SOLICITUD DE APOYO A TERCEROS PARA ACTIVIDADES DE DIFUSIN DE IMAGEN Y/O MARCA PAS

(Uso PROMPERU)

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N Solicitud

I.

DATOS DEL SOLICITANTE (SI SE TRATA DE UNA PERSONA NATURAL) 1.2 DNI/ CE/Pasaporte/Otro

1.1 Apellidos y Nombres

1.3 Nacionalidad

1.4 Actividad Econmica Ocupacin actual

1.5 Direccin

1.6 Ciudad

1.7 Cdigo Postal

1.8 Pas

1.9 Telfonos

1.10 Fax

1.11 Correo Electrnico

I.

DATOS DEL SOLICITANTE (SI SE TRATA DE UNA PERSONA JURDICA) 2.2 RUC o equivalente (en caso de ser una empresa extrajera) 2.4 Ciudad 2.6 Pas 2.8 N Partida Registral o equivalente (en caso de ser una empresa extranjera) 2.11 Pgina Electrnico Web o Correo

2.1. Razn Social

2.3 Direccin 2.5 Cdigo Postal 2.7 Objeto Social (Giro del Negocio)

2.9 Telfonos

2.10 Fax

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 2.12 Apellidos y Nombres del Representante Legal 2.13 DNI/ CE/Pasaporte/Otro

II. DATOS DE LA ACTIVIDAD 3.1 Nombre de la Actividad a realizar: II.2

Lneas de accin donde se encuentra la actividad a desarrollar (marcar con una x): Expresiones Artsticas1 y Culturales (Pintura, escultura, fotografa, cine, literatura,

SOLICITUD DE APOYO A TERCEROS PARA ACTIVIDADES DE DIFUSIN DE IMAGEN Y/O MARCA PAS danza, teatro, msica y folklore) Gastronoma Deportes Moda

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En estos casos se apoyarn productos concluidos o en etapa final de impresin y post produccin.

II.3 Breve descripcin de la Actividad (adjuntar programa completo, organizadores, colaboradores, cronograma, de la actividad; si hubiere

3.4 Pblico Objetivo 3.4.1 Mercado (pas/regin)

3.4.2 Perfil del Pblico (en trminos de actitudes distintivas, conductas, demografa, geografa, etc.) 3.5 Lugar de realizacin 3.6 Fecha de realizacin (dd/mm/aa) Del: Al:

3.7 Costo Total Estimado de la Actividad a realizar (indicar moneda y adjuntar presupuesto detallado a nivel de tem) 3.8 Valorizacin econmica del apoyo solicitado a PROMPER (indicar monto y moneda) 3.9 Destino del apoyo (indicar tems/conceptos de gasto que cubrira el apoyo solicitado)

3.10 Beneficios esperados en trminos de promocin / exposicin meditica u otros, como resultado de la realizacin de la Actividad, expresados en nmeros 3.10.1 Alcance esperado en trminos de audiencia y/o asistencia (indicar a quines convoca, nmero esperado de participantes, etc.) 3.10.2 Cobertura esperada nacional e internacional, sealar tipo de medios, locales o extranjeros, que darn cobertura al evento. Nombrarlos y, de contar con la informacin, indicar el nmero de personas al que llega) 3.10.3 Otros beneficios ofrecidos a PROMPER por el apoyo solicitado (obligaciones) 3.11 Otros patrocinadores y detalle de su participacin (de ser el caso) 3.12 Alguna vez PROMPER le ha otorgado un apoyo para actividad de difusin

SOLICITUD DE APOYO A TERCEROS PARA ACTIVIDADES DE DIFUSIN DE IMAGEN Y/O MARCA PAS de la Imagen y/o Marca Pas? Si No Cundo? reciente) / / (Ms

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Nombre de la Actividad

Por la presente declaro que la informacin aqu contenido es vers, asumiendo la total responsabilidad que se derive de la determinacin de su falsedad o inexactitud, ante las instancias respectivas. Asimismo, dejo constancia que me someto a la normatividad interna de PROMPER que regula el otorgamiento de apoyos a terceros para actividades de difusin de la Imagen y/o Marca Pas, as como a las disposiciones legales aplicables, sin necesidad de declaracin expresa adicional.

Firma del Solicitante o del Representante Legal

IMPORTANTE: Ver Anexo adjunto

Fecha

ANEXO Requisitos para solicitar apoyo para actividades de difusin de la Imagen y/o Marca Pas (Marcar con una X en el recuadro correspondiente, la documentacin que acompaa a la solicitud) N Documento Si el solicitante es una Persona Natural, deber presentar: 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 Copia simple del DNI (Documento Nacional de Identidad), o, Copia simple del Carnet de Extranjera (extranjeros domiciliados en el pas), o, Copia simple del Pasaporte (extranjeros no domiciliados en el pas) Otra documentacin (detallar) Si el solicitante es una Persona Jurdica, deber presentar: Copia simple del RUC (Registro nico del Contribuyente). Copia simple del DNI del Representante Legal (Documento Nacional de Identidad), o, Copia simple del Carnet de Extranjera del Representante Legal (extranjeros domiciliados en el pas), o, Copia simple del Pasaporte del Representante Legal (extranjeros no domiciliados en el pas) Copia simple de la Ficha o Partida Registral respectiva (*) o documento equivalente (cuando se trate de empresas extranjeras). Copia simple de la Vigencia de Poder otorgada por la Oficina Registral respectiva (*) o documento equivalente (cuando se trate de empresas Marcar (X)

SOLICITUD DE APOYO A TERCEROS PARA ACTIVIDADES DE DIFUSIN DE IMAGEN Y/O MARCA PAS extranjeras). 7 Otra documentacin (detallar). Si el solicitante es una Entidad Pblica, deber presentar: 1 2

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Copia simple del DNI del Representante Legal (Documento Nacional de Identidad). Copia Simple de Resolucin de nombramiento de su representante legal, mencin de disposicin legal que otorga facultades para suscribir el Convenio al Representante Legal. Otra documentacin (detallar).

(*) Antigedad no mayor a tres (3) meses de la fecha de presentacin de la solicitud. La solicitud deber ser presentada en original y copia: el original para PROMPER (acompaado de la documentacin correspondiente), y la copia, para el solicitante, que ser utilizada como cargo. Para cualquier consulta, srvase contactarse con el Departamento de Apoyos y Auspicios, de la Oficina de Servicios Transversales, al nmero telefnico: 616 7300; o al correo electrnico: apoyosyauspicios@promperu.gob.pe.