I. PENDAHULUAN Aterosklerosis merupakan penyebab kematian utama baik di negara maju maupun berkembang.

Aterosklerosis merupakan penyakit degeneratif arteri besar dan menengah, yang ditandai dengan penimbunan lipid dan fibrosis.1 Penyakit ini telah dikenal di beberapa negara, yang jumlahnya menunjukkan kenaikan dengan cepat selama 50 tahun terakhir. Pada beberapa negara, terutama USA, insiden penyakit ini telah mencapai puncaknya. Sedangkan di Inggris dan beberapa negara Eropa, aterosklerosis, atau paling tidak komplikasinya, terus meningkat. Aterosklerosis merupakan penyakit yang bersifat dinamik dan progresif yang berasal dari kombinasi disfungsi endotel dan proses inflamasi. Endotel vaskular yang terletak pada interface darah dan jaringan mampu mengenali perubahan hemodinamik dan signal blood borne dan akan bereaksi dengan cara mensintesis dan melepaskan senyawa vasoaktif. Homeostasis vaskular dipertahankan oleh adanya keseimbangan antara endothelium derived relaxing dan contracting factors. Apabila keseimbangan ini terganggu, yang dimediasi oleh faktor resiko dan inflamasi, pembuluh darah menjadi peka terhadap pembentukan ateroma.2 Banyak penelitian yang membuktikan bahwa adanya perubahan yang signifikan pada struktur dan komposisi matriks ekstraselular (Extracellular Matrix/ ECM) memegang peranan yang sangat penting pada proses aterogenik. Matriks ekstraseluler sendiri merupakan suatu lahan yang senantiasa mengalami perubahan secara dinamis dan interaktif yang secara kritis mempengaruhi fungsi sel. Aktivitas enzim proteolitik merupakan suatu tahapan yang kecepatannya sangat terbatas pada proses degradasi matriks ekstraseluler.3 Telah banyak diketahui bahwa dari sekian banyak proteinase, matriks metalloproteinase (MMPs) memegang peran yang besar pada degradasi kolagen dan komponen ECM yang lain. MMPs terekspresi pada kadar yang rendah pada jaringan normal, tetapi mengatur proses remodeling baik secara fisiologis mauipun patologis.4 MMPs adalah enzim yang secara khusus mempengaruhi banyak proses

seperti penyembuhan luka, tetapi penelitian yang membuktikan peran MMPs pada pembuluh darah semakin meningkat seiring dengan meningkatnya kejadian aterosklerosis. Pada tulisan ini akan dibahas peran MMPs pada aterosklerosis terutama pada patofisiologi dan implikasi terapeutik sehingga proses aterosklerosis dapat dipahami secara lebih mendalam.

II. PATOFISIOLOGI ATEROSKLEROSIS Aterosklerosis melibatkan banyak proses termasuk disfungsi endotel, proliferasi vaskuler dan perubahan matriks. Proliferasi vaskuler berkontribusi terhadap patobiologi aterosklerosis dan berhubungan dengan proses seluler lain seperti inflamasi, apoptosis dan perubahan pada matriks. Banyak penelitian menekankan pengaruh inflamasi dalam memperantarai semua tahapan aterosklerosis. Tahapan pertama dan proses kunci dari terbentuknya ateroma dalah proliferasi vascular smooth muscle cells (VSMCs). Salah satu pemicu berkembangnya lesi adalah akumulasi VSMCs dalam tunika intima. Proses terjadinya aterosklerosis dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1 Proses terjadinya lesi aterosklerotik

Endotel vascular merupakan organ parakrin, endokrin dan autokrin aktif yang tidak dapat dipisahkan dari regulasi tonus vascular dan pemeliharaan homeostasis vascular. Fungsi endotel diatur secara dinamik, dan sifat vasodilator, antiinflamasi serta antitrombotik endotel sangat berkurang dengan adanya berbagai injury termasuk aterosklerosis, hipertensi, diabetes, inflamasi dan aging.2 Disfungsi endotel yang ditandai dengan adanya gangguan fisiologi endotel, merupakan tahap awal penentu dalam perkembangan aterosklerosis dan juga terlibat dalam perkembangan plak, pembentukan thrombus, myocardial ischemiareperfusion injury dan remodelling didnding arteri patologis setelah prosedur koroner. Disfungsi endotel merupakan gangguan sistemik dan merefleksikan kecenderungan vascular untuk mengalami aterogenesis sehingga dapat digunakan sebagai sebagai penenda resiko atersklerotik pada individu. Disfungsi endotel merupakan istilah yang luas yang menunjukkan berkurangnya produksi atau avaibilitas nitric oxide(NO) dan/atau ketidakseimbangan kontribusi relative endothelium- derived relaxing dan contracting factors (seperti endotelin-1/ ET-1, angiotensin dan oksidan). NO dihasilkan dari konversi asam amino L-arginin menjadi NO dan L-citrulline dengan bantuan NO sintase, merupakan endothelium- derived relaxing factor yang berperan penting dalam regulasi tonus vascular dan fungsi vasomotor. Pada saat sel endotel mengalami aktivasi inflamasi, peningkatan ekspresi selektin, VCAM-1 dan ICAN-1 menunjang adhesi monosit. Ekspresi adhesion molecule diinduksi oleh sitokin-sitokin proinflamasi (seperti IL-1 dan TNF- ), oleh protease fase akut CRP (yang diproduksi oleh hati sebagai respon terhadap IL-6), oleh protease- activated receptor signalling, oleh uptake oxLDL melalui oxLDL receptor-1 (LOX-1) dan oleh interaksi CD4-0/CD40ligan (CD40L dan CD154). Di dalam intima arteri, monosit akan berubah menjadi makrofag dan mulai mengekspresikan reseptor scavenger (seperti SR-A, CD36 dan LOX-1) yang akan

menginternalisasi lipoprotein termodifikasi. Internalisasi partikel-partikel lipoprotein ini mengakibatkan terbentuknya sel busa yang merupakan karakteristik dari lesi aterosklerotik. Dalam ateroma yang sedang berkembang, sel-sel busa mulai mensekresikan sitokin proinflamasi yang mempertahankan stimulus kemotaktik untuk perlekatan leukosit, peningkatan ekspresi reseptor scavenger dan memicu replikasi makrofag. Sitokin dan beberapa growth factor dikeluarkan oleh sel-sel inflamasi dan sel vascular, membangkitkan lingkungan yang sangat mitogenik. VSMCs bermigrasi, berproliferasi dan mensintesis komponen matriks ekstrasel pada sisi lumen dinding pembuluh darah, dan selanjutnya membentuk fibrous cap pada lesi aterosklerotik Sitokin proinflamasi yang disekresikan oleh sel T Teraktivasi, seperti IFNdapat membatasi sintesis kolagen baru yang dibutuhkan untuk memelihara/ mempertahankan fibrous cap. Akumulasi oxLDL mempunyai efek toksik pada makrofag dan sel otot polos, menyebabkan terbentuknya inti nekrotik. Kematian sel busa makrofag dapat menyebabkan keluarnya lipid, menunjang inflamasi lebih lanjut, sementara kematian sel otot polos lebih lanjut akan mengurangi sintesis kolagen dan menunjang penipisan fibrous cap. Mediator inflamasi selanjutnya menginduksi penipisan fibrous cap dengan adanya ekspresi beberapa protease, menyebabkan kelemahan plak, sehingga plak cenderung mudah rupture dan membentuk thrombus. Penipisan fibrous cap ditingkatkan oleh overekspresi MMP, kolagenase interstitial dan gelatinase, yang mendegradasi kolagen suportif. Overekspresi MMP dan aktivasi dalam plak dimediasi oleh oleh IL-1, TNF- ,oxLDL dan CD40L. Rusaknya plak aterosklerotik, yang diakibatkan oleh tekanan hemodinamik, dapat memicu trombosis dan akhirnya akan mengakibatkan infark myocard akut. Disfungsi endotel dapat dipicu oleh factor resiko kardiovaskuler terutama cholesterol LDL, Diabetes, Hipertensi dan merokok, dimana hal-hal tersebut memicu kaskade berikutnya termasuk rekruitmen leukosit.. Pada tahap selanjutnya, fibroblast dan VSMCs bersama dengan kalsifikasi ekstraseluler menyebabkan berkembangnya

lesi fibrokalsifik yang stabil. Perkembangan dan proses patologi aterosklerosis dapat secara ringkas dilihat pada gambar 2 dan 3.

Gambar 2 Proses terbentuknya lesi aterosklerotik

Gambar 3 Perkembangan lesi aterosklerotik dan proses patologis yang mendasari komplikasi aterosklerosis

III. BIOLOGI MMPs 3.1 Definisi MMPs MMPs adalah suatu famili dari zinc-dependent protease yang diproduksi oleh berbagai macam sel, termasuk sel endotel, sel otot polos dan monosit.3 MMPs disebut juga matrixins. Sedikitnya telah dapat diisolasi 25 jenis MMPs dimana 14 diantaranya didapatkan pada sel-sel vaskular. MMPs termasuk ke dalam subfamili metallopeptidase yang disebut metzincins karena active site-nya mengandung Zn2+ esensial (Gambar 4).4 3.2 Struktur MMPs Secara struktural, MMPs terdiri dari signal sequence, suatu predomain, domain katalitik dan pada umumnya hemopexin-like domain (tidak terdapat pada MMPs-7 dan MMPs-26) dan digantikan oleh immunoglobulin-like domain pada MMP23.

Gambar 4 Struktur MMPs.4

3.3 Biokimia MMPs Sebagian besar MMPs terdapat dalam bentuk inaktif, latent proforms, meskipun MMP-11, -21, -23 dan -27 dan MT-MMPs diaktivasi oleh lepasnya prodomain oleh furin pada jalur endosom. Secara invitro, MMPs dapat diaktivasi dengan cara modifikasi fisik (pH rendah, penambahan sodium dedosil sulfat) ataupun secara kimia (4-aminophenylmercuric acid). Reactive Oxygen Species (ROS) yang secara potensial dilepaskan oleh makrofag, juga dapat mengaktivasi MMPs. Sebagian besar pro-MMPS dapat diaktivasi secara biologis oleh proteinase plasma maupun jaringan, termasuk oleh MMPs yanbg lain. Terdapat suatu kaskade aktivasi MMPs yang melibatkan tissue plasminogen activator (tPA), urokinase typeplasminogen activator (uPA), ROS dan NO (Gambar 5).4,8

Gambar 5 Hipotesis kaskade aktivasi MMPs.8

Berdasarkan spesifisitas substrat dan homologi strukturnya, MMPs dapat diklasifikasikan menjadi 5 subgroup: interstitial collagenase, gelatinase, stromelysin/

matrilysin, membran-type MMPs (MT-MMPs) dan lainnya. Pembagian dan klasifikasi MMPs dapat dilihat pada tabel 1.4 Tabel 1 Klasifikasi MMPs dan substrat yang dihasilkan.4,10

IV. PERAN MMPs PADA ATEROSKLEROSIS A. Struktur arteri normal Sebelum mengetahui peran MMPs pada aterosklerosis, perlu dibahas lebih dahulu tentang struktur arteri normal. Dinding arteri tersusun atas sel-sel dengan integritas struktural yang tinggi dan matriks ekstrasel. Pada tunika intima, sel

endotel terletak diatas membran basalis yang kaya akan laminin, fibronectin dan kolagen tipe 4. Pada tunika media, VSMC dikelilingi oleh membran basalis, dan tertanam secara bergantian fibrilar tipe I,III dan kolagen tipe V, kolagen tipe XVIII, fibronektin dan proteoglikan. Bagian terluar, yaitu tunika adventitia, kaya akan fibroblast, kolagen tipe I,III dan elastin.

Gambar 6 Struktur arteri normal, menggambarkan posisi VSMC sebagai organ target kerja MMPs B. Kolagen, VSMC, aterogenesis dan peran MMPs Dalam perkembangan aterosklerosis, faktor utama yang berperan selain MMPs adalah kolagen dan VSMC. Terdapat interaksi yang kuat antara ketiga komponen pembentuk arteri tersebut. Interaksi tersebut digambarkan pada gambar 7

Gambar 7 Interaksi antara kolagen, VSMC dan MMPs

MMPs mempunyai peran yang sangat besar terhadap perkembangan aterosklerosis karena banyak studi yang membuktikan bahwa: 1) MMPs diekspresikan dan diregulasi pada sel-sel vaskular; 2) Ekspresi dan Aktivasi gen MMPs secara temporal dan spasial berhubungan dengan ekspansi intima dan ruptur plak; 3) Pengenalan gen MMP menyerupai proses remodelling matriks; 4) Hambatan atau knockout gen MMP menekan proses remodeling; dan 5) terdapat mekanisme yang logis pada aksi MMPs Suatu hipotesis telah disusun untuk menjelaskan mekanisme kerja MMPs terhadap beberapa sel yang berhubungan dengan perkembangan aterosklerosis. MMPs berperan pada sel-sel berikut:5,8,9 A. MMPs menyebabkan migrasi VSMC MMP menyebabkan migrasi VSMC melalui mekanisme sebagai berikut. MMP menyebabkan remodeling komponen membrana basalis termasuk kolagen tipe

IV dan sel-sel bebas untuk bermigrasi. Hilangnya membrana basalis memicu modulasi VSMC secara fenotip. Hal ini memicu sintesis sub unit integrin dan komponen matriks yang baru termasuk ligan-ligan glikoprotein seperti vitronectin, osteopontin dan tenascin. MMPs juga memecah komponen- komponen membran yang masih ada seperti kolagen tipe 1 dan ini menciptakan new integrin-binding site. Dengan aksinya terhadap integrin dan Focal Adhesion Kinase (FAK), komponen ECM mempengaruhi jalur intrasel dan mengatur perubahan sitoskeletal yang diperlukan untuk pergerakan sel. MMPs juga dapat memecah cadherin dan mendukung migrasi VSMC. Banyak penelitian yang membuktikan bahwa E-cadherin pada sel epitel, VE cadherin pada sel endotel dan N-cadherin pada VSMC dapat dipecah oleh MMPs. Hal ini menyebabkan terlepasnya perlekatan antar sel dan memudahkan sel untuk bermigrasi.4,8,10,11

Gambar 6 MMP mempengaruhi migrasi VSMC4

B. MMPs berpengaruh terhadap proliferasi dan kelangsungan hidup VSMC

MMPs dapat membebaskan Growth Factor (GF) dari perlekatannya dengan komponen matriks atau permukaan sel, darimana mereka dapat berperan terhadap

reseptor (R). MMPs dapat pula melepaskan IGF-1 aktif dengan cara mendegradasi/menguraikan binding protein. Bersama dengan sinyal dari focal adhesion kinase (FAK), hal ini akan mengatur dan/atau menstabilkan banyak regulator kunci dari siklus sel. Satu jalur proksimal menggunakan ubiquitin ligase subunit Skp-2. Penguraian cadherin yang diinduksi MMP menyebabkan pelarutan dari sambungan perlekatan dan menyebabkan translokasi -catenin ke nukleus di mana dia akan berperan sebagai suatu faktor transkripsi untuk selanjutnya menyebabkan proliferasi. Banyak growth factor (GF) juga bereperan sebagai fkator survival untuk VSMC. GF dan sinyal matriks yang sebagian berassal dari FAK sama-sama memiliki kemampuan untuk meng-upregulasi PI3 kinase yang mengaktifkan satu jalur survival melalui protein kinase Akt. Data mutakhir menunjukkan bahwa survival dari VSMC juga dikendalikan oleh kontak cadherin yang dapat dipengaruhi penguraian yang dimediasi MMP (Gambar 7).

Gambar 7 Mekanisme MMP pada proliferasi VSMC.4

C. MMPs memodulasi apoptosis VSMC

Apoptosis VSMC mungkin memainkan peranan penting dalam membatasi penebalan intima dan dapat juga mempresipitasi ruptur plak dan infark miokard dengan cara mendesytabilisasi plak aterosklerosis. Apoptosis adalah suatu bentuk kematian sel yang melibatkan pengaktifan protease sistein intraseluler, kaspase. Sinyal kematian berasal dari luar sel dan berproses ke dalam sel, seperti kerusakan DNA. Status dan tingkatan siklus sel dari supressor tumor p53 menyebabkan apoptosis. Bagaimanapun, beberapa sinyal survival dapat mempertahankan kehidupan VSMC walaupun berhadapan dengan lingkungan yang pro-apoptosis. Jalur survival berkaitan erat dengan jalur yang memicu proliferasi dan olehkarena itu dapat dipengaruhi oleh MM P dengan cara yang sama. Kontak matriks sel juga meningkatkan survival VSMC karena kerusakannya menyebabkan apoptosis dalam suatu proses yang asalnya disebut anoikis. Aktivasi FAK yang dipicu interaksi ECM-integrin dapat merangsang beberapa jalur sinyal survival, contohnya,dengan cara induksi p53. sebagaimana dibahas diatas produksi MMP yang terkendali kelihatannya membantu aktivasi FAK dan oleh karena men-signal survival. Sebaliknya, produksi yang berlebihan dapat menguraikan protein ECM atau integrin danm menyebabkan anoikis yang mana ada peristiwa langsung dalam sel endotel. MMP juga dapat memodulasi apoptosis dengan cara membelah ligand kematian. (seperti TNF dan Fas ligan) dan reseptornya, yang memicu apoptosis dengan bekerja dalam cara autokrin atau parakrin. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa VSMC memproduksi beberapa spektrum MMPs, beberapa secara spontan, dan bisa juga akibat adanya respon terhadap regangan, injury, growth factor dan mediator inflamasi. Baik MMPs yang berasal dari endotel maupun sel inflkamasi, mereka mempunyai

kemampuan untuk melakukan remodel ECM dan substrat non matriks secara luas. MMPs dengan jelas memediasi migrasi VSMC melalui penurunan pembatasan komponen-komponen membran basalis dan dengan cara mendukung ekspresi komponen ECM yang baru dan melalui integrin yang penting dalam jalur intrasel, substrat non matriks yang relevan termasuk reseptor hyaluronan CD44 dan cadherins. Peran MMPs pada proliferasi VSMC masih kurang jelas, kemungkinan karena MMPs menyebabkan mobilisasi Growth Factor dan pelepasan Ncadherin. Sedangkan peran MMPs pada apoptosis, dapat berupa stimulasi maupun inhibisi apoptosis, tergantung jenis MMPs tersebut. Inhibisi apoptosis terjadi karena Mediasi remodelling ECM oleh MMP dan pelepasan growth factor, sedangkan modulasi apoptosis terjadi karena pelepasan ligan-ligan kematian dan cadherins.