Anda di halaman 1dari 10

Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratori akut bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.

Umumnya, infeksi tersebut disebabkan oleh virus. Sekitar 95% disebabkan oleh invasi respiratory syncytial virus (RSV). Secara klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi.1 Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respons inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mucus, timbunan debris seluler/sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa.1,2 Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratori, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar, terutama pada bayi yang memiliki penampang saluran respiratori kecil.1,2,3 Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka hasillnya adalah obstruksi pernapasan yang menimbulkan perangkap udara dan hiperinflasi.1,2,3 Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, yang berikutnya akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan. 1,3

Gambar 1. Pembengkakan Bronkiolus akibat Infeksi RSV

Pada pasien ini didiagnosis bronkiolitis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. - Anamnesis: sesak napas, batuk berlendir, dan demam. Selain itu diketahui pasien berusia 7 bulan, riwayat atopik keluarga (-) - Pemeriksaan fisis: TTV: HR 148x/menit, RR: 74x/menit dan SB:38,70 C, pernapasan cuping hidung (+), retraksi (+), dan pada auskultasi paru terdengar whezzing ekspiratori (+/+). Hari/Tgl Rabu S Sesak (+) Ku: tsb O kes: cm A Bronkiolitis + BP P IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.1) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.1) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.1) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Puasa sementara Suction (k/p) Fisioterapi dada Kompres hangat Kamis Sesak (+) Ku: tss kes: cm Bronkiolitis + IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm

4/1/2012 panas (+) HP. 1 batuk (+) puasa (+) BAB/BAK (+/+)

TTV: HR: 150 x/menit RR: 66 x/menit SB: 37,7 C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+), Rh (+/+),Wh (+/+) Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn
0

5/1/2012 panas (-)

TTV: HR: 140 x/menit

HP.2

batuk (+) puasa (+) BAB/BAK (+/+)

RR: 62 x/menit SB: 37,00C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+), Rh (+/+), Wh (+/+) Abdomen: dbn Ekstremitas:dbn

BP

Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.2) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.2) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.2) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Puasa sementara Suction (k/p) Fisioterapi dada Kompres hangat

Jumat

Sesak (+) Ku: tss kes: cm TTV: HR: 140 x/menit RR: 50 x/menit SB: 36,10C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+) Rh (+/+), Wh (+/+) Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

Bronkiolitis + BP

IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.3) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.3) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.3) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Suction (k/p) Minum ASI (+)

6/1/2012 batuk (+) HP.3 BAB/BAK (+/+)

Sabtu

Sesak (+) Ku: tss

kes: cm

Bronkiolitis + BP

IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.4) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.4) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.4) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Suction (k/p) Minum ASI (+)

7/1/2012 batuk (+) HP.4 ASI (+) BAB/BAK (+/+)

TTV: HR: 130 x/menit RR: 48 x/menit SB: 36,20C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+) , Rh (+/+),Wh (+/+) Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

Senin

Sesak (+) Ku: tss

kes: cm

Bronkiolitis + BP

IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm k/p Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.6) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.6) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.6) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Suction (k/p) Minum ASI (+)

9/1/2012 batuk (+) HP.6 ASI (+) BAB/BAK (-/+)

TTV: HR: 140 x/menit RR: 44 x/menit SB: 36,70C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+) , Rh (+/+), Wh(-/-) Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

Selasa 10/1/12 HP.7

Sesak (-) batuk (+) ASI (+), BAB/BAK (-/+)

Ku: tss

kes: cm

Bronkiolitis + BP

IVFD D5 NS 24 tpm mikro 02 nasal 1-2 lpm k/p Nebulizer combivent/8 jam Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) (hr.7) Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v) (hr.7) Inj. Dexamethasone 3x1,25 mg (i.v) (hr.7) Inj. Farmadol 100 mg (i.v) (k/p) Suction (k/p) Minum ASI (+) Pro: Cefixim 2x18 mg (p.o) Puyer batuk pilek 3x1 pulv Puyer panas 3x1 pulv

TTV: HR: 130 x/menit RR: 44 x/menit SB: 36,80C K/L: pch (+) Thorax: retraksi (+) , Rh (+/+), Wh(-/-) Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah atau jaringan lain atau dapat dikatakan suatu keadaan yang berhubungan dengan keadaan tersebut. Septikemia adalah penyakit sistemik yang berhubungan dengan adanya dan bertahannya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah. Bakteremia adalah adanya bakteri di dalam darah. Viremia adalah adanya virus di dalam darah

Batuk merupakan reflex pertahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial.7 Setelah inspirasi dalam, glottis tertutup dan otot-otot ekspirasi berkontraksi, menekan paru-paru dan meningkatkan tekanan intrapulmonal di atas tekanan atmosfer.

Glottis kemudian membuka dan udara dikeluarkan dengan kecepatan tinggi. Refleks batuk diawali oleh stimulasi mekanoreseptor subepitelial dalam trakea, bronkus, dan interstisium.6 Jika ada benda asing atau mukus yang berlebihan, kemampuan untuk batuk sangat penting untuk membersihkan saluran napas bagian bawah. 6,7 Mengi atau wheezing adalah suara memanjang yang disebabkan oleh penyempitan saluran pernapasan paru dengan aposisi dinding saluran pernapasan. Suara tersebut dihasilkan oleh vibrasi dinding saluran pernapasan dan jaringan di sekitarnya. Karena secara umum saluran pernapasan lebih sempit saat ekspirasi, mengi terdengar lebih jelas selama fase ekspirasi.8 Pemeriksaan darah rutin kurang bermakna pada bronkiolitis karena jumlah lekosit biasanya normal.1,3 Namun pada pasien ini didapatkan adanya lekositosis (jumlah sel lekosit 14.900/mm3). Hal ini menandakan adanya infeksi bakteri, sehingga dipikirkan bahwa selain bronkiolitis pasien ini juga menderita bronkopneumonia. Hal ini didukung dengan pemeriksaan auskultasi paru selain wheezing ekspiratori (khas bronkiolitis), juga terdengar ronki (+/+) basah kasar. Pada foto rontgen toraks perlu dilakukan untuk melihat gambaran hiperinflasi dan infiltrat pada bronkiolitis.1,3 Sedangkan pada bronkopneumonia, gambaran radiologis dapat berupa adanya bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa kasus. Sangat penting untuk mendapatkan gambaran radiologis dari resolusi sempurna, 3 4 minggu setelah semua gejala menghilang.4 Namun pada pasien ini tidak dilakukan karena keadaan pasien yang tidak memungkinkan untuk di-rontgen dan kesulitan melakukan foto rontgen di ruangan rawat inap. Kultur bakteri perlu dilakukan untuk mengetahui bakteri penyebab sehingga dapat ditentukan antibiotik spesifik untuk mengatasi bronkopneumonia. Namun ternyata dengan pemberian antibiotik spektrum luas (Ampicillin dan Cefotaxim), terlihat perbaikan klinis sehingga dipikirkan untuk tidak perlu dilakukan kultur bakteri. Pada pasien ini kemungkinan penyakit lain dengan keluhan sesak napas antara lain asma, bronkitis, TB paru, gagal jantung kongestif, dan sindrom croup. Diagnosis yang sering terancu dengan bronkiolitis adalah asma. Satu atau lebih dari yang berikut ini

mendukung diagnosis asma, yaitu antara lain rriwayat keluarga asma, episode berulang, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat memanjang, eosinofilia, dan respon perbaikan segera pada pemberian satu dosis albuterol aerosol. 3 Diagnosis TB paru harus dilakukan dengan menggunakan skoring TB. Diagnosis TB paru pada pasien ini dapat disingkirkan karena pada anamnesis tidak ada riwayat kontak, batuk >3 minggu tidak ada, dan demam >2 minggu tidak ada, dan pada pemeriksaan fisik tidak terdapat pembesaran KGB. Namun skoring TB tetap dapat dilakukan dengan melakukan Mantoux Test dan foto rontgen thorax. Pada bronkitis, gejala dan tanda yang utama adalah batuk berlendir yang lama, nyeri dada, terdengar ronki basah kasar ataupun wheezing.3,9 Diagnosis bronkitis disingkirkan karena pada bronkitis tidak ditemukan adanya keluhan sesak napas. Diagnosis gagal jantung kongestif disingkirkan karena pada auskultasi jantung tidak terdengar murmur maupun gallop. Selain itu tidak terdapat edema pada pasien ini. Pada Sindrom Croup, juga terdapat keluhan sesak yang didahului dengan demam, pilek, dan batuk ringan, terjadi pada anak berusia 6 bulan hingga 6 tahun. Namun diagnosis sindrom croup disingkirkan karena beberapa tanda penting tidak ditemukan pada pasien ini, yaitu suara serak, batuk menggonggong, dan stridor pernapasan. 10 Pada pasien ini diberi antibiotik, yaitu Inj. Ampicillin 3x250 mg (i.v) dan Inj. Cefotaxime 3x250 mg (i.v). Virus adalah etiologi utama pada bronkiolitis, sehingga antibiotik tidak memiliki nilai terapeutis pada bronkiolitis.3 Terapi antibiotik ini ditujukan untuk penanganan bronkopneumonia. Ampicillin merupakan antibiotik golongan penicillin berspektrum luas. Penicillin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel mikroba. Terhadap mikroba yang sensitif, penisilin akan menghasilkan efek bakterisid. Dosis Ampicillin 50-100 mg/kgBBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis.11 Cefotaxime merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga. Mekanisme kerja antibiotik golongan sefalosporin adalah menghambat sintesis dinding sel mikroba. Cefotaxime sangat aktif terhadap berbagai kuman Gram-positif maupun Gram-negatif aerobik. Dosis Cefotaxim 50-100 mg/kgBB dibagi dalam 2-4 dosis.11 Pada

bronkopneumonia, dengan pemberian antibiotika yang memadai dan dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut, maka mortalitas bronkopneumonia akibat bakteri

pneumococcus selama masa bayi dan masa kanak-kanak sekarang menjadi kurang dari 1% dan selanjutnya morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah.10 Pada bronkiolitis yang disebabkan oleh virus, dapat diberikan antivirus Ribavirin. Ribavirin yaitu suatu purin nucleoside derivate guanosine sintetik bekerja mempengaruhi pengeluaran mRNA virus yang mencegah sintesis protein. Sejak diizinkan penggunaannya, ribavirin telah digunakan secara luas di Amerika Utara untuk bayi risiko tinggi bronkiolitis yang disebabkan oleh RSV. Karena beberapa penelitian menunjukkan hasil yang bertentangan, maka American Academy of Pediatrics (AAP) merevisi rekomendasinya tentang penggunaan ribavirin, dari should be menjadi may be considered. Menurut Cochrane review menyimpulkan bahwa ribavirin tidak menunjukkan efek positif yang menetap. Sebaliknya, Edell yang meneliti secara prospektif pada bayi dengan bronkiolitis RSV berat, menyimpulkan pemberian ribavirin dini kurang dari 5 hari akan mengurangi insidens dan beratnya penyakit saluran respiratori reaktif maupun perawatan di rumah sakit. Pasien ini juga mendapat Inj. Dexamethason 3x1,25 mg (i.v). Dexamethason merupakan steroid yang perannya dalam terapi bronkiolitis masih diteliti. Dibuktikan dalam penelitan yang ada maka penggunaan dexamethasone atau glukokortikosteroid lain pada anak-anak tidak dapat didukung. Nebulasi epinefrin (0,1 mg/Kg BB) ditemukan lebih efektif daripada -agonis salbutamol pada bayi dengan bronkiolitis akut. Pada studi yang dilakukan henderson dkk, tidak ditemukannya peningkatan signifikan fungsi respirasi pada penggunaan inhalasi adrenalin. Kesimpulan yang didapat bahwa adrenalin inhalasi tidak mengurangi obstruksi saluran nafas. Berdasarkan percobaan random terkontrol untuk membandingkan subkutan epinefrin dan nebulalisasi epinefrin dengan plasebo ditemukan peningkatan yang signifikan pada pasien yang diterapi dengan epinefrin dalam hal peningkatan perbaikan oksigenasi dan tanda klinis.2 Kortikosteroid sebagai anti inflamasi tidak terbukti menguntungkan dalam suatu penelitian, namun pada pasien ini diberikan kortikosteroid mengingat perannya sebagai antiinflamasi dimana pada bronkiolitis inflamasi sebagai patogenesis terjadinya sumbatan saluran napas. Dosis Dexamethasone yang diberikan adalah 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis.2 Pada pasien ini diberi terapi Inj. Farmadol 100 mg (i.v). Farmadol mengandung Paracetamol yaitu suatu analgetik-antipiretik yang menghilangkan atau mengurangi nyeri

ringan sampai sedang dan menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga berdasarkan efek sentral. 11 Pada pasien ini diberi terapi Nebulizer combivent per 8 jam. Penggunaan bronkodilator masih menjadi perdebatan. Alasan yang kurang mendukung pemberian bronkodilator adalah karena pada usia bayi peran bronkodilator kurang jelas. Pada keadaan bronkiolitis, yang dominan adalah inflamasinya, bukan bronkokonstriksinya, sehingga pemberian bronkodilator kurang bermanfaat.2,12 Editorial dari Lancet masih tidak memperkenankan penggunaan bronkodilator pada pasien-apsien bronkiolitis yang jelas tidak efektif. Sedangkan Kellner dkk., mereka menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan ringan dari perbaikan sementara pada pasien dengan bronkiolitis sedang sampai berat.2 Pada pasien ini, pemberian terapi nebulizer Combivent selain menginginkan respon yang baik walaupun lambat, juga untuk membantu menegakkan diagnosis. Respon yang baik dengan cepat setelah pemberian bronkodilator mengarahkan diagnosis ke arah asma. Namun karena pada responnya yang lambat, diagnosis lebih mengarah pada bronkiolitis.2 Pada hari perawatan I, pasien masih sesak, panas, dan batuk, serta dipuasakan. Pada pemeriksaan fisik masih ditemukan pernapasan cuping hidung, retraksi, ronki dan wheezing). Terapi pada pasien ini dilanjutkan. Perbaikan klinis terlihat pada hari perawatan 2, dimana sesak dan batuk sudah berkurang serta panas tidak ada. Pada hari perawatan ke 3 pasien sudah diperbolehkan untuk minum ASI. Pada hari perawatan 4-6, selain berkurangnya sesak dan batuk, pch, retraksi, ronki, dan wheezing juga ikut berkurang. Pada hari perawatan 7, batuk berkurang dan pasien sudah tidak terlihat sesak. Sebelum pasien pulang, direncanakan pemberian obat oral, antara lain Cefixim 2x18 mg (p.o), puyer batuk pilek 3x1 pulv, dan puyer panas 3x1 pulv. Mengenai riwayat tumbuh kembang, pasien berumur 8 bulan, sehingga berdasarkan perkembangan Milestone balita dan anak prasekolah, idealnya pasien sudah bisa duduk, merangkak meraih mainan, memindahkan benda dari 1 tangan ke tangan lainnya, memegang benda kecil dengan ibu jari dan ibu telunjuk, bergembira dengan melempar bola, mengeluarkan kata-kata tanpa arti. Namun diantara hal-hal tersebut, hanya merangkak meraih mainan, memindahkan benda dari 1 tangan ke tangan lainnya serta dapat mengeluarkan kata-kata tanpa arti yang dapat dilakukan oleh pasien.

I.

Kesimpulan Dari kasus di atas, beberapa hal yang dapat disimpulkan antara lain: 1. Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratori akut bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Bronkopneumonia adalah peradangan pada paru yang membentuk bercak-bercak infiltrat, merupakan salah satu bentuk pneumonia. 2. Pada pasien ini didiagnosis bronkiolitis berdasarkan anamnesis (sesak napas, batuk berlendir, dan demam, serta pasien berusia 7 bulan, riwayat atopik keluarga (-)) dan pemeriksaan fisis: TTV: HR: 148x/menit, RR: 74x/menit dan SB:38,70 C, pch (+), retraksi (+), dan whezzing ekspiratori (+/+). 3. Pasien ini juga didiagnosis bronkopneumonia karena terdapat ronki basah kasar (+/+) serta lekositosis. 4. Diagnosis banding pasien ini antara lain asma, bronkitis, TB paru, gagal jantung kongestif, dan sindrom croup 5. Terapi yang diberikan adalah cairan, antibiotik, kortikosteroid, antipiretik, dan oksigen.