. 38. Tampubolon OE. Infeksi Jamur di ICU. Simposium Infeksi Jamur Sistemik Jakarta 1995. 39. Susilo J. Peran jamur dalam Infeksi Nosokomial dan Penanggulangannya. Simposium Infeksi Nosokomial. Jakarta. 1995. 40. Susilo J. Diagnosis dan Pengobatan Mikosis Sistemik. MKl 1995 : 45 : 56 -60.
29
41. Prihartini S. Epidemiologi penyakit tuberkulosis masalah dunia, makalah lengkap pertemuan ilmiah "Recent Advanced in Respiratory Medicine" Konkernas Vll PDPI Bandung 1995 ; 1 -11. 42. Suryatenggara W. Diagnosa Klinik Penyakit Jamur Paru, makalah lengkap simposium diagnosa dan Terapi Mikosis Paru, Surakarta 1993; 1. 43. Rab. Tabrani. Bronkoskopi. Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates. Jakarta 1996 ; 116 -26. 44. Budiman Chandra. Epidemiologi deskriptif, dalam buku: Pegantar prinsip dan metode epidemiologi, Jakarta 1996, 43-52. 45. Friedman Gary D. Penelitian deskriptif dalam buku: Prinsip-prinsip epidemiologi, Yayasan Essentice Medica Jogyakarta 1993 : 81-120. 46. Golden JA, Wang KP, Keith FM, Bronchoscopy, Lung Biopsy and other Diagnostic Procedures, Murray JF, Nadel ed.2nd ed. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 711-81. 47. Hinsaw HC, Murray JF, Diagnostic Pcocedures Bronchoscopy and Biopsy. Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980 : 144 -52. 48. Setiawati A. Farmakologi Obat-Obat Anti jamur. Pertemuan Ilmiah Khusus IV PDPI. Bukittinggi 1994. 49. Crofton J, Douglas A, Postprimary Pulmonary Tuberculosis. Respiratory Diseases 3rd ed. Blakwell Scientific Publications 1981. 265 -80. 50. Tanjung A, Gani A, Susanto E, Penyakit Jamur yang ditemukan di Indonesia MKI Vol. 47, No.4 April 1997 : 175 -80. 51. Pastika I. Made. Infeksi Jamur Paru. Infeksi Saluran Nafas. FK UI 1989 ; 63 70. 52. Sugito, Pardede. T, Laporan Kasus Aspergillosis Paru Invasif, Paru 1995, 154 ; 170 -2. 53. Dailey T.M, ramsdell J. W, Aspergillus Lung Diasease. In Manual of Clinical Problem, in Pulmonary Medicine, Boston 1980; 184 -7. 54. Widjaja M. Patricia, Gambaran radiologis infeksi paru oleh virus, jamur dan AIDS. Infeksi Saluran nafas, FKUI 1989; 71 -8. 55. Safar H. Pengobatan Infeksi Jamur Paru. Pertemuan Ilmiah Khusus IV PDPI Bukittinggi. 1994. 56. Lembaga Penelitian USU. Perhitungan besar sampel penelitian, Aspek statistik dalam penelitian kedokteran. 57. Iskandar Z. Lubis. Besar sampel, dalam buku : Sampling, editor Prof Dr. Rozaini Nst SKM, Pusat kajian informasi kesehatan masyarakat, USU. 58. Siegel Sidney, Memilih Tes Statistik yang cocok. Statistik Nonparametrik Untuk Ilmu-ilmu SosiaI. Penerbit P.T. Gramedia Pustaka Utama Jakarta 1994; 22 -42.
30
59. Ikeda S. Atlas of Flexible Bronchofi berscopy. First Ed, Igaku Shoin Ltd ,Tokyo 1974. 60. Arief N, Rasmin N, Bronkoskopi. Pulmonologi klinik, Balai Penerbit FKUI Jakarta, 1992; 61 - 4. 61. Stradling P. Diagnostik Bronkoskopi An Introduction 3rd Ed. Curchil Living Stone, 1976. 62. Johnson CC, Finegold SM Pyogenic bacterial pneumonia, lung abcess and emyema. In : Murray, Nadel, eds, Text book of respiratory medicine. Philadelpia WB Saunder company, 1994 :1041-3. 63. Bartlett JG. Diagnosis of bacterial infection of the lung. Clin in chest medichene. 1987: 8; 119 34 64. Weinberger SE, kelman JA, Elson NA. Bronchoalveolar lavage in intertitial lung disease, Ann Int. Med 1978: 89; 459-66 65. Haslan PL, Dewar A, Butchers P.Mast cell in bronchoalvelar lavage in pulmonary fibriosis, comparison of cells obtaines with lung biopsy and clinical features, Thorax 1980: 35; 9 18. 66. Warsa UCH, Hasil uji kepekaan kuman-kuman pada infeksi saluran pernafasan bagian bawah di Indonesia. CDK. 1991: 69; 24 6 67. Hayws DA, Mc Carthy LC, Friedman M. Evaluation of Two Bronchofiberscopic methods of culturing the lower respiratory tract, Am Rev Resp Dis 1980: 122; 319 23 68. Woods DE, Bacterial colonization of the resp. tract, clinical signitaficanse, In: Respirotory infection, diagnosis and management 2 nd Ed, Edit. Pennington JE, New York, Raven Press, 1989: 34 40 69. Rasmin M. Diagnostik pneumonia nosokomial. Paru 1996: 3; 101 3 70. Middleton RM, Kirkpatrick MB. Invasive Techniques for the diagnosis of lower respiratory trac infection. In: Neiderman, Sarosi, Glassroth, eds, Respiratory infection. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1994: 499-505 71. Rumbak MJ, Bass RL. Tracheal aspirate correlates with protected specimen brush in long term ventilated patients who have clinical pneumonia. Chest 1994: 2 ; 531 3
31

Mikosis Paru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mikosis Paru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERIKSAAN JAMUR BILASAN BRONKUS PADA PENDERITA BEKAS TUBERKULOSA PARU SUKAMTO Bagian Ilmu Penyakit Paru Fakultas

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

2004 Digitized by USU digital library

Anda mungkin juga menyukai