Scoala Sanitara G. Gh. Voda- Iasi Curs Pneumologie , Anul II, Dr.

Roxana Radu (Poleac)

ASTMUL BRONSIC
Sindrom caracterizat prin obstructie generalizata a cailor aeriene care apare datorita unei hiperreactivitati bronsice. Etiologie: 1. Factori alergici ( la copil si adulti < 35 ani), actioneaza pe un teren atopic predispozant - Praf de casa - Polen, mucegai, alergeni animali peri, pene, puf - Alergeni profesionali pulberi, scame 2. Factori infectiosi - Virusuri sincitial, paragripal, rinovirusuri - Bacterii streptococ, stafilococ, haemophilus influentzae 3. Factori iritanti - Fum , gaze toxice, hidrocarburi, aer rece 4. Factori psihici - Stress, traume psihice, sensibilitate emotional crescuta, tendinta la agresivitate ( un anumit tip de personalitate) 5. Efort criza este indusa de effort 6. F medicamentosi aspirina, penicilina 7. F alimentari aditivi alimentari, alone, peste, fragi, capsuni, albus de ou, soia 8. F inflamatori procese inflamatorii bronsice care determina impregnarea peretelui bronsic cu eozinofile F de risc: - ANTC familial - ANTC personale alergice rinita alergica, dermatita alergica - Expunere profesionala la alergeni - Hiperreactivitate bronsica (teren atopic) - Polipoza nazala Clasificare dupa etiologie: - Astm alergic - Astm infectios - Astm infecto-alergic - Astm Indus de effort - Astm cu intolerant la aspirina criza apare la 30min dupa ingestia analgezicului - Astm professional Clasificare dupa severitate clasificarea GINA ( Global Initiative in Asthma) 1. Astm intermitent simptome intermitente (< 1/sapt) Exacerbari scurte ( ore/zile) Simptome nocturne <2/luna Spirometrie normala intre episoadele de exacerbare

2. Astm persistent
1

a) Usor simptome >1/s, <1/zi, simptome nocturne >2/luna, spirometrie normal intre episoadele de exacerbare, VEMS>80% b) Moderat simptome zilnice, exacerbarile afecteaza activitatea zilnica/somnul, simptome nocturne >1/s,VEMS=60-80% c) Sever simptome zilnice, exacerbari frecvente, simptome nocturne frecvente, VEMS<60%

Patogenie: Mecanismul nervos: Predominenta inervatiei parasimpatice colinergice ( Acetilcolina receptori alfa bronhoconstrictie) in detrimental inervatiei parasimpatice adrenergice ( Adrenalina si noradrenalina- receptori beta bronhodilatatie) Celule implicate: Mastocitul, Eozinofilul, Neutrofilul, Macrofagul Boala are un mecanism immunologic care apare datorita conflictului alergen- celule imunocompetente Alergen mastocit imunoglobuline E explozia mastocitului cu eliberare de mediatori chimici (histamine, serotonina) Au loc urmatoarele procese: 1. Edem al mucoasei bronsice - Obstructia cailor aeriene - Creste rezistenta la flux - Scade vol expirator - Hiperinflatie pulmonara - Creste travaliul respirator - Scaderea compliantei pulmonare 2. Bronhoconstrictie 3. Acumulare in peretele bronsic de eozinofile, neutrofile, macrophage - Inflamatie - Degradarea epiteliului bronsic - Stimularea terminatiilor nervoase cu amplificarea bronhoconstrictiei prin mecanism nervos Tablou clinic: Boala are character episodic evoluand in crize separate prin perioade asimptomatice Criza de astm: - Dispnee accentuata, suieratoare, cu bradipnee, expir prelungit, wheezing - Durata accesului de dispnee este variabila, cadand spontan sau la tratament Faze: 1. Prodromala: aura astmatica stranut, rinoree, senzatie de uscaciune rino-orofaringiana, lacrimare, cefalee, acces de tuse 2. Faza dispneica dispnee de tip bradipneic expirator - Apare in cursul noptii - Se insoteste de anxietate majora, senzatie de plenitudine toracica si de lipsa de aer, pozitie de ortopnee, tuse iritativa - Ex clinic: bolnav palid, buze cianotice, jugulare turgid, trunchi aplecat anterior pentru a favoriza miscarea diafragmului, expir prelungit, suierator, dificil, bradipnee 13-15/min, excursii costale de mica amplitudine, scaderea murmurului vesicular, raluri romflante si sibilante, subcrepitante zgomot de porumbar, hipersonoritate,
2

Rx thoracic: torace hiperexpansionat, coaste orizontalizate, hipertransparenta pulmonara, diaphragm orizontalizat 3. Faza catarala: acces de tuse eliberatoare, bolnavul expectoreaza o sputa mucoasa, vascoasa, perlata, care la examenul citologic contine: - Spirale Cruschmann aglomerari de mucus - Cristale Charcot-Leyden protein si lipide - Corpi creola cellule descuamate, mucus - Eozinofile Dupa expectoratie respiratia devine usoara, ralurile diminua, murmur vesicular innasprit, se poate produce o criza poliurica Dupa 3 ore respiratia si ascultatia pulmonara sunt normale Starea de rau astmatic: Acces sever de dispnee care dureaza cel putin 24 de ore, refractor la tratament, si care, prin durata si gravitate ameninta viata bolnavului. Cauze: - Abuz de simpaticomimetice - Suprimarea brusca a corticoterapiei - Infectii resp severe Tablou clinic: - Dispnee accentuata, tahicardie, adinamie, polipnee, tulburari de constienta, cianoza instalata treptat, perioronazal si extremitati - Ex clinic distensie toracica mare, diametre aproape egale , transpiratii, anxietate, MV foarte diminuat Tablou paraclinic: 1. Teste ventilatorii: Spirometria insuficienta respiratorie de tip obstructive VEMS, IT, CV scazute, CPT N, VR, CRF crescute 2. Ex radiologic doar in criza 3. Teste alergologice de hiperreactivitate bronsica a) Pe cale inhalatorie administrare pe cale inhalatorie a diferitilor alergeni potentiali pentru declansarea unei crize de astm - Modificarea VEMS cu + 15% fata de normal arata ca alergenul este cel incriminat b) Pe cale cutanata suspensii din diferiti alergeni care se inoculeaza prin inj s.c. sau scarifiere la nivelul fetei ant a antebratului Evolutie: 1. Spre stare de rau asthmatic 2. Spre complicatii - Imediate, in timpul crizei ( emfizem subcutanat, emfizem mediastinal, pneumotorax spontan, fracture costale) - Tardive infectioase (pneumonii), cord pulmonar cronic, - Iatrogene:
3

a) Abuz de simpaticomimetice stare de rau asthmatic, tremuraturi, iritabilitate nervoasa, tulb de ritm si de conducere b) Miofilin insomnia, iritabilitate, tulburari de ritm c) Corticoterapia ulcer gastro-dd, hemoragie dg, DZ, HTA, osteoporoza, imunodepresie, corticodependenta, sindr. Cushing Tratament: 1. Profilactic: - Prevenirea expunerii la alergeni - Cresterea imunitatii fata de alergenul causal hiposensibilizare specifica si nespecifica 2. Medicamentos protector medicamente care previn criza dar nu au effect in timpul crizei: - Cromoglicat de sodiu cromolin, Intal se administreaza cu 15-20 min inainte de expunerea la alergeni, impiedica distrugerea mastocitelor si eliminarea mediatorilor chimici - Ketotifen , claritine, loratadine, desloratadine (aerius, Xyzal) 3. Simptomatic: Simpaticomimetice a) Neselective adrenalina, efedrina actioneaza pe receptorii alfa, beta1, beta2 b) Semiselective actioneaza pe receptorii beta1 si 2 izoprenalina, orciprenalina c) Selective pe R beta 2 terbutalina (Brycanil), Salbutamol (Ventolin), Fenoterol (Berotec), Salmeterol ( Serevent), combinatii fluticonazol + salmeterol (SERETIDE) Ef secundare: - Anxietate, palpitatii, tahicardie, angina pectoral, moarte subita Parasimpaticolitice bronhodilatatoare anticolinergice: - atropine Bromura de ipratropium (Atrovent) Metilxantine bronhodilatatoare - Teofilina - Teotard - Aminofilina Miofilin Consum abuziv intoxicatia cu teofilina: anxietate, inapetenta, greata, tulburari de ritm, convulsii Efect terapeutic teofilin-emia <10mg/dl, >20mg/dl intoxicatie Cortizonice scade edemul bronsic, antisecretant, antispastic - In urgenta HHC iv efect imediat - Prednison per os effect mediu zile, ore - Efect retard sapt administrare i.m. metilprednisolon, triamcinolon, betametazona - Spray aerosoli beclometazona (Becotide), fluticonazona (Flixotide) Modulatori ai leucotrienelor - Montelukast (Singulaire) - Zafirlukast - Zileutan Tratamentul crizei: 1. Oxygen umidifiat administrat pe sonda endonazala cu debit de 5-6 l/min 2. Beta2 simpaticomimetice inhalator - Salbutamol 3. Aminofilina miofilin iv sau per os
4

4. Corticoterapie HHC iv urmat de o cura scurta de prednison per os ( 5 zile) Tratamentul starii de rau astmatic: 1. Spitalizare in ATI 2. Monitorizare la fiecare 15 min fr resp, fr. Cord, TA; la fiecare ora pH sgv, gazometrie sgv; din 8/8ore ionograma sangvina 3. Corticoterapie iv HHC, ulterior prednisone per os 4. Oxigenoterapie 5. Aminofilina iv 6. Se evita sedative, hipnotice 7. Se evita penicilina 8. Se evita ox-terapia continua, nesupravegheata

Tratamentul de fond: Dupa stadializare: 1. Astm intermittent: Beta2 simpaticomimetice inhalatorii cu actiune scurta Eliminarea f de risc Tratament preventive inainte de expunere la alergeni cromoglicat de sodium Control la 2 sapt 2. Astm persistent a) Usor cromoglicat zilnic, doze mici de corticoizi inhalator, in crize-beta2 simpaticomimetice cu actiune scurta, teofilina, antileucotriene, control la 2-4 sapt b) Moderat doze medii de cortizonice inhalator, beta2 simpaticomimetice, cu actiune lunga in crize, teofilina, antileucotriene c) Sever corticoizi inhalator in doze mari, beta2 simp mimetic cu actiune lunga, teofilina,