REFLEKSI KASUS Systemic Lupus Erithematosus

Disusun Oleh : Budi Nugraha 2007 031 0032

Preceptor : dr. R. Agus Sunaryo Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Kelamin Alamat No. RM : Nn. Y : 21 tahun : Perempuan : Tingkir, Salatiga : 12-13-212336

ANAMNESIS
KU : Lemah seluruh badan RPS : Lemah dialami 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien merasa lemah sehingga lebih banyak berbaring di tempat tidur. Seluruh sendi dan tulang terasa nyeri dan ngilu, dirasakan sejak 4 bulan yang lalu Terdapat bercak kehitaman pada daerah wajah dan kedua lengan, dialami sejak 1 tahun yang lalu , diawali dengan timbulnya bercak kemerahan pada wajah dan semakin memerah jika terkena sinar matahari Rambut rontok sejak 4 bulan terakhir

 Demam (+) sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus menerus, jika demam tinggi timbul perdarahan gusi, menggigil (-), sakit kepala (+) Batuk (+), lendir (+), berwarna putih sejak 2 minggu yang lalu, sesak (-), nyeri dada (-) Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang (+), sejak 2 bulan terakhir, diikuti dengan penurunan berat badan 6 kg. BAB : biasa, BAK : lancar

RPS: Riwayat berobat di bagian kulit dan kelamin 1 tahun yang lalu (Desember 2011) dengan bercak kemerahan di wajah dan didiagnosa sebagai SLE dan sejak itu minum obat Cellcept Riwayat di opname dengan keluhan yang sama 4 bulan yang lalu Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Praesent : SS/GK/CM KU : CM TD : 100/60 mmHg HR : 82 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 37,9 OC BB= 32 Kg, TB= 155 Cm, IMT= 13,33 Kepala : Anemis (+), Ikterus (-), Sianosis (-), bercak malar (+), rambut kering, alopesia areata (+) Leher : DVS R-2 cmH2O, MT (-), NT (-)

Thoraks : I = Simetris kiri dan kanan P = MT (-), NT (-), VF: kiri sama dengan kanan P = Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan A = Bunyi pernapasan vesikuler, Wh: -/-, Rh: -/Jantung : I = Ictus cordis tampak 1 j medial LMC (S) P = Ictus cordis teraba 1 j medial LMC (S) P = Pekak, batas jantung kesan N A = BJ I/II murni regular

Abdomen : I = Datar, ikut gerak napas P = Peristaltik (+) kesan N P = MT (-), NT(-), hepar/lien tidak teraba A = Tympani Ekstremitas: Tulang daerah tangan dan kaki nyeri dan ngilu bila digerakkan Bercak kehitaman pada ekst inferior

RENCANA PEMERIKSAAN
DR, Urine rutin Protein total Albumin Elektrolit GDS Ur/Cr GOT/GPT Profil Lipid

DIAGNOSA SEMENTARA (SAAT MRS) SLE Febris Proevaluasi DIAGNOSIS SEKARANG SLE

Hasil laboratorium 15 Desember 2012

Darah Rutin: AL AE HB HT AT Lym Neut : 7,31 .103 /uL : 3,43 . 106 / uL : 8,6 g/dL : 20,2 % : 108.103 /uL : 18,0 % : 72,0 % Urine Rutin : Bj : 1,005 Pro : +/Glu :Sed. Leukosit : 0-1 Sed. Eritrosit : 0-1 Sed. Epitel sel : 0-3 Urobilinogen : 3,2 Keton :-

Hasil laboratorium 15 Desember 2012

Natrium Kalium Klorida GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Chol.total HDL LDL : 136 mmol/L : 4,7 mmol/L : 109 mmol/L : 110 mg/dL : 12 mg/dL : 0,4 mg/dL : 13 u/L : 5 u/L : 116 mg/dL : 27 mg/dL : 96 mg/dL Protein total : 5,12 gr/dL Albumin : 1,54 gr/dL

RESUME
Seorang perempuan, 21 tahun, masuk RS dengan keluhan fatique yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Selain itu dikeluhan adanya artralgia yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Timbul malar rash pada daerah facial yang bersifat fotosensitifitas, dan bercak diskoid pada ekstremitas, sejak 1 tahun yang lalu (Februari 2009). Rambut kering, kasar, alopesia (+) sejak 4 bulan terakhir. Febris sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus menerus, sefalgia (+). Batuk (+), lendir (+), berwarna putih sejak 2 minggu yang lalu, anoreksia sejak 2 bulan terakhir, diikuti dengan penurunan berat badan 6 kg. BAB : biasa, BAK : lancar. Riwayat berobat di bagian kulit dan kelamin 1 tahun yang lalu (Februari 2009) dengan butterfly rash dan didiagnosa sebagai SLE dan sejak itu minum obat Cellcept.

RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,9 oC , status gizi kurang dengan IMT= 13,33. Kepala: rambut kering, kasar, alopesia (+), anemis (+), oral ulcer(+). Kulit: daerah facial terdapat malar rash, pada ekstremitas terdapat bercak diskoid. Pada pemeriksaan laboratorium darah, kadar hemoglobin (HgB) 8,6 g/dL, trombosit 108.000/uL, hematokrit 20,2%, Albumin : 1,66 gr/dL, LED : 153 mm/jam (), ANA test: (+), Anti-ds- DNA : 833,4 IU/mL (), sehingga kami mendiagnosis sebagai Lupus Eritematous Sistemik (LES)

DISKUSI
Insiden SLE lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-laki yaitu (8-9):1, dan lebih sering pada usia 15-40 tahun. Kedua hal tersebut sesuai dengan pasien ini, yaitu perempuan dengan umur 21 tahun Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Untuk menegakkan diagnosis LES harus ditemukan 4 atau lebih dari 11 kriteria ARA.

DISKUSI
Pada kasus ini terdapat 7 dari 11 kriteria ARA yaitu : malar rash (butterfly rash), lesi diskoid, fotosensitifitas, ulserasi mulut, arthritis, gangguan imunologi dengan ditemukannya anti ds-DNA diatas titer normal dan tes ANA (+), secara serial dalam satu periode pengamatan sehingga penderita ini digolongkan dalam lupus eritematosus sistemik (LES).

TERIMA KASIH