I.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat No CM Nama ayah Umur Pekerjaan Nama ibu Umur Pekerjaan Bangsal Lahir : By. Ny. S. A : 2 hari : Laki - Laki : Islam : Jawa : Limpung 1/1 Batang : 225553 : Tn. M : 36 tahun : Wiraswasta : Ny. S. A : 27 tahun : Ibu Rumah Tangga : BBRT : 14 Januari 2013

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2013 pukul 12.00 WIB dan didukung catatan medis. Keluhan utama : sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Ibu G3P2A0, usia 27 tahun, hamil 27 minggu. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu, riwayat obstetri buruk. 1 hari SMRS ibu mengeluh keluar cairan ngerembes dari jalan lahir Sesampainya di rumah sakit, ibu diperiksa dan di USG, dan didapatkan hasil air ketubah sudah kering dan dilakukan induksi persalinan.

Pada tanggal 14 januari 2013 jam 23.20 lahir bayi laki-laki secara spontan dengan AS 3-4-5 dengan berat lahir 1010 gram, LK 24 cm, LD 21 cm, PB 34 cm. Saat lahir bayi tidak menangis, tonus otot lemah, pernapasan tidak teratur, HR < 100 x/menit, warna kulit pucat pada ekstremitas dan pada badan. 5 dan 10 menit setelah diresusitasi bayi merintih dan hipotonus,pernapasan tidak teratur, namun HR > 100 x/menit, warna kulit masih pucat pada seluruh tubuh APGAR Score 3-4-5 Plasenta lahir normal, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematoma. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di ruang BBRT

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat perdarahan pada kehamilan ini + (usia kehamilan 20 minggu) Riwayat Obstetri buruk Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal Riwayat ibu merokok disangkal Riwayat ayah merokok diakui, biasanya ayah merokok di luar rumah, tidak dekat dengan ibu saat mengandung.

Riwayat Pemeriksaan prenatal Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat perdarahan + (usia kehamilan 20

minggu), riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Bayi jenis kelamin laki-laki dari ibu G2P2A0 hamil 27 minggu usia 27 tahun, lahir secara spontan di ruang bersalin RSUD kota Semarang ditolong oleh dokter. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, kurang aktif, dan tidak peka rangsang. Berat badan lahir 1010 gram panjang badan 34 cm, lingkar kepala 24 cm, lingkar dada 21 cm, APGAR score 3-4-5. Kesan : neonatus preterm,berat bayi lahir sangat rendah, lahir spontan dengan asfiksia berat Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 1010 gram : 34 cm : 24 cm : 21 cm

Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak Pasien di tunda diet karena riwayat asfiksia berat. Terpasang infus umbilical D 5%

Riwayat Imunisasi Hepatitis B BCG Polio :::-

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak menggunakan KB sebelum hamil

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 3.000.000. Ibu adalah ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Obsetri Jenis, pembantu, tempat, Anak ke Tahun penyulit persalinan, usia kehamilan 1 2009 Spontan, di bidan, aterm Spontan, di dokter, preterm 2 2011 Hamil ini Jenis kelamin, BBL , 2,9 kg , 0,9 kg Keadaan anak sekarang Sehat Lahir Meninggal

2013

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Januari 2013, pukul 12.00 WIB di ruang BBRT. Bayi Laki-laki usia 2 hari, berat badan lahir 1.010 gram, panjang badan 34 cm, lingkar kepala 24 cm, lingkar dada 21 cm.

Kesan umum : Compos mentis, bayi berat lahir sangat rendah, lahir kurang bulan, ditemukan tandatanda neonatus preterm, tampak lemah, napas spontan, tangisan merintih, ikterik (-)

Tanda vital

Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

: tidak dilakukan pemeriksaan : 138x/menit, isi dan tegangan cukup : 43x/menit : 36,7C (Axilla)

Status Internus Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 24cm, ubun-ubun besar masih terbuka, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) Hidung Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) Telinga Tulang rawan telinga belum terbentuk, discharge (-/-) Mulut sianosis (-),stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-) Thorax Paru Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla mammae (+/+) Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napas dasar vsikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, tali pusat insersio di tengah, tebal dan segar, tidak tampak layu dan tidak kehijauan, terpasang infuse umbilicalis Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi Perkusi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani

Tulang Belakang Spina bifida (-), meningokel (-) Genitalia Laki laki , kedua testis belum mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk Anorektal Anus (+) Ekstremitas Rajah tangan dan kaki sudah sempurna Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus - /- /- /- /< 2 detik Hipotonus Inferior - /- /- /- /< 2 detik Hipotonus

Kulit Lanugo sedikit dan tidak rata, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Refleks Primitif : Refleks Hisap Refleks Rooting : (-) : (-)

Refleks Moro Refleks Palmar Grasp Refleks Plantar Grasp

: (-) : (-) : (-)

3. Diagnosa Deferensial BBLSR Sesak nafas : o Asfiksia Berat o Distress Respiration 4. Diagnosa Sementara BBLSR post partus spontan preterm dengan asfiksia berat 5. Terapi Suportif : o O2 HB 6-7 l/mnt o Inf umbilical D 5% - 4tpm Medikamentosa o Inj Ampicilin 3 x 25 mg o Inj Dexametason 3 x 0,5 mg o Inj Gentamicin 2 x 2 mg Monitor KU 6. Usulan Pemeriksaan penunjang Foto Thorax Lab Darah Rutin Pemeriksaan Bilirubin Pemeriksaan TORCH 7. Prognosis Qua ad vitam Qua ad fungtionam Qua ad sanam

: Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam