Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN NEFROLITIASIS DI RUANG LANGLANGBUANA RS.

BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

Oeh: Kelompok I KMB Albertson Dina Siagian Leni Muslihatin Meidarina Rizza Agustina A. Tamrin Sitompul Yuni Asty H.

PROGRAM PROFESI NERS X SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2012

BAB I PENDAHULUAN

A. Pendahuluan Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan sistin). Ukuran batu tersebut bervareasi dari yang granular (pasir dan krikil) sampai sebesar buah jeruk. Batu sebesar krikil biasanya dikeluarkan secara spontan, pria lebih sering terkena penyakit ini dari pada wanita dan kekambuhan merupakan hal yang mungkin terjadi (Mansjoer, 2000). Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit (Patofisiologi Keperawatan, 2000). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik (Soeparman, 2001).

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu melaksanankan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan nefrolitiasis secara komprehensif. 2. Tujuan Khusus Melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan nefrolitiasis dengan pendekatan proses keperawatan melalui: a. Melakukan pengkajian pada klien yang terdiri dari pengumpulan data dan menentukan prioritas masalah b. Membuat perencanaan asuhan keperawatan klien yang terdiri dari menentukan sasaran, tujuan, intervensi, dan rencana evaluasi. c. Melakuakan tindakan untuk mengurangi masalah-masalah akibat nefrolitiasis sesuai dengan rencana yang telah disusun d. Mengetahi hasil asuhan keperawatan dengan melihat pada tujuan yang ingin dicapai dan respon klien setelah dilakukan asuhan keperawatan.

e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien.

C. Sistematika Penulisa Dalam penulisan laporan ini, laporan tebagi dalam IV BAB yaitu: BAB I Pendahuluan: Latar belakang, Tujuan, Sistematika Penulisan BAB II Tinjauan Teoritis: Definisi, Anatomi Fisiologi, Etiologi, Patofisiologi, Manifestasi Klinis, Komplikasi, Penatalaksaan, dan Asuhan Keperawatan.

BAB II TINJAUAN TEPROTIS A. Definisi Nephrolithiasis ( batu ginjal) adalah mineral yang keras dan material dari kristal yang terbentuk didalam ginjal. Batu-batu ginjal adalah penyebab yang umum dari darah dalam urin dan seringkali nyeri yang berat/parah pada perut, panggul, atau selangkangan.Batu-batu ginjal adakalanya disebut renal calculi.Secara medis disebut renal calculi, merupakan penumpukan garam mineral yang dapat diam di mana saja di sepanjang saluran perkemihan. Ini terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat, fosfat, dan kalsium oksalat ( purnomo,2000).

B. Etiologi 1. Faktor interinsik itu antara lain: a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. b. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun c. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan jumlah perempuan.

2. Faktor eksterinsik diantaranya adalah: a. Geografis : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt. b. Iklim dan temperature c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. d. Diet : Diet tinggi kalsium mempermudah terjadinya batu. e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau kurang aktivitas.

C. Patofisiologi Glomerulus

Permeabilitas glomerulus

Proteinuria

Hipoprotein

Tekanan dalam plasm Hipovolemia sintesa protein

Hiperlipidemia

Aliran darah Malnutrisi Ke ginjal

sekresi adh

volume plasma

pelepasan renin reabsorsi air dan Asupan nutrisi natrium oblongata

retensi natrium

Gang.

medulla

edema vasokontriksi Gang.volume cairan tubuh dari kebutuhan hipotalamus pleura efusi tekanan ph

pengeluaran (B,P,H)

sesak

kortek serebri Oksigenasi

Gang.

Nyeri D. Tanda dan Gejala 1. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral. 2. Hematuria makroskopik atau mikroskopik 3. Pielonefritis dan/atau sistitis 4. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing 5. Nyeri tekan kostovertebral 6. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan 7. Gangguan faal ginjal.

E. Manifestasi klinis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketuk di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis,

ditemukan tanda-tanda gagal ginjal,retensi urine dan jika disertai infeksi, didapatakan demam atau menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

F. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 WIB : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran. Bandung b. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

c. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis GCS (E: 4, V: 5, M : 6) Tanda vital : TD : 140/90 mmHg; R : 20 x/m N : 80 x/menit; S : 36,80C 1) Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2) Riwayat kesehatan sekarang Kurang lebih empat bulan yang lalu (Juli 20012) sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri (terasa panas) pada bagian perut, khususnya di bagian kuadran kiri atas dan bawah. Kondisi tersebut dapat masih dapat di tangani klien dengan cara mencari posisi yang nyaman dan beristrahat. Namun, 1 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri semakin bertambah berat di rasakan klien, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klin ke RS. Bayangkara Sartika Asih Bandung untuk di rawat inap. Kemudian dilakukan pemerisaan diagnostik, dan klien di diagnosa Nefrolithiasis dan harus dilakukan Nefrolitotomi. Oleh karenanya pada tanggal 13 November 2012 klien dilakukan Nefrolitotomi. Pada saat pengkajian tanggal 14 november 2012 pos Nefrolitotomi klien mengeluh/mengatakan nyeri akibat tindakan pembedahan yaitu pada lokasi yang di bedah (pinggang sebelah kiri), nyeri seperti teriris-iris dan dirasakan betambah jika bergerak atau tertekan dengan skala 6 (0-10) dan hilang timbul selama 5 menit, tapi jika tidak beraktivitas (bergerak atau tertekan) skala nyeri 2. 3) Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan 14 tahun yang lalu klien menderita Nefrolithiasis di kedua ginjalnya dan diputuskan untuk operasi (ginjal sebelah kanan) di RS. Hasan Sadikin Bandung. Setelah operasi mengalami

kegagalan dan dilakukan lagi operasi yang kedua kalinya.Sedangkan ginjal kiri belum dilakukan operasi.Sehingga empat bulan yang lalu (Juli 20012) klien merasakan nyeri di perut bagian kuadran kiri atas dan klien di rawat di RS. 4) Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini dan juga penyakit menular, kecuali hipertensi. d. Genogram

Keteranga: - Laki-laki - Perempuan - Klien - Garis keturunan - Meninggal e. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Pre operasi)
No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit

1.

Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan 2x/hari, hanya menghabiskan porsi makan Nasi, sayur, lauk pauk 3x/hari Nasi, sayur,lauk pauk Makan habis 1/4

Keluhan b. Minum Jenis Jumlah Keluhan

Nafsu makan berkurang

Air putihteh 6-8 gelas (1500cc)

Air putih, teh 6-8 gelas (1500cc)

2.

Pola eliminasi a. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning Amoniak 2-3x/hari Kuning Amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk

3.

Pola tidur a. Siang Lama tidur 2-3 jam (13.00-15.00) 2-3 jam (13.0015.00) Nyenyak

Kualitas Keluhan b. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c. Kebiasaan konsumsi obat

nyenyak

8 jam (22.00-05.00) Nyenyak

8 jam (22.00-05.00) Nyenyak

tidak

Tidak

10

4.

Personal hygiene a. Mandi Frekuensi b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari

c. Cuci rambut Frekuensi 5. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri

Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Post operasi)


No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/post operasi

1.

Pola Nutrisi a. Makan Fekuensi Makan 2x/hari, hanya menghabiskan porsi makan Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk 3x/hari, hanya menghabiskan 3-4 sendok makan. Bubur, sayur, lauk pauk + cemilan atau snack. Keluhan Nafsu makan berkurang Nafsu makan berkurang. b. Minum Jenis Kopi 3 gelas /hari, Air Air putih, teh manis

11

Jumlah

putih 6-8 gelas (12501750cc)

6 gelas (1500cc). Terapi infus RL 20 TPM

2.

Keluhan

Sering haus

Pola eliminasi a. BAB Frekuensi Warna Konsistensi Keluhan 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk 1x sehari Kuning Padat -

b. BAK Frekuensi 2-3x/hari Terpasang volley kateter, jumlah urin 500 cc 3. Warna Bau Keluhan Kuning Kuning -

Pola tidur a. Siang Lama tidur 2-3 jam (12.00-15.00 WIB) Kualitas Keluhan Nyenyak 1-2 jam (13.00-15.00 WIB) Nyenyak

b. Malam Lama tidur 8 jam (21.00-05.00 WIB) Keluhan 5-6 Jam (23.00-04.30 WIB) Sering terbangun dikarenakan adanya rasa nyeri. c. Kebiasaan konsumsi Tidak ada penggunaan Tidak ada

12

obat

obat tidur.

penggunaan obat tidur.

4.

Personal hygiene a. Mandi Frekuensi 2x/hari 2x sehari (di seka tanpa sabun) b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur c. Cuci rambut Frekuensi 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Tidak perna Terbatas akibat post operasi. Tidak pernah -

5.

Aktivitas

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1) Kepala Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan. Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe, kulit kepala bersih. 2) Leher Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan masa, tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi dan benjolan. 3) Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan baik, pergerakan bola mata baik. 4) Telinga

13

Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan, masa atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret. 5) Hidung Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan. 6) Mulut Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman, bibir kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. 7) Dada Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak ada bunyi nafas tambahan. 8) Abdomen Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekanskala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. 9) Ekstremitas atas dan bawah a) Ektremitas atas Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi otot ataupun tremor, tidak ada lesi.Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas, karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit, jari dan kuku lengkap dapat digerakan. Kekuatan otot :
5 5 -

Keterangan: Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa b) Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak ada oedem atau lesi.

14

Kekuatan otot :
5 5

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa. 10) Data Psikologis Klien terlihat pasrah pada penyakitnya, klien masih memiliki harapan yang besar terhadap kesembuhan penyakitnya, dan mempercayakan seluruh tindakan pada tenaga kesehatan, tapi klien sering bertanya tentang rencana operasi , klien tampak cemas dan gelisah. 11) Data Sosial Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain, dan perawat serta tenaga medis lain. Klien mau menjawab setiap pertanyaan yang diberikan dank lien tampak kooperatif.Peran klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga, melakukan semua pekerjaan rumah.Selama klien sakit klien tidak mampu melakukan tugas rumah tangga semuanya karena klien selalu merasa kesakitan apabila beraktivitas. 12) Data Spritual Klien beragama islam, saat ini klien jarang melakukan ibadah karena penyakit yang diderita. Namun klien memiliki keyakinan yang besar akan sembuh. 13) Data Penunjang Laboratorium Sabtu, 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Hasil Nilai Rujukan Satuan

9,1 14,800 24 289.000

12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000

gr/dl mm3
%

mm3

15

Ureum Kreatinin

60 1,9

20-40 0,3-1,5

mg/dl mg/dl

Senin, 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan

9,1 13,700 27 304.000

12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000

gr/dl mm3
%

mm3

60 1,9

20-40 0,3-1,5

mg/dl mg/dl

14) Therapi Farmasi a) Cefoperazone 2x1 amp(iv) b) Ranitidin 2x1 amp(iv) c) Ondancetron 2x1 amp(iv) d) Pemberian terapi cairan RL

16

A. Pemeriksaan Fisik Pos Operasi 1. Keadaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6) Tanda Tanda Vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 90x/menit RR : 28x/menit Suhu : 38,5oC 2. Pemeriksaan Persistem a. Pernafasan Pola nafas : Dada - Inspeksi

: Pergerakkan dinding dada

simetris. - Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, ekspansi dinding dada simetris. - Perkusi : Resonan - Auskultasi : Teratur, vesikuler b. Cardiovascular Akral teraba hangat Nadi : Reguler, kuat
17

Tekakan venajugularis : Tidak ada CRT : < 3 detik c. Hematologi Konjungtiva : anemis d. Persarafan dan penginderaan GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6) Tidak terdapat Orientasi waktu, tempat dan orang Pupil : Isokor Refleks mengedip : Ka : + Ki : + Reaksi terhadap cahaya : Ka : + Ki : + Wajah : Simetris e. Geniti urinarius : Terpasang volley kateter, jumlah urin 500 cc f. Pencernaan Sklera : Tidak ikterik Mulut : Bersih Mukosa bibir : lembab Abdomen I : Ada luka bekas operasi A : Bising usus 14x/menit P : Nyeri tekan di kuadran kiri atas (daerah luka operasi). P : Timpani g. Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Keluar keringat banyak h. Muskuloskeletal Kemampuan menggerakkan sendi terbatas akibat badan terasa lemas. Kekuatan otot : 5 5 5 5 i. Integumen Warna kulit : Tidak pucat. Turgorkulit : cepat kembali Terdapa edema didaerah kaki kiri dan kanan. 3. Riwayat Psikososial dan Spiritual a) Aspek psikologis Harga diri Peran diri dengan baik. : Klien dapat menerima kondisinya saat ini. : Klien sudah menjalankan tugas sebagi seorang ibu

18

Ideal diri : Klein ingin cepat sebuh agar cepat melakukan aktivitas seharihari. Gambaran diri : Klien tidak ada masalah dengan keadaannya saat sakit. b) Aspeksosial : Klien mengatakan hubungan degan orang lain baik. Data penunjang - Pemeriksaan EKG2,2 cm & 1,2 cm & di ginjal kanan dengan ukuran 0,97 cm - USG : tampak bayangan batu di ginjal kiri berukuran Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit PVC 8,4 16,2 376 24 g/dL 103/mm3 103/mm3 % 12-16 4.00-10.00 150-450 37-48 Hasil Satuan Nilai Normal

Penatalaksanaan Medis Nama obat Dosis Cara pemberian Intra vena Fungsi

Cefoperazone sulbactam Ranitidin

2 x1 gr

Antibiotik

2 x 1 amp

Intra vena

Anti emetic-mual muntah Vitamin Menormalkan ureum kreatinin Menormalkan ureum kreatinin

Asam folat Bicnat

3 x 1 tab 3 x 1 tab

Oral Oral

Tonar

3 x 1 tab

Oral

19

Asam Mefenamat Paracetamo

3x1 tab 3 x 1 tab

Oral Oral

Analgetik Anti piretik

2. Analisa Data Pre-Operasi

No 1

Data

Etiologi hemodialisa

Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada

Subyektif (S) : 1. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. Klien tampak meringgis
menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5)

Pungsi vena arteri

abdomen berhubungan dengan

Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin, bradikinin, serotinin, prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri
Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler

obstruksi akut.

Subyektif (S) : 1. muntah Obyektif (O) : 1. Klien tampak lemah 2. Tampak adanya oedem Klien mengatakan sering

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan

20

pada bagian abdomen 3. mukosa bibir kering 4. turgor kulit< 3 detik

Oedem Sirkulasi darah terhambat

pembatasancairan.

Subyektif (S) : 1. klien mengatakan mual saat makan. Obyektif (O) : 1. klien tidak menghabiskan porsi makan 2. klien tampak lemas

Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual, muntah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.

3. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. b. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasancairan. c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.

No 1

Analisa Data Post Operasi Data DS :Pasien mengatak nyeri di pinggang P : Nyeri terjadi karena tindakan pembedahan Q : karakter nyerinya seperti teriris-iris R : Nyeri pada lokasi yang di

Etiologi Nefrolithiasis

Masalah Nyeri

Tindakan operasi

Adanyanya luka bekas operasi

21

bedah (pinggang sebelah kiri) S : skala 6 (0-10) T : nyeri hilang timbul selama 5 menit DO : Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak mengelus bagian pinggang sebelah kiri yang sakit.

Merangsang pelepasan reseptor nyeri (Histamin,Bradikinin,&Prostaglan din )

Dihantarkan ke substansi gelatinos

Dihantarkan ke thalamus

Impuls disampaikan ke korteks serebri

Nyeri 2. DS : Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. DO : ADL dibantu keluarga dan perawat (mengganti baju, mengambilkan minum, menyuapi makan dll), konjungtiva anemis, pasien tampak lemah HB 8,4 g/dl Intoleransi aktifitas Gerakan otot menurun Kelemahan Pengaruh anastesi Memblock sistem syaraf Post Operasi Intoleransi aktifitas

3.

DS : Pasien mengatakan demam

Post OP Luka insisi

Resiko tinggi infeksi

22

Klien mengatakan berkeringat dingin. DO : TTV :TD 120/80mmHg. N : 90x/menit RR : 28x menit S : 38 oC Leukosit 16.200 Keluar keringat banyak Masuknya kuman Peradangan Resti infeksi Kerusakan sel Port dientry

Diagnosa Keperawatan Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi post pembedahan. 2. 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka insisi.

23

4. Intervensi Keperawatan Pre Operasi


NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. INTERVENSI RASIONAL RENCANA

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : - Obyektif (O) : - TD : 100/60 mmHg. - Nadi : 124 x/mnt - RR: 28 x/mnt -- Ekspresi wajah meringis - Klien tampak memegang abdomen yang sakit

Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : 1. RR : 18-20x/mnit 2. Klien menyatakan nyeri sudah berkurang 3. TD dalam batas normal 4. Nadi dalam batas normal

1. Observasi TTV

1. Mengidentifikasi keadaan

klien dan menentukan intervensi lebih lanjut


2. Kaji tingkat nyeri klien 2. Mengidentifikasi tingkat

dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu


3. Ajarkan teknik relaksasi

nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya


3. Salah satu cara untuk

dan manajemen nyeri

mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya

4. Posisikan klien

4. Meningkatkan ekspansi

senyaman mungkin (semifowler)

paru sehingga O2 yang masuk maksimal

5. Kolaborasi pemberian

terapi: Cefoperazone Ranitidin Ondancentron 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Kaji dan laporkan adanya tanda tanda 1. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. 2. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan

2.

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan

Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan

24

pembatasancairan.

curah jantung dapat teratasi. Tupen: setelah

penurunan COP, TTV

adanya peningkatan kontraktilitas jantung.

3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 4. Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi

3. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 4. Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung.

Subyektif (S): - Klien mengeluh lemah, keringat dingin Obyektif (O) : - TD : 100/60mmHg - Nadi : 124 x/menit - RR: 28x/menit - Kulit dingin - Cappilary refill kurang dari 3 detik - Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : 1. Klien tidak tampak lemah. 2. Akral teraba hangat. 3. Cappilary refill kurang dari 2 detik. 4. TD, RR, dan nadi dalam batas normal 5. JVP dalam batas normal 6. Haluaran urin dalam batas normal

5. Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice.

5. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah. DS :

Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi

1. Awasi konsumsi makanan atau minuman 2. Perhatikan adanya mual dan muntah

1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau
25

Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba mual DO : Program diet 1500 kal Klien makan + porsi

secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan. Tupen : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan. 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet 4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 5. Berikan perawatan mulut sering 3. Berikan makanan sedikit tapi sering

menurubkan pemasukkan dan memerlukan intervensi 3. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan 4. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial 5. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi pemasukkan makanan 6. Menjaga pola diet klien

1.Turgor kulit baik, mengkonsumsi makanan sesuai program.

26

5. Intervensi Keperawatan Post Operasi No 1 Dx. Keperawatan Nyeri berhubungan dengan luka insisi post pembedahan. Tujuan Tupan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam nyeri terkontrol. Tupen Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : - Skala nyeri berkurang (1-3). - Menunjukkan tidak adanya tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak meringis kesakitan, menangis), tidak ada keluhan nyeri, ekspresi wajah ceria. 5. 4. 3. 1. Intervensi Monitor tanda tandavital Rasional 1. Perubahan frekuwensi jantung atau TD menujukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital talah terlihat 2. Lakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Atur posisi tidur senyaman mungkin. 5. Dengan mengatur posisi klien nyaman dapat mengurangi
27

2. Membantu mengevaluasi berapa berat nyeri yang dialami pasien dan kemajuannya pada proses penyembuhan luka insisi

3. Menilai perkembangan masalah klien. 4. Lingkungan yang nyaman memungkinkan terjadinya penururnan nyeri karena

stimulus nyeri arena dengan meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan koping klien 6. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional) 7. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama 7. Medikasi analgetik membantu menghilangkan nyeri berkepanjangan dan membuat pasien tampak lebih tenang 2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan. Tupan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkandapat mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi. Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkandapat 1. TERAPI AKTIVITAS Intervensi : a. Kaji tanda dan gejala yang a. Respon pasien terhadap menunjukan ketidaktoleransian terhadap memerlukan aktivitas dan aktivitas dapat mengkaji respon terhadap stres aktivitas

pelaporan

terhadap perawat dan dokter b. Penghematan energi b. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi menurunkan penggunaan energi tubuh
28

mempertahankan mobilitas pada tingkat palingtinggi. Dengan kriteria hasil : - Mempertahankan posisi fungsional - Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh - Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

c. Penghematan energi c. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat menurunkan penggunaan energi tubuh, menghindari kerja jantung berlebihan d. Memotivasi pasien untuk d. Berikan support dan libatkan keluarga dalam program terapi e. Berikan berikan reinforcement untuk pencapaian aktivitas f. ahli beraktivitas e. Menghargai pencapaian pasien serta lebih memotivasinya Mengetahui terapi yang tepat bagi pasien

sesuai program latihan f. Kolaborasi fisioterapi dengan

2. PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI Intervensi: a. Bantu pasien untuk pilihana. Melibatkan pasien dalam pemilihan aktivitas yang akan dilakukannya sendiri

mengidentifikasi pilihan aktivitas

b. Rencanakan aktivitas untuk b. Kemajuan aktivitas bertahap periode dimana pasien mencegah peningkatan kerja
29

mempunyai banyak

energi

paling

jantung tiba-tiba

c. Bantu dengan aktivitas fisik c. Mendorong kemandirian teratur dalam melakukan aktivitas d. Dorong verbalisasi perasaan d. Mendorong pasien lebih keterbatasan e. Batasi stimulus lingkungan terbuka dengan perawat e. Menurunkan kerja miokardium/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi f. Batasi pengunjung f. Pembicaraan yang panjang mempengaruhi kondisi pasien, pembicaraan tenang bersifat terapeutik g. Dorong bedrest g. Menurunkan kerja miokardium/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi h. Gunakan ROM pasif atau aktif h. untuk mengurangi ketegangan otot

30

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka insisi.

Tupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan masalah resiko infeksi pada klien tidak terjadi dan klien mengalami tanda-tanda penyembuhan luka. Tupen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, diharapkan masalah resiko infeksi pada klien tidak terjadi dan klien mengalami tanda-tanda penyembuhan luka. Dengan kriteria hasil:klien tidak panas dan demam, suhu tubuh dalam batas normal, nilai leukosit normal

1. Pantau perubahan suhu tubuh klien

1. Mengidentifikasi peningkatan suhu sebagai salah satu tanda infeksi

2.Observasi luka/ perawatan luka (ganti balutan)

2. untuk meminimalisasi kuman yang terkumpul di daerah luka posOP, atau adanya pus pada luka yang merupakan tanda infeksi 3. anti piretik : medikasi penurun

3. Kolaborasi : pemberian anti piretik dan antibiotic

panas, antibiotic : medikasi anti inflamasi

31

6. Implementasi & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif Nama Klien : Ny. T NO. DX 1. TANGGAL 6 November 2012 JAM
9.00 9.30

No. Rekam Medis: 54109964 EVALUASI (SOAP) S :Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5) PARAF

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien

11.00

3 membantu klien dalam posisi nyaman

O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80, Nadi 75x/ menit, RR: 24x/ menit, suhu 37oC

11.15

4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri. A :masalah belum teratasi

11.45

5 mengajarkan teknik relaksasimembantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi

2.

7 November 2012

08.30 09.00 09.15

1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine

S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah

O : klien tampak lemah.

32

09.30 10.00 11.30

4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi

TTV :120/80, Nadi 80x/ menit, RR: 24x/ menit, suhu 36oC

A :masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi 3. 8 November 2012


07.30

1. Awasi konsumsi makanan atau minuman

S : klien mengatakan menghabiskan porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi

07.45

2. Perhatikan adanya mual dan muntah

08.15

3. Berikan makanan sedikit tapi sering

08.30

4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

08.45

5. Berikan perawatan mulut sering

11.00

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet

33

7. Implementasi dan Evaluasi Post Operasi Waktu : Rabu 14 November 2012 No. DX jam Implementasi 1 11.00 1. Mengkaji nyeri yang

Evaluasi S: klien mengatakan sedikit nyaman setelah perubahan posisi tetapi masih sedikit sakit O: klien masih merasa takut bergerak karena masih terasa nyerinya : P : nyeri ketika bergerak berpindah dan nyeri tekan Q : terasa seperti di iris- iris R : nyeri pada lokasi yang di operasi, bagian pinggang kiri S : skala 6 (0-10) T : nyeri hilang timbul setiap 5 menit A: masalah belum teratasi P: pertahankan intervensi

Paraf

dirasakan pasien, lokasi, intensitas nyeri, dan

durasi munculnya nyeri 2. memberikan posisi yang nyaman pada klien agar bias berbaring dengan nyaman tanpa nyeri 3. Kolaborasi pemberian : analgetik peroral ( Asam mefenamat 3x1) sesudah makan siang

34

11.20

1. membantu klien dalam S : pasien mengatakan mobilisasi pasif 2. menganjurkan pasien dapat makan dan minum di bantu oleh keluarga dan perawat O : aktifitas klien masih di keluarga bantu keluarga

untuk beristirahat yang cukup 3. melibatkan dalam pasien 3 11.57 1. Mengkaji suhu klien 2. Mengobservasi infekai 3. Menganjurkan banyak mengganti sedikit minum baju lebih pasien dan yag tipis/ luka peningkatan

memenuhi

Adl A : Masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi S : klien mengatakan masih panas O: Suhu38, 5 C , luka jika di tekan nyeri , tidak teraba panas, balutan sudah dig anti, A: masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi

menyerap keringat

Kamis, 15 November 2012 No.Dx 1 jam 08.30 Implementasi 1. Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien, Evaluasi S: klien mengatakan sudah sedikit nyaman dengan kepala sedikit ditinggikan bagian bantal. Bisa posisi pada bias berpegangan saat berpindah pada alat bantu yng disediakan
35

Paraf

lokasi, intensitas nyeri, dan durasi munculnya nyeri 2. Memberikan yang klien nyaman agar

berbaring

dengan

,tetapi masih bergerak hati -hati O: klien sedikit bisa berbaring dengan posisi kepala ditinggikan dengan bantal, dan masih berhati hati dengan luka post op karena nyeri kadang muncul kalau bterlalu bergerak sering P : nyeri ketika bergerak berpindah terlalu sering dan nyeri tekan Q : terasa seperti di iris- iris R : nyeri pada lokasi yang di operasi, bagian pinggang kiri S : skala 5 (0-10) T : nyeri hilang timbul setiap 10 menit A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi

nyaman tanpa nyeri 3. Kolaborasi pemberian : analgetik peroral (

Asam mefenamat 3x1) sesudah makan siang 4. Observasi TTV

TD : 120/90 mmhg N : 84 x/menit S : 36 RR :

09.00

1. membantu klien dalam mobilisasi pasif 2. menganjurkan pasien

S : pasien mengatakan dapat makan dan minum di bantu oleh keluarga dan perawat, pasien belum
36

untuk beristirahat yang cukup

3. melibatkan

keluarga

mengganti baju sejak post op O : aktifitas klien masih di

dalam memenuhi Adl pasien 4. membantu baju pasien 5. Menganjurkan keluarga utuk lebih sering mengganti

bantu keluarga A : Masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi

mengganti baju pasien agar tetap terjaga

kebersihan diri pasien 3 10.00 1. Mengkaji peningkatan suhu klien S : 36oC 2. Mengobservasi infekai 3. Menganjurkan banyak minum baju pasien dan yag tipis/ luka S : klien tidak panas O: Suhu 36oC , tubuh tidak teraba panas, balutan belum ganti, infus di pindah ke tangan kanan (akibat flebitis) A: masalah teratasi P : pertahankan intervensi

mengganti sedikit

lebih

menyerap keringat 4. kolaborasi : mengup infuse di tangan kanan, sore hari memasang

icairan infuse di tangan kiri, antibiotic 15 nov 2012 Klien mengalami : I. Defisit perawatan diri berhubungan dengan KU lemah DS : klien mengatakan keluarga masih takut mengelap tubuh dari pasien terlalu sering, lap pun tidak berulang-ulang di usap sekali saja dan tanpa sabun
37

pemberian

DO : klien belum ganti baju, bau badan + II. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual yang dialami DS : klien mengatakan masih lemas,rasa mual DO : konjungtiva anemis, mual setiap kali makan, setiap makanan masuk terasa mual terus, makanan Cuma habis 5 sendok 3 09.00 1. menganjurkan pasien S : klien mengatakan masih agak mual kalau makan pola lebih dari 3 sendok terasa mual keluarga O : klien makan masih sedikit habis 4 -5 makan

makan lebih sering. 2. mengobervasi makan pasien 3. melibatkan

pasien dalam memenuhi kebutuhuan pasien 4. kolaborasi pemberian

nutrisi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

vitamin asam folat Jumat 16 November 2012 No. Dx 1. jam 09.00 implementasi 1. Mengkaji nyeri yang Evaluasi S : klien mengatakan tidak nyeri mulai berkurang, tidak terlalu terasa seperti kemarin O : klien tampak tenang, bias sedikit bergerak keaatas atau mau duduk tapi belum duduk dengan : alat bantu A : masalah teratasi sebagian
38

Paraf

dirasakan pasien, lokasi, intensitas nyeri, dan durasi munculnya nyeri 2. memberikan posisi yang nyaman pada klien agar bias berbaring dengan

nyaman tanpa nyeri 3. Kolaborasi pemberian

analgetik peroral ( Asam mefenamat 3x1) sesudah

makan siang

P : lanjutkan dan pertahankan interfvensi

2.

10.00

1. membantu

klien

dalam

S : klien mengatakan sudah dapat bergerak sedikit lebih banyak, karena nyerinya sedikit berkurang, klien juga mengatakan nyaman telah mengganti pakaian O : klien dapat

mobilisasi pasif 2. menganjurkan pasien untuk beristirahat yang cukup 3. melibatkan keluarga dalam memenuhi Adl pasien 4. membantu mengganti baju pasien 5. Menganjurkan utuk lebih keluarga sering

menggerakan kakinya lebih aktif, klien tampak bersih dan segar A : Masalah teratasi sebagian P : melanjutkan dan mempertahankan intervensi

mengganti baju pasien agar tetap terjaga kebersihan diri pasien

II

11.00

1. menganjurkan makan lebih sering

pasien

S : klien mengatakan sudak tidak merasa mual, makan lebih banyak dari yang kemarin O : klien menghabiskan setengah piring lebih, A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi

2. mengobervasi pola makan pasien 3. melibatkan keluarga pasien dalam memenuhi

kebutuhuan nutrisi pasien 4. kolaborasi pemberian

vitamin asam folat

39

40

41