Anda di halaman 1dari 43

STROKE HEMORAGIK

CASE REPORT STASE ILMU PENYAKIT SARAF

Pembimbing : dr. Eddy Raharjo, Sp.S dr. Listyo Asist P, Sp.S , M.Sc

Diajukan oleh: TRI RAHMAYANIYAWATI J500080077

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

Laporan Kasus

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan HMRS

:Bp. S.A : Laki-laki :56 Tahun :Tasik Madu :: 18 November 2012

Anamnesa
Didapat dari heteroanamnesis pada 18 November 12 Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD


Penurunan kesadaran (+), jimpejimpe pada angota gerak kanan (+) mual (-), muntah (+), nyeri kepala (+), pusing kepala berputar (-), pelo (+), bibir perot (-), gangguan penglihatan (-), makan minum tersedak (-), kejang (-), riwayat pasien pernah masuk RS dengan hal serupa sebelumnya (+), keluhan BAB dan BAK (-).

Dibawa oleh keluarganya dengan keadaan pingsan

Sebelum pingsan pasien mengeluh sakit kepala dan sempat muntah 1 x, pasien juga tidak mau makan dan minum.

Pasien sudah pernah mengalami hal serupa 3 tahun yang lalu tanpa ada gejala sisa. Pasien juga memiliki riwayat merokok lama dan pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit diabetes mellitus Riwayat penyakit kolesterol Riwayat penyakit asma atau alergi Riwayat penyakit asam urat Riwayat penyakit jantung

: (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit diabetes melitus (-) Riwayat penyakit asma atau alergi (-)
Riwayat kebiasaan : Merokok (+) Penyalahgunaan alkohol , jamu,obat (-)

Anamnesis sistemik Serebrospinal : Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+), demam (-), kejang (-) Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-) GIT : Kesulitan menelan (-), mual (-), muntah (+), diare (-), tidak bisa BAB (-) Musculoskeletal : Nyeri otot (-), kelemahan anggota gerak kanan (+), Integumen : Bintik merah (-) gatal (-) Urogenital : Tidak bisa menahan kencing (+)

Seorang laki-laki usia 56 tahun, datang dengan penurunan kesadaran sejak tadi pagi, berkeringat dingin dan mengalami kelemahan anggota gerak kanan. Keluhan dirasakan tiba-tiba, pasien juga sempat muntah sebelum terjadi penurunan kesadaran, tetapi paien tidak mengalami kejang.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Kesadaran : koma E2, V1, M3 Vital Sign Tekanan Darah :120/60 mmHg Nadi : 64x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,8 C

Kepala Mata Leher

: Bentuk dan ukuran normal : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP dbn

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas

: ictus cordis tak terlihat : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra : redup : bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising (-), gallop (-), murmur (-). : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), pernapasan spontan : ketinggalan gerak (-) : sonor : vesikuler (+), wheezing (-/-), ronki (-/-) : simetris, darm contour (-), darm steifung (-), bekas luka operasi (-). : peristaltik usus dbn : timpani : teraba massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) : edema (-), bekas luka operasi (-)

Status Psikis Cara berpikir Orientasi Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai
Status Neurologis Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetri Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Nyeri tekan Bentuk vertebra Bising Karotis Tes nafziger Tes valsava : Normal : Normal : (+) : tidak dapat dinilai : Normal : (-) / (-) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

: dbn :tidak dapat dinilai : Ya

N. I (OLFAKTORIUS)

Kanan Subjektif Dengan bahan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Kiri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. II (OPTIKUS)

Kanan Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai

Kiri Tidak dapat dinilai

Lapang penglihatan
Melihat warna

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

N. III (OKULOMOTORIUS)
Kanan Ptosis Gerakan mata /medial/ bawah Pupil Besar Bentuk Ref. Cahaya langsung Refleks Konsensual N (2 mm) Bulat, isokor + + N (2 mm) Bulat, isokor + + keatas + Kiri +

Strabismus divergen
Diplopia

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

N. IV (TROKLEARIS)

Kanan Pergerakan mata (kebawah-kedalam) Strabismus konvergen Diplopia


N. V (TRIGEMINUS)

Kiri

N
Tidak dapat dinilai

N
Tidak dapat dinilai

Membuka mulut Menggigit Refleks bersin

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Trismus
kanan Sensibilitas Muka Refleks maseter Refleks kornea Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai +

kiri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai +

N. VI (ABDUSEN)

Kanan Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus + ditengah Tidak dapat dinilai

Kiri + ditengah Tidak dapat dinilai

Melihat kembar

VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Tiks fasial Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai + + Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lakrimasi
Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek glabella Reflek chovstek

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. VIII (AKUSTIKUS)

Kanan Detik arloji Suara berbisik Tes Schwabach Tes Rinne Tes Weber Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Kiri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. IX (GLOSSOFARINGEUS)

Daya kecap lidah 1/3 belakang Arkus faring

Tidak dapat dinilai Arkus rendah sisi sebelah kanan +

Reflek muntah
Tersedak

N. X (VAGUS)

Arkus faring Nadi Bersuara (fonasi) Gangguan menelan


N. XI (AKSESORIUS)

Lebih rendah sisi sebelah kanan N Tidak dapat dinilai-

Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu

Simetris Tidak dapat dinilai Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSSUS)
Sikap lidah Tremor lidah Artikulasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Menjulurkan lidah

Tidak dapat dinilai

Lengan atas Gerakan Bebas Lateralisasi kearah kanan

Lengan bawah Bebas Lateralisasi kearah kanan

tangan Bebas Lateralisasi kearah kanan

Kekuatan
Tonus trofi nyeri Termis Taktil

Tidak dapat dinilai


Normotonus Eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


normotonus eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


normotonus eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Diskriminasi
Posisi

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Inspeksi
Kanan Drophand Pitchers hand Claw hand Warna kulit kontraktur Sawo matang Extremitas dextra Kiri Sawo matang Extremitas dextra

Perluasan refleks -/-

Refleks silang

-/-

Tungkai atas Gerakan Bebas lateralisasi ke kanan

Tungkai bawah Bebas lateralisasi ke kanan

Kaki Bebas lateralisasi ke kanan

Kekuatan
Tonus Trofi Nyeri Termis Taktil Diskriminasi

Tidak dapat dinilai


Normotonus eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Normotonus eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Normotonus eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Posisi
vibrasi

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

patella Reflek fisiologis Perluasan refleks Refleks silang


Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon schaeffer Rosolimo Mendel-Bechterew

achilles +/+ -/-/Kanan + Kiri -

+/+ -/-/-

Kanan Droop foot Kontraktur Warna kulit Palpasi Sawo matang Udem (-)

Kiri Sawo matang Udem (-)

Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataksia Dismetri Nistagmus

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tremor Athetosis

: : -

Miksi
Defekasi

: Inkontinensia
: (-)

HASIL PEMERIKSAAN LAB


Pemeriksaan Pemeriksaan tanggal 18 November 2012 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR EO RDW PCT MPV PDW GDS Hasil 10.400/L 4.410.000/L 12,5 g/Dl 35,3 % 80,0fL 28,3 pg 35,4 g/dL 223 000/L 14,3H% 1,5. 103/L 1,0% 0,1 .103/L 84,7 88 . 103/L <0,7 13,6 % 0,07 % 3,4 L fL 18,8 H % 121 150 mg/dl

Resume Pemeriksaan
Kesadaran N. Cranialis

: koma, E2 V1 M3

Reflex Brainstem Pemeriksaan reflek pupil Pemeriksaan dolls Eye Phenomen Pemeriksaan reflek kornea Pemeriksaan reflek muntah
Meningeal sign
Gerak abnormal Alat vegetatif

: (+/+) : (-) : (+/+) : (+)

: kaku kuduk (+) : (-) : inkontinensia urin

Kekuatan otot:
Kanan TVD TVD Kiri TVD TVD

Klonus
Kanan (-) Kiri (-)

Gerakan:
Kanan Terbatas Terbatas Kiri Bebas Bebas

Trofi:
Kanan eutrofi eutrofi Kiri Eutrofi eutrofi

Tonus:
Kanan
N N

Kiri
N N

Reflek Fisiologis
Kanan (+) (+) Kiri (+) (+)

Reflek Patologis
Kanan Kiri

Babinski
Chaddock Oppenheim Gordon schaeffer

(+)
(-) (-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-) (-)

SISTEM SCORE
Gajah Mada Score:

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (+) Refleks babinski (+)


Siriraj Score:

Stroke Hemoragie

(Kesadaran x 2,5) + (Muntah x 2) + (Nyeri kepala dalam 2 jam x 2) + (Tek.Diastolik DBP x 0,1) - (Atheroma x 3) -12 = (2 x 2,5) + (1 x 2) + (0 x 2) + (60 x 0,1) (0 x 3) 12= 1 (SH)

DIAGNOSIS BANDING
No I Gejala/Anamnesis a. Onset b. Waktu kejadian Sub akut Bangun pagi Sangat akut Waktu aktif Non Hemorargie Hemorargie

c. Nyeri kepala
d. Kejang e. Penurunan Kesadaran II. Gejala Obyektif a. Koma b. Bradikardi

(-)
(+) (+) (+) kec. Trombosis a. Basilaris (+) hari ke 4

(+++)
(++) (+++) (++++) (++)

c. Papil edema d. Kaku kuduk


e. Perdarahan sub hialoid f. Refleks babinski

Jarang positif Jarang positif


(-) Positif ssd edema otak

Jarang positif (+++)


(++) (+) bilateral

Diagnosa
Diagnosa Klinik :

koma dengan lateralisasi kearah kanan, hemiplegic dextra UMN


sinister

Diagnosa Topik: lobus frontotemporal parietal hemisferium sinister sesuai dengan vacularisasi cabang a. cerebri media dan a. cerebri anterior

Diagnosa Etiologik : stroke hemoragik recurrent

penatalaksanaan
Umum: Airway, Breathing, circulation monitor KU/VS/kesadaran oksigen 3-4 liter/menit pasang DC dan NGT balance cairan Khusus: Infus RL 20 tpm Manitol 125 cc/20 menit/6 jam Neurobat F 1 Ampul/drip/12 jam Ceftriaxon 1g 2x Citicholin 500ml 2x Ranitidine 1 ampul/12jam Terapi Non Medikamentosa: Fisioterapi (mobilisasi bertahap)

Prognosa Death Disease Disability Discomfort Dissactisfaction : et malam : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

Tinjauan Pustaka
Stroke adalah gangguan fungsi otak akut (fokal/global) berlangsung >24 jam oleh karena perdarahan otak Batasan (WHO Monica Project) Ganguan fungsi otak/global Onset akut Durasi >24 jam Etiologi : gangguan peredaran darah otak

Gejala klinis
perdarahan intraserebral Terjadi secara tiba-tiba serangan dimulai dengan sakit kepala, sering selama aktivitas Mual, muntah, kejang dan hilangnya kesadaran yang umu dan dapat terjadi dalam beberapa detik

Perdarahan subaraknoid Kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa Penglihatan ganda Sakait kepala, yang mungkin luar biasa dan tiba-tiba menjadi parah

Penatalaksanaan
Neuroproteksi. Hal ini untuk mempertahankan fungsi jaringan Pemberian koagulan Fisioterapi dapat membantu memulihkan kekuatan otot Terapi okupasi membantu penderita untuk dapat makan, minum dan berpakaian sendiri.

Pencegahan

- menurangi makanan berlemak sehingga mengurangi resiko tertumpuknya lemak dan pembulu darah

-bila memiliki hipertensi harus terkontrol baik dengan obat-obatan maupun pemeriksa berkala

berhenti merokok dan diusahakan berat badan tetap ideal. (Price, 2005)

Analisa
Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari

gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa diketemukan penyebab lain selain daripada gangguan vaskular . Berdasarkan definisi ini, maka pasien dapat didiagnosa sebagai stroke karena pada kasus dapat dilihat dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Hemoragik Saat aktivitas, tibatiba, siang hari (Sangat akut)

Iskemik Trombosis Emboli

Kasus

Kejadian

Siang, tidak Siang, tiba-tiba secara tiba-tiba (Sub akut) (Sub akut) Composmentis /sedikit menurun Hipertensi, aterosklerosis +/+/Area Hipodens Composmentis /sedikit menurun Penyakit jantung Paru

Sangat akut

Tingkat kesadaran

Koma/stupor Hipertensi, kerusakan endotelial pembuluh darah, aneurisma ++ ++/++ + + ++ Area Hiperdens

Koma

Faktor penyebab Nyeri kepala Kejang Kaku kuduk Mual/muntah Kernig Ref. Patologis CT-Scan

Hipertensi

+ + + Tidak diperiksa

Skoring Siriraj

-1

Daftar Pustaka
Mansjoer, Arif, 2000, stroke, kapita selekta kedokteran jilid 11. Jakarta

: Media Aesculapius. Nasissi, Denise, 2010, Homorrhagic Stroke, Emedicine, Medscape, Download from http://emedicine.madscape.com/article/793821overview Price, Sylvia A. Stroke Patofisiologi konsep klinis Proses-proses Penyakit ed. 6, EGC, Jakarta. 2006. Silbernagl, S., Florian Lang, 2007, Gangguan Aliran Darah Otak, Stroke, Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC:Jakarta. Sotirios AT, 2000, Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.Newyork. Thieme Stuttgart. 2000.