Laporan Kasus PBL Pembimbing: dr.

Dwi Astuti Candrakirana, SpKK STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Delfi Anggraini

NIM : 0808151287

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN

: : : : : :

Tn. H 32 tahun Laki-laki Petani Pekanbaru Menikah

PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL

: : : : :

SD Islam Melayu 26-11-2012

KELUHAN UTAMA : Benjolan yang terasa nyeri pada wajah, lengan dan kaki RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 7 bulan yang lalu di badan timbul bercak merah dengan ukuran lebih kurang sebesar uang logam Rp.1000,-, jumlah banyak, tidak terhitung, tidak begitu terasa bila diraba. Sejak 1 bulan yang lalu, alis mata mulai rontok, lengan bawah dan tungkai bawah tidak terasa bila diraba, dan jarijari memendek. Sejak 3 hari yang lalu Pasien datang dengan keluhan benjolan pada wajah, lengan, dan kaki. Benjolan sebesar kelereng, berwarna kemerahan, berjumlah banyak, dan nyeri bila ditekan. Keluhan tersebut disertai dengan demam menggigil. Bercak di badan tidak semakin memerah, dan tidak bertambah jumlahnya. Pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosis kusta. Ia diberikan obat 3 macam yang dimakan rutin pada awal bulan selama 1 hari, kemudian dilanjutkan dengan 2 macam obat setiap harinya sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ingat nama obat yang dimakannya. Selama mengkonsumsi obat ini pasien tidak ada mengalami demam, muntah setelah minum obat (-), sakit kepala setelah minum obat (-). Pasien tidak ada riwayat alergi obat sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat asma disangkal Riwayat alergi makanan tertentu disangkal 1

Riwayat alergi obat-obatan sebelumnya disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat asma disangkal Riwayat alergi makanan tertentu disangkal Riwayat alergi obat-obatan sebelumnya disangkal STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tanda-tanda vital o TD o Frekuensi nadi o Frekuensi nafas o Suhu Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen : Tampak sakit sedang : : 130/80 mmHg : 110 x/menit : 28 x/menit : 39,1 0C (axilla) : Komposmentis : Kurang : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) Lokasi : Regio facialis, ekstremitas superior dan inferior Efloresensi : Nodus-nodus, eritem , mengkilat, teraba hangat, konsistensi lunak, batas tegas, terlihat pucat pada saat ditekan, dan nyeri saat ditekan Penyebaran : Generalisata Lokasi :Thoraks Efloresensi : Makula eritem, multiple, ukuran 2-4 cm, batas tidak jelas, mengkilat, licin, simetris, hipoestesi Penyebaran : Regional Lokasi Efloresensi Lokasi Efloresensi : Regio antebrachii dekstra dan sinistra dan cruris dekstra dan sinistra : Glove and stocking anaesthesia : Digiti minimi dekstra dan sinistra : Telescopic finger

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Penebalan nervus auricularis magnus dextra/sinistra (+/+) Penebalan nervus ulnaris dextra/sinistra (-/-) Penebalan nervus tibialis posterior dextra/sinistra (-/-) TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri Suhu ) Lokasi : makula hipostesi di thoraks Rasa raba : kurang dapat merasakan sensasi raba Nyeri : kurang dapat merasakan sensasi nyeri 2

Suhu

: kurang dapat merasakan sensasi suhu : tes Gunawan (-) : tidak ada kelainan : madarosis : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

TES LAIN KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN MATA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. Leuko - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : Skin BTA Reizs serum dari cuping telinga kanan IB: +3, IM: 5%, cuping telinga kiri IB+3, IM 7%. PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI PEMERIKSAAN LAIN PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan ::-

RESUME : Tn. H, 32 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUDAA dengan keluhan utama benjolan yang terasa nyeri pada wajah, kedua lengan dan kaki. Dari anamnesis diketahui: Sejak 7 bulan yang lalu di badan timbul bercak merah dengan ukuran lebih kurang sebesar uang logam Rp.1000, jumlah banyak, tidak begitu terasa bila diraba. Sejak 1 bulan yang lalu, alis mata mulai rontok, lengan bawah dan tungkai bawah tidak terasa bila diraba, dan jari-jari memendek. Sejak 3 hari yang lalu Pasien datang dengan keluhan benjolan pada wajah, lengan, dan kaki. Benjolan sebesar kelereng, berwarna kemerahan, berjumlah banyak, dan nyeri bila ditekan. Keluhan tersebut disertai dengan demam menggigil. Pasien 3

berobat ke puskesmas dan didiagnosis kusta, dan telah minum obat sejak 3 bulan yang lalu. Selama mengkonsumsi obat ini pasien tidak ada mengalami demam, muntah setelah minum obat (-), sakit kepala setelah minum obat (-).Pasien tidak ada riwayat alergi obat sebelumnya. Pemeriksaan fisik: Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan: pada regio facialis, ekstremitas superiot dan ekstremitas inferior ditemukan nodus-nodus, eritem , mengkilat, teraba hangat, konsistensi lunak, batas tegas, terlihat pucat pada saat ditekan, dan nyeri saat ditekan. Pada thoraks didapatkan makula eritem, multiple, ukuran 2-4 cm, batas tidak tegas, mengkilat, licin, simetris, hipoestesi. Pada regio antebrachii dekstra dan sinistra dan cruris dekstra dan sinistra didapatkan glove and stocking anaesthesia. Pada digiti minimi dekstra dan sinistra didapatkan telescopic finger. Pemeriksaan penunjang: Pewarnaan Ziehl Neelsen : Skin BTA Reizs serum dari cuping telinga kanan IB: +3, IM: 5%, cuping telinga kiri IB+3, IM 7%. DIAGNOSIS BANDING : Morbus Hansen tipe LL reaksi kusta tipe II Morbus Hansen tipe BL reaksi kusta tipe II Erupsi alergi obat DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe LL reaksi kusta tipe II TERAPI UMUM : Istirahat yang cukup Minum obat secara teratur dan kontrol jika obat habis Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama KHUSUS :

SISTEMIK: - Paracetamol 2 x 500 mg/hari (jika demam hilang, obat dihentikan) - Prednison 2x30 mg/hari diminum pagi dan siang MDT selama 12 bulan: Rifampisin 2x500 mg/bulan di depan petugas Klofazimin 3x100mg/bulan di depan petugas Dapson 1x100 mg/bulan di depan petugas Klofazimin 1x50 mg/hari diminum sendiri Dapson 1x100 mg/hari diminum sendiri LOKAL : TINDAKAN : PROGNOSIS QUO AD SANAM QUO AD VITAM : : Malam : Dubia 4

QUO AD KOSMETIKUM : Malam