LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. preeklamsia (-). • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. . Sempat ada flek. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil. Riwayat abortus sebelumnya (-). namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. keputihan (-). berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. Namun menurut ibu pasien. ketuban jernih. • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. dibantu bidan. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. Riwayat cacar/campak (-). Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. berlangsung di rumah. Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. Sp. g. • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. Ayah pasien merokok. begitu pula kedua kakeknya. BBL 3200 gram. KPD (-). Persalinan berlangsung spontan. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. Dr. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. f. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. pasien sempat mengalami kejang di IGD. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS.

Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. h. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Sampai saat ini. HASIL PEMERIKSAAN FISIK . Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi.

Kesan . kedua tangan thumb in palm. Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). regular : 40 kali/menit : 37. anak tidak bisa mendengar dan melihat. atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit.a. faring hiperemis (-). atropi otot (-/-) : spastik (+/+). konungtiva anemis (-/-). Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. mata cowong (-/-). lidah kotor (-). sklera ikterik (-/-). bibir lembab. parese (+/+).10 C 3. murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+). sianosis (-/-). parese (+/+). gallop (-). strabismus. 2. pembesaran KGB (-/-). Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2.

sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • .• • Kecakapan motorik kanan. Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan. : hanya bisa telentang. pasien sering memeletkan lidah c. bisa sedikit miring kiri dan b. Motorik.

Cerebral Palsy F. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D. PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G. DIAGNOSA Tetraparese spastik e. 3. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . GOAL 1.c. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I. Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H.

• Sensasionam : Dubia .