LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. Sempat ada flek.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). . Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. Dr. namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. Persalinan berlangsung spontan. preeklamsia (-). ketuban jernih. Namun menurut ibu pasien. Ayah pasien merokok. • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. begitu pula kedua kakeknya. Riwayat abortus sebelumnya (-). KPD (-). lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. BBL 3200 gram. berlangsung di rumah. namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. g. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. Sp. Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Riwayat cacar/campak (-). f. pasien sempat mengalami kejang di IGD. dibantu bidan. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. keputihan (-). • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih.

Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. h. Sampai saat ini. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi. Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. HASIL PEMERIKSAAN FISIK . Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i.

Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. sianosis (-/-). pembesaran KGB (-/-). mata cowong (-/-). : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+).10 C 3. 2. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). atropi otot (-/-) : spastik (+/+). kedua tangan thumb in palm. anak tidak bisa mendengar dan melihat. konungtiva anemis (-/-). Kesan . parese (+/+). gallop (-). wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. faring hiperemis (-). Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. regular : 40 kali/menit : 37. bibir lembab.a. Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. strabismus. lidah kotor (-). sklera ikterik (-/-). parese (+/+).

Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • . : hanya bisa telentang. Motorik. pasien sering memeletkan lidah c. bisa sedikit miring kiri dan b.• • Kecakapan motorik kanan. sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d.

Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H. GOAL 1. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D. Cerebral Palsy F. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . DIAGNOSA Tetraparese spastik e. PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G.c. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E. 3.

• Sensasionam : Dubia .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful