LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

• • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. Dr. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. Namun menurut ibu pasien. g.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. KPD (-). Riwayat cacar/campak (-). oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. dibantu bidan. Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. BBL 3200 gram. Ayah pasien merokok. Sempat ada flek. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. ketuban jernih. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. pasien sempat mengalami kejang di IGD. keputihan (-). Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. . berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. Sp. Riwayat abortus sebelumnya (-). Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. Persalinan berlangsung spontan. berlangsung di rumah. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. f. • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. preeklamsia (-). • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. begitu pula kedua kakeknya.

Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi. Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak. HASIL PEMERIKSAAN FISIK . Sampai saat ini. h. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C.• • Jika lapar biasanya pasien menangis.

kedua tangan thumb in palm. atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. sklera ikterik (-/-). anak tidak bisa mendengar dan melihat. Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. atropi otot (-/-) : spastik (+/+). lidah kotor (-). parese (+/+). faring hiperemis (-). pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. pembesaran KGB (-/-).a.10 C 3. 2. Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. strabismus. : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. konungtiva anemis (-/-). mata cowong (-/-). bibir lembab. Kesan . Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. gallop (-). sianosis (-/-). parese (+/+). regular : 40 kali/menit : 37. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+).

Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • . sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d.• • Kecakapan motorik kanan. bisa sedikit miring kiri dan b. pasien sering memeletkan lidah c. Motorik. : hanya bisa telentang. Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan.

DIAGNOSA Tetraparese spastik e. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia .• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D. Cerebral Palsy F. GOAL 1. Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H.c. PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E. 3. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I.

• Sensasionam : Dubia .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful