LEMBAR KUISIONER PENGETAHUAN SIKAP PRILAKU SISWA SMP JAKARTA SATU MENGENAI PENYALAHGUNAAN NAPZA DAN FAKTOR-FAKTOR YANG

BERHUBUNGAN JAKARTA, NOVEMBER 2012

(Mohon diisi sejujur-jujurnya, dengan tujuan tercapainya penelitian ini dengan baik. Kami akan menjaga kerahasiaan jawaban anda) DATA UMUM (Lingkari jawaban anda) 1. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan 2. Kelas 3. Usia : SMP 1 / 2 / 3 :a. Usia 11-12 tahun b. Usia 13-14 tahun c. Usia 15-16 tahun

4. Sumber informasi mana saja yang pernah anda baca mengenai penyalahgunaan NAPZA? (Beri tanda (V) pada jawaban yang benar. Jawaban boleh lebih dari satu) ( ) Internet ( ) Televisi ( ) Koran ( ) Buku ( ) Radio ( ) Pamflet 5. Beri tanda (V) pada jawaban yang anda anggap benar Keterangan Makan malam bersama keluarga Pergi rekreasi bersama keluarga setiap bulan Dijinkan keluar/pulang malam hari Dijinkan untuk merokok Berdoa bersama keluarga Sering berbagi cerita dengan keluarga ya tidak

1 2 3 4 5 6

6. Beri tanda (V) pada jawaban yang anda anggap benar Keterangan Sering bermain dengan teman sebaya Teman dekat menggingatkan tentang bahaya merokok Sering keluar malam dengan teman Keputusan yang anda pilih, sering dipengaruhi oleh teman anda Sering Beribadah dengan teman sebaya Mengikuti kegiatan ekstrakulikuler bersama teman-teman ya tidak

1 2 3 4 5 6

7. Beri tanda (V) pada jawaban yang anda anggap benar Keterangan Dilakukan penyuluhan NAPZA di sekolah Dilakukan pemeriksaan mendadak (razia) disekolah Tidak terpasang tulisan anti NAPZA (Say No To Drugs) Guru tidak pernah mengingatkan tentang bahaya rokok Hukuman bagi siswa yang merokok Sering diadakan penyuluhan kesehatan disekolah ya tidak

1 2 3 4 5 6

Beri tanda (V) pada jawaban yang benar. Pilihan jawaban BOLEH lebih dari satu. Pengetahuan 1. Yang termasuk narkotika? ( ) Morfin ( ) Alkohol ( ) Rokok 2. Tindakan dibawah ini yang dapat mengiring ke dalam penyalahgunaan NAPZA? ( ) Bergaul dengan banyak teman ( ) Sering keluar malam hari ( ) Berkelahi dengan guru 3. Apakah yang terkandung dalam rokok? ( ) Tembakau ( ) Cengkeh ( ) Nikotin 4. Zat apakah yang dapat membuat ketagihan? ( ) Alkohol ( ) Rokok ( ) Ganja 5. Mengapa usia remaja rentan terhadap penyalahgunaan NAPZA? ( ) Karena ingin mencoba hal baru ( ) Karena pengetahuan tentang NAPZA minimal ( ) Karena pengaruh ajakan teman sebaya 6. Siapakah yang paling berisiko penggunaan NAPZA? ( ) Anak-anak ( ) Remaja ( ) Dewasa 7. Apakah yang dapat membuat seseorang terjerumus ke dalam penyalahgunaan NAPZA? ( ) Hubungan dengan orang tua tidak baik ( ) Uang jajan yang berlebihan ( ) Sering keluar malam hari 8. Kegiatan apa yang dapat menghindarkan remaja dari NAPZA? ( ) Pramuka di sekolah ( ) Pengajian ( ) Kelompok belajar 9. Apa yang perlu dilakukan disekolah untuk mencegah penyalahgunaan NAPZA? ( ) Pemeriksaan mendadak (Rasia) ( ) Kegiatan dokter kecil ( ) Ekstra kurikuler 10. Apakah bentuk informasi mengenai NAPZA yang diberikan di sekolah anda? ( ) Penyuluhan ( ) Bimbingan tambahan ( ) Info dinding sekolah (Mading)

Sikap (Beri tanda X pada 1 jawaban yang anda anggap benar) 1. NAPZA boleh digunakan secara bebas. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 2. Pemeriksaan mendadak disekolah perlu dilakukan demi mencegah penyalahgunaan NAPZA. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 3. Teman dekat anda merokok. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 4. Orang tua anda tidak merokok. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 5. Menolak bila diajak untuk merokok. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 6. Masa muda harus dinikmati dengan mencoba alkohol. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 7. Tidak perlu memperhatikan penyuluhan tentang NAPZA. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 8. Merokok dimulai dari usia remaja. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 9. Mendekatkan diri (beribadah) dengan Tuhan, dapat menhindari penyalahgunaan NAPZA. a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak setuju 10. Sering keluar malam hari dapat menyebabkan seseorang menggunakan NAPZA. a. Sangat Setuju b. Setuju

c. Kurang Setuju d. Tidak setuju Prilaku (Pilih jawaban yang sesuai pilihan anda) 1. Apakah pernah anda merokok? a. Pernah b. Tidak pernah c. Tiap hari 2. Apakah teman dekat anda, ada yang merokok? a. Ya, pernah b. Tidak pernah c. Tiap hari 3. Apakah anda pernah minum minuman beralkohol? a. Pernah b. Tidak pernah c. Tiap hari 4. Pernahkah mengikuti penyuluhan mengenai NAPZA? a. Pernah b. Tidak pernah c. Sering 5. Adakah orang tua anda pernah yang merokok dirumah? a. Pernah b. Tidak pernah c. Tiap hari 6. Seberapa sering anda beribadah kepada Tuhan? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 7. Seberapa anda sering berkumpul bersama keluarga? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 8. Apakah anda sering keluar malam hari? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 9. Pernahkah sekolah anda melakukan pemeriksaan mendadak (Razia)? a. Pernah b. Tidak pernah c. Sering 10. Apakah anda pernah menghirup ganja? a. Pernah b. Tidak pernah c. Tiap hari