LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK DENGAN KEJANG DEMAM SIMPLEKS, GEDS, HIPERPIREKSI DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidayati, Sp.A dr. Opy Dyah Paramita, Sp.A

Disusun Oleh: Nico Lie 406107033

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. F S Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Lamper Tengah 8 RT 02/RW 01

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. S : 47 tahun : Karyawan swasta : SLTP

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. T : 31 tahun : Ibu rumah tangga : SLTP

Bangsal No. CM Masuk RS

: Parikesit : 125338 : 8 April 2012

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 10 April 2012 pukul 13.00 WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : kejang : hiperpireksia, mencret dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS: Malam hari sebelum masuk RS, anak mengalami demam yang tidak terlalu tinggi. Selama demam, anak tidak terlihat menggigil, tidak mengigau, dan tidak kejang. 1

Anak mencret 4x cair warna kekuning, tidak ada ampas, tidak menyemprot dan tidak berlendir maupun darah, volume sekitar gelas belimbing. Anak muntah 1x berisi susu dan makanan, tidak menyemprot, volume sekitar gelas belimbing. Pagi harinya, 1 jam sebelum masuk rumah sakit, tiba-tiba pasien kejang saat demam tinggi (41,3C) dan akral dingin. Pasien kelojotan seluruh badan sekitar 10 menit, mata melirik ke atas, mulut tertutup rapat, dan tidak keluar busa. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri, dan langsung dibawa ke RSUD Kota Semarang. Sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Kejang tidak berulang dan berhenti sendiri sewaktu di IGD. Setelah kejang berhenti, anak menangis. Mata pasien terlihat cekung dan ubun-ubun teraba cekung. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun, setelah diberikan paracetamol demam turun sebentar setelah itu naik lagi. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret dan muntah. Buang air besar +/- 5 x sehari, cair , warna kekuningan, tidak menyemprot, tidak nyeri, tidak berlendir dan tidak ada darah, volume sekitar - 1 gelas belimbing. Buang air kecil berkurang tidak seperti biasanya, warna kuning bening, tidak nyeri dan tidak menggelembung pada ujung penis sewaktu kencing. Pasien muntah +/- 2 x, berisi makanan dan susu, tidak menyemprot dengan volume kurang lebih 1/4 gelas belimbing. Anak selalu terlihat haus dan masih mau minum tetapi nafsu makan berkurang. Riwayat batuk dan pilek disangkal.

Setelah masuk RS: 1 hari setelah masuk RS, pasien sudah tidak demam, anak juga tidak mengalami kejang yang berulang. BAB masih cair tetapi frekuensi berkurang yaitu 2x/hari, tidak ada lendir maupun darah, tidak menyemprot dengan volume +/- gelas belimbing. BAK sudah normal. 2 hari setelah masuk RS, pasien sudah tidak demam, tidak kejang berulang. BAB sudah normal, tidak cair dan mulai padat. BAK normal. Anak sudah mau makan dan minum seperti biasa. Riwayat terbentur di kepala disangkal. Riwayat tertusuk benda tajam dan kotor disangkal. Riwayat luka kotor akibat terjatuh juga disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului panas juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Anak belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi makanan dan alergi obat disangkal. Penyakit Diare Otitis TBC Ginjal Kejang Jantung Darah Jarang Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Umur Penyakit Varicella Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Operasi Umur Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki - laki dari ibu G3P3A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan: neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Puskesmas dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 3500 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm. Berat badan sekarang adalah 8,8 kg. Tinggi badan sekarang adalah 73 cm.

Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak : ibu lupa : 1 bulan : ibu lupa : 7 bulan : ibu lupa : 9-10 bulan Berdiri Berjalan Berlari : 11 bulan : 12 bulan :-

Bicara (celoteh): Melompat :-

Naik turun tangga : -

Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 1 tahun dan belum sekolah. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur susu Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Mulai usia 1 tahun, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Jenis Makanan Nasi Sayur Daging/ayam Telur Ikan Susu Buah Tempe/tahu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 1x/minggu @ 1 potong 2-3x/minggu @ 1 butir 1x/minggu @ 1 potong 2x/hari @ 1 gelas 3x/minggu, porsi tidak teratur 2x/hari @ 1 potong

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Imunisasi BCG : dilakukan namun ibu lupa pada usia berapa dan berapa kali (scar (+) di lengan kanan atas) Hep B Polio DPT Campak : dilakukan namun ibu lupa pada usia berapa dan berapa kali : dilakukan namun ibu lupa pada usia berapa dan berapa kali : dilakukan namun ibu lupa pada usia berapa dan berapa kali : dilakukan namun ibu lupa pada usia berapa dan berapa kali

Kesan: imunisasi dasar tidak dapat di evaluasi.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak mengikuti program KB

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 1.500.000,per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmaskot. Kesan: sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga Anak 1 Jenis kelamin Cara persalinan, tempat lahir, penolong BBL Usia kehamilan Penyulit Keadaan Sekarang 3800 gram 39 minggu Umur 7th, Baik, sehat 3700 gram 39 minggu Umur 4.5th, Baik, sehat Umur 1th 3500 gram Laki-laki Spontan, Rumah Zakat, Bidan Anak 2 Laki-laki Spontan, Rumah Zakat, Bidan Anak 3 Laki-laki Spontan, Rumah Zakat, Bidan

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air keran, sumber air untuk mencuci adalah air sumur. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan.

2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 10 April 2012 pukul 13.00 WIB Anak laki-laki usia 1 tahun, berat badan 8,8 kg, tinggi badan 73 cm. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : baik, gizi baik : compos mentis : TD: tidak dilakukan HR: 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 36x/menit, reguler Suhu: 36.9 o C (axilla)

Status Internus - kepala - rambut - mata : mesocephali (lingkar kepala 46 cm) : hitam, terdistribusi merata : Pupil isokor +/+, sklera ikterik -/- , edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/- hidung - telinga - mulut : sekret -/: discharge -/: bibir kering (-) , bibir sianosis (-) , trismus (-)

- tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-) - leher - thoraks Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra : Batas kiri : ICS V, 2 cm medial midclavicula sinistra 6 : tidak ada pembesaran KGB :

Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra Batas kanan : ICS V, linea parasternal kanan

- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru - paru - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-) - Palpasi - Perkusi : stem fremitus dextra dan sinistra tidak dapat dinilai : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

- abdomen - Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus (+) normal - Perkusi - Palpasi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/: supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, renal

(ballotement) -/- , nyeri tekan suprapubik (-) , nyeri tekan (-) - alat kelamin : laki- laki, phimosis (-) - anorektal : dalam batas normal

- ekstremitas : Superior Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

- Pemeriksaan Neurologis - Pemeriksaan Refleks Fisiologis : dalam batas Normal - Pemeriksaan Refleks Patologis : (-) - Pemeriksaan Rangsang Meningeal o Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan o Brudzinsky I : (-) ke 2 tungkai tidak Fleksi o Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi o Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

3. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin, 8 April 2012 o Hb o Ht o Leukosit o Trombosit : 10,4 g/dl : 32,70 % : 17.900/mm3 : 444.000/ mm3

Kesan :Leukositosis dan trombositosis Kimia Klinik o GDS o Natrium o Kalium o Calsium Kesan : dalam batas normal Feses Rutin : o Makroskopis : - Warna - Konsistensi - Bau - Lendir - Darah o Mikroskopis : - Amoeba - Lemak - Telur cacing - Leukosit - Eritrosit : (-) : (-) : (-) : 1-2 /LPB : 2-5 /LPB : kuning : lembek : khas : (-) : (-) : 99 mg/dL : 133 : 3,90 : 1,20

Kesan : feses lembek dan dalam batas normal

4. Pemeriksaan Khusus Data antropometri: anak laki-laki berusia 1 tahun, BB = 8.8 kg, TB = 73 cm. o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 8,8 10,2) / 1,10 = - 1,3 (normal) o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 73 76,1) / 2,70 = - 1,15 (normal) o WHZ = ( BB median ) / SD = ( 8,8 9,3) / 0,8 = - 0,625 (normal) Kesan: status gizi baik dan perawakan normal

III. RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 1 tahun dengan berat badan 8,8 kg dan tinggi badan 73 cm. Keluhan utama kejang dengan durasi +/- 10 menit, kelojotan dengan mata melirik ke atas, mulut tertutup rapat, tidak berbusa dan pasien tidak sadar selama kejang. Setelah kejang pasien sadar dan menangis. Mata terlihat cekung dan ubunubun teraba cekung. Keluhan disertai hiperpireksia (41,3C), akral dingin, mencret 4x cair warna kekuning, tidak ada ampas, tidak menyemprot dan tidak berlendir maupun darah, volume sekitar gelas belimbing. Anak muntah 1x berisi susu dan makanan, tidak menyemprot, volume sekitar gelas belimbing. BAK dalam batas normal. Nafsu makan berkurang tetapi masih mau minum dan anak terlihat kehausan bila diberi minum. Riwayat terbentur di kepala disangkal. Riwayat tertusuk benda tajam dan kotor disangkal. Riwayat luka kotor akibat terjatuh juga disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului panas juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapat: Keadaan Umum Tanda Vital : Baik, Compos mentis, Gizi Baik. : HR: 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 36x/menit, reguler Suhu: 36.9 o C (axilla) TD : Tidak dilakukan Status Internus : dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis : dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang didapat : Darah Rutin : Leukositosis ( 17.900/mm3) Trombositosis (444.000/mm3) 9

Kimia klinik Feses Rutin

: dalam batas normal : Feses lembek, lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus didapat : Status gizi baik

IV. DIAGNOSA BANDING Observasi kejang Cerebral Akut sesaat o Infeksi Ekstrakranial Kejang demam simpleks Kejang demam kompleks

Intracranial Meningitis Ensefalitis Meningoensefalitis

o Gangguan elektrolit o Gangguan metabolik o Gangguan kardiovaskular o Keracunan Kronik berulang o Epilepsi Non cerebral Tetanus, Tetani

GEDS Gastro Enteritis dehidrasi sedang - Menurut Patofisiologi : Diare Osmotik Diare Sekretorik

- Menurut Onset: akut kronik

10

persisten

- Menurut Etiologi Non infeksi Infeksi - Parenteral : OMA, ISPA :

- Enteral (gastroenteritis)

Virus : Rotavirus, Adenovirus Bakteri : E. Coli, Salmonella, Shigella Parasit :Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia Jamur : Kandida Hiperpireksia Set Point hipotalamus meningkat o Endogenous Pyrogen PMN Non-PMN

o Non- Endogenous Pyrogen Set Point hipotalamus normal o Pembentukan panas meningkat, pengeluaran normal Hipertiroidisme Hipernatremi

o Pembentukan panas normal, pengeluaran berkurang Keracunan obat antikolinergik Luka Bakar

Kerusakan pusat pengatur suhu (central fever)

Status gizi baik

V. DIAGNOSA SEMENTARA 1. Kejang demam Simpleks 2. GEDS 3. Hiperpireksia 4. Status gizi baik

VI. TERAPI o Infus RL 720 cc / 30 cc (jam) / 8 tpm 11

o Injeksi Ceftriaxone 2 x 450 mg iv o Injeksi diazepam 4 mg iv (bila kejang) o PO/ o PCT syrup 4 x 1 cth o Diazepam 3 x 1,5 mg o Zinkid 1x 2 cth o L.Bio 3 x sachet o New oralit diberikan 75cc/kgBB (650-700cc) selama 3-4jam. Setelah 3-4jam, dipantau ulang derajat dehidrasi. Jika ada perbaikan, dan dehidrasi teratasi, pemberian oralit dapat disesuaikan dengan kebutuhan untuk pasien diare tanpa dehidrasi, yaitu 50-100cc (< 2tahun) setiap mencret o Diet o BBI = 10 kg o Kalori : 1000 kkal/hari o Protein : 20 g/hari o Small frequent feeding dengan makanan sesuai umur, menu makanan seperti sebelum diare dan rendah serat.

VII. PROGNOSA o Quo ad vitam : ad bonam o Quo ad fungtionam : ad bonam o Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN Cek darah rutin ulang Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Ca, Mg Pemeriksaan EEG (atas indikasi) Pemeriksaan lumbal pungsi (atas indikasi) Kultur Feses (atas indikasi)

12

IX. NASEHAT Bila anak sakit, segera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat Sedia obat penurun panas di rumah Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan air hangat, di bagian lipat paha dan lipat ketiak Bila anak kejang, jangan panik, lalu longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur anak dengan posisi anak terlentang miring bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah sakit terdekat Jaga kebersihan makanan, minuman, dan lingkungan Biasakan cuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil.

13