TINJAUAN KASUS

A.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 28/12/2012 : Ruang Nusa Indah

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat : Nn. Y : 15 Tahun : Perempuan : Sunda/Indonesia : Islam : Pelajar : SMP : Desa Silihwangi Kab. Majalengka : 26/12/2012 : Masuk melalui UGD : Illeus Obstruktif Partial : Perut nyeri, kembung, muntah, tidak bisa buang air besar dan flatus Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan : Nyeri perut : Langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : IVFD RL 15 tetes/menit Cefatoxim 2 x 1 gr, per IV Ranitidin 2 x 1 ampul, per IV Metronidazol 3 x 500 mg, per IV Ketorolac 2 x 1 ampul, per IV Dulcolak supp 0-0-1, per rectal

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Nn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka dengan keluhan mendadak nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari perut sekitar pusar (supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, tidak bisa buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah jika tidur terlentang atau dalam posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi setengah duduk (semi fowler). 2) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan sebelumnya. 3) Riwayat Penyakit Keluarga Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).
Gambar 3.1 Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Klien

: Tinggal satu rumah

: Perempuan : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Menurut klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah menggunakan septik tank. 5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum Penampilan Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindaran a Penglihatan Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. : : Klien tampak meringis kesakitan : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6) : : 36,7 o C : 84 x/menit : 100/70 mmHg : 24 x/menit

b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat

membedakan bau kopi dan kayu putih. c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga. d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, terpasang NGT, cairan NGT hijau 400 cc, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada parut, nyeri tekan (+) pada area supra umbilikus, bising usus 3 x / menit, perut kembung (distensi), tidak bisa BAB dan flatus, muntah 2 kali.

Gambar 3.2 Distensi Abdomen pada Illeus Obstruktif

4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 linesternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5. Sistem Urinaria Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang cateter. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme. 7. Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.

Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 Skala 3 Skala 4 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh 8. Sistem Reproduksi Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun (kelas 6 SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid (dismenorhoe). 9. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan bersih. 10. Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. 5 5

c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan mengunyah baik. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat

menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya. b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan,

mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obatobatan. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme NO 1 KEBUTUHAN NUTRISI a. BB/TB b. Diet c. Frekuensi d. Porsi makan e. Makanan yang 43 kg/158 cm Nasi, lauk pauk, sayur 3 kali/hari 1 piring tidak ada Mie instan & baso 43 kg/158cm Puasa SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

menimbulkan alergi f. Makanan yang disukai

CAIRAN a. Intake Oral Jenis Jumlah Intra vena Jenis jumlah b. Out put Urine Keringat, dll Cairan NGT 1200 cc/hari 800 cc/hari 900 cc/hari 400cc/hari Asering 2000 cc/hari Air putih 1500-2000cc/hari Puasa -

3.

Pola Eliminasi Sudah 3 hari di RS Klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK melalui catheter, warna urin kekuningan, jumlah 900 cc/24 jam. Di rumah sakit klien menggunakan obat untuk merangsang BAB atau pencahar (dulcolax supp, per rectal).

4.

Pola Aktifitas dan Latihan Di RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien mengatakan badanya terasa lemas, klien tampak lemah. Di rumah klien sekolah dari jam 6.00 sampai dengan jam 14.00 dan langsung pulang ke rumah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (-). Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di RS klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 05.00. Gangguan tidur (-). Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan lari pagi bersama teman-temannya. Apabila mempunyai waktu luang, klien sering bepergian dengan teman-temannya. Klien merasa lebih santai ketika menggunakan waktu luangnya.

5.

Pola Kognitif dan Perseptual Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa manis, asam, asin, dan pahit. Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter dan perawat, klien dapat mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah akibat adanya sumbatan pada ususnya, klien berharap proses penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui tindakan pembedahan.

6.

Persepsi dan Konsep Diri Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan

menganggapnya sebagai sesuatu yang harus dijalani. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya meskipun belum bisa buang air besar. b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya dan kembali sekolah.

c)

Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.

d)

Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lainlain pada saat dilakukan pengkajian.

e)

Peran diri Klien adalah seorang siswa SMP dan merasa dengan kondisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya

7.

Pola Hubungan dan Peran

Klien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Orang tuanya telah berpisah, klien tinggal bersama ibunya. Klien merasa lebih dekat dengan neneknya. Selama dirawat klien merasa bosan karena tidak dapat bertemu dengan teman-temannya. Klien lebih sering ditemani neneknya dan menurut neneknya klien tampak senang sekali ketika teman-teman sekolahnya datang menjenguk. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien merasa sebagai seorang perempuan dan telah mengalami haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus haid 28 hari, klien merasa tertarik pada lawan jenis dan sudah mempunyai teman dekat seorang lelaki teman sekolahnya.

9.

Pola Penanggulangan Stress Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Walaupun kadang menangis ketika menghadapi
beban stress yang berat. Klien juga sering meminta bantuan dari teman dekatnya atau orang tuanya terutama neneknya.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan

masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh

keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 11. Personal Higiene Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga. 12. Ketergantungan Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obatobat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya. c. Aspek Psikologis Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu. d. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan

lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat. e. Aspek Spiritual Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium JENIS PEMERIKSAAN HB Leukosit LED SGOT SGPT Natrium Kalium

Tanggal 27/12/2012

HASIL 12,4 7800 40 20 18 137 4,2

NILAI NORMAL 12-18 4000-10.000 0-20 s/d 29 s/d 29 135-145 3,5-5,5

ANALISA Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Normal

B. Radiologi

Gambar 3.3 Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012

Kesan : Terdapat distribusi gas pada lambung, usus halus, colon sigmoid dan rectum. C. TERAPI :
Tabel 3.3 Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama Obat IVFD : Asering Cefotaksim Ranitidin Ketorolac Alinamin F Metronidazol Dulcolac supp Dosis 30 tts/menit 2 x 1 gr 2x1 2x1 2x1 3 x 500 mg 2x1 Jam 12 - 24 12 - 24 12 - 24 12 - 24 12-20-04 12 - 24 Cara Pemberiaan Intravena Intravena Intravena Intravena Intravena Intravena Per rectal Sediaan Flabot Flakon Ampul Ampul Ampul Botol Tablet supp

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen Data objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 7 (1-10) Distensi abdomen Peristaltik usus 3 kali/menit Sampai ke dorsal horn prostaglandin Rangsangan nyeri ditangkap oleh reseptor nyeri Distensi abdomen Akumulasi cairan dan gas ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun MASALAH Nyeri abdomen

Rangsangan nyeri sampai ke serabut syaraf nyeri

Melalui traktus spinotalamikus antero lateralis

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri abdomen dipersepsikan

DATA Data subjektif Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus Data objektif Distensi abdomen Peristaltik usus 3 kali/menit

ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun Refluk inhibisi spingter terganggu Spingter ani ekterna tidak relaksasi Refluk lama dalam colon dan rektum
Konstipasi

MASALAH Gangguan pola eliminasi Konstipasi

Data subjektif Klien mengeluh badan lemas dan muntah 2 kali Data objektif Klien tampak lemah Distensi abdomen Cairan NGT hijau jumlah 400 cc

Obstruksi usus

Resiko kekurangan volume cairan dan

Peristaltik usus menurun

elektrolit

Peningkatan ekskresi cairan kedalam lumen usus

Penimbunan cairan intra lumen

Kehilangan H2O dan elektrolit

Volume ECF menurun

Resiko hipovolemik

DATA Data subjektif Klien mengeluh badan lemes, kilen puasa Data objektif Klien tampak lemah Bising usus 3x/menit Distensi abdomen

ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun

MASALAH Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Akumulasi cairan dan gas

Distensi abdomen

Gangguan absorbsi nutrisi

Resiko perubahan nutisi kurang dari kebutuhan Subyektif : keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Obyektif : keluarga sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Keluarga sering mengulang pertanyaan yang sama Kurang informasi Kurang pengetahuan

Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak sesuai/Ungkapan verbal dari ketidaktahuan

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. 2. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus 3. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus 5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absobsi nutrisi.

C.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 28/12/2012 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilikus Data objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 7 (1-10) Distensi abdomen Peristaltik usus 3 kali/menit TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang. Skala nyeri 0 (1-10) Klien dapat rileks. Klien mampu mendemonstrasikan keterampilan relaksasi TTV dalam batas normal RENCANA TINDAKAN 1. Observasi TTV tiap shif RASIONAL 1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV. 2. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 4. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri 5. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri 1. Mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal. 2. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus. 3. Adanya flatus menunjukan perbaikan fungsi usus. 4. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akumulasi gas di dalam lumen usus sehingga terjadi distensi abdomen. 5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta untuk meningkatkan kerjasana antara perawat-pasien dan keluarga. PARAF

2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen

28/12/2012

Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus Data objektif Distensi abdomen (+) Peristaltik usus 3 kali/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam konstipasi klien teratasi, dengan kriteria hasil : Pola BAB dalam batas normal konsistensi lembek BU normal : 6-12 x/menit tidak ada distensi abdomen.

5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN 6. Kolaborasi dalam pemberian terafi pencahar (Laxatif)

RASIONAL 6. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi

PARAF

28/12/2012

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif Keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Data objektif Keluarga sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya

setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

3. Mempermudah intervensi

4. Mencegah penyakit

keparahan

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

TGL 28/12/2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh badan lemas dan muntah Data objektif Klien tampak lemah Distensi abdomen (+) Cairan NGT Hijau, jumlah 400 cc

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami kekurangan volume cairan dan elektrolit, dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal Intake dan output cairan seimbang Turgor kulit elastic Mukosa lembab Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).

RENCANA TINDAKAN 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital

RASIONAL 1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien. 2. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan. 3. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok. 4. Menilai fungsi usus 5. Menilai keseimbangan cairan 6. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit 7. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta kerjasama antara perawatpasien-keluarga. 8. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien. 1. Mengidentifikasi kebutuhan 2. Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali. 3. Menurunkan insiden kram abdomen dan mual. 4. Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metabolisme

PARAF

3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok

4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena. 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus.

28/12/2012

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh badan lemes, klien puasa Data objektif Klien tampak lemah Bising usus 3x/menit Distensi abdomen

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Berat badan stabil Bising usus 6-12 kali/menit

3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.

D.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 28/12/2012 JAM 14.30 WIB NO. DX KEPERAWATAN DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengobservasi TTV tiap shif 2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik 1. 2. RESPON TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 c, Nadi 84 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit. Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri melilit, skala nyeri 7 (1-10), klien tampak meringis. Klien merasa lebih nyaman dalam posisi semi fowler Klien merasa lebih rilek setelah dilakukan teknik relaksasi. Memberikan obat analgetik injeksi, ketorolak 1 ampul iv
o

PARAF

3. 4. 5.

20.00 WIB

28/12/2012

15.00 WIB

DX 2

1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 3. Mengkaji adanya flatus 4. Mengkaji adanya distensi abdomen 5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)

1. Klien belum BAB 2. Bising usus 3 x/menit 3. Klien belum flatus 4. Distensi abdomen berkurang 5. Klien dan keluarga dapat memahami penyebab terjadinya gangguan BAB, keluarga dan klien kooperatip. 6. Memberikan dulcolax supp 1 tablet per rektal.

TGL 28/12/2012

JAM 14.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN DX 3

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen teknik relaksasi, yang meliputi : Pengertian nyeri dan relaksasi Tujuan dan manfaat relaksasi Cara/prosedur teknik relaksasi 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Memonitor intake dan output secara ketat 6. memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena.

RESPON 1. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pengertian nyeri dan relaksasi, tujuan dan manfaat relaksasi dan klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi.

PARAF

28/12/2012

16.00 WIB

DX 4

1. Klien dipuasakan, muntah 2 kali, terpasang NGT cairan warna hijau, jumlah 400 cc 2. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 oC, Nadi 84 x/menit, Respirasi 24 x/menit 3. Kesadaran komposmentis, GCS 15, Turgor kulit baik. 4. Peristaltik 3 kali/menit 5. Terasang infus asering 30 tetes/menit, output urine 300 cc pada urine bag 6. Hasil laboratorium : Na 137, K 4,2 7. Klien dan keluarga mengerti tentang tindakan yang dilakukan, klien dan keluarga kooperatif.

8. Terpasang infus asering 30 tetes/menit

28/12/2012

16.30 WIB

DX 5

1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.

1. Klien puasa, berat badan 43 kg 2. Bising usus 3 kali/menit

E.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL 28/12/2012 JAM 14.00 NO. DX KEPERAWATAN DX 1 CATATAN PERKEMBANGAN Subyektif : Klien masih mengeluh nyeri perut melilit dari supra umbilikus menyebar keatas. Obyektif : Klien tampak meringis, Skala nyeri 7 (1-10), TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24 x/menit Suhu 36,7 oC Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik Implementasi : 1. Mengobservasi TTV tiap shif 2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa lebih nyaman dalam posisi tidur semifowler 4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi PARAF

15.00

DX 2

Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (-) Obyektif : Distensi abdomen berkurang, peristaltik 3 x/menit

Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen 5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Implementasi : 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces Respon : Belum BAB 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus Respon : Bising usus 3x/menit 3. Mengkaji adanya flatus Respon : Flatus (-) 4. Mengkaji adanya distensi abdomen Respon : Distensi abdomen berkurang 5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal Evaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi ! 16.00 DX 4 Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, tidak muntah Obyektif : Turgor baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/menit, R 24 x/menit, Suhu 36,7 oC, cairan NGT 400 cc Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok

Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam Monitor intake dan output secara ketat Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Implementasi : 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam Respon : Peristaltik usus 3 x/menit 5. Memonitor intake dan output secara ketat 6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit Evaluasi : Klien tampak lemes, klien puasa Lanjutkan intervensi 16.30 DX 5

4. 5. 6. 7.

Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, puasa. Obyektif : Klien tampak lemah, bising usus 3 x/menit, distensi abdomen (+), BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Planing 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan. Implementasi : 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.

29/12/2012

14.00

DX 1

Evaluasi Klien tampak lemah, klien puasa Lanjutkan intervensi Subyektif : Klien mengatakan nyeri perut berkurang Obyektif : Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik Implementasi : 6. Mengobservasi TTV tiap shif 7. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 8. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa nyaman dalam posisi tidur semifowler 9. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 10. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi !

15.00

DX 2

Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (+) Obyektif : Distensi abdomen (-), peristaltik 6 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen 5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Implementasi : 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Respon : Belum BAB 3. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 4. Respon : Bising usus 6x/menit 5. Mengkaji adanya flatus 6. Respon : Flatus (+) 7. Mengkaji adanya distensi abdomen 8. Respon : Distensi abdomen (-) 9. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 10. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) 11. Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal Evaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi ! 16.00 DX 4

Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, puasa, tidak muntah Obyektif : Terpasang NGT, cairan jernih jumlah 100 cc, turgor baik, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam

5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Implementasi : 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam Respon : Peristaltik usus 6 x/menit 5. Memonitor intake dan output secara ketat Respon : Klien dicoba minum, Urin jernih jumlah 300 cc 6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit Evaluasi : Klien masih tampak lemah, puasa, NGT terpasang Lanjutkan intervensi. 16.30 DX 5 Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, sudah dicoba minum Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 6 x/menit, distensi abdomen (-), BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Planing 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan. Implementasi : 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 3. Memulai dengan nutrisi cairan perlahan peroral

Respon : klien tidak muntah Evaluasi Klien masih tampak lemah Lanjutkan intervensi

F.

EVALUASI
TGL 30/12/2012 JAM 14.00 NO. DX KEPERAWATAN DX 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan nyeri sangat berkurang Obyektif : Klien tampak rileks, Skala nyeri 2 (1-10), TD 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik PARAF

15.00

DX 2

Subyektif : Klien mengatakan sudah BAB jam 6.00 WIB, konsistensi lembek, warna kekuningan. Obyektif : Distensi abdomen (-), peristaltik usus 9 x/menit Analisa : Masalah teratasi Planning : Intervensi hentikan

TGL 30/12/2012

JAM 16.00

NO. DX KEPERAWATAN DX 4

EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, sudah di coba minum air putih dan susu. Obyektif : Turgor baik, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC, masih terpasang NGT di klem. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 9 x/menit, BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Planing Lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan

PARAF

16.30

DX 5