P. 1
Laporan Kasus Rm.docx

Laporan Kasus Rm.docx

|Views: 8|Likes:
Dipublikasikan oleh Helsa Eldatarina J
this' about our weekly lapsus of AW Syahrani Hospital
this' about our weekly lapsus of AW Syahrani Hospital

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: Helsa Eldatarina J on Feb 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. Namun menurut ibu pasien. ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. . pasien sempat mengalami kejang di IGD. begitu pula kedua kakeknya. preeklamsia (-). berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. BBL 3200 gram. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. Sempat ada flek. ketuban jernih. KPD (-). • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. berlangsung di rumah. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. keputihan (-). Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. Riwayat abortus sebelumnya (-).• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). Persalinan berlangsung spontan. • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. g. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. Ayah pasien merokok. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. dibantu bidan. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. Sp. Riwayat cacar/campak (-). Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. Dr. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. f.

h. HASIL PEMERIKSAAN FISIK . Sampai saat ini. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak. Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j.

kedua tangan thumb in palm. konungtiva anemis (-/-). parese (+/+). Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. mata cowong (-/-). pembesaran KGB (-/-). murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+). parese (+/+).a. anak tidak bisa mendengar dan melihat. regular : 40 kali/menit : 37. Kesan . : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. gallop (-). • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). strabismus.10 C 3. faring hiperemis (-). Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. bibir lembab. atropi otot (-/-) : spastik (+/+). wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. sianosis (-/-). 2. Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. sklera ikterik (-/-). lidah kotor (-). pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1.

• • Kecakapan motorik kanan. Motorik. bisa sedikit miring kiri dan b. sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d. pasien sering memeletkan lidah c. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • . Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan. : hanya bisa telentang.

3. Cerebral Palsy F. DIAGNOSA Tetraparese spastik e. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G. GOAL 1. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E.c.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D.

• Sensasionam : Dubia .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->