LAPORAN KASUS

A. STATUS PASIEN
a. Waktu Pemeriksaan b. Tempat

: 19 & 21 Oktober 2012 : Poli Rehab Medik dan Rumah Pasien

c. Identitas • Anak : An. A, perempuan, 7 bulan, Samarinda, anak ketiga (kakak 2 orang, kembar), Islam. • Orang tua Ayah Tn. NE 27 tahun SMA Mekanik alat berat Islam Banjar 24 tahun Ibu Ny. EK 27 tahun SMA Karyawan di apotek (kasir, petugas karcis) Islam Jawa 24 tahun

Nama Usia sekarang Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Usia saat menikah

B. HASIL ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibunya)

a. Keluhan Utama Keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD A.W. Sjahranie sejak 4 bulan yang lalu dengan keluhan keempat anggota gerak kaku dan tidak bisa bergerak. Pasien dirujuk oleh dokter Sp. A. Keluhan sebenarnya telah dirasakan sejak pasien berusia 1 bulan. Pada saat itu tangan dan kaki pasien kaku (keluhan pada kaki lebih berat). Ibu pasien mengatakan bahwa saat itu telapak kaki pasien miring ke samping dan kedua tangan menggenggam.
c. Riwayat KB Ibu :

d. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak (Riwayat Prenatal) Hamil Aterm/Prematur/Abortus ke /Lahir Mati 1 Aterm 2 Aterm e. Riwayat Prenatal Jenis Persalinan Spontan Spontan Usia anak 2 tahun 3 bulan 7 bulan Sehat/Tidak Sehat Tidak Keterangan Kembar Tunggal

• Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian pindah ke dokter Sp.OG, namun tidak rutin tiap bulan.

berlangsung di rumah. Riwayat cacar/campak (-). KPD (-). begitu pula kedua kakeknya. Pasien menangis spontan namun hanya sebentar. Sp. BBL 3200 gram.A menyatakan bahwa pasien menderita Cerebral Palsy dan merujuk pasien ke poli Rehabilitasi Medik. Sempat ada flek. namun tidak jelas karena bayi langsung dibawa oleh bidan untuk dibersihkan. Ayah pasien merokok. Pasien kemudian dimasukkan ke ruang bayi. Tidak ada riwayat kerja mengangkat beban berat. • • • • • Ibu melihat kulit bayi berwarna putih. • Pasien tinggal serumah dengan kakek dan neneknya dari ayah dan ibu. • Ibu lupa kapan pertama kali janinnya bergerak. Dr. • Ibu kadang mengalami demam ringan saat hamil. keputihan (-). ibu hanya mengaku mengkonsumsi vitamin. Riwayat Perinatal • • Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Riwayat abortus sebelumnya (-). pasien sempat mengalami kejang di IGD. lalu dipindah ke NICU selama 1 minggu dan mendapat fototerapi. oleh dokter pasien dirujuk ke RS AWS. preeklamsia (-). f. g. • Hari ke-3 badan pasien tiba-tiba kuning. ketuban jernih. dibantu bidan. Persalinan berlangsung spontan.• Riwayat hiperemesis gravidarum (-). • Riwayat konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. berbeda dengan kehamilan sebelumnya di mana berat badan ibu bertambah sampai 30 kg. Pasien kemudian dirawat di ruang Melati selama 2 minggu. Riwayat Postnatal • Selama 2 hari pertama pasien tidak mau menyusu. mereka merokok di luar rumah atau tidak di ruang yang sama dengan pasien. Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. • Ibu tidak merasakan pertambahan berat badan yang signifikan selama mengandung pasien. Ibu tidak mengalami kejang menjelang persalinan. Ibu pasien mengatakan penanganan di IGD terkesan lambat. Namun menurut ibu pasien. • • • • Ibu tidak mendapat imunisasi TT. . namun pada usia kehamilan 7 bulan letak janin sempat sungsang.

Riwayat Imunisasi • • BCG (+) DPT/HB (+) C. pasien tidak pernah mengalami kejang lagi. Setelah dari NICU baru diberikan ASI lagi Susu Sapi : segera setelah lahir karena pasien tidak mau ASI j. h. Riwayat Gizi Anak • • ASI : segera setelah lahir diberikan ASI namun pasien menolak.• • Jika lapar biasanya pasien menangis. Sampai saat ini. Riwayat Tumbuh Kembang Anak • • • Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Berat Badan Sekarang : 3200 gram : Ibu Lupa : 4200 gram • • • • • • • • • • Panjang Badan Sekarang : 57 cm Lingkar Kepala : 39 cm : 11 cm Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Miring : 35 cm : 6 bulan : Belum bisa : Ibu lupa : Belum Bisa : Belum Bisa Tengkurap Tersenyum Duduk Merangkak Mengoceh: 4 bulan i. HASIL PEMERIKSAAN FISIK .

Kesan . 2. sianosis (-/-). bibir lembab.10 C 3. atropi otot (-/-) : spastik (+/+). Suhu tubuh • • • BB PB Lingkar Kepala : 4200 gram : 57 cm : 39 cm • Kepala / Leher : wajah tampak simetris. Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2. • : bentuk dan pergerakan simetris : fremitus raba dekstra=sinistra : tidak dilakukan : rhonki (-/-). parese (+/+). strabismus. pembesaran KGB (-/-). gallop (-). sklera ikterik (-/-). Status Generalisata • • Kesadaran Vital sign 1. faring hiperemis (-). lidah kotor (-). wheezing (-/-) : IC tampak Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC teraba : tidak dilakukan : tampak kulit abdomen berkerut : turgor kulit menurun : S1S2 tunggal reguler. konungtiva anemis (-/-). anak tidak bisa mendengar dan melihat. pembesaran tonsil (-/-) Thorax 1. : Composmentis : Tekanan Darah Heart Rate Respiration Rate : tidak diperiksa : 120 kali/menit. regular : 40 kali/menit : 37. parese (+/+). atropi otot (-/-) : ekstremitas spastik. mata cowong (-/-). murmur (-) • Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi • Genital • Ekstremitas Atas Bawah • : tidak diperiksa : spastik (+/+).a. kedua tangan thumb in palm.

pasien sering memeletkan lidah c. bisa sedikit miring kiri dan b. Motorik.• • Kecakapan motorik kanan. Nervus Cranialis • NI • N II • N III • N IV • NV • N VI : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : normal : sulit dievaluasi • N VII : normal • N VIII : Mendengar (-) • N IX • NX • N XI : sulit dievaluasi : bisa menelan (+) : sulit dievaluasi • N XII : Lidah bisa digerakkan. : hanya bisa telentang. sensibilitas dan refleks fisiologis Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan namun terbatas (spastik) Sensori dan refleks fisiologis sulit dievaluasi d. Refleks Primitif • • • • Refleks Moro (-) Refleks Parachute (-) Refleks Rooting (-) Palmar grasp (+/+) Plantar grasp (sulit dievaluasi) ATNR (+/+) STNR (-/-) • • • .

Status perkembangan (DDST) Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar Kesimpulan : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 1 : failed 2 passed 0 : Perkembangan anak terganggu E. GOAL 1.c. Cerebral Palsy F. Terapi okupasi: sesuai dengan usia Terapi wicara : sesuai dengan usia H. 3. PROGNOSIS • Vitam : Dubia at Bonam • Functionam : Dubia . DIAGNOSA Tetraparese spastik e. PENATALAKSANAAN • Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak • Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak • Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak I. Fisioterapi : optimalisasi fungsi anggota gerak 2. PROBLEM LIST Berkurangnya fungsi anggota gerak Perkembangan anak tidak sesuai usianya (penyimpangan perkembangan) G.• Refleks penempatan dan melangkah : (-/-) D.

• Sensasionam : Dubia .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful