PENGOBATAN MALARIA TERKINI

DEFINISI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium. (Kemenkes RI) Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, yang disebabkan oleh infeksi protozoa genus plasmodium. (WHO)

Jenis Plasmodium Pada Manusia

Plasmodium falciparum (Malaria Tropikana) Plasmodium vivax (Malaria Tertiana) Plasmodium ovale (Malaria Ovale) Plasmodium malariae (Malaria Quartana) Plasmodium knowlesi

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia:

P. falciparum dan P. vivax P. malariae dapat ditemukan dibeberapa provinsi antara lain Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua P. ovale pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua Pada tahun 2010 di Pulau Kalimantan dilaporkan adanya P. Knowlesi yang dapat menginfeksi manusia dimana sebelumnya hanya menginfeksi hewan primata/monyet. Malaysia Borneo, Thailand, Myanmar, Singapura, Filipina, dan negara sekitar

Gejala klinis
Demam Ireguler
Malaria Tropikana

Gejala umum
Menggigil Sakit kepala Berkeringat Mual dan muntah Nyeri otot Malaise Pembesaran limpa

Demam 4 hari sekali

Malaria Tertiana Malaria Ovale

Demam 3 hari sekali

Malaria Quartana Plasmodium knowlesi

P. falciparum
Ikterus Pembesaran hati Takipneu

Mikroskopis

P. knowlesi

 Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard Ada tidaknya parasit malaria Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit Hasil (-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB) (+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB) (++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB) (+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB) (++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB) Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas: Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 % Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 % Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

RDTs/Dipsticks atau Malaria Rapid Diagnostic Devices (MRDDs)

TERAPI

Plasmodium falciparum (Lini Pertama)

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB Piperakuin = 16 32 mg/kgBB Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)

Plasmodium falciparum (Lini Pertama)

Dosis obat : Amodiakuin Artesunat Primakuin

= 10mg/kgBB = 4mg/kgBB = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)

Plasmodium falciparum (Lini Kedua)

Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB) Dosis Doksisiklin 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (> 15 tahun) Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun)

Plasmodium falciparum (Lini Kedua)

Dosis Tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4 x sehari. Tidak diberikan pada anak umur<8 tahun

Dosis Klindamisin Anak

*Dosis anak-anak 10 mg/kgbb/kali diberikan 2 x sehari (Sediaan Perkapsul Klindamisin 150 mg dan 300 mg)

Pengobatan Plasmodium falciparum Pada Ibu Hamil

Dosis klindamisin 10 mg/kgBB diberikan 2 x sehari

DEWASA

ANAK

Atovaquone-proguanil Adult tab = 250 mg atovaquone/ 100 mg proguanil Peds tab = 62.5 mg atovaquone/ 25 mg proguanil 5 8 kg : 2 peds tab/hari selama 3 hari 9 10 kg : 3 peds tab/hari selama 3 hari 11 20 kg: 1 adult tab/hari selama 3 hari 21 30 kg: 2 adult tab/hari selama 3 hari 31 40 kg: 3 adult tab/hari selama 3 hari >40 kg : 4 adult tab/hari selama 3 hari

4 tab/hari selama 3 hari

Artemether-lumefantrine 1 tablet = 20 mg artemether dan 120 mg lumefantrine

5 - <15 kg 15 - <25 kg 25 - <35 kg 35 kg

: 2 x 1 tab selama 3 hari : 2 x 2 tab selama 3 hari : 2 x 3 tab selama 3 hari : 2 x 4 tab selama 3 hari

DEWASA
Quinine sulfate: 600 mg 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari

ANAK
Quinine sulfate: 10 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari

Quinine sulfate + Doxycycline/Tetracycline/Clindamycin

Doxycycline: 100 mg 2 x 1 tab/hari selama 7 hari

Tetracycline: 250 mg 4 x 1 tab/hari selama 7 hari Clindamycin: 20 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 7 hari

Doxycycline: 2.2 mg/kgbb 2 x 1 tab/hari selama 7 hari Tetracycline: 25 mg/kgbb 4 x 1 tab/hari selama 7 hari
Clindamycin: 20 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 7 hari Mefloquine

750 mg pertama kali pemberian, 500 mg 6 - 12 jam

15 mg/kgbb, pertama kali pemberian 10 mg/kgbb, 6 - 12 jam

IBU HAMIL Quinine sulfate + Clindamycin

Quinine sulfate: 600 mg Clindamycin: 20 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari 3 x 1 tab/hari selama 7 hari Mefloquine 750 mg pertama kali pemberian, 500 mg 6 - 12 jam

Plasmodium vivax (Lini Pertama)

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB Piperakuin = 16 32 mg/kgBB Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Plasmodium vivax (Lini Pertama)

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB Artesunat = 4mg/kgBB Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Plasmodium vivax (Lini Kedua)

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap pengobatan ACT.

Pengobatan Plasmodium vivax Pada Ibu Hamil

DEWASA ANAK Quinine sulfate + Primaquine + Doxycycline/Tetracycline

Quinine sulfate: 600 mg 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari Primaquine 30 mg/hari selama 14 hari Quinine sulfate: 10 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari Primaquine 0.5 mg/kgbb/hari selama 14 hari

Doxycycline: 100 mg 2 x 1 tab/hari selama 7 hari

Tetracycline: 250 mg 4 x 1 tab/hari selama 7 hari

Doxycycline: 2.2 mg/kgbb 2 x 1 tab/hari selama 7 hari

Tetracycline: 25 mg/kgbb 4 x 1 tab/hari selama 7 hari

DEWASA

ANAK Atovaquone-proguanil 5 8 kg : 2 peds tab/hari selama 3 hari 9 10 kg : 3 peds tab/hari selama 3 hari 11 20 kg: 1 adult tab/hari selama 3 hari 21 30 kg: 2 adult tab/hari selama 3 hari 31 40 kg: 3 adult tab/hari selama 3 hari >40 kg : 4 adult tab/hari selama 3 hari Primaquine 0.5 mg/kgbb/hari selama 14 hari

Atovaquone-proguanil + Primaquine

Atovaquone-proguanil 4 tab/hari selama 3 hari

Primaquine 30 mg/hari selama 14 hari

Mefloquine + Primaquine
Mefloquine 750 mg pertama kali pemberian, 500 mg 6 - 12 jam kemudian Primaquine 30 mg/hari selama 14 hari Mefloquine 15 mg/kgbb pertama kali pemberian, 10 mg/kgbb 6 - 12 jam kemudian Primaquine 0.5 mg/kgbb/hari selama 14 hari

IBU HAMIL Quinine sulfate + Clindamycin

Quinine sulfate: 600 mg 3 x 1 tab/hari selama 3-7 hari
Clindamycin: 20 mg/kgbb 3 x 1 tab/hari selama 7 hari

Mefloquine 750 mg pertama kali pemberian, 500 mg 6 - 12 jam kemudian

Plasmodium ovale
Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivax

Lini Kedua untuk Malaria ovale

Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivax CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Lihat pengobatan malaria vivax

Plasmodium malariae
Pengobatan P. malariae
Kemenkes RI
Cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin
DEWASA ANAK

Chloroquine phosphate
1 jam pertama : 1000 mg 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 500 mg 1 jam pertama : 800 mg 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 400 mg 1 jam pertama : 10 mg/kgbb 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 5 mg/kgbb 1 jam pertama : 10 mg/kgbb 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 5 mg/kgbb

Hydroxychloroquine

Plasmodium knowlesi
Gejala dan hasil pemeriksaan mikroskopis hampir sama dengan P. malariae Terapi
Kemenkes RI (belum ada) CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
DEWASA Chloroquine phosphate 1 jam pertama : 1000 mg 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 500 mg 1 jam pertama : 800 mg 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 400 mg 1 jam pertama : 10 mg/kgbb 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 5 mg/kgbb 1 jam pertama : 10 mg/kgbb 6, 24 dan 48 jam berikutnya : 5 mg/kgbb ANAK

Hydroxychloroquine

Malaria Berat
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi :
1. 2. 3. 4. Pemberian obat anti malaria Penanganan komplikasi Pemeriksaan penunjang Pengobatan simptomatik

MANIFESTASI KLINIK Penurunan kesadaran GCS < 11 Anemia berat

GEJALA

LABORATORIUM

Konjuntiva anemis ttampak pucat

dan

Hb <7 jika ada keluhan, atau <5 g/dl jika tanpa keluhan

Anuria atau oliguria

Urine <30 ml/jam pada Serum kreatinin >3 mg/dl dewasa, dan <0,5 pada dewasa dan >1,5 ml/kg/jam pada anak-anak mg/dl pada anak-anak Sklera ikterik Ektremitas dingin, nadi lemah, hipotension (TD sistolik <90) Plasma mmol/l bikarbonat >15 Serum bilirubin >3 mg/dl

Ikterik

Syok

Asidosis Metabolik

Sesak nafas (Kussmaul )

MANIFESTASI KLINIK Udem paru

GEJALA

LABORATORIUM

Takipnu, sesak nafas, ronkhi basah basal paru

berulang

Infiltrat bilateral rontgen thorak

CSF untuk membedakan dengan meningitis

pada

Kejang 2x/24 jam

Perdarahan Hemoglobinuria Hipoglikemia

Perdarahan gusi, hidung, saluran pencernaan Urin berwarna gelap (hitam) Keringat dingin, palpitasi, penurunan kesadaran

Periksa kemungkinan untuk Disseminated intravascular coagulation ( DIC ) Hemoglobin urin positif Gula darah <40 mg/dl

Terapi
Artesunat
2,4 mg/kgBB iv Sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24 Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat Bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama. 60 mg serbuk kering artesunat dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 cc
Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3 hari + primakuin atau (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi)

 Artemeter
3,2 mg/kgBB intramuskular Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat

Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3 hari + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).

Kina HCL 25%

4 jam pertama
20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCl 0,9%

4 jam kedua
Hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%

4 jam ketiga
kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgBB dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCl selama 4 jam

4 jam selanjutnya
Hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%

Lanjutan....
Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti di atas sampai penderita dapat minum kina per-oral Apabila sudah sadar/dapat minum, obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, pemberian 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).

 Dosis anak-anak : Kina HCl 25 % (per-infus)

Dosis 10 mg/kgBB (jika umur <2 bulan : 6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

DEWASA

ANAK

Quinidine + Doxycycline/Tetracycline/Clindamycin Quinidine 10 mg/kgbb (loading dose IV selama 1-2 jam) 24 mg/kgbb (loading dose IV infus selama 4 jam) 12 mg/kgbb infus selama 4 jam setiap 8 jam, dimulai 8 jam setelah loading dose Setelah pasien dapat minum obat oral hentikan pemberian secara parenteral. Dan diberikan Quinidine/quinine tab selama 7 hari

Doxycycline 100 mg IV/12 jam Tetracycline: 250 mg 4 x 1 tab/hari selama 7 hari Clindamycin 10 mg/kgbb IV (loading dose) 5 mg/kgbb IV tiap 8 jam

Doxycycline <45 kg: 2,2 mg/kgbb IV/12 jam >45 kg: dosis sama dengan dewasa
Tetracycline: 25 mg/kgbb 4 x 1 tab/hari selama 7 hari Clindamycin 10 mg/kgbb IV (loading dose) 5 mg/kgbb IV tiap 8 jam

 Malaria. Http://www.who.int/malaria/en. Diunduh pada 21 Desember 2012 Malaria. Http://www.cdc.gov/malaria. Diunduh pada 21 Desember 2012 CDC. Guidelines for Treatment of Malaria in the United States. 2012. Setiawan, Budi. Current Malaria Management: Guideline. 2009 Kementrian Kesehatan RI. Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tata Laksana Malaria. 2012