LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. Namun menurut ibu pasien. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. . berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. Ayah pasien merokok. keputihan (-). Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. dibantu bidan. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. BBL 3200 gram. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. pasien sempat mengalami kejang di IGD. Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil. begitu pula kedua kakeknya. berlangsung di rumah. namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. Persalinan berlangsung spontan. Riwayat cacar/campak (-). • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. Sp. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. Dr. Riwayat abortus sebelumnya (-). ketuban jernih. f. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. preeklamsia (-). g. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. Sempat ada flek. KPD (-). Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. HASIL PEMERIKSAAN FISIK . Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. Sampai saat ini. Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. h.

faring hiperemis (-). pembesaran KGB (-/-). : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. anak tidak bisa mendengar dan melihat.a. regular : 40 kali/menit : 37. parese (+/+). Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. sianosis (-/-). lidah kotor (-). Kesan . murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+).10 C 3. mata cowong (-/-). parese (+/+). wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. gallop (-). atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. strabismus. atropi otot (-/-) : spastik (+/+). bibir lembab. kedua tangan thumb in palm. 2. konungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).

Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan.• • Kecakapan motorik kanan. : hanya bisa telentang. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • . Motorik. pasien sering memeletkan lidah c. sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d. bisa sedikit miring kiri dan b.

Cerebral Palsy F.c. 3. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E. DIAGNOSA Tetraparese spastik e. GOAL 1. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D. PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G.

• Sensasionam : Dubia .