Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN: TUMOR MEDULA SPINALIS MAKALAH diajukan untuk memenuhi

tugas mata kuliah Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan

Oleh Bibiana Pindani Hernita Ariani Joni Siahaan Lenny Marlina Adaradianti Sunli Sipayung Yunda Putri Indraswari

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS BANDUNG 2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena rahmatNya lah kami dapat menyelesaikan Makalah Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Neurologi: Tumor Medula Spinalis. Dalam menyelesaikan tugas makalah ini kami tak luputdari bantuan orang lain.Untuk itu kami berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan tugas ini : 1. Kepada yang terhormat Ns. Friska Sinaga,S.kep yang telah ,membimbing kami dalam membuat makalah ini dengan baik . 2. Kepada orang tua kami yang telah memberikan bantuan material sehingga kami dapat menelesaikan tugas makalah ini. 3. Kepada teman teman kami yang telah mendukung dan membantu kami dalam membuat makalah ini. 4. Kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan ,yang ikut terlibat dalam pembuatan makalah ini . Kami menyadari bahwa tugas ini tidak sempurna oleh karena itu, kami masih membutuhkan kritik dan saran yang berguna bagi kami .Akhir kata , kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat kami

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tumor medulla spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atuu isisnya dan biasanya menimbulakan gejal akibat terlibatnya medulla spinalis atau radiks saraf. Tumor medulla spinalis primer merupakan sperenam dari semua tumor otak dan memepunyai prognosisi yang lebih baik, karen sekitar 60%nya bersifat jinak. Medula spinalis tidak hanya mendertia akibat pertumbuhan tumornya saja tetapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor. Tumor medulla spinalis dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi jarang dijumpaisebelum usia 10 tahun. Kolumna vertebralis merupakan lokasi metastasis pada sekitar 5% pasien kanaker; sekitar 20% dari pasien-pasien ini mengalami penekanan medulla spinalis simtomatik. Metastasis ke medulla spinalis paling sering terjadi pada kanker payudar, paru, prostat dan ginjal. Faktor utama yang memengaruhi metastasis ke medulla spinalis adalah drainase vaskula tumor dan system vena epidural yang memungkinkan pergerakan retrograde emboli tumor. Tumor medulla spinalis primer diklasifikasikan sesuai lokasi tumor terhadap dura dan medulla spinalis. Klasifikasi utama membedakan tumor intradural dan ekstradural.Tumor intradural kemudian dibagi lagi menjadi ekstramedular dan intramedular. Medula spinalis akan menyesuaikan diri terhadap lompresi yang timbul perlahanlahan seperti pada minimgioma dan neurifibrima, dengan hanya memperlihatkan sedikit tanda dan gejala, khususnya pada stadium permulaan. Kompresi akut medulla spinalis seperti pada lesi metastasis yang cepat menyebabkan gangguan neurologic progresif dengan simtomatologi yang sangat bergantung pada daerah yang terserang maupun lokai lesi dalam kolumna vertebralis. Akibatnya, kompresi lesi-lesi di luar medulla spinalis biasanya menimbulkan gejala di bawah tingkat lesi. Tingkat sensorik naik secara berangsur-angsur bersama dengan meningkatnya kompresi, dan melibatkan daerah yang lebih dalam. Lesi yang terletak jauh di dalam medulla spinalis mungkit tidak menyerang serabut-serabut yang terletak superficial dan hanya menimbulakan desosiasi sensorik, yaitu sensasi nyeri dan

suhu menjadi hilang, sensasi raba masih utuh. Kompresi medulla spinalis akan mengakibatkan ataksia karena mengganggu sensasi posisi.

B. Tujuan Penulisan Adapun tujuan penulisan makalah tentang Asuhan Keperawatan dengan gangguan Sistem Neurologi sebagai berikut : Tujuan umum : Mahasiswa dapat memahami mengenai Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Neurologi. Tujuan khusus : a. Mahasiswa dapat mengetahui tentang pengertian dari Tumor Medula Spinalis b. Mahasiswa dapat mengetahui tentang etiologi dari Tumor Medula Spinalis c. Mahasiswa dapat mengetahui tentang manifestsi klinik dari Tumor Medula Spinalis d. Mahasiswa dapat mengetahui tentang patofisiologi dari Tumor Medula Spinalis e. Mahasiswa dapat mengetahui tentang tes diagnostik pada Tumor Medula Spinalis f. Mahasiswa dpat mengetahui tentang penatalaksanaan pada Tumor Medula Spinalis

C. Metode Penulisan Metode penulisan yang kami gunakan dalam penyusunan makalah ini adalah pola deskripsi yakni memaparkan serta menjelaskan kembali apa yang telah kami dapat dan pelajari sebelumnya dari berbagai sumber yang telah kami temukan. Adapun metode penulisan untuk bahan sumber yang kami dapatkan yaitu buku sumber yang sesuai dengan materi yang dibutuhkan, konsultasi dengan dosen pembimbing, dan bahan dari internet.

D. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan diawali dengan penulisan judul dan kata pengantar. Pada bab I terdiri dari Pendahuluan (latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan) yang kami paparkan serta jelaskan secara rinci. Pada bab II yaitu tijauan teori mengenai Anatomi-Fisiologi, Konsep Dasar Penyakit dan Konsep Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Neurologi: Tumor Medula Spinalis.

Pada bab III, yaitu penutup yang terdiri dari kesimpulan, kemudian diakhiri dengan daftar pustaka.

BAB II KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian Tumor Medulla Spinalis

Tumor intraspinal adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya yang biasannya menimbulkan gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akarakar saraf. Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena

keterlibatan medula spinalis atau akarakar saraf. (Price, 1995 : 1036). Gambar 1: Tumor medulla spinalis Medula spinalis tidak hanya diderita akibat pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor. (Price, 2006 : 1190). Tumor medulla spinalis adalah pertumbuhan abnormal primer dan metastasis yang terjadi di dalam medulla spinalis atau struktur pendukungnya. Tumor medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah servikal pertama hingga sacral yang dapat dibedakan atas: tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer yang dapat diklasifikasikan menjadi tumor jinak dan ganas. Sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar atau metastasis dari tumor ganas dari daerah rongga dada, perut, pelvis, dan tumor payudara.

B. Pengertian Tumor Tumor merupakan sekelompok sel-sel abnormal yang terbentuk hasil proses pembelahan sel yang berlebihan dan tak terkoordinasi. Dalam bahasa medisnya, tumor dikenal sebagai NEOPLASIA. Neo berarti baru, plasia berarti pertumbuhan/pembelahan, jadi NEOPLASIA mengacu pada pertumbuhan sel yang baru, yang berbeda dari

pertumbuhan sel-sel di sekitarnya yang normal. Yang perlu diketahui, sel tubuh secara umum memiliki 2 tugas utama yaitu melaksanakan aktivitas fungsional nya serta berkembang biak dengan membelah diri. Namun pada sel tumor yang terjadi adalah hampir semua energi sel digunakan untuk aktivitas berkembang biak semata. Fungsi perkembangbiakan ini diatur oleh inti sel (nucleus), akibatnya pada sel tumor dijumpai inti sel yang membesar karena tuntutan kerja yang meningkat. Dari pengertian tumor diatas, tumor dibagi mejadi 2 golongan besar yaitu tumor jinak (benign) dan tumor ganas ( malignant) atau yang popular dengan sebutan KANKER. Terdapat perbedaan sifat yang nyata diantara dua jenis tumor ini dan memang membedakannya merupakan tuntutan wajib bagi praktisi medis. Perbedaan utama di antara keduanya adalah bahwa tumor ganas lebih berbahaya dan fatal sesuai dengan kata ganas itu sendiri. Gambarannya begini, walaupun tumor ganas atau kanker itu berada pada jaringan di kaki, hal itu dalam tahap lanjut dapat mengakibatkan kematian. Tumor jinak hanya dapat menimbulkan kematian secara langsung terkait dengan lokasi tumbuhnya yang membahayakan misalnya tumor di leher yang dapat menekan saluran napas. Terdapat beberapa sifat yang membedakan antara tumor jinak dan ganas ; 1. Pertumbuhannya Tumor ganas ( KANKER ) tumbuhnya relative lebih cepat karena memang lebih aktif dan agresif, akibatnya jika di permukaan tubuh akan tampak tumor membesar dengan cepat dan seringkali di puncaknya disertai dengan luka atau pembusukan yang tidak kunjung sembuh. Luka menahun ini diakibatkan suplai nutrisi kepada sel-sel tumor tidak mampu mengimbangi lagi sel-sel tumor yang jumlah sangat cepat berlipat ganda, akibatnya sel-sel yang berada diujung tidak mendapat nutrisi dan mati. Jadi hati-hati jika memiliki luka yang kotor dan tidak kunjung sembuh dengan pengobatan bahkan bertambah luas. 2. Perluasannya.

Tumor jinak tumbuh secara ekspansif atau mendesak, tetapi tidak merusak struktur jaringan sekitarnya yang normal. Hal ini dikarenakan tumor jinak memiliki kapsul yang membatasi antara bagian sel-sel tumor yang abnormal dengan sel-sel normal. Sebaliknya pada Tumor ganas ( KANKER ) yang memang tak berkapsul, Tumor

ganas ( KANKER ) ini tumbuhnya infiltratif atau menyusup sembari merusak jaringan disekitarnya. Pertumbuhan semacam ini pertama kali ditemukan oleh Hippocrates bapak ilmu kedokteran dan beliau menamakan sebagai CANCER (bahasa latin dari kepiting) karena menurutnya proses infiltratif seperti demikian menyerupai bentuk capit kepiting. Akibat proses infiltratif tersebut, maka jaringan disekitar tumor ganas seringkali rusak, dan jika jaringan yang diinfiltrasi itu berupa pembuluh darah maka tumor jenis ini dapat menimbulkan gejala perdarahan. Contohnya, pada kanker paru salah satu gejalanya adalah batuk darah.

3. Kekambuhan. Tumor jinak umumnya dengan dioperasi secara tepat jarang untuk kambuh lagi. Tumor ganas ( KANKER ) memiliki kekambuhan lebih tinggi dikarenakan proses pembedahannya sulit untuk benar-benar tuntas dikarenakan memang jaringan abnormal ini tidak berkapsul sehingga sulit untuk dibedakan dan dipisahkan dari jaringan normal sekitarnya yang sudah diinfiltrasi. Selain itu tumor ganas tahap lanjut umumnya penyebaran sudah lebih luas bahkan sudah bermetasasis jauh sehingga operasi adalah tidak mungkin menyembuhkan lagi karena sel-sel ganas sudah ada hampir di setiap bagian tubuh.

C. Anatomi Fisiologi Medulla spinalis medulla spinalis adalah Korda jaringan saraf yang terbungkus dalam kolumna vertebra yang memanjang dari medulla batang otak sampai ke area vertebra lumbal pertama medulla spinalis mempunyai fungsi yaitu: 1. Pusat gerakan otot-otot tubuh terbesar di komu motorik dan komuventralis 2. Mengurus kegiatan reflex lutut, 3. Mengantarkan rangsangan koordinasi dan otot dan sendi ke sereblum. 4. Sebagai penghubung antar segmen medula spinalis. 5. Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh 6. Medulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas reflek dalam tubuh 7. Mentransmisikan impuls saraf ke dan dari otak melalui jaras ( traktus ) asenden dandesenden

Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari : Servikal : 8 pasang Torakal : 12 pasang Lumbal : 5 pasang Sacral : 5 pasang Koksigial : 1 pasang

Medulla spinalis memiliki struktur yaitu: 1. Medulla spinalis berbentuk silinder berongga dan agak pipih. Walaupun diameter inibervariasi , diameter ini biasanya berukuran sebesar jari kelingking 2. Dua pembesaran pada lumbal dan servikal, tempat keluarnya saraf spinal besar yang menyarafi lengan dan tungkai 3. Tiga puluh satu pasang saraf spinal yang keluar dari kanalis vertebralis melalui foraminainterventebralis ( lubang pada tulang vertebral ) 4. Saraf spinal melekat pada permukaan lateral medulla spinalis dengan perantaraan duaradik, radik posterior atau dorsal ( sensorik ) dan radik anterior atau ventral (motorik ) 5. Dibungkus oleh selaput yaitu dura mater ( selaput luar ), Araknoid ( selaput jaringan ) dan pia mater ( Selaput dalam ) Medulla spinalis memiliki struktur interna yaitu: 1. Bagian dalam medula spinalis terdiri dari sebuah inti subtansia grisea ( abu-abu ) dan diselubungi oleh subtansia alba ( putih ). Subtansia alba berfungsi sebagai jaras konduksiimpuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis, subtansia grisea ( abu-abu) merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal. 2. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh subtansia grisea yang menyerupai huruf Hkapital. 3. Kedua kaki huruf H yang menjulur kebagian depan tubuh disebut kornu anterior atau kornuventralis, sedangkan kedua kaki belakang dinamakan kornu posterior atau kornu dorsalis

a. Kornu ventralis terutama terdiri dari badan sel dan dendrit, bagian ini mengandung neuronmotorik yang aksonnya mengirim impuls melalui saraf spinal ke efektor ( otot ). Sel kornuventralis atau lower motor neuron biasanya dinamakan jaras akhir bersama karena setiap gerakan, baik yang berasal dari kortek serebral, ganglia basalis atau yang timbul secararefleks dari reseptor sensorik, harus di terjemahkan menjadi suatu kegiatan atau tindakanmelalui struktur tersebut b. Kornu dorsalis mengandung badan sel dan dendrit yang menerima sinyal melalui sarafspinal dari neuron sensorik, yang akan menuju ke SSP sesudah bersinap dengan serabutsensorik dari saraf-saraf sensorik. 4. Pada daerah toraks dan lumbal antara kornu anterio dan posterior mengandung sistemsaraf perifer. Bagian ini mengandung badan sel neuron otonom.

TRAKTUS MEDULLA SPINALIS Subtansia alba bertindak sebagai pengantar traktus-traktus yang panjang, baik yang berjalannaik atau turun. Melalui traktus-traktus ini impus aferen dari saraf spinal dapat mencapai otakdan impuls eferen yang berasal dari pusat motorik dalam otak dapat diteruskan ke sel-selkornu ventralis medulla spinalis sehingga dapat memodifikasi gerakan.Subtansia alba dibagimenjadi tiga yaitu kolumna

dorsalis,ventralis dan lateralis. Dalam setiap kolumna ini terdapatpita berbentuk serabut yang disebut dengan traktus. Traktus merupakan seikat serabutdengan asal, tujuan dan fungsi yang sama. Traktus dapat berjalan naik ( asenden ) turun(desenden ) Traktus asenden ( sensorik ) Membawa informasi dari tubuh ke otak, bagian penting traktus asenden ini (sensorik) meliputi: 1. Fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus ( kolumna dorsalis )Impuls dari sentuhan dan reseptor peraba masuk kemedulla spinalis melalui radik dorsalis (neuron I ). Akson memasuki medula spinalis, berasenden untuk bersinap dengan

nuklueigrasilis dan kuneatus di medulla oblonggata bagian bawah (neuron II ). Akson menyilang ke sisiyang berlawanan dan bersinap dalam talamus lateral ( neuron III ), Terminasinya berada padaarea somestatik kortek serebral. Fungsinya

traktus ini menyampaikan informasi mengenaisentuhan, tekanan, vibrasi, posisi tubuh, dan gerakan sendi dari kulit, persendian dan tendonotot. 2. Traktus spinosereberal ventralImpuls dari reseptor kinestetik ( kesadaran akan posisi tubuh ) pada otot dan tendonmemasuki medulla spinalis melalui radiks dorsal ( neural I ) dan bersinap dalm kornu posterior ( neuron III ). Akson berasenden di sisi yang sama atau berlawanan dan berterminasi padakorteks serebelar. Fungsinya membawa informasi mengenai gerak dan posisis seluruh anggotagerak. 3. Traktus spinoserebelar dorsalImpuls dari traktus ini memiliki awal dan akhir yang sama dengan impuls dari traktusspinoserebelar ventrikel, walau demikian akson pada neuron II dalam kornuposterior,berasenden di sisi yang sama menuju kortek serebelar. Fungsinya membawainformasi mengenai propriosepsi bawah sadar ( kesadaran akan posis tubuh, keseimbangandan arah gerakan ). 4. Traktus spinotalami ventralImpuls dari reseptor taktil pada kulit masuk ke medulla spinalis melalui radik dorsal ( neuron I) dan bersinap dalam kornu posterior di sisi yang sama ( neuron II ). Akson menyilang kesisiyang berlawanan dan berasenden untuk bersinap dalam talamus ( neuron III ). Akasonberujung dalam area somestatik kortek serebrl. Fungsinya membawa informasi mengenaisentuhan, suhu dan nyeri.

Traktus desenden ( motorik ) Membawa impuls motorik dari otak ke medulla spinalis dan saraf spinal menuju tubuh. Fungsitraktus motorik meliputi : 1. Traktus pyramidal Merupakan bagian yang serabut-serabutnya menyatu dalam medula oblongata membentuk pirami a. Traktus kortikospinal lateral Neuron I berasal dari area motorik kortek serebral. Akson saraf berdesenden kemedulla,memanjang sampai ke kornu posteroir untuk bersinap langsung atau melalui interneurondengan neuron bagian bawah ( neuron II ) dalam kornu anterior. Akson berterminasi padalempeng ujung motorik otot rangka. Fungsinya menghantar impuls untuk koordinasi danketetapan gerak volunterb. b. Traktus kortikospinal ventral

Neuron I berasal dari sel piramidal pada area motorik kortek serebral dan berdesenden sampaimedulla spinalis. Di sini akson menyilang ke sisi yang berlawanan tempat sebelum bersinap,secara langsung maupun melalui interneuron dengan neuron II dalam kornu anterior.Fungsinya memiliki fungsi yang sama dengan traktus kortikospinal lateral.

2. Traktus ektrapiramidal Serabut dalam sistem ini berasal dari pusat lain misalnya nuklei motorik dalam kortek serebraldan area subkortikal kortek di otak. a. Traktus retokulospinalBerasal dari formasi retikularis ( neuron I ) dan berujung (neuron II) pada sisi yang sama dineuron motorik bagian bawah dalam kornu anterior medulla spinalis. Impuls memberikansemacam pengaruh fasilitas pada ekstensor tungkai dan flesor lengan serta memberikan suatupengaruh inhibisi yang berkaitan dengan postur dan tonus otot. b. Traktus vestilospinal lateralBerasal dari nukleus vestibular lateral dalam medula ( neuron I ) Dan berdesenden pada sisiyang sama untuk berujung ( neuron II ) dalam kornu anterior medulla spinalis. Impulsmempertahankan tonus otot dalam aktivitas refleks. c. Traktus vestibulospinal medialBerasal dari nukleus vestibular medial dalam medulla dan menyilang kesisi yang berlawananuntuk berakhir pada kornu anterior. Traktus ini tidak berdesenden ke bawah area serviks.Traktus ini berkaitan dengan pengendalian otot-otot kepala dan leher. d. Traktus rubrospinalBerasal dari nukleus merah otak tengah, Traktus olivospinal yang berasal dari olive inferiormedula dan traktus tektospinal yang berasal dari bagian tektum otak tengah, juga termasukjenis traktus ekstrapiramidal yang berhubungan dengan postur dan tonus otot.

Sirkulasi Otak dan Medula Spinalis Sirkulasi arteri pada otak terdiri dari perpaduan/gabungan arteri-artrei yang besar dan penetrasi pembuluh-pembulu darah yang kecil masuk ke otak dari sudut kanan setelah bercabang-cabang dari pembuluh-pembuluh gabungan. Pembuluh-pembuluh yang kecil membawa nutrient kepada neuron-neuron. Arteri-arteri besar mengirimkan darah ke daerah-daerah:

1. Arteri karotis interna: 80 % dari suplai darah a. Arteri serebral anterior 1) Permukaan medial dari lobus frontalis dan lobus parietalis 2) Basal ganglia 3) Bagian dari kapsul corpus colosum interna b. Arteri cerebral media 1) Permukaan lobus parietalis, frontalis dan temporalis 2) Giri prasental (motor) 3) Giri pasca sentral (sensor) 2. Arteri vertebralis: 20 % dari suplai darah a. Arteri basilaris 1) Batang otak 2) Cerebellum b. Arteri cerebral posterior 1) Sebagian lobus temporal dan oksipital 2) Organ-organ vestibular 3) Aparatus Cochlear Fungsi system saraf otonom simpatis adalah system yang siap siaga untuk membantu proses kedaruratan. Di bawah keadaan stress baik yang disebabkan oleh fisik maupun emosional dapat menyebabkan peningkatan yang cepat pada impuls saraf. Tubuh mempersiapkan untuk respon fight or fight jika ada ancaman. Sebagai akibatnya bronkhiolus berdilatasi untuk memudahkan pertukaran gas, kontraksi jantung yang kuat dan cepat, dilatasi arteri menuju jantung dan otot-otot volunteer yang memebawa lebih banyak darah ke jantung; kontriksi pembuluh darah perifer yang membuat kulit pada kaki dingi tetapi menyalurkan darah ke organ vital yang aktif; dilatasi pupil; hati mengeluarkanglukosa untuk menghasilkan energy yang cepat; peristaltic makin lambat; rambut berdiri; dan keringat meningkat. Pelepasan simpatis yang meningkat cepat sama seperti tubuh saat diberikan suntikan adrenalis, oleh karena itu stasiun system daraf adrenergic kadang dipakai jika mnunjukkan kondisi seperti pada system daraf simpatis. D. Etiologi

1. Tumor Medula Spinalis Primer

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.

2. Tumor Medula Spinalis Sekunder Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.

E. Klasifikasi Klasifikasi tumor berdasarkan asal dan sifat selnya 1. Tumor medula spinalis primer Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis). 2. Tumor medula spinalis sekunder Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Klasifikasi tumor berdasarkan lokasi tumor terhadap dura dan medula spinalis (Price, 2006 : 1190) 1. Tumor ekstradural Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruang ekstradural. 90% tumor ekstradural adalah ganas. Tumor yang paling

umum menyerang kolumna vertebralis medulla spinalis adalah karsinoma metastatic. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradular biasanya karsinoma dan limfoma, metastatic. Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung. (Price, 2006 : 1192). Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ekstradural adalah kompresi cepat pada medulla spinalis yang disebabkan oleh gangguan tumor pada medulla spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan akibat metastasis. Sekali gejala kompresi medulla spinallis timbul, mereka akan dengan cepat mengakibatkan fungsi medulla spinalis hilang.

2.

Tumor intardural

Tumor intradural dibagi menjadi : a. Tumor ekstramedular intradural Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis. Tumor ini biasanya neurofibroma atau meningioma jinak (tumor pada meningen). Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang ekstradural. Sebagian kecil neurofibroma mengalami perubahan sarkomatosa dan menjadi infasis atau bermetastasis. Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura, kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis. Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Nyeri akan terasa lebih hebat oleh gerakan, batuk,bersin. Pada tumor intradural ekstramedular protein cairan cerebrospinal hamper selalu meningkat kadarnya. Tumor ini menekan medulla spinalis dan dapat disingkirkan dengan pembedahan.(Price, 2006 : 1193). b. Tumor Intramedular intradural Tumor intramedular berasal dari medulla spinalis itu sendiri. Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma. Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah ependimoma, 45% adalah atrositoma dan sisanya adalah oligodendroglioma

dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke bagian tengah medula spinalis dan merusak serabutserabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan ini menyebabkan kehilangan fungsi fisiologis rasa nyeri dan suhu yang meluas ke seluruh bagian yang terkena lesi. Kedua tumor (ependyomas dan Astrocytomas) biasanya bersifat invasive sehingga untuk pengangkatan tumor secara komplit tidak memungkinkan, tumor bisa berbentuk kista(Price, 2006 : 1193).

Kompresi medula spinalis pada berbagai tingkat :

a.

Tumor foramen magnum

Sebagian besar merupakan meningioma. Dan berasal dari dura taut kranioservikalis. Gejala gejala kompresi medulla spinalis pada tingkat ini disebabka oleh karena kompresi medulla spinalis, akar akar saraf, dan kandungan intracranial. Gejala awal dan tersering adalah 1. Nyeri servikalis posterior menganggukan kepala 2. kelemahan sensoris dan motoris berupa hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2) akibat kompresi pada akar syaraf. 3. Gejala tambahan gangguan sensorik dan motorik pada tangan. Gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus (osilisasi mata yang cepat saat memandang atau melihat suatu daerah atau benda), kesulitan bernapas, mual muntah serta artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. (Price, 2006 : 1191) (nyeri sub oksipital), nyeri lebih hebat waktu

b. Tumor daerah servikal (Price, 2006 : 1191) Lesi daerah servikal menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik. Radicular like yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga menyerang tangan. Terlibatnya tangan karena lesi servikalis bagian atas( misalnya diatas C4) diduga disebabkan karena kompresi suplai darah ke tanduk anterior melalui arteria spinalis anterior.

1. Lesi servikalis bagian atas disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior sehingga kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan. 2. Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ektremitas atas (biseps brakioradialis, trisep). 3. Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari manis dan jari tengah.

c. Tumor daerah thorakal Pada lesi daerah thorakal seringkali terjadi kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada serta abdomen akibat gangguan intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah refleks perut bagian bawah dan tanda beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi terlentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan). (Price, 2006 : 1191).

d. Tumor di daerah lumbosakral (Price, 2006 : 1992) Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menyebabkan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. 1. Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta kehilngan refkleks pergelangan kaki. 2. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.

e.

Tumor kauda equina Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke kaki. (Price, 2006 : 1192)

F. Manifestasi Klinis

Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1192) Gejala pertama umumnya berupa nyeri yang menetap dan terbatas pada daerah tumor. Diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom. Nyeri setempat ini paling hebat terjadi pada malam hari dan menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang. Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengejan. Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis. Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar. Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang ireverssibel. Gangguan BAB dan BAK.

Tumor Intradural Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193) Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal. Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling berat terjadi pada malam hari. Defisit sensorik Parestesia Ataksia Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan serta gangguan motorik yang hebat. Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1193) Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh segmen yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar. Defisit sensasi nyeri dan suhu. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi

Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua jenis kelamin.

Tabel 1: Batas medulla spinalis, tanda dan gejala Batas cedera Cervikal (C1-C4) Fungsi yang hilang Fugsi yang diharapkan Hilangnya fungsi motorik dan Ketergantungan sensorik dari leher ke bawah total. Cervikal 5 (C5) Paralisis pernapasan. Tidak terkontrolnya bowel dan bladder Berakibat fatal. Hilangnya fungsi motorik dari atas bahu ke bawah.

Quadriplegia

Perlu bantuan ventilator.

Memerlukan bantuan seluruhnya.

Quadriplegia

Hilangnya sensasi di bawah klavikula Tidak terkontrolnya bowel dan bladder.

Cervikal 6 (C6) Qudriplegia

Hilangnya fungsi motorik di bawah atas bahu dan lengan Sensasi lebih banyak pada lengan dan jempol.

Memerlukan bantuan seluruh aktivitas perawatan diri. Meningkatnya kemampuan untuk aktivitas hidup sehari-hari.

Cervikal 7(C7) Fungsi motorik yang kurang sempurna pada bahu, siku pergelangan dan bagian dari lengan. Sensasi lebih banyak pada lengan dan tangan dibandingkan pada C6. Yang lain mengalami fungsi yang sama dengan C5.

Qudriplegia

Masih bantuan. Ambulasi kursi roda.

perlu dengan

Cervikal 8 (C8)

Mamapu mengontrol lengan tetapi beberapa hari lengan mengalami kelemahan. Hilangnya sensasi di bawah

Mampu mengguanakan kursi roda. Meningkatnya

Qudriplegia Thorakal (T1-T6) Paraplegia Thorakal T12) (T6-

dada.

kemandirian dalam aktivitas hidup.

Hilangnya kemampuan motorik dan sensasi di bawah dada tengah. Kemungkinan beberapa otot interkosta mengalami kerusakan. Hilangnya control bowel dan bladder. Hilangnya kemampuan motorik dan sensasi di bawah pinggang.

Dapat dalam diri.

mandiri perawatan

Dapat bekerja dengan mengguanakn kursi roda.

Paraplegia

Fungsi pernapasan sempurna tetapi hilangnya fungsi bowel dan bladder. Hilangnya fungsi motorik dari pelvis dan tungkai.

Sama seperti T1-T6 tetapi ada peningkatan keseimbangan duduk.

Lumbal (L1-L3)

Kemandirian dengan kursi roda.

Paraplegia

Hilangnya sensasi dari abdomen bagian bawah dan tungkai, tidak terkontrol bowel dan bladder. Hilangnya beberapa fungsi motorik pada pangkal paha, lutut dan kaki. Ambulasi brankas. dengan

Lumbosacral (L4S1)

Paraplegia

Tidak terkontrol bowel dan bladder. Hilangnya fungsi ankle plantar fleksor. motorik

Sakral (S2-S4)

Paraplegia

Hilangnya sensasi pada bagian bawah tungakai dan perineum. Pada keadaan awal terjadi gangguan bladder dan bowel.

Ambulasi normal.

Akar

Tempat nyeri

Kehilangan sensoris

Kehilangan reflek Bisep

Kelemahan dan atrofi Abductor bahu, bisep Bisep

C5

C6

C7

C8

L4

L5

S1

Leher bawah, ujung bahu, lengan Leher bawah, scapula medial,lengan, sisi radial lengan bawah, Leher bawah, scapula medial, prokordial, lengan atas dan bawah Leher bawah, sisi medial lengan atas dan bawah, sisi ulnar tangan Punggung bawah, paha anterior dan medial Punggung bawah, paha lateral, tungkai lateral, dorsum pedis, ibu jari kaki Punggung bawah, paha posterior, kaki posterior, sisi lateral telapak kaki, tumit.

Daerah deltoid

Sisi radial Bisep tangan, ibu jari, jari telunjuk Jari telunjuk, Trisep jari tengah

Trisep

Sisi ulnar tangan, jari keempat dan kelima Paha anterior Quardiseps

Otot-otot intrinsik tangan

Quardiseps

Ibu jari kaki, sisi medial dorsum pedis, tungkai dan paha lateral Kaki lateral, Achilles tumit, kaki posterior

Ekstensor jari kaki

Dorsofleksio pergelangan kaki dan pleksor plantaris

Sumber: John Simpson and Kenneth Mage. Clinical Evaluation of the Nervous Sistem, Little, Brown, Boston, 1970, hlm. 114.

G. Patofisiologi Tumor medulla spinalis dapat menimbulkan perubahan patofisiologi dengan penekanan pada medulla spinalis dan akar-akar saraf, terganggunya suplai darah ke medula spinalis dan atau obstruksi saluran cairan serebrospinal. Akibat terklihatnya tanda-tanda dan gejala neurologi yang berkembang secara cepat ( dalam jam) atau dalam periode waktu yang lama ( bulan sampai tahun). Hal ini tergantung pada kecepatan pertumbuhan neoplasma dan konsistensu dari neoplasma tersebut. Konsistensi lunak biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lambat, dimana konsistensinya sama dengan medulla spinalis. Hal ini memungkinkan medulla spinalis mengadakan penyesuaian terhadap neoplasma dan mengatur sirkulasi. Konsistensi keras, merupakan pertumbuhan neoplasma cepat pada medulla spinalis dengan disertai adanya edema yang menyebabkan defisit neurologi. Tanda dan gejala gangguan neurologi klien yang diperlihatkan juga tergantung pada lokasi neoplasma. Tumor medulla spinalis baik primer maupun sekunder menyebabkan kompresi. medulla spinalis, akar-akar syaraf serta kandungan intracranial, sehingga terjadi kelemahan sensoris maupun motoris tergantung pada letak lesi. Tanda dan gejala lesi akar syaraf : a. Lesi pada daerah servikal menyebabkan kelemahan dan atrofi lengan bahu, kelemahan sensoris dan motoris berupa hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2). Tumor pada servikal (C5, C6, C7) menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas, kompresi C6 menyebabkan defisit sensorik, pada C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah b. Lesi pada daerah thorakal menyebabkan kelemahan spastik pada ekstremitas bagian bawah dan parestesia serta menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.

c. Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta kehilngan refkleks pergelangan kaki serta hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih akibat lesi pada sakral bagian bawah. d. Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadangkadang menjalar ke tungkai (Price, 2006 : 1192)

H. Komplikasi Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain: Paraplegia Merupakan paralisis ekstremitas bawah, biasanya mencakup kandung kemih dan rektum. (Hinchliff, 1999 : 324) Quadriplegia Merupakan paralisis keseluruhan pada empat anggota gerak. (Hinchliff, 1999 : 432) Infeksi saluran kemih Kerusakan jaringan lunak Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah: Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1193) Radiogram tulang belakang

Sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebrae. Mielogram Untuk memastikan letak tumor. CT-Scan Resolusi Tinggi. CSF memperlihatkan kadar protein yang meningkat dan kadar glukosa yang normal.

2. Tumor Intradural Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193) CSF memperlihatkan kadar protein yang meningkat. Radiografi spinal Memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Mielogram. CT-Scan MRI

Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1194) Radiogram Memperlihatkan pelebaran canalis vertebralis dan erosi pedikulus. Mielogram, CT-Scan atau MRI memperlihatkan pembesaran medula spinalis

Secara keseluruhan tes diagnostic pada tumor medulla spinalis dapat identifikasi dengan berbagai macam pemeriksaan : 1. X-ray spinal: menentukan adanya lesi dan kerusakan vertebra 2. Myelografi : mengidentifikasi dan menentukan derajat tumor 3. CT-Scan: mengidentifikasi lokasi tumor 4. Lumbal pungsi : menganalisa cairan serebrospinal, peningkatan jumlah protein menunjukan adanya tumor.

J. Penatalaksanaan Medis 1. Penatalaksaan Umum Terapi radiasi setelah pembedahan

Pemasangan collar servikal Fisioterapi Kemoterapi sistemik Kortikosteroid Antacid Analgetik seperti acetaminophen

2 Penatalaksanaan tumor spesifik Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1193) Analgetik Kortikosteroid Terapi radiasi Kemoterapi Terapi hormonal

Tumor Intradural (Price, 2006 : 1194) Pembedahan Pengangkatan tumor intramedular terutama pada ependimoma dan hemangioblastoma

BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: TUMOR MEDULA SPINALIS

A. Pengkajian Diperlukan pengkajian yang cermat dan teliti untuk mengetahui masalah pasien dengan tepat, sebab pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dan keberhasilan proses keperawatan tergantung dari pengkajian. 1. Biodata a. Umur Tumor medula spinalis dapat terjadi pada semua kelompok usia tetapi jarang dijumpai sebelum usia 10 tahun. (Price, 2006 : 1190) b. Jenis Kelamin Meningioma lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. (Price, 2006 : 1193) c. Pekerjaan Pekerjaan yang berhubungan langsung terhadap paparan bahan kimia yang bersifat.

2.

Keluhan Utama Nyeri hebat pada malam hari dan ketika tulang belakang digerakan serta pada saat istirahat

3.

Riwayat Penyakit Sekarang Awal dirasakan nyeri hebat pada malam hari dan saat berubah posisi serta keluhankeluhan lain seperti kelemahan ekstremitas, mual muntah, kesulitan bernapas serta cara penanganannya.

4.

Pemeriksaan Fisik

5.

Pemeriksaan sensorik: adanya kerusakan sensorik pada ekstremitas bawah, seperti hilangnya rasa raba, getar, dan merubah posisi. Pemeriksaan motorik : adanya hilang fungsi motorik, tetraplegia, atrofi otot, paralisis, dan kerusakan spastic. Pemeriksaan kaku kuduk: positif adanya tahanan ( kaku kuduk +) Pemeriksaan refleks: meningkat atau menurunnya refleks, terdapat refleks babinski Pemeriksaan tulang belakang: nyeri pada bagian belakang Pemeriksaan fungsi seksual: penurunan libido dan penurunan ereksi

Pengkajian pengetahuan pasien dan keluarga Pengetahuan tentang penyakit dan perawtannya Pengetahuan tentang tindakan pre dan post operasi Pengetahuan tentnag perawatan dirumah

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d kompresi pada medulla spinalis, efek pembedahan laminektomi 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan atau kompresi medulla spinalis 3. Perubahan pola eliminasi urine b.d gangguan fungsi sfingter 4. Gangguan pola eliminasi bowel b.d disfungsi saraf yang mensarafi bowel, efek imobilisasi. 5. Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan dan peratawan pre dan post operasi.

C. Intervensi keperawatan Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri kompresi b.d Tujuan : dalam waktu 3x24 jam akan 1. Observasi tingkat nyeri pasien 1. Tingkat gunakan skala 0-10. nyeri menentukan Tujuan Intervensi Rasional

rencana tindakan lebih lanjut. dapat terjadi akibat

pada medulla klien

2. Mobilisasi pasien dengan posisi 2. Nyeri lurus sesuai anatomi tubuh.

spinalis efek memperlihatkan pembedahan laminektomi peningkatan rasa nyaman

regangan dan posisi yang tidak tepat

3. Lakukan relaksasi napas dalam 3. Napas dalam dapat meralksasi saat terjadi nyeri. otot dan meningkatkan suplai oksigen. 4. Hindari penekanan pada lokasi operasi.

Kriteria Hasil : Nyeri berkuran atau hilang Pasien dapat mengatasi rasa nyeri TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

4. Penekanan menimbulkan rasa nyeri.

5. Mempengaruhi mekanismenya

SSP, untuk

menghambat prostaglandindan bradikinin menghambat sehingga terjadinya

rangsangan reseptor nyeri.

2. Gangguan mobilitas fisik kerusakan atau 1. kompresi medulla 2. spinalis

Tujuan : dalam waktu 3x 24 jam b.d mobilitas fisik

6. Kaji 1.

kemampuan

motorik

1. Tumor dapat menekan medulla spinalis yang mengakibatkan

pasien, catat perubahan status neurologi, kedaan sensorik 7. Lakukan latihan ROM setiap 2. 4 jam sekali

gangguan sensori dan motorik. 2. Mencegah kontraktur dan

pasien membaik Criteria Hasil: 1. Pasien dapat mempertaha nkan

mempertahankan kekuatan otot. 3. Menghindari dekubitus.

8. 3. Lakukan alih posisi setiap 2 jam. 9. 4.10. Lakukan latihan napas dalam dan batuk efektif. 5.11. Gunakan tempat tidur

4. Melatih ekspansi paru akibat paralisis otot pernapasan. 5. Menghindari terjadinya

3.

mobilitas

yang optimal 4. 5. 2. Dapat melakukan aktivitas secara mandiri 3. Tidak terjadi gangguan atau komplikasi akibat imobilisasi seperti gangguan integritas kulit 3. Perubahan pola eliminasi urine gangguan Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam b.d eliminasi membaik pola klien

antidekubitus jika tersedia. 6.12. Lakukan foot drop. 7.13. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk penanganan lebih lanjut. 14.

dekubitus. 6. Mencegah kontraktus 7. Penanganan lebih lanjut.

1. Kaji pola eliminasi urin, lakukan pemeriksaan bladder dan monitor intake dan output cairan. 2. Lakukan katerisasi dan lakukan perawatan kateter.

1. Menentukan adanya gangguan eliminasi dan tindakan lanjut. penentuan lebih

fungsi sfingter Kriteria Hasil : Pola eliminasi urine pasien normal Distensi bladder tidak terjadi Intake output dan urin

3. Lakukan bladder training. 4. Ukur intake dan output cairan. 5. Hindari makanan atau minuman yang dapat merangsang miksi seperti kopi.

2. Mengontrol pengeluaran dan infeksi. 3. Melatih kemampuan spinter urinarius. 4. Menenetukan kebutuhan keseimbangan cairan. 5. Kopi mempunyai dan traktus urine

mencegah

seimbang Warna normal urin

efek diuretic.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi3. Jakarta: EGC. Guyton,Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:EGC. Mutaqin, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Priyanto. 2010. Farmakologi Dasar. Jakarta: Lembaga Studi dan Konsultasi Farmakologi. Syaiffuddin.2006. Anatomi dan Fisiologis Untuk Mahasisiswa Keperawatan. Jakarta:EGC Trawoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: CV. Sagung Seto Widagdo, Wahyu. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Trans Info Media http://www.scribd.com/doc/16796799/Refrat-Tumor-Medula-Spinalis http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2150305-pengertian-tumor-neoplasma-danpenjelasannya/#ixzz1vhf65CGe