LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

Riwayat cacar/campak (-). Dr.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. KPD (-). Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. berlangsung di rumah. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. dibantu bidan. g. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. Namun menurut ibu pasien. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. Sempat ada flek. Riwayat abortus sebelumnya (-). begitu pula kedua kakeknya. preeklamsia (-). BBL 3200 gram. Persalinan berlangsung spontan. keputihan (-). Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. pasien sempat mengalami kejang di IGD. • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. f. Ayah pasien merokok. . • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. Sp. • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. ketuban jernih.

Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. Sampai saat ini.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi. h. HASIL PEMERIKSAAN FISIK .

a. konungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-). lidah kotor (-). atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. bibir lembab. mata cowong (-/-). anak tidak bisa mendengar dan melihat. atropi otot (-/-) : spastik (+/+). parese (+/+). kedua tangan thumb in palm. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. strabismus. murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+). Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. gallop (-). Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. 2. pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. pembesaran KGB (-/-). Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. sianosis (-/-). regular : 40 kali/menit : 37. parese (+/+).10 C 3. faring hiperemis (-). Kesan . wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler.

pasien sering memeletkan lidah c. Motorik.• • Kecakapan motorik kanan. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • . bisa sedikit miring kiri dan b. sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d. : hanya bisa telentang. Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan.

3.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D. DIAGNOSA Tetraparese spastik e. GOAL 1. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I. Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H. Cerebral Palsy F. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G.c. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E.

• Sensasionam : Dubia .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful