Anda di halaman 1dari 68

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

Y DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG NUSA INDAH RSUD MAJALENGKA TAHUN 2013

Disusun Oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Andy Kurniawan Aan Nurhasanah Ade Sudarsono Deasy Andiyanti Dewi Nurmaya Eni Rohayati Engkus Kusliah Iis Indra Yuniasih Jaja Sutarja Jajang Suteja Rini Abriyani Sri Hastuti Sujana

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON 2013

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun 2013

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. Y DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG NUSA INDAH RSUD MAJALENGKA vii+53 halaman, 3 tabel, 4 gambar, 1 lampiran Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Obstruksi intestinal merupakan salah satu bentuk kelainan pada traktus digestivus dan menjadi kegawatan dalam bedah abdominalis. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Dampak ileus obstruktif terhadap kebutuhan dasar manusia diantaranya kebutuhan oxigenasi, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan rasa aman, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan kebutuhan istirahat dan tidur. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi akibat ileus obstruksi, yaitu syok hipovolemik, perporasi, peritonitis, sepsis dan kematian. Angka kematian ileus obstruktif berkisar antara 15 30%. Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan ileus obstrutif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka. Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriftif, yaitu suatu metode yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa dan menarik kesimpulan dari kasus yang diamati dengan apa adanya. Data diperoleh dengan menggunakan teknik pengumpulan data yang meliputi : Studi kepustakaan dan studi kasus secara langsung pada pasien serta berpartisipasi aktif dalam memberikan asuhan keperawatan. Studi kasus dilakukan pada Nn. Y di ruang Nusa Indah RSUD Majalengka dengan ileus obstruktif partial. Hasil evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, dari 4 masalah keperawatan yang diintervensi hanya 1 masalah keperawatan yang teratasi yaitu gangguan pola eliminasi : konstipasi. Sehubungan dengan hasil tersebut, karena keterbatasan waktu maka intervensi yang telah disusun dikonfirmasikan kembali dengan perawat di ruangan.

Kata kunci : Asuhan Keperawatan Ileus Obstruktif, Teori dan Praktek Daftar bacaan : 11 (2000 - 2012)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada Nn. Y dengan Ileus Obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka . Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini untuk memenuhi salah satu syarat dalam menempuh pendidikan Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon. Penulis telah berupaya seoptimal mungkin untuk dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sebaik-baiknya, namun penulis menyadari banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya. Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih pada yang terhormat : 1. Drs. H. E. Djumhana Cholil, MM, selaku Ketua Yayasan RISE Cirebon. 2. dr. H. Asep Suandi, M.Epid, selaku direktur RSUD Majalengka 3. Mohammad Sadli, SKM, M.MKes, selaku Ketua STIKes Cirebon. 4. Awaludin Jahid Abdilah, S.Kp, selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon. 5. Arif Wibawa Rukmana, S.Kep, Ners, MPH, selaku pembimbing akademik. 6. Yuyun Fitri Rayandini, S.Kep, Ners, selaku pembimbing klinik. 7. Semua pihak yang telah membantu yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu. Mudah-mudahan bantuan, bimbingan dan budi baik yang telah diberikan pada penulis mendapat balasan dengan limpahan berkat dan anugrah dari Allah SWT. Amin...

Majalengka, Januari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan Lembar Pengesahan Abstrak........................................................................................................................i Kata Pengantar........................................................................................................... ii Daftar Isi.................................................................................................................... iii Daftar Tabel............................................................................................................... v Daftar Gambar........................................................................................................... vi Daftar Lampiran......................................................................................................... vii BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1 A. Latar Belakang...................................................................................... 1 B. Ruang Lingkup..................................................................................... 2 C. Tujuan Penulisan.................................................................................. 2 D. Metoda Penulisan................................................................................. 3 BAB II TINJAUAN TEORITIS............................................................................... 4 A. Konsep Dasar Ileus Obstruktif............................................................. 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pengertian...................................................................................... 4 Etiologi.......................................................................................... 8 Tanda dan Gejala........................................................................... 8 Patofisiologi................................................................................... 10 Pemeriksaan Penunjang................................................................. 11 Komplikasi.................................................................................... 12 Penatalaksanaan............................................................................. 12

B. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia...................... 13 C. Asuhan Keperawatan Ileus Obstruktif.................................................. 14 1. 2. 3. Pengkajian..................................................................................... 14 Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul.......................... 15 Intervensi Keperawatan................................................................. 16

BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................. 20 A. Pengkajian.......................................................................................... 20 B. Diagnosa Keperawatan....................................................................... 32

C. Rencana Tindakan Keperawatan........................................................ 33 D. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan Perawatan.. 35 E. Evaluasi.............................................................................................. 44 BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................... 46 BAB V SIMPULAN DAN SARAN...................................................................... 51 A. Simpulan.............................................................................................51 B. Saran................................................................................................... 51 Daftar Pustaka ........................................................................................................... 52 Lampiran.................................................................................................................... 53

DAFTAR TABEL

Nomor 3.1 3.2 3.3

Judul Tabel Pola Nutrisi dan Metabolisme Hasil Pemeriksaan Laboratorium Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka

Halaman 26 29 30

DAFTAR GAMBAR

Nomor

Judul Gambar

Halaman

2.1 3.1 3.2 3.3

Anatomi Sistem Pencernaan Genogram Distensi Abdomen pada Ileus Obstruktif Foto Polos Abdomen

6 21 23 29

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor

Judul Lampiran

Halaman

Lampiran 1

SAP Managemen Nyeri

69

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pada dasarnya, semua makhluk hidup harus memenuhi kebutuhan energinya dengan cara mengkonsumsi makanan. Makanan tersebut kemudian diuraikan dalam sistem pencernaan menjadi sumber energi, sebagai komponen penyusun sel dan jaringan tubuh, dan nutrisi yang membantu fungsi fisiologis tubuh. Pencernaan makanan merupakan proses mengubah makanan dari ukuran besar menjadi ukuran yang lebih kecil dan halus, serta memecah molekul makanan yang kompleks menjadi molekul yang sederhana dengan menggunakan enzim dan organ-organ pencernaan. Enzim ini dihasilkan oleh organ-organ pencernaan dan jenisnya tergantung dari bahan makanan yang akan dicerna oleh tubuh. Luasnya daerah permukaan saluran cerna dan fungsi digestifnya menunjukan betapa pentingnya makna pertukaran antara organisme manusia dengan lingkungannya. Kelainan inflamasi dan malabsorpsi akan mengganggu keutuhan fungsi traktus

gastrointestinal. ( Dona L.Wong, 2008 ) Obstruksi intestinal merupakan salah satu bentuk kelainan pada traktus digestivus dan menjadi kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 orang menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Sedangkan di Indonesia berdasarkan data Depkes RI tahun 2004 tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan. Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Obstruksi pada usus dapat disebabkan oleh faktor mekanik dan fungsional. Faktor mekanik diantaranya intususepsi, tumor dan neoplasma, stenosis, striktur, perlekatan (adhesi), hernia dan abses. Sedangkan faktor fungsional disebabkan oleh muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus (Brunner and Suddarth, 2002). Terdapat 4 gejala utama (cardinal sign) pada ileus obstruktif, yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi dan kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Dampak ileus obstruktif terhadap kebutuhan dasar manusia diantaranya kebutuhan oxigenasi, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan rasa aman, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan kebutuhan istirahat dan tidur.

Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi akibat ileus obstruksi, yaitu syok hipovolemik, perporasi, peritonitis, sepsis dan kematian. (Brunner and Suddarth, 2002) Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5%. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Sedangkan obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8%, jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala, dan 25% jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530%. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan. (Brunner and Suddarth, 2002) Berdasarkan uraian tersebut di atas penulis tertarik untuk menggambarkan asuhan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstrukstif yang dirawat di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

B. Ruang Lingkup Ruang lingkup penulisan karya tulis ilmiah ini adalah asuhan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif yang dirawat di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka, yang meliputi Pengkajian, analiasa data, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi dan catatan

perkembangan.

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan ileus obstrutif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka. 2. Tujuan khusus Adapun tujuan khusus penulisan karya tulis ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata tentang : a. Pengkajian data yang menunjang masalah keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka. b. Penyusunan diagnosa keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka. c. Penyusunan rencana tindakan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka. d. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

e. Pelaksanaan evaluasi keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

D. Metode Penulisan Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriftif, yaitu suatu metode yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa dan menarik kesimpulan dari kasus yang diamati dengan apa adanya. Data-data yang diperlukan diperoleh dengan menggunakan teknik pengumpulan data yang meliputi : 1. Studi kepustakaan yaitu usaha memperoleh data secara teori yang berhubungan dengan konsep penyakit dan asuhan keperawatan ileus obstruktif. 2. Studi kasus secara langsung pada pasien serta berpartisipasi aktif dalam memberikan asuhan keperawatan. 3. Wawancara dengan klien dan keluarga, petugas kesehatan yang mengetahui tentang keadaan pasien dan memvalidasi melalui stasus. 4. Pemeriksaan fisik langsung pada pasien.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional. (Tucker, 1998) Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa obstruksi usus adalah sumbatan total atau parsial yang menghalangi aliran normal melalui saluran pencernaan.

2. Anatomi dan Fisiologi 1) Anatomi sistem pencernaan a. Mulut Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2 bagian : 1) Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi, bibir dan pipi. 2) Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah belakang bersambung dengan faring. b. Faring Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang belakang. c. Esofagus (kerongkongan) Panjangnya 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui thorak menembus diafragma masuk kedalam abdomen ke lambung. d. Gaster (lambung) Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian lambung, yaitu :

1) Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah kiri osteum kardium biasanya berisi gas. 2) Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah notura minor. 3) Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk spinkter pilorus. 4) Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum kordi samapi pilorus. 5) Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan sampai ke pilorus anterior. e. Usus halus Usus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya 6cm, merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi hasil pencernaan makanan. Usus halus terdiri dari : 1) Duodenum Disebut juga usus 12 jari, panjangnya 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut papila vateri. 2) Yeyunum Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa panjangnya 2-3 meter. 3) Ileum Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia panjangnya sekitar 4-5 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu. f. Usus besar/interdinum mayor Panjangnya 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari makanan, tempat tinggal bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas 8 bagian:

1) Sekum. 2) Kolon asenden. Terletak diabdomen sebelah kanan, membujur keatas dari ileum sampai kehati, panjangnya 13 cm. 3) Appendiks (usus buntu) Sering disebut umbai cacing dengan panjang 6 cm. 4) Kolon transversum. Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan panjang 28 cm. 5) Kolon desenden. Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke bawah dengan panjangnya 25 cm. 6) Kolon sigmoid. Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S" ujung bawah berhubungan dengan rektum. 7) Rektum. Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus. 8) Anus. Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan dunia luar.
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

2) Fisiologi sistem pencernaan Usus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan absorpsi bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-

enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzimenzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994). Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 1994). Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh selsel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994). Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung (Preice & Wilson, 1994). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000) Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2000)

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz, 2000)

3. Etiologi Adapun penyebab dari obstruksi usus dibagi menjadi dua bagian menurut jenis obstruksi usus, yaitu: 1) Mekanis Yaitu terjadi obstruksi intramunal atau obstruksi munal dari tekanan pada usus, diantaranya : a. Intususepsi b. Tumor dan neoplasma c. Stenosis d. Striktur e. Perlekatan (adhesi) f. Hernia g. Abses 2) Fungsional Yaitu akibat muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. (Brunner and Suddarth, 2002)

4.

Tanda dan Gejala Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002) : 1) Nyeri abdomen 2) Muntah 3) Distensi 4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Gejala ileus obstruktif bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002) : 1) Lokasi obstruksi 2) Lamanya obstruksi 3) Penyebabnya 4) Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. (Winslet, 2002)

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai. (Sabiston, 1995) Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut (dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunakan sebagai petanda (Winslet, 2002) : 1) Mulainya terjadi iskemia 2) Perforasi usus 3) Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi. (Winslet, 2002)

5.

Fatofisiologi
Perlengketan, intususepsi, volvulus, hernia dan tumor

Refluks inhibisi spingter Terganggu Spingter ani eksterna Tidak relaksasi Refluks lama dalam Kolon dan rektum Konstipasi

Akumulasi gas dan cairan dalam lumen bagian proksimal letak obstruksi Distensi abdomen

Klien rawat inap

Reaksi hospitalisasi

Tekanan intra lumen meningkat

CEMAS

Iskemia dinding usus Metabolisme anaerob glukosa

Kontraksi anuler pylorus

Merangsang pengeluaran mediator kimia (histamin. Bradikinin dan prostaglandin) Merangsang reseptor nyeri Proliferasi bakteri yang Berlangsung cepat Pelepasan bakteri dan Toksin dari usus yang

Ekspalasi isi lambung ke usofagus

NYERI Gerakan isi lambung inpark Ke mulut

Merangsang syaraf otonom Aktifasi norepineprin Syaraf simpatis terangsang mengaktifkan RAS mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Bakteri melespaskan endotoksin dan merangsang tubuh melepaskan zat Pyrogen oleh leukosit

Mual/muntah

Intake kurang Klien terjaga hipotalamus bagian termogulator melalui ductus toracicus NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN GANGGUAN POLA TIDUR HIPERTERMI Impuls disampaikan ke

Kontraksi otot-otot abdomen ke diafragma

Kehilangan H2O dan elektrolit Relaksasi otot-otot diafragma terganggu

Volume ECF menurun

Ekspansi paru menurun

RESIKO KURANG VOLUME CAIRAN

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

6.

Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan radiologi a. Foto polos abdomen Dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga. b. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema Mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidak hanya sebagai diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi. c. CTScan. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. d. USG Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi. e. MRI Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis. f. Angiografi Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi. 2) Pemeriksaan laboratorium Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolic. ( Brunner and Suddarth, 2002 )

7.

Komplikasi

20

1) Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen. 2) Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ intra abdomen. 3) Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat. 4) Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma. (Brunner and Suddarth, 2001)

8.

Penatalaksanaan Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. a. Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen. b. Farmakologis Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. c. Operatif Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi : Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah yang dilakukan pada obstruksi ileus : 1) Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. 3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. 4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena

penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Sabara, 2007)

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Kebutuhan oxygenasi Obstruksi usus mengakibatkan terjadinya distensi abdomen akibat adanya akumulasi cairan dan gas dalam lumen usus. Hal ini mengakibatkan terjadinya kontraksi otot-otot diafragma dan relaksasi otot-otot diafragma terganggu

menyebabkan ekspansi paru menurun sehingga respirasi tidak efektif. 2. Kebutuhan cairan dan elektrolit Obstruksi usus mengakibatkan terjadinya penimbunan cairan intra lumen akibat peningkatan ekskresi cairan kedalam lumen usus. Hal ini merupakan penyebab kehilangan cairan dan elektrolit yang mengakibatkan terjadinya penurunan ekstra celluler fluid (ECF) sehingga terjadi hipovolemik. 3. Kebutuhan rasa nyaman Nyeri abdomen terjadi akibat adanya distensi abdomen dan akibat kontraksi peristaltik kuat dinding usus melawan obstruksi. Jika obstruksi berlanjut dan terjadi iskemia/inflamasi/perporasi dapat terjadi pireksia. 4. Kebutuhan nutrisi Obstruksi usus mengakibatkan terjadinya gangguan terhadap proses digesti, ingesti dan absorbsi nutrient. 5. Kebutuhan eliminasi Obstuksi usus mengakibatkan motilitas usus menurun, menyebabkan refluk inhibisi spingter tergangga mengakibatkan terjadinya kegagalan buang air besar (BAB).

6.

Kebutuhan istirahat dan tidur Karena pada penderita ileus obstruktif akibat dari distensi abdomen dan adanya nyeri yang intermiten maka istirahat klien kurang atau terganggu.

7.

Kebutuhan Rasa Aman Rasa aman akan terganggu karena keterbatasan kognitif mengenai penyakit dan berhubungan dengan prosedur tindakan sehingga timbul cemas.

C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup. b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang dan kaku. 2. Riwayat kesehatan sekarang Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST : P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan. Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terusmenerus (menetap). R : Di daerah mana gejala dirasakan S : Keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10. T: Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan. 3. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. c. Pemeriksaan fisik 1. Sistem pernafasan Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal 2. Sistem kardiovaskuler Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok) 3. Sistem persarafan Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan

4.

Sistem perkemihan Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok hipovolemik

5.

Sistem pencernaan Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada, ketidakmampuan defekasi dan flatus.

6.

Sistem muskuloskeletal Kelelahan, kesulitan ambulansi

7.

Sistem integumen Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)

8.

Sistem endokrin Tidak ada gangguan pada sistem endokrin

9.

Sistem reproduksi Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

2.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut : (Doenges, M.E. 2001 dan Wong D.L) 1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi. 3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen 4. Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus. 5. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen 6. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

3.

Intervensi keperawatan 1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi. Kriteria hasil :
Tanda vital normal (N:70-80 x/menit, S: 36-37 C, TD : 110/70 -120/80

mmHg)
Intake dan output cairan seimbang Turgor kulit elastic Mukosa lembab

Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl:

94-111 mmol/L). Intervensi :


Intervensi 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital Rasional 1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien. 2. Perubahan yang drastis pada tandatanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan. 3. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok. 4. Menilai fungsi usus 5. Menilai keseimbangan cairan 6. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit 7. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta kerjasama antara perawat-pasien-keluarga. 8. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.

3. Observasi tingkat tanda-tanda syok

kesadaran

dan

4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi teratasi. Kriteria hasil : 1. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. 2. Berat badan stabil. 3. Pasien tidak mengalami mual muntah. Intervensi :
Intervensi 1. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna makanan, mis : status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepas. 2. Auskultasi bising usus; palpasi abdomen; catat pasase flatus. 3. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C. Rasional 1. Mempengaruhi pilihan intervensi.

4. Observasi terhadap terjadinya diare; makanan bau busuk dan berminyak.

2. Menentukan kembalinya peristaltik ( biasanya dalam 2-4 hari ). 3. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet. Protein/vitamin C adalah kontributor utuma untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah fator dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi. 4. Sindrom malabsorbsi dapat terjadi setelah pembedahan usus halus, memerlukan evaluasi lanjut dan perubahan diet, mis: diet rendah

5. Kolaborasi dalam pemberian obatobatan sesuai indikasi: Antimetik, mis: proklorperazin (Compazine). Antasida dan inhibitor histamin, mis: simetidin (tagamet).

serat. 5. Mencegah muntah. Menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasi.

3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas menjadi efektif Kriteria hasil : Pasien memiliki pola pernafasan: irama vesikuler, frekuensi: 18-20x/menit Intervensi :
Intervensi 1. Observasi TTV: P, TD, N,S 1. Rasional Perubahan pada pola nafas akibat adanya distensi abdomen dapat mempengaruhi peningkatan hasil TTV. Adanya distensi pada abdomen dapat menyebabkan perubahan pola nafas. Berkurangnya/hilangnya bising usus menyebabkan terjadi distensi abdomen sehingga mempengaruhi pola nafas. Mengurangi penekanan pada paru akibat distensi abdomen. Perubahan pola nafas akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan oksigenasi perifer terganggu yang dimanifestasikan dengan adanya cianosis. Mendeteksi adanya asidosis respiratorik. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama dengan keluarga pasien.

2. Kaji status pernafasan: pola, frekuensi, kedalaman 3. Kaji bising usus pasien

2.

3.

4. Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat 5. Observasi adanya tanda-tanda hipoksia jaringan perifer: cianosis

4. 5.

6. Monitor hasil AGD 7. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyebab terjadinya distensi abdomen yang dialami oleh pasien 8. Laksanakan program medic pemberian terapi oksigen

6. 7.

8. Memenuhi kebutuhan oksigenasi pasien

4. Gangguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola eliminasi kembali normal. Kriteria hasil : Pola eliminasi BAB normal: 1x/hari, dengan konsistensi lembek, BU normal : 5-35 x/menit, tidak ada distensi abdomen.

Intervensi :
Intervensi 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen Rasional 1. Mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal. 2. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus. 3. Adanya flatus menunjukan perbaikan fungsi usus. 4. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akumulasi gas di dalam lumen usus sehingga terjadi distensi abdomen. 5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta untuk meningkatkan kerjasana antara perawat-pasien dan keluarga. 6. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)

5. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa nyeri teratasi atau terkontrol Kriteria hasil : Pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan; menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan rileks.

Intervensi :
Intervensi 1. Observasi TTV: N, TD, HR, P tiap shif 1. Rasional Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri Mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.

2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan 2. skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi 3. semi fowler

4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi 4. tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Anjurkan pasien untuk menggunakan 5. tehnik pengalihan saat merasa nyeri hebat. 6. Kolaborasi dengan medic untuk terapi 6. Analgetik dapat mengurangi rasa analgetik nyeri

6. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : Kecemasan teratasi. Kriteria hasil : Pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini dan mendemonstrasikan keterampilan koping positif. Intervensi :
Intervensi 1. Observasi adanya peningkatan kecemasan: wajah tegang, gelisah 2. Kaji adanya rasa cemas yang dirasakan pasien 3. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan sehubungan dengan keadaan penyakit pasien 4. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa takut atau kecemasan yang dirasakan 5. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres. Rasional 1. Rasa cemas yang dirasakan pasien dapat terlihat dalam ekspresi wajah dan tingkah laku. 2. Mengetahui tingkat kecemasan pasien. 3. Dengan mengetahui tindakan yang akan dilakukan akan mengurangi tingkat kecemasan pasien dan meningkatkan kerjasama 4. Dengan mengungkapkan kecemasan akan mengurangi rasa takut/cemas pasien 5. Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat mengurangi stress pasien berhadapan dengan penyakitnya 6. Support system dapat mengurani rasa cemas dan menguatkan pasien dalam memerima keadaan sakitnya.

6. Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat untuk memberikan support kepada pasien

BAB III TINJAUAN KASUS

A.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 28/12/2012 : Ruang Nusa Indah

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat : Nn. Y : 15 Tahun : Perempuan : Sunda/Indonesia : Islam : Pelajar : SMP : Desa Silihwangi Kab. Majalengka : 26/12/2012 : Masuk melalui UGD : Illeus Obstruktif Partial : Perut nyeri, kembung, muntah , tidak bisa buang air besar dan flatus Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan : Nyeri perut : Langsung di bawa ke UGD Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : IVFD RL 15 tetes/menit Cefatoxim 2 x 1 gr, per IV Ranitidin 2 x 1 ampul, per IV Metronidazol 3 x 500 mg, per IV Ketorolac 2 x 1 ampul, per IV Dulcolak supp 0-0-1, per rectal

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Nn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka dengan keluhan mendadak nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari perut sekitar pusar

(supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, tidak bisa buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah jika tidur terlentang atau dalam posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi setengah duduk (semi fowler). 2) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan sebelumnya. 3) Riwayat Penyakit Keluarga Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).
Gambar 3.1 Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Klien


: Tinggal satu rumah

: Perempuan : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Menurut klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan

rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah menggunakan septik tank.

5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum Penampilan Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindaran a Penglihatan Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga. d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. : : Klien tampak meringis kesakitan : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6) : : 36,7 o C : 84 x/menit : 100/70 mmHg : 24 x/menit

2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, terpasang NGT, cairan NGT hijau 400 cc, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada parut, nyeri tekan (+) pada area supra umbilikus, bising usus 3 x / menit, perut kembung (distensi), tidak bisa BAB dan flatus, muntah 2 kali.
Gambar 3.2 Distensi Abdomen pada Illeus Obstruktif

4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 6 midklavikula sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5. Sistem Urinaria Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang cateter. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.

7. Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan

maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema. Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 Skala 3 Skala 4 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh 8. Sistem Reproduksi Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun (kelas 6 SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid (dismenorhoe). 9. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan bersih. 10. Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat 5 5

membedakan bau kopi dan kayu putih.

b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan mengunyah baik. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, perawat tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat klien dapat menjawab pertanyaan

menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya. b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-obatan.

2.

Pola Nutrisi dan Metabolisme


Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme NO 1 KEBUTUHAN NUTRISI a. BB/TB b. Diet c. Frekuensi d. Porsi makan e. Makanan yang 43 kg/158 cm Nasi, lauk pauk, sayur 3 kali/hari 1 piring tidak ada Mie instan & baso 43 kg/158cm Puasa SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

menimbulkan alergi f. Makanan yang disukai

CAIRAN a. Intake Oral Jenis Jumlah Intra vena Jenis jumlah b. Out put Urine Keringat, dll Cairan NGT 1200 cc/hari 800 cc/hari 900 cc/hari 400cc/hari Asering 2000 cc/hari Air putih 1500-2000cc/hari Puasa -

3.

Pola Eliminasi Sudah 3 hari di RS Klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK melalui catheter, warna urin kekuningan, jumlah 900 cc/24 jam. Di rumah sakit klien menggunakan obat untuk merangsang BAB/pencahar (dulcolax supp, per rectal).

4.

Pola Aktifitas dan Latihan Di RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien mengatakan badanya terasa lemas, klien tampak lemah. Di rumah klien sekolah dari jam 6.00 sampai dengan jam 14.00 dan langsung pulang ke rumah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (-). Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di RS klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 05.00. Gangguan tidur (-).

Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan lari pagi bersama teman-temannya. Apabila mempunyai waktu luang, klien sering bepergian dengan teman-temannya. Klien merasa lebih santai ketika menggunakan waktu luangnya. 5. Pola Kognitif dan Perseptual Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa manis, asam, asin, dan pahit. Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter dan perawat, klien dapat mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah akibat adanya sumbatan pada ususnya, klien berharap proses

penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui tindakan pembedahan. 6. Persepsi dan Konsep Diri Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan

menganggapnya sebagai sesuatu yang harus dijalani. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya meskipun belum bisa buang air besar. b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya dan kembali sekolah. c) Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan. d) Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian. e) Peran diri Klien adalah seorang siswa SMP dan merasa dengan kondisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya 7. Pola Hubungan dan Peran
Klien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Orang tuanya telah berpisah, klien tinggal bersama ibunya. Klien merasa lebih dekat dengan neneknya. Selama dirawat klien merasa bosan karena tidak dapat bertemu dengan teman-temannya.

Klien lebih sering ditemani neneknya dan menurut neneknya klien tampak senang sekali ketika teman-teman sekolahnya datang menjenguk. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien merasa sebagai seorang perempuan dan telah mengalami haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus haid 28 hari, klien merasa tertarik pada lawan jenis dan sudah mempunyai teman dekat seorang lelaki teman sekolahnya.

9.

Pola Penanggulangan Stress Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Walaupun kadang menangis ketika menghadapi beban stress
yang berat. Klien juga sering meminta bantuan dari teman dekatnya atau orang tuanya terutama neneknya.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 11. Personal Higiene Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga. 12. Ketergantungan Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya. c. Aspek Psikologis Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu. d. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan

lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

e. Aspek Spiritual Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium


Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium JENIS PEMERIKSAAN HB Leukosit LED SGOT SGPT Natrium Kalium

Tanggal 27/12/2012

HASIL 12,4 7800 40 20 18 137 4,2

NILAI NORMAL 12-18 4000-10.000 0-20 s/d 29 s/d 29 135-145 3,5-5,5

ANALISA Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Normal

B. Radiologi

Gambar 3.3 Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012

Kesan : Terdapat distribusi gas pada lambung, usus halus, colon sigmoid dan rectum.

C. TERAPI

:
Tabel 3.3 Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah

No. 1 2 3 4 5 6 7

Nama Obat IVFD : Asering Cefotaksim Ranitidin Ketorolac Alinamin F Metronidazol Dulcolac supp

Dosis 30 tts/menit 2 x 1 gr 2x1 2x1 2x1 3 x 500 mg 2x1

Jam 12 - 24 12 - 24 12 - 24 12 - 24 12-20-04 12 - 24

Cara Pemberiaan Intravena Intravena Intravena Intravena Intravena Intravena Per rectal

Sediaan Flabot Flakon Ampul Ampul Ampul Botol Tablet supp

5. ANALISA DAN SINTESA DATA


DATA Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen Data objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 7 (1-10) Distensi abdomen Peristaltik usus 3 kali/menit Rangsangan nyeri sampai ke serabut syaraf nyeri Rangsangan nyeri ditangkap oleh reseptor nyeri Distensi abdomen Akumulasi cairan dan gas ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun MASALAH Nyeri abdomen

Sampai ke dorsal horn prostaglandin

Melalui traktus spinotalamikus antero lateralis

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri abdomen dipersepsikan

DATA Data subjektif Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus Data objektif Distensi abdomen Peristaltik usus 3 kali/menit

ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun Refluk inhibisi spingter terganggu Spingter ani ekterna tidak relaksasi Refluk lama dalam colon dan rektum
Konstipasi

MASALAH Gangguan pola eliminasi Konstipasi

Data subjektif Klien mengeluh badan lemas dan muntah 2 kali Data objektif Klien tampak lemah Distensi abdomen Cairan NGT hijau jumlah 400 cc

Obstruksi usus

Resiko kekurangan volume cairan dan

Peristaltik usus menurun

elektrolit

Peningkatan ekskresi cairan kedalam lumen usus

Penimbunan cairan intra lumen

Kehilangan H2O dan elektrolit

Volume ECF menurun

Resiko hipovolemik

DATA Data subjektif Klien mengeluh badan lemes, kilen puasa Data objektif Klien tampak lemah Bising usus 3x/menit Distensi abdomen

ETIOLOGI Obstruksi usus Peristaltik usus menurun

MASALAH Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Akumulasi cairan dan gas

Distensi abdomen

Gangguan absorbsi nutrisi

Resiko perubahan nutisi kurang dari kebutuhan

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. 2. 3. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absobsi nutrisi.

C.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


TGL 28/12/2012 TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Nyeri abdomen berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan distensi abdomen, yang keperawatan selama 2 X 24 ditandai dengan : jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : Data subjektif Klien mengungkapkan Klien mengeluh nyeri pada secara verbal rasa nyeri abdomen area supra hilang. umbilikus Skala nyeri 0 (1-10) Data objektif Klien dapat rileks. Klien tampak kesakitan Klien mampu Ekspresi wajah meringis mendemonstrasikan Skala nyeri 7 (1-10) keterampilan relaksasi Distensi abdomen TTV dalam batas normal Peristaltik usus 3 kali/menit DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN 1. Observasi TTV tiap shif RASIONAL PARAF

2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler

28/12/2012

4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk 5. Analgetik dapat mengurangi terapi analgetik rasa nyeri Ganguan pola eliminasi : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat frekuensi, warna 1. Mengetahui ada atau tidaknya Andy K Konstipasi berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 dan konsistensi feces kelainan yang terjadi pada disfungsi motilitas usus, yang jam konstipasi klien teratasi, eliminasi fekal. ditandai dengan : dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi bising usus 2. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus. Data subjektif Pola BAB dalam batas 3. Kaji adanya flatus 3. Adanya flatus menunjukan normal Klien mengatakan sudah 3 perbaikan fungsi usus. hari tidak bisa BAB dan konsistensi lembek 4. Kaji adanya distensi abdomen 4. Gangguan motilitas usus dapat flatus BU normal : 6-12 x/menit menyebabkan akumulasi gas di Data objektif tidak ada distensi dalam lumen usus sehingga Distensi abdomen (+) abdomen. terjadi distensi abdomen. Peristaltik usus 3 kali/menit 5. Berikan penjelasan kepada 5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga penyebab pasien dan keluarga serta untuk terjadinya gangguan dalam meningkatkan kerjasana antara BAB perawat-pasien dan keluarga.

1. Nyeri hebat yang dirasakan sujana pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV. 2. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 4. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

28/12/2012

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh badan lemas dan muntah Data objektif Klien tampak lemah Distensi abdomen (+) Cairan NGT Hijau, jumlah 400 cc

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami kekurangan volume cairan dan elektrolit, dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal Intake dan output cairan seimbang Turgor kulit elastic Mukosa lembab Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).

6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) 9. Kaji kebutuhan cairan pasien 10. Observasi tanda-tanda vital

11. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok

28/12/2012

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh badan lemes, klien puasa Data objektif Klien tampak lemah Bising usus 3x/menit Distensi abdomen

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Berat badan stabil Bising usus 6-12 kali/menit

12. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 13. Monitor intake dan output 13. Menilai keseimbangan cairan secara ketat 14. Pantau hasil laboratorium serum 14. Menilai keseimbangan cairan elektrolit, hematokrit dan elektrolit 15. Beri penjelasan kepada pasien 15. Meningkatkan pengetahuan dan keluarga tentang tindakan pasien dan keluarga serta yang dilakukan: pemasangan kerjasama antara perawatNGT dan puasa. pasien-keluarga. 8. Kolaborasi dengan medik untuk 8. Memenuhi kebutuhan cairan pemberian terapi intravena. dan elektrolit pasien. 1. Lakukan pengkajian nutrisi 1. Mengidentifikasi kebutuhan dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 2. Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali. 3. Mulai dengan nutrisi cairan 3. Menurunkan insiden kram perlahan, bila masukan oral abdomen dan mual. dimulai 4. Berikan makanan enteral atau 4. Untuk mengantisipasi kebutuhan parenteral jika diindikasikan. tubuh dalam metabolisme

6. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 9. Mengetahui kebutuhan cairan Aan N pasien. 10. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan. 11. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok. 12. Menilai fungsi usus

Rini

D.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN


TGL 28/12/2012 JAM 14.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengobservasi TTV tiap shif RESPON
o

PARAF Ade S

2.

3. 20.00 WIB 4. 5.

1. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 c, Nadi 84 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala 2. Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan nyeri melilit, skala nyeri 7 (1-10), adanya distensi abdomen klien tampak meringis. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi 3. Klien merasa lebih nyaman dalam fowler posisi semi fowler Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi 4. Klien merasa lebih rilek setelah tarik nafas dalam saat merasa nyeri dilakukan teknik relaksasi. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik 5. Memberikan obat analgetik injeksi, ketorolak 1 ampul iv

Jajang

28/12/2012

15.00 WIB

DX 2

1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 3. Mengkaji adanya flatus 4. Mengkaji adanya distensi abdomen 5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)

1. Klien belum BAB 2. Bising usus 3 x/menit 3. Klien belum flatus 4. Distensi abdomen berkurang 5. Klien dan keluarga dapat memahami penyebab terjadinya gangguan BAB, keluarga dan klien kooperatip. 6. Memberikan dulcolax supp 1 tablet per rektal.

Iis Indra Y

TGL 28/12/2012

JAM 16.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN DX 3

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien

RESPON 1. Klien dipuasakan, muntah 2 kali, terpasang NGT cairan warna hijau, jumlah 400 cc 2. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 oC, Nadi 84 x/menit, Respirasi 24 x/menit 3. Kesadaran komposmentis, GCS 15, Turgor kulit baik. 4. Peristaltik 3 kali/menit 5. Terasang infus asering 30 tetes/menit, output urine 300 cc pada urine bag 6. Hasil laboratorium : Na 137, K 4,2 7. Klien dan keluarga mengerti tentang tindakan yang dilakukan, klien dan keluarga kooperatif. 8. Terpasang infus asering 30 tetes/menit 1. Klien puasa, berat badan 43 kg 2. Bising usus 3 kali/menit

PARAF Deasy A

2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tandatanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Memonitor intake dan output secara ketat 6. memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena. 28/12/2012 16.30 WIB DX 4 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.

Dewi N

E.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL 28/12/2012 JAM 14.00 NO. DX KEPERAWATAN DX 1 CATATAN PERKEMBANGAN Subyektif : Klien masih mengeluh nyeri perut melilit dari supra umbilikus menyebar keatas. Obyektif : Klien tampak meringis, Skala nyeri 7 (1-10), TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24 x/menit Suhu 36,7 oC Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik Implementasi : 1. Mengobservasi TTV tiap shif 2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa lebih nyaman dalam posisi tidur semifowler 4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi PARAF Eni R

15.00

DX 2

Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (-) Obyektif : Distensi abdomen berkurang, peristaltik 3 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen 5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Implementasi : 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces Respon : Belum BAB 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus Respon : Bising usus 3x/menit 3. Mengkaji adanya flatus Respon : Flatus (-) 4. Mengkaji adanya distensi abdomen Respon : Distensi abdomen berkurang 5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal Evaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi !

Jaja S

16.00

DX 3

Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, tidak muntah Obyektif : Turgor baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/menit, R 24 x/menit, Suhu 36,7 oC, cairan NGT 400 cc Analisa :

Sri H

Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Implementasi : 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam Respon : Peristaltik usus 3 x/menit 5. Memonitor intake dan output secara ketat 6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit Evaluasi : Klien tampak lemes, klien puasa Lanjutkan intervensi 16.30 DX 4 Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, puasa. Obyektif : Klien tampak lemah, bising usus 3 x/menit, distensi abdomen (+), BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Planing 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama Engkus K

29/12/2012

14.00

DX 1

2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan. Implementasi : 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus. Evaluasi Klien tampak lemah, klien puasa Lanjutkan intervensi Subyektif : Klien mengatakan nyeri perut berkurang Obyektif : Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik Implementasi : 6. Mengobservasi TTV tiap shif 7. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 8. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa nyaman dalam posisi tidur semifowler 9. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 10. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi !

Andy K

15.00

DX 2

Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (+) Obyektif : Distensi abdomen (-), peristaltik 6 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus 4. Kaji adanya distensi abdomen 5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Implementasi : 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Respon : Belum BAB 3. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 4. Respon : Bising usus 6x/menit 5. Mengkaji adanya flatus 6. Respon : Flatus (+) 7. Mengkaji adanya distensi abdomen 8. Respon : Distensi abdomen (-) 9. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB 10. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) 11. Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal Evaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi !

Aan N

16.00

DX 3

Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, puasa, tidak muntah Obyektif : Terpasang NGT, cairan jernih jumlah 100 cc, turgor baik, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC

Sujana

Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Implementasi : 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam Respon : Peristaltik usus 6 x/menit 5. Memonitor intake dan output secara ketat Respon : Klien dicoba minum, Urin jernih jumlah 300 cc 6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit Evaluasi : Klien masih tampak lemah, puasa, NGT terpasang Lanjutkan intervensi. 16.30 DX 4 Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, sudah dicoba minum Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 6 x/menit, distensi abdomen (-), BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Rini A

Planing 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan. Implementasi : 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 3. Memulai dengan nutrisi cairan perlahan peroral Respon : klien tidak muntah Evaluasi Klien masih tampak lemah Lanjutkan intervensi

F.

EVALUASI
TGL 30/12/2012 JAM 14.00 NO. DX KEPERAWATAN DX 1 EVALUASI PARAF Jaja S

Subyektif : Klien mengatakan nyeri sangat berkurang Obyektif : Klien tampak rileks, Skala nyeri 2 (1-10), TD 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi : 1. Observasi TTV tiap shif 2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen 3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
Subyektif : Klien mengatakan sudah BAB jam 6.00 WIB, konsistensi lembek, warna kekuningan. Obyektif : Distensi abdomen (-), peristaltik usus 9 x/menit Analisa : Masalah teratasi Planning : Intervensi hentikan

15.00

DX 2

Jajang

TGL 30/12/2012

JAM 16.00

NO. DX KEPERAWATAN DX 3

EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, sudah di coba minum air putih dan susu. Obyektif : Turgor baik, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC, masih terpasang NGT di klem. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam 5. Monitor intake dan output secara ketat 6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 9 x/menit, BB 43 kg Analisa Masalah belum teratasi Planing Lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 2. Auskultasi bising usus. 3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai 4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan

PARAF Sri H

16.30

DX 4

Iis Indra Y

BAB IV PEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Nn.y dengan gangguan sistem Pencernaan : Ileus Obstruktif Partial di Ruang Nusa Indah Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka pada tanggal 28 30 Desember 2012, penulis memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda dengan teori yang telah didapat. Proses keperawatan tersebut meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi, walaupun demikian terdapat beberapa kesenjangan yang ditemukan antara teori dengan praktek, yaitu : 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien baik dari klien, keluarga maupun catatan keperawatan berupa data obyektif dan data subyektif untuk menentukan prioritas masalah dalam asuhan keperawatan. Tahap pengkajian ini, penulis tidak menemukan kesulitan, klien dan keluarga cukup kooperatif sehingga membantu penulis dalam mengumpulkan data. Dalam kasus ini penulis tidak menemukan beberapa perbedaan yang mencolok antara yang tertulis pada teori dengan kasus di rumah sakit.

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan masalah keperawatan yang disusun berdasarkan data-data yang didapatkan selama pengkajian untuk selanjutnya dianalisa menjadi suatu diagnosa keperawatan. a. Diagnosa keperawatan pada teori
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus yang ditandai dengan adanya mual, muntah, demam dan diaforesis. 2. 3. 4. 5. 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

b. Diagnosa keperawatan pada kasus


1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.

2.

Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.

3.

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc.

4.

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.

c. Diagnosa keperawatan yang ditemukan sama pada teori dan kasus


1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit. 2. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.

d. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus tetapi pada teori tidak ada
1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc. 2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.

e. Diagnosa keperawatan pada teori ada tetapi pada kasus tidak ada
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus yang ditandai dengan adanya mual, muntah, demam dan diaforesis. 2. 3. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Berdasarkan data dari hasil pengkajian, terdapat beberapa diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada kasus walaupun pada teori ada, hal dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah adanya rasa haus, penurunan turgor kulit, membran mukosa/kulit kering, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan status mental, konsentrasi urine meningkat, temperatur tubuh meningkat, kehilangan berat badan

secara tiba-tiba, penurunan urine output, hematokrit meningkat, kelemahan. (Nanda Nic Noc, 2005)
Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien mengeluh badan lemes, klien tampak lemah, turgor baik, TD 100/70, nadi 84 x/menit, suhu 36,7oc, respirasi 24 x/menit, hasil laboratorium : Na 137, K 4,2 (normal), klien puasa, muntah 2 kali, Terpasang NGT untuk dekompresi. Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian, maka diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan dan elektrolit pada kasus ini baru merupakan masalah yang mengancam atau resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah penurunan berat badan 20 % atau lebih, membran mukosa dan konjungtiva pucat, kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah, luka, inflamasi pada rongga mulut, adanya perubahan sensasi rasa, kehilangan berat badan dengan makanan cukup, nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi, kurang berminat terhadap makanan, suara usus hiperaktif. (Nanda Nic Noc, 2005) Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien puasa, tidak terjadi penurunan berat badan. Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian, maka diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada kasus ini baru merupakan masalah yang mengancam atau resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. 3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen

Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah dyspnea, nafas pendek, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan pertukaran udara per menit, menggunakan otot pernafasan tambahan, orthopnea, pernafasan pursed-lip, tahap ekspirasi berlangsung sangat lama, penurunan kapasitas vital, respirasi: < 11 24 x /menit. (Nanda Nic Noc, 2005)
Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah frekuensi napas 24 x/menit, pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercosta (-),tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini, maka diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen tidak dapat diangkat menjadi masalah keperawatan. 4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah Insomnia, kontak mata kurang, kurang istirahat, berfokus pada diri sendiri, iritabilitas, takut, nyeri perut, penurunan TD dan denyut nadi, diare, mual, kelelahan, gangguan tidur, gemetar, anoreksia, mulut kering,

peningkatan TD, denyut nadi, RR, kesulitan bernafas, bingung, bloking dalam pembicaraan, sulit berkonsentrasi. (Nanda Nic Noc, 2005) Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien dan keluarga kooperatif, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada gangguan tidur, kebutuhan tidur terpenuhi, klien dapat menerima keadaan dirinya.
Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini, maka diagnosa kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan tidak dapat diangkat menjadi masalah keperawatan.

3.

Intervensi
Penulis menyusun intervensi sesuai dengan prioritas masalalah keperawatan yang telah disusun dari aktual kepotensial, yaitu : 1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit. 2. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit. 3. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan

klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc. 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.

4. Implementasi
Penulis tidak mendapat hambatan dalam melakukan implementasi, hal ini disebabkan klien dan keluarga cukup kooperatif, implementasi yang penulis lakukan sesuai dengan intervensi yang sudah penulis susun.

5. Evaluasi Dari hasil intervensi terhadap ke 4 diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini, yaitu :
1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.

2.

Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.

3.

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan

klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc. 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.

Setelah dilakukan evaluasi hanya masalah ganguan pola eliminasi konstipasi yang dapat teratasi, dimana klien sudah dapat buang air besar (BAB), peristaltik usus 9 x/menit. Sedangkan ketiga masalah lainya tidak teratasi, hal ini dikarenakan keterbatasan waktu sehingga planning yang sudah disusun dikonfirmasikan kembali pada perawat di ruangan.

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Nn.y dengan gangguan sistem Pencernaan : Ileus Obstruktif Partial di Ruang Nusa Indah Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka pada tanggal 28 30 Desember 2012, penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Pada pengkajian tidak menemukan perbedaan yang mencolok antara yang tertulis pada teori dengan kasus di rumah sakit 2. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan hasil analisa terhadap data senjang hasil pengkajian pada pasien. Prioritas diagnosa keperawatan disusun dari masalah aktual kemasalah potensial. Tidak semua diagnosa keperawatan yang ada pada teori dapat ditemukan pada kasus di rumah sakit. 3. Intervensi disusun berdasarkan pada prioritas masalalah keperawatan yang telah disusun dan
sesuai dengan intervensi yang ada pada konsep teorinya.

4. Implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah disusun 5. Pada evaluasi hanya masalah ganguan pola eliminasi konstipasi yang dapat teratasi, Sedangkan masalah lainya yang belum teratasi, dikonfirmasikan kembali pada perawat di ruangan.

B. Saran Bagi RSUD Majalengka diharapkan karya tulis ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan ileus obstruksi khususnya untuk ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction; (diunduh tanggal 26 Desember 2012). Tersedia dari: http://www.Merck.com. 2. Author. Ileus Obstruksi; (diunduh tanggal 26 Desember 2012). Tersedia dari: http://www.Files-of-DrsMed.tk. 3. Alief. M, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FKUI; 2000. 4. Black & Hawk. Medical Surgical Nursing Clinical Managemen for Positive Outcomes. Fifth Edition, Vol 1. St. Louis Missouri: Mosby; 2005. 5. Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta: EGC; 2002. 6. Donna Ignatavician. Medical Surgical Nursing. Volume 2. St. Louis Missouri: Elsevier Sounders; 2006. 7. Lewis Heitkemper Diksen. Medical Surgical Nursing. Volume 2. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier; 2007. 8. Price &Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi Volume1. Jakarta: EGC; 2007. 9. 6,

Rahayu Rejeki handayani, bahar asril. Buku ajar ilmu penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Departemen Pendidikan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

10. Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Diagnosa NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC; 2005. 11. Doengoes, Marylin E & Moorhouse. Rencana Askep : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000.

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

Topik Sub Topik

: Manajemen nyeri : Relaksasi : Pengertian nyeri dan relaksasi, tujuan relaksasi, manfaat relaksasi dan prosedur relaksasi.

Sasaran Tempat

: Klien Nn. Y dengan ileus obstruktif partial : Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka : Pukul 14.00 14.30 WIB (1 x 30 menit) Kelompok II

Hari / Tanggal : Jumat / 28 Desember 2012 Waktu

Pemberi Materi :

A. Latar Belakang Masalah Nyeri abdomen pada ileus obstruktif timbul karena kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruktif atau disebabkan karena distensi abdomen yang menekan persyarafan pada usus. Di butuhkan suatu bentuk asuhan keperawatan untuk mengelola masalah nyeri tersebut. Manajemen nyeri merupakan suatu proses atau tindakan keperawatan yang dilakukan baik secara mandiri ataupun secara kolaboratif pada pasien guna mengontrol atau mengurangi nyeri serta mengendalikan rasa nyeri yang di rasakan oleh pasien. Nyeri adalah suatu mekanisme protektif dari tubuh yang timbul bilamana jaringan dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut. Manajemen nyeri mempunyai beberapa tindakan atau prosedur baik secara farmakologi maupun non farmakologi. Teknik relaksasi merupakan bagian dari manajemen nyeri nonfarmakologi. Relaksasi ini bisa mengurangi pelepasan bahan kimia yang menyebabkan respon inflamasi pada jaringan lokal sehingga timbul penurunan sirkulasi lokal, dengan relaksasi akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang dapat meningkatkan sirkulasi, sehingga akan terjadi metabolisme aerob yang tidak menghasilkan asam laktat sebagai penyebab nyeri. (Mander, 2004)

B. Tujuan 1. Tujuan instruksional Umum Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan diharapkan Nn Y dapat mengetahui dan memahami tentang teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri. 2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit, Nn. Y mampu : a. Mengetahui tentang pengertian nyeri dan relaksasi. b. Mengetahui tujuan dan manfaat relaksasi.

c. Mengetahui dan mampu mendemonstrasikan prosedur relaksasi

C. Metode 1. Ceramah dan tanya jawab Metode ini digunakan untuk penyampaian materi melalui penjelasan kepada Nn. Y dengan cara tatap muka dan mempertahankan kontak mata. 2. Demonstrasi Metode ini digunakan untuk mempraktekan bagaimana prosedur teknik relaksasi dilakukan. 3. Diskusi Metode ini digunakan untuk saling tukar pendapat, dan dimaksudkan untuk mengetahui sejauhmana klien Nn. Y mampu menyerap tentang materi yang telah disampaikan.

D. Media Leaflet yang berisi tentang pengertian dan tujuan rilaksasi, prosedur relaksasi dan manfaat relaksasi. E. Materi Pembelajaran 1. 2. 3. 4. Pengertian nyeri dan relaksasi tujuan relaksasi Manfaat relaksasi Prosedur relaksasi

F. Strategi Pembelajaran Hari/Tgl/Ja m Jumat 28/12/2012 Jam 14.00 s/d 14.30 WIB Waktu media, 5 menit 5 menit

Tahap Kegiatan 1. Persiapan 2. Pembukaan

Kegiatan Mempersiapkan materi, sasaran dan tempat

3. Inti

Mengucapkan salam , perkenalan dan penyampaian maksud dan tujuan Menjelaskan tentang materi meliputi pengertian nyeri dan relaksasi, tujuan relaksasi, manfaat relaksasi, prosedur relaksasi, dan demonstrasi Diskusi, mengevaluasi tujuan penyuluhan kesehatan, mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan dan memberi salam penutup.

15 menit

4. Penutup

5 menit

G. Evaluasi 1. Evaluasi Proses Klien Nn. Y dapat kooperatif, respon mendengarkan dan memperhatikan penyampaian materi. 2. Evaluasi Akhir Setelah diberikan pendidikan kesehatan klien Nn. Y dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali teknik relaksasi yang disampaikan.

H. Sumber Materi 1. Alimul, A., A,. A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta: Salemba Medika. 2. Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan medikal bedah. Edisi 8 Vol.1. Alih Bahasa : Agung waluyo. Jakarta. EGC. 3. Priharjo, R. (2003). Perawatan nyeri. Jakarta. EGC

MATERI PEMBELAJARAN

1.

Pengertian Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan emosional. (Alimul, 2006) Teknik relaksasi merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan perlahan. (Smeltzer & Bare, 2002) bagaimana menghembuskan napas secara

2.

Tujuan Tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru, meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan. (Smeltzer & Bare, 2002)

3.

Manfaat teknik relaksasi Teknik relaksasi napas dalam dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme yaitu : a. Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic. b. Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opioid endogen yaitu endorphin dan enkefalin (Smeltzer & Bare, 2002) c. Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat d Relaksasi melibatkan sistem otot dan respirasi dan tidak membutuhkan alat lain sehingga mudah dilakukan kapan saja atau sewaktu-waktu.

4.

Prosedur teknik relaksasi napas dalam Bentuk pernapasan yang digunakan pada prosedur ini adalah pernapasan diafragma yang mengacu pada pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama inspirasi. Menurut Priharjo (2003), langkah-langkah teknik relaksasi napas dalam adalah sebagai berikut : a. Ciptakan lingkungan yang tenang b. Usahakan tetap rileks dan tenang c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3 d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks h. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam i. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri j. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang k. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali. l. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

PENGERTIAN Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan emosional. (Alimul, 2006) Tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru, meningkatkan Teknik relaksasi merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan. (Smeltzer & Bare, 2002) efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan. (Smeltzer & Bare, 2002) TUJUAN

MANFAAT TEKNIK RELAKSASI

PROSEDUR TEHNIK RELAKSASI NAPAS DALAM

Dengan

merelaksasikan

otot-otot

skelet

a. Ciptakan lingkungan yang tenang b. c. Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3 d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil

yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan daerah iskemic. Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang opioid tubuh endogen untuk yaitu meningkatkan yang aliran darah ke dan

merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks e. f. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

mengalami

spasme

melepaskan

h. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam i. j. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri Anjurkan untuk mengulangi berkurang k. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali. l. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat. prosedur hingga nyeri terasa

endorphin dan enkefalin (Smeltzer & Bare, 2002) Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat Relaksasi melibatkan sistem otot dan

respirasi dan tidak membutuhkan alat lain sehingga mudah dilakukan kapan saja

atau sewaktu-waktu.