Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN

ANAMNESIS
Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Alamat Masuk RS Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2012 jam 09.30 bertempat di Bangsal Rosella dengan Alloanamnesa dengan anak perempuan dari pasien. Keluhan Utama Sakit di kepala sejak 3 hari SMRS A. Keluhan Tambahan Lemas, kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sulit berbicara, mual, tidak mau makan B. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari sebelumnya pasien terjatuh pada saat bangun dari tempat tidur. Posisi jatuh pasien adalah terduduk dan kemudian pasien jatuh ke arah kanan. Anggota badan yang terkena pertama kali saat jatuh adalah tangan kanan kemudian anak pasien mengaku saat jatuh kepala pasien tidak terbentur lantai rumah. Sebelum jatuh pasien juga tidak sedang dalam keadaan sakit dan tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu. Sesaat setelah jatuh tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak 1 : Bapak S : 80 tahun : Laki-laki :: Islam : Menikah : Pesurungan Lor RT 05/RW 03 Kec Margadana, Tegal Jawa Tengah. : Tanggal 15 November 2012

sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut. Buang air kecil tidak ada gangguan dan pasien belum buang air besar semenjak kemarin. Kemudian karena keluhan yang dirasakan pasien semakin berat, maka keluarga pasien memutuskan untuk berobat ke RS Kardinah unutk dilakukan perawatan lebih lanjut. C. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Serta pasien mempunyai riwayat diabetes melitus. Penyakit jantung, asma, dan juga alergi disangkal. D. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi tidak ada. E. Riwayat Kebiasaan Pasien merupakan seorang bapak yang tinggal bersama anak dan menantunya. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak pernah berolahraga, dan pasien mengkonsumsi sayur dan buah yang cukup. F. Anamnesis Sistem : Demam (-) Kejang (-) Sakit kepala (+) Parese (+) Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+) Nyeri dada (-) Hipertensi (+) Sistem pernafasan : Batuk (+) Pilek (-) Sesak (-) Sistem gastrointestinal : Mual (+) 2

Sistem cerebrospinal

Muntah (-) Diare (-) Nyeri perut (-) Kesulitan menelan (-) Nafsu makan baik (-) (menurun) Dapat menahan BAB (+) Sistem Urogenital : BAK lancar (+) Nyeri (-) Panas (-) Dapat menahan BAK (+) Sistem integumentum : Ruam-ruam (+) Kemerahan (-) Gatal (-) Sistem muskuloskeletal . I. : Nyeri punggung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran GCS Kesan sakit Status gizi BB TB BMI : Somnolen : E4 V3 M5 : tampak sakit sedang : Cukup :::-

Dilakukan pada tanggal 20 November 2012

Sikap pasien : Kooperatif pada saat pemeriksaan Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi : 170/90 mmHg : 37,4 oC : 24 x / menit : 104 x / menit

Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : Normochepali : Putih kehitaman, lurus, distribusi merata, allopecia (-) : Simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : Pupil bulat isokor 3 mm, edema kelopak mata (-/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-) RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga Hidung Gigi Mulut Lidah Leher : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) : Deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa hidung tidak hiperemis : Bibir kering (-), gusi berdarah (-) : Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) : Kelenjar getah bening tidak membesar JVP 5-2cmH20 Kelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengah Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : Dinding abdomen buncit, jaringan parut (-) : Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-) Hepar lien tidak teraba membesar 4 : tampak pulsasi ictus cordis : Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sinistra : Tidak dilakukan : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-) : Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+) : Sonor di kedua lapang paru : Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Tenggorokan : Tidak dilakukan

Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Status neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan

: Timpani (+) : Bising usus (+) normal 3x/menit

: akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/-

: Somnolen : GCS11 (E4V3M4) : Baik : Baik : Baik : kurang, : tidak ada

Kemampuan bicara Gerakan abnormal Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles

Kanan + + + +

Kiri + + + +

Kanan : : : : : : : -

Kiri 5

Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque Laseque menyilang : : : : : : -

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil Saraf Kranial Nervus I Olfaktorius : Normosomia Nervus II Optikus Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Tes konfrontasi N. III (Okulomotorius) Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Diplopia N. IV. Trochlearis 6 Kanan + Agak sulit + Normal Bulat. isokor + + + + Kiri + Agak sulit + Normal Bulat, isokor + + + + Kanan Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan : (-) : (-) : (+) : tidak dilakukan pemeriksaan

Grk mata ke lateral bawah Strabismus divergen Diplopia N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus N. VI Abdusen Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek Glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda Myerson Tanda chovtek N. VIII Vestibulo cochlearis Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach

Kanan Normal Negatif Negatif

Kiri Normal Negatif Negatif

Kanan Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif

Kiri Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif

Kanan Normal Negatif +

Kiri Normal Negatif +

Kanan Agak tertinggal Sulit dinilai + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri + Sulit dinilai + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 7

Nistagmus N. IX Glossofaringeus Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Disartria Menelan N. XI Aksesorius Memalingkan kepala Mengangkat bahu Trofi otot bahu

Negatif

Negatif

Simetris Terletak ditengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Baik

Kanan Bisa melakukan Negatif

Kiri Bisa melakukan Negatif

N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot bahu Fasikulasi lidah Kanan Normal Kurang jelas Negatif + Tidak dilakukan Negatif Negatif Kiri Normal Kurang jelas Negatif + Tidak dilakukan Negatif Negatif

Ekstremitas superior Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Kanan Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Kiri Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Kekuatan Tonus Sensibilitas Nyeri

Lengan atas Lengan bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri 1 4 1 4 1 4 menurun Normal Menurun Normal Menurun Normal Negatif Normal Negatif Normal Negatif Normal Negatif Positif Negaif Posotif Negatif Positif 8

Ekstremitas inferior Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Kanan Positif Negatif Negatif Kecoklatan Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kaki Kanan 1 Menurun Negatif Negatif Kiri 4 Normal Normal Positif

Kekuatan Tonus Sensibilitas Nyeri Gerakan involunter : Tremor Chorea Ballismus Athetose Sistem Sensorik Eksteroseptif: -

Tungkai atas Kanan Kiri 1 4 Menurun Normal Negatif Normal Negatif Positif

Tungkai bawah Kanan Kiri 1 4 Menurun Normal Negatif normal Negatif Positif

: ; : :

Nyeri Suhu Vibrasi Posisi Tekan dalam

: : : : :

dalam batas normal tidak dilakukan tidak dilakukan dalam batas normal dalam batas normal

Proprioseptif

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg Disdiadokinesa Jari-jari Jari-hidung Tumit lutut Rebound Phenomenon : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Negatif 9

Tremor Khorea Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi : baik : (-) : (-) :::+ ::+ :-

: Negatif : Negatif

: + (sulit berbicara) ( Afasia motorik)

II.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 16 November 2012 CBC Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC DIFFCOUNT Neutrofil Lymfosit : 63,8 [10^3/Ul] : 22,7 [10^3/Ul] (N: 50-70) (N:25-40) 10 : 14,1 g/dl : 4,9 : 9,3 [10^6/uL] [10^3/uL] ( N: 14-18) (N: 4,2-5,4) (N: 4,8-10,8) (N: 42-52) (N:150-450) (N: 76-96) (N: 27-31) (N: 33 37)

: 40,4 % : 344 [10^3/uL] : 83,3 U : 29,1 Pcg : 34,9 g/dL

Monosit Eosinofil Basofil

: 5,3 :8 : 0,2

[10^3/Ul] [10^3/Ul] [10^3/Ul]

(N:0,1-6,1) (N:0,045-0,44) ( N:0-0,2)

LED 1 LED 2 SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa 2 jam pp Glukosa puasa Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida Asam urat HbSAg : Negatif

: 28 mm/jam : 69 mm/jam : 19,6 u/L : 8,9 : 31 : 221 u/L mg/dl mg/dl

(N: 0-15) (N: 0-20) (N: 0-32) (N: 0-32) (N: 10-50) (N: 0,6-1,2) (N:< 160) (N: 75-115) (N: 70-220) (N: >55) (N:<150) (N: 70-150) (N: 3,4 7)

: 0,86 mg/dl : 181 mg dl : 281 mg/dl : 31 :214 :180 : 4,8 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

III.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN 11

CT-Scan kepala

Tampak lesi hipodens pada daeerah kiri bawah cerebri (lobus oksipital) Giry dan sulcy normal Sistema ventrikel tak melebar Struktur median tak deviasi

Kesan: Cerebral infarct IV. RESUME Pada anamnesis didapatkan: Seorang pasien laki- laki 80 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari sebelumnya pasien terjatuh pada saat bangun dari tempat tidur. Sesaat setelah 12

jatuh tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan: Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi Jantung Paru : 170/90 mmHg : 37,4 oC : 24 x / menit : 104 x / menit : Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis Palpasi: Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sin : Auskultasi: Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : GCS Pupil Peningkatan TIK Nervus kranialis Refleks Fisiologis : E4 V3 M4= 11 : bulat isokor, 3mm, RCL +/+, RCTL +/+ : (-) ; Parese N VII, XII : + + Refleks Patologis Motorik :: 1111 1111 Tonus Otot 4444 4444 + +

: Sebelah kanan menurun

13

Sensorik

: Sebelah kanan menurun

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hematokrit Lymfosit LED 1 LED 2 Glukosa 2 jam pp Glukosa puasa Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida : 40,4 % : 22,7 [10^3/Ul] : 28 : 69 : 221 mm/jam mm/jam mg/dl (N: 42-52) (N:25-40) (N: 0-15) (N: 0-20) (N:< 160) (N: 75-115) (N: 70-220) (N: >55) (N:<150) (N: 70-150)

: 181 mg dl : 281 mg/dl : 31 :214 :180 mg/dl mg/dl mg/dl

Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan, didapatkan lesi hipodens pada daerah sebelah kiri bawah dari otak (lobus oksipital sinistra) V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi Faktor Resiko : Hemiparesis dekstra Parese N VII dextra dan N XII dextra : Lobus oksipital hemisfer serebri sinistra : Trombosis Serebri : Hipertensi tidak terkontrol, Diabetes Mellitus tidak terkontrol, hiperkolesterolemia VI. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Bed rest Miring kanan miring kiri setiap 2 jam Edukasi: kontrol tekanan darah dan gula darah serta minum obat teratur Medikamentosa 14

VII.

IVFD RL Inj. Citicolin Clopidogrel Inj. Irbesartan Paracetamol Inj. Cefotaxim Inj Ceftazidin Inj Ceftriaxon Inj piracetam Amlodipin

30 tpm 1200mg/ 12jam 1x1 300mg/ 24jam 500mg 4x1 (prn) 1 gr/12 jam diganti dengan 1gr/ 8 jam 2 gr/12 jam 3 gr/ 6 jam 1x5 mg

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia : Dubia ad malam : Dubia

15