Anexo 1 al Agregado 1 a la Ordenanza Martima N 5-94.

PREFECTURA NAVAL ARGENTINA

CERTIFICADO DE APTITUD FISICA
EXAMENES A REALIZAR POR EL PERSONAL EMBARCADO DE LA MARINA MERCANTE NACIONAL PARA SU HABILITACION, MANTENIMIENTO O REHABILITACIOSN (1)

Lugar: Apellido y Nombres: Domicilio: Edad: Localidad: Tel: ESTUDIOS SOLICITADOS 1 RX Torax Frente (Informado) 2.Electrocardiograma (Informado) 3. Anlisis clinicos 3.1Hemograma 3.2. Uremia 3.3. Glucemia 3.4. Chagas 3.5 Eritrosedimentacin 3.6.Lipidogramas 3.7. V:D:R:I: 3.8 Orina completo 3.9.Colesterol 3.10. H:I:V: (Optativo) 4. Audiometra (Informado con perdida biaural) DER: IZQ: 5. Examen bucodental 6 Examen oftalmolgico 6.1. 6.1. Agudeza visual con/ sin correccin ptica 6.2.Visn cromtica 7.Electroencefalograma (Informado) (3) 6.2. DER. IZQ. DER. IZQ. Edad: Habilitacin de: Credencial de Prctico N CP: Cdul/Libreta Embarco N DNI/LC/CI N FECHA Y RESULTADO

Fecha:

(2) (2) MEDICO ESPONSABLE (Sello y firma)

(1): El interesado presentar ante la dependencia de la Prefectura este certificado mdico debidamente cumplimentado donde conste, en forma clara y legible los resultados de los exmenes practicados y las firmas y sellos aclaratorios de los profesionales intervinientes. (2): Tachar lo que no corresponda. (3): Solo para Prcticos.

RESERVADO PARA LA PREFECTURA NAVAL ARGENTINA

MEDICO RESPONSABLE RESULTADO (Selo y firma)

EVALUACIN FINAL FECHA: / /

INERCONSULTAS FECHA: / /

(Este Anexo esta de acuerdo a lo establecido en el V.R. N 3/00).-