14

BAB III ISI REFERAT A. Definisi Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan definisi terhadap osteomyelitis sebagai berikut: Osteomielitis adalah infeksi bone marrow pada tulang oleh Staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influenza. 7 Osteomielitis (osteo + mielitis) adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. 1

15

Gambar 3.1. Tulang sehat dan tulang osteomielitis B. Etiologi Sebanyak 90% disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Infeksi dapat terjadi secara: a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit dan tenggorokan b. Kontaminasi dari luar: fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya 8

16

C. Patofisiologi Tulang yang terinfeksi menyerang soft tissue dan sumsum tulang hingga terjadi pembengkakan jaringan tersebut. Oleh karena itu menekan dinding luar tulang, terjadilah kompresi pada sumsum tulang. Proses ini menyebabkan pasokan darah ke tulang menjadi berkurang atau berhenti. Pasokan darah yangtidak memadai ini lama-lama membuat jaringanj-jaringan pada tulang menjadi mati. Pada daerah yang jaringannya sudah mati tidak dapat melakukan perbaikan jaringan kembali dan mengobati infeksi sel bahkan dengan antibiotik yang seharusnya dapat mmbantu memerangi infeksi. Sehingga infeksi terus berulang hingga dapat menyebar keluar jaringan tulang hingga mengenai jaringan lunak sekitarnya seperti otot yang kemudian terbentuk kumpulan nanah. Osteomyelitis dapat menyebar melalui aliran darah, penyebaran langsung (infeksi), infeksi jaringan lunak sekitarnya. 9 Gambaran patologis bervariasi tergantung umur pasien, tempat terjadi infeksi,tingkat infeksi mikroorganisme, dan respon host. Bagaimana pun berdasarkan variasinya ditemukan ciri khas dengan adanya tanda radang, supurasi, nekrosis, pembentukan tulang baru dan terjadi resolusi dan penyembuhan. Ciri-ciri tanda radang: 9 Stadium Peradangan: Perubahan awal adalah reaksi radang akut dengan gangguan vaskuler, cairan eksudat, dan infiltrate leukosit PMN. Tekanan intraosseus meningkat secara cepat,

17

menyebabkansemakin sering kesakitan, obstruksi peredaran dan trombosis intravaskuler. Sering pada stadium awal jaringan iskemik harus diobati segera. Stadium Supurasi: Pada 2-3 hari, terbentuk pus berada di dalam tulang dan memaksa menuju permukaan melalui kanal Volkmann dimana akan terbentuk subperiosteal abses. Dari situ pus ini akan menyebar sepanjang tepi tulang, untuk masuk kembali ke tulang pada daerahlainnya, atau menyebar melalui jaringan lunak yang mengelilinginya. Pada bayi, infeksisering menyebar melalui fisis menuju epifisis dan kadang ke persendian. Pada anak yanglebih tua, fisis merupakan sarana untuk penyebaran secara langsung tapi pada sebagian metafisis intra kapsular (seperti pada tanggul), pus dapat melewati periosteum menuju persendian. Pada orang dewasa, abses lebih cenderung menyebar melalui celah medular.Infeksi vertebrata dapat menyebar melalui end-plate, dan discus

intervertebralis ke tulangyang bersebelahan. Stadium Nekrosis: Peningkatan intraosseus, vaskular statis, trombosis, dan periosteum yang terlepas meningkatkan kompensasi pembuluh darah, pada hari ke 7 biasanya ditemukan kejadian kematian tulang secara mikroskomis. Racun bakteri dan enzim dari leukosit juga dapat berperan dalam proses destruksi tulang. Pada bayi, lempeng pertumbuhan sering rusak dan tidak dapat diperbaiki dan dapat mengalami nekrosis avaskuler. Dengan

18

tingkat pertumbuhan dari jaringan granulasi batas antara tulang yang mati dan hidup dapat terlihat. Bagian dari tulang mati terpisah sebagai bagian sekuestrum yang bervariasi bentuknya dari kecil ke besar. Markofag dan limfosit juga meningkat jumlahnya, dan sisanya perlahan dihilangkan dengan kombinasi fagositosis dan reabsorbsi osteoklast. Bagaimanapun sekuestrum yang besar menetap pada saluran tulang, tidak dapat dilalui sehingga terjadi destruksi tulang akhir. Stadium pembentukan tulang baru: Tulang baru terbentuk dari bagian dalam dari periosteum yang terlepas,ini merupakan ciri infeksi piogenik dan biasanya terlihat jelas pada akhir minggu ke dua. Seiring perjalanan waktu, tulang baru menebal dan

membentuk involukrum yang berdekatan dengan jaringan yang terinfeksi dan sekuestrum. Jika infeksi, pus dan tulang sekuestrum yang tipis bertahan/menetap dapat berlanjut menjadi perforasi pada involukrum dan melalui saluran menuju ke permukaan kulit, pada kondisi ini dikenal osteomielitis kronis. Stadium resolusi dan penyembuhan: Once osteomyelitis,

osteomyelitis forever. Jika infeksi ini dikendalikan dan tekanan intraosseus dibebaskan pada stadium awal, maka perkembangan ini dapat dicegah. Tulang disekitar daerah infeksi sebagai tempat osteoporosis awal (mungkin akibat hiperemi). Dengan penyembuhan didapatkan

19

jaringan fibrosis dan bentukan tulang baru yang posisinya berbeda dari normalnya, hal ini bersama dengan reaksi periosteum menghasilkan jaringan sklerosis dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus, remodeling dapat membentuk kembali tulang kebentuk normal, sebaliknya pada penyembuhan yangterdapat bunyi, tulang akan secara permanen berubah. Osteomielitis hematogen biasanya mengenai metaphysic dari tulang panjang (ujung tulang tungkai-proksimal tibia atau pada distal dan proksimal femur, dan lengan) pada anak-anak. Pada bayi, dimana masih ada anastomosis bebas antara pembuluh darah metaphyseal dan epiphyseal, infeksi dapat dengan mudah mengandap di epiphysis. 9 Pada orang dewasa, infeksi hematogen lebih banyak pada tulang belakang dari pada tulang panjang. Sedangkan pada orang yang menjalani hemodialisa ginjal dan penyalahgunaan obat suntik illegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang,seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberculosis juga bisa mendeteksi tulang belakang (penyakit Pott). Osteomielitis yang paling sering terjadi melalui penyebaran langsung dari mikroorganisme ke dalam tulang bias karena penetrasi luka (pada patah tulang terbuka selama pembedahan

20

tulang) maupun kontaminasi benda yang tercemar yang menembus tulang pada waktu operasi. Infeksi pada sendi buatan

(arthroplasty), biasanya didapat selama pembedahan dan bias menyebar ke tulang didekatnya. Osteomielitis pada jaringan lunak di sekitarnya bisanya terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit vaskuler. Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bias menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bias timbul di kanker atau ulkus dikulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bias menyebar ke tulang tengkorak. Faktor host terutama meliputi penahanan terhadap infeksi. Penyebabnya, factor host bisa mempengaruhi individu-individu terhadap perkembangan osteomielitis,misalnya karena malnutrisi, atau immunosupresi, dan bias karena suatu suatu penyakitseperti diabetes. Banyak faktor lokal dan sistemik yang mempengaruhi kemampuan hostuntuk mendapatkan respon

terhadap infeksi. 9

D. Klasifikasi 1. Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui

21

sirkulasi darah. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Kelainan ini sering ditemukan pada anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut. Lokasi osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang. 1 Patologi dan Patogenesis Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1 1.Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah - daerah lain 2.Penyebaran lokal Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

22

Gambar 3.2. Perjalanan penyakit osteomielitis Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis: 1 A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman.

23

Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. 1 Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama anak anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 1 Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. 1 Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial

24

pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejalagejala umum timbul akibat bakterimia dan septicemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya: 1 - Nyeri tekan - Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Pemeriksaan Radiologis: 1 Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 3.3. Proyeksi lateral tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

25

Gambar 3.4. Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibia. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat. 1

Gambar 3.5. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

2. Osteomielitis Hematogen Subakut Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. 1

26

Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. 1 Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal. 1 Pemeriksaan Radiologis Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang

merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang kadang pada daerah diafisis tulang panjang. 1

27

Gambar 3.6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis. 3. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari

osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang. osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. 1 Patologi dan patogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi.

28

Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen. 1 Gambaran Klinis Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita. 1 Pemeriksaan Radiologis: 1 1. Foto polos Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

Gambar 3.7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radius

29

Gambar 3.8. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).