Anda di halaman 1dari 21

1 I.

PENDAHULUAN Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak ditempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ektrauterin yang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstitial tuba dan kehamilan pada serviks uteri.1,2 Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Di Amerika Serikat pada tahun 1983 angka kejadiannya ialah 1,4 untuk setiap kehamilan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 diantara 4.007 persalinan, atau 1 diantara 26 persalinan.1,3,4 Demografi, sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300 kehamilan, akan tetapi mungkin angka ini terlampau rendah. Mungkin pemberian antibiotik pada infeksi pelviks khususnya gonorea, memperbesar kehamilan ektopik, oleh karena dengan pengobatan tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun perubahan pada endosalfing menghambat perjalanan ovum yang dibuahi menuju ke uterus.1,5 Pada keadaan-keadaan tertentu wanita cenderung untuk menderita kehamian ektopik. Faktor risiko kehamilan ektopik tersebut dapat dilihat pada tabel 2
Table 1. Faktor resiko kehamilan ektopik Definite PID Previous EP Any tubal surgery or sterilization procedure Endometriosis Infertility Probable Any pelvic surgery Use of reproductive techniques: In vitro fertilization Gamete intrafallopian transfer (GIFT) Embryo transfer Uncertain Association with EP IUD Superovulating agents Pergonal Clomiphene citrate

Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Syahid dan Martahoesodo mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus, sedangkan Tajamin dkk menemukan 4 dai 138 kasus, Taufiqurrahman dkk menemukan 1 dari 67 kasus. Sesuai dengan kemajuan teknologi dalam mendeteksi adanya kehamilan ektopik semakin tahun angka mortalitas menurun terutama dinegara-negara maju, walaupun angka kejadian kehamilan ektopik cenderung meningkat.1,3,5,6,7,8

II. DIAGNOSIS A. Anamnesis Kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10-25% kasus. Keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang terapa massa tumor disamping uterus dengan batas yang sulit ditentukan. Keadaan ini harus dipastikan dengan USG dan laparoskopi. Setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur, maka jika ditemukan kasus ini harus ditatalaksanai dengan cepat dan tepat. Tilden dkk, mengelompokkan keluhan yang sering dijumpai pada penderita kehamilan ektopik terlihat pada tabel 1.
Table 2. Symptoms of Ectopic Pregnancy Symptom Abdominal pain Amenorrhea Vaginal bleeding Dizziness, fainting Pregnancy symptoms Urge to defecate Passage of tissue Patients with Symptom 90-100% 75-95% 50-80% 20-35% 10-25% 5-15% 5-10%

1.

Pada kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak (akut) tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat atau ganggua siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus, disertai perdarahan pervaginam. Yang menonjol penderita tampak kesakitan, pucat, ditemukan tanda-tanda syok dan adanya darah dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan serviks nyeri goyang dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Pada KET jenis atipik gejala tidak khas. B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum penderita tergantung apakah kehamilan ektopik sudah ruptur atau belum dan banyaknya perdarahan. Pada KET biasanya menunjukan gejala syok berat dan anemis. Disertai peningkatan suhu sedikit dan leukositosis. Pemeriksaan Hb serial dapat membantu untuk penderita KET yang perdarahannya sedikit-sedikit tapi berlangsung terus. Pada KE keadaan umum penderita umumnya masih baik. Pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual KE ditemukannya tumor yang tidak begitu padat, nyeri tekan dengan batas yang tidak rata disamping uterus. Pada KET perut menegang dan nyeri tekan, dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Kavum Dauglas menonjol dan nyeri tekan, karena adanya darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik KE maupun KET gerakan pada serviks uteri menimbulkan rasa nyeri sekali. Uterus juga membesar, walaupun tidak sesuai dengan masa gestasi. C. Pemeriksaan penunjang Laboratorium

3 Tes kehamilan (reaksi imunologik). Untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon hCG dalam air kemih. Tes hCG yang mempunyai nilai sensitifitas 25 iu/L, maka 90-100% kehamilan ektopik akan memberi hasil yang positif. Bila nilai sensitifitas 50 iu/L, maka 90-96% kehamilan ektopik akan memberi hasil yang positif. Faktor sensitifitas tergantung BJ urin. Tes ini tidak dapat membedakan kehamilan intra uterin atau ektra uterin. Pada kehamilan ektopik umumnya hCG lebih rendah, dibawah 1800 mIU/ml. Dengan pemeriksaan radioimmunoassay dapat menentukan secara akurat kadar hCG dalam serum. Juga dapat mendeteksi sampai kadar 5 mIU/ml, ini penting untuk evaluasi kadar hCG. Dengan metode RIA peningkatan hCG dapat dideteksi pada hari ke 9-10 setelah ovulasi. Pada kehamilan intrauterin yang normal konsentrrasi hCG cenderung meningkat 2 kali lipat setiap 2,3 hari selama inteval waktu antara konsepsi sampai kehamilan 7 minggu. Lain halnya dengan kehamilan ektopik dan kehamilan yang akan terjadi abortus, menunjukkan konsentrasi hCG yang menurun, mendatar atau sedikit meningkat. Jadi pemeriksaan ini dilakukan sebaiknya jika dicurigai adanya kehamilan abnormal. Hormonal. Walaupun ini tidak menjadi prosedur utama, tapi dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada penderita kehamilan ektopik kadar hormon progesteron kurang dari 15 ng/ml, sedangkan pada kehamilan normal kadar hormon progesteron lebih dari 20 ng/ml Kuldosintesis Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah kavum Dauglas ada darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum berganggu. Hasil positif bila dikeluarkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil. Darah ini menunjukan adanya hematokel retrouterin. Negatif, apabila cairan yang diisap bersifat ; cairan jernih (normal atau kiste ovarium yang pecah), nanah (mungkin berasal dari penyakit radang panggul) atau appendiks yang pecah, darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Nondiagnostik, jika pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain. Hasil positif palsu dijumpai pada 5-10% kasus yang disebabkan oleh karena korpus luteum yang ruptur, abortus inkomplit, menstruasi retrograt atau endometriosis. Hasil negatif palsu dijumpai pada 11-14% kasus. Komplikasi yang dapat terjadi adalah perforasi usus yang sebelumnya telah membentuk perlengketan dengan kavum Dauglas. Pada uterus letak retrofleksi dapat tertusuk jarum, dan menimbulkan hematoperitoneum, jika di USG dapat memberikan gambaran KET. Ultrasonografi Aspek terpenting kehamilan ektopik adalah evaluasi uterus. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janin. Harus diyakini lagi bahwa ini merupakan bukan berasal dari kehamilan intrauterin pada kasus uterus bikornus. Apabila suatu masa dalam rongga pelvis diluar kavum Dauglas dicurigai sebagai kehamilan ektopik harus dibedakan dengan korpus luteum, kista endometriosis, dan hidrosalping. Korpus luteum berdinding tipis, berdiameter 2-3 cm, dan jarang melebihi 6-8 cm. Kista endometriosis berdinding tipis, didalamnya terdapat ekhointernal. Hidrosalping akan membentuk tubulus. Jika didapatkan keraguan harus dilakukan laparoskopi. Dengan tranduser transvaginal akan

2.

3.

4 memberikan gambaran yang lebih jelas terutama pada kehamilan kurang dari 6 minggu. Penggunaan doppler berwarna akan memberikan gambaran hipervaskularisasi sekitar trofoblas dengan arus darah yang menunjukan impedans yang rendah. Pada KET sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran tampak cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di kavum Dauglas. Tidak jarang ditemukan hematokel pelvik yang memberikan gambaran masa ekhogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik (sonolusen) dengan batas tepi yang tidak jelas. Hubungan hCG dengan pemeriksaan USG. Menurut Kadar dkk, identifikasi kantong kehamilan intrauterin pada pemeriksaan USG abdomen dengan konsentrasi serum hCG yang lebih besar dari 6500 mIU/ml, menunjukan keakurasian sekitar 95%. USG abdomen kurang efektif membedakan antara kehamilan intrauterin dan ektrauterin jika konsentrasi hCG serum kurang dari 6500 mIU/ml. Gambaran USG akan memberikan gambaran positif palsu dari kantong kehamilan intrauterin sebanyak 20%. Dengan USG transvaginal kantong kehamilan dapat dideteksi pada konsentrasi hCG sekitar 1000 mIU/ml. Kuret endometrium Kerokan tidak mempunyai tempat untuk diagnosis kehamilan ektopik. Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional. Tapi ditemukan perubahan yang dapat terjadi pada endometrium yaitu reaksi Arias-Stella perlu dipikirkan adanya kehamilan ektopik. Pada reaksi Arias-Stella, endometrium menunjukkan adanya sel-sel kelenjar membesar dan hiperkromatik, dengan mitosis, sitoplasma menunjukan vakuolisasi, dan batas antara sel-sel menjadi kurang jelas. Perubahan ini disebabkan oleh stimulasi dengan hormon yang berlebihan dan ditemukan dalam endometrium yang berubah menjadi desidua, harus menimbulkan kewaspadaan kearah adanya kehamilan dan khususnya kehamilan ektopik. Laparoskopi Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur yang lain meragukan. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan, tapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi III. DIAGNOSIS BANDING A. Appendisitis akut Penyakit ini umumnya ditandai dengan nyeri perut bagian bawah kanan (tergantung letak appendiks), leukositosis, demam sesuai keadaan infeksi (biasanya > 38 0C) dapat disertai mual muntah yang sebelumnya tidak ada. Pada appendisitis infiltrat (kronik) eksaserbasi akut kadang-kadang dijumpai massa nyeri tekan, terfiksir. Demikian pula pada appendisitis abses dapat dijumpai pula massa karena timbunan pus, konsistensi lunak, sering disertai demam yang cukup lama ( 7hari), dan leukositosis yang bermakna. B. Penyakit radang panggul Penyakit radang panggul adalah suatu istilah untuk suatu peradangan akut, subakut, residif dan kronis dari tuba, ovarium dan jaringan sekitarnya. Pada salfingitis akut, melalui anamnesis penderita mengeluh adanya nyeri perut bagian bawah dan daerah

4.

5.

5 pelvik, kadang-kadang juga mengeluh mengeluarkan cairan pervagina. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, nyeri tekan perut bagian bawah, nyeri tekan dan goyang genitalia interna, daerah adneksa kadang-kadang teraba kaku. Sedangkan pada pemeriksaan sel darah putih adanya peningkatan dengan kecenderungan bergeser ke kiri, dalam sediaan pus serviks dapat ditemukan adanya kuman diplokokus atau lekosit polimorponuklear. Tidak semua terjadi peningkatan lekosit, 70% salfingitis yang disebabkan oleh C. Trachomatis dengan lekosit normal. Diferensial diagnosis lainnya adalah : perdarahan pada korpus luteum, torsi ovarium, torsi mioma subserosa dan abortus. IV. MACAM-MACAM KEHAMILAN EKTOPIK Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan: a. Tuba fallopii 1. Pars interstitiel 2. Isthmus 3. Ampula 4. Infundibulum 5. Fimbria b. Uterus 1. Kanalis servikalis 2. Divertikulum 3. Kornua 4. Tanduk rudimenter c. Ovarium d. Intraligmenter e. Abdominal 1. Primer 2. Sekunder f. Kombinasi kehamilan a. Dibawah ini akan dijelaskan beberapa kehamilan ektopik. Kehamilan tuba Diantara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah yang terjadi di tuba (90%), khususnya diampula dan isthmus, juga beberapa jenis kehamilan ektopik lainnya seperti kehamilan abdominal. Etiologi Ovum yang telah dibuahi di ampulla tuba digerakkan kekavum uteri untuk implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba dapat menjadi sebab kelainan implantasi terjadi pada endosalping. Disamping itu kelainan ovum yang dibuahi juga menjadi predisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri. Diantara sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista berimplantasi dituba ialah: a. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat. b. Kelainan bawaan pada tuba, antara lain divertikulum, tuba sangat panjang

6 c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlengketan perituba, penekanan tuba oleh tumor dari luar, endometriosis d. Operasi plastik pada tuba e. Abortus buatan Patologi Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi didalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan: a. Ovum mati dan kemudian diresorbsi. Ini sering kali tidak diketahui dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat. b. Trofoblas dan vilus korialis menembus lapisan psedokapsularis c. Trofoblas dan vilus korialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung kerongga peritoneum. Kehamilan servikal Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya tejadi abortus spontan didahului perdarahan yang makin lama makin banyak. Kehamilan ini jarang sekali sekali berlansung lebih 20 minggu. Perdarahan yang banyak merupakan indikasi untuk mengambil tindakan terdiri atas kerokan kavum uteri dan kanalis servikalis. Diagnosis dapat ditegakkan lebih dini. Kehamilan dalam divertikulum uterus Jarang sekali terdapat, dan sangat sulit untuk membuat diagnosisnya. USG dan MRI kiranya dapat menegakan diagnosis. Akibat kehamilan ini ruptur keluar dari uterus atau abortus. Kadang-kadang kehamilan dapat berlangsung terus dan memerlukan laparotomi untuk melahirkan janin, diikuti dengan histerektomi. Kehamilan ovarial Jarang, terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang baru saja pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel. Nasib kehamilan ini ialah ovum yang dibuahi mati atau terjadi ruptura. Untuk dapat membuat diagnosis kehamilan ovarial murni, harus dipenuhi beberapa syarat (Spiegelberg): a. Tuba pada tempat kehamilan harus normal, bebas, dan terpisah dari ovarium b. Kantong janin harus terletak dalam ovarium. c. Ovarium yang mengandung kantong janin, harus berhubungan dengan uterus lewat ligmentum ovarii proprium dan d. Harus ditemukan jaringan ovarium dalam dinding kantong janin. Kehamilan ektra dan intrauterin (Gabungan) Kombinasi kehamilan intrauterin dan kehamilan tuba terjadi lebih kurang 1 : 6.000 kehamilan. Kombinasi ini biasanya terjadi pada kehamilan kembar dengan satu ovum yang dibuahi berimplantasi ke kavum uteri dan ovum yang lain berimplantasi ke tuba . Dalam hal ini biasanya terjadi gangguan kehamilan tuba dan memerlukan tindakan operasi, dan kemudian ternyata bahwa uterus tumbuh terus berhubungan dengan masih adanya kehamilan dalam uterus. Kehamilan abdominal Kehamilan abdominal dapat primer atau sekunder. Adapun kriteria kehamilan abdominal primer atau sekunder sebagai berikut:

b.

c.

d.

e.

f.

7 a. Kehamilan abdominal primer Kehamilan abdominal jenis primer adalah kehamilan dimana hasil pembuahan yang dari semula sudah mengadakan implantasi dalam rongga perut. Kehamilan abdominal primer ini sangat jarang sekali terjadi, angka kejadiannya hanya 24 kasus yang pernah dilaporkan pada tahun 1968. Suddiford pada tahun 1942 menetapkan definisi baku untuk kehamilan abdominal jenis primer yang masih dianut hingga sekarang. Kriteria ini sangat dikenal dengan nama Studdiford criterias, yang terdiri atas 3 kategori yaitu: 2,14,16 1. Kedua tuba dan kedua ovarium dapat teridentifikasi dalam keadaan normal, dan tidak terbukti adanya luka 2. Tidak terdapat adanya fistula uteroplasenter 3. Terdapat kehamilan yang semata-mata hanya pada permukaan peritoneum dan umur kehamilannya cukup muda agar dapat mengenyampingkan kemungkinan adanya implantasi sekunder yang menyertai implantasi primer pada tuba. Kemudian Frederick dan Rankin pada tahun 1968 membuat modifikasi dari kriteria tersebut di atas sebagai berikut: 11 1. Terdapatnya kehamilan yang secara histologis umur kehamilannya lebih kecil dari 12 minggu dan dimana sel-sel tropoblas hanya menembus pada permukaan peritoneum. 2. Secara makroskopis kedua tuba dan kedua ovarium dalam keadaan normal 3. Tidak terdapat adanya fistula peritoneal. b. Kehamilan abdominal sekunder Kehamilan abdominal sekunder merupakan yang paling sering dijumpai, disini terjadi implantasi pada tuba falopii, kemudian tropoblas mengadakan erosi dinding dan terjadi abortus tuba atau ruptur tuba, dimana plasenta yang masih berfungsi mengadakan pelebaran implantasinya pada permukaan periteoneum. Janin yang dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantong kehamilan dengan plasenta masih utuh yang akan tumbuh terus ditempat implantasinya yang baru. Tetapi dapat juga terjadi walaupun sangat jarang akibat dari pelepasan yang spontan melalui jaringan bekas seksiosesar, bekas luka perforasi rahim akibat abortus terapeutik atau yang elektif dan setelah histerektomi subtotal atau total. Kehamilan abdominal ini dapat tumbuh terus dan bahkan bisa mencapai kehamilan aterm atau viable apabila mendapatkan cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya kejaringan sekitarnya, seperti ke ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Teori terjadinya kehamilan abdominal primer, antara lain: 1. Telur yang postmature: Suatu telur dianggap tidak matang untuk dapat dibuahi sampai dilepaskannya badan kutub kedua dan pembuahan biasanya terjadi pada bagian lateral dari tuba, yaitu pada bagian ampula. Dalam proses ini terjadi telur yang terlalu cepat matang sebelum memasuki mulut tuba sehingga proses pembuahan terjadi di dalam rongga perut.15 2. Adanya endometriosis

8 Endometriosis sendiri adalah suatu kondisi yang cukup serius terjadi. Pada setiap siklus pulau-pulau endometriosis juga akan terjadi reaksi desidua seperti pada endometrium yang normal dalam rahim. Desidua adalah tempat yang baik untuk tempat implantasi telur yang telah dibuahi karena berisi banyak sumber makanan disamping itu jaringan disidua mudah sekali ditembus oleh sel-sel tropoblas. Terori ini telah ditulis untuk pertama kali oleh Vara pada tahun 1936. 5,6,15 3. Reflux menstruation Pada tahun 1961 Iffy mengemukakan teori reflux menstruation, yang mengatakan bahwa pembuahan yang biasanya terjadi sebelum periode haid yang terakhir, darah haid akan mengalir dan membawa telur yang telah dibuahi dan yang telah siap berimplantasi kembali ke dalam tuba yang selanjutnya keluar melalui fimbrae ke dalam rongga perut. 7 4. Kegagalan fungsi fimbrae Friederick dan Rankin pada tahun 1963 mengajukan faktor penyebab lain yaitu faktor kegagalan fungsi fimbrae untuk menangkap telur setelah terjadi pembuahan di dalam kavum Dauglas. 5. Transfer omentum Teori ini dikemukkan oleh Cavanagh pada tahun 1958, yang mengatakan bahwa telur yang terlepas dari tuba akan dibawa oleh omentum ke bagian lain dalam rongga perut untuk berimplantasi. 7,15 6. Pemakaiaan kontrasepsi dalam rahim (AKDR) Akhir-akhir ini pemakaian AKDR telah banyak disebut-sebut sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya kehamilan ektopik termasuk kehamilan abdominal. Lehfeldt dan kawan-kawan mengatakan bahwa AKDR memberi perlindungan yang kecil untuk dapat terjadinya kehamilan di tuba dan tidak ada perlindungan sama sekali untuk dapat terjadinya implantasi pada ovarium atau di dalam kavum abdomen. AKDR lebih efektif mencegah kehamilan intrauterin daripada kehamilan tuba. 17,18,19 Janin yang mati intraabdominal dan tidak segera dikeluarkan akan mengalami nasib sebagai berikut: 1.6.8.16 1. Maserasi Setelah janin mati pertama kali akan terjadi maserasi, kemudian cairan amnion akan diserap sehingga pembungkus janin akan melekat erat pada bagian-bagian janin dan jaringan lunak janin juga akan mengalami penyerapan akibatnya akan terjadi penulangan dari janin. 2. Suppurasi Hal ini biasanya ada hubungan dengan lokasi tumbuhnya hasil konsepsi, terutama jika berdekatan dengan saluran pencernaan sehingga kantong kehamilan jadi abses. Dimana keadaan ini biasanya diawali dengan terjadinya infeksi yang diikuti dengan disintegrasi selaput janin. Akhirnya terjadi proses penulangan. Abses ini bila berlanjut, dan bila ibu tidak meninggal karena sepsis maka dapat terjadi fistel melalui dinding perut yaitu melalui pusat, melalui saluran pencernaan, atau melalui saluran kemih. Dengan nanah yang keluar dari fistel tersebut dapat disertai dengan bagian-bagian janin seperti tulang-tulang, potongan-potongan kulit, rambut dan lain-lain. 3. Mumifikasi dan perlemakan

9 Bentuk lain setelah kematian janin akan terjadi mumifikasi, yakni janin akan mengering. Hal ini terjadi jika gagal mengadakan supurasi akibat terjadinya perlemakan maka janin akan berubah menjadi massa keabu-abuan atau kuning kehijauan, seperti minyak yang kental yang dikenal dengan nama adipocere. Terjadinya keadaan seperti ini belum dapat diketahui secara pasti. 4. Kalsifikasi dan pembentukan litopedion Frekuensi bervariasi antara 1,5-3 % dari kehamilan abdominal. Mahfuz Pasha mendapatkan angka 3%. Masson dan Simon mendapatkan angka 4,5%. Klinik Mayo mendapatkan angka 2%. Proses kalsifikasi ini bukan hanya terbatas mengenai janin tetapi juga bisa terjadi pada selaput kelamin maupun pada plasenta. Terbentuknya litopedion tergantung pada keadaan dibawah ini: a. Kehamilan harus di luar rahim b. Janin harus hidup paling tidak sampai mencapai usia 3 bulan. c. Adanya kehamilan abdominal yang tidak terdiagnosis sebelumnya dan janin tertahan dalam abdomen dalam kurun waktu lama (beberapa tahun) d. Sirkulasi harus minimal agar terjadi penumpukan kalsium. Penatalaksanan kehamilan abdominal a. Laparotomi Perbedaan pendapat ditemukan dalam menentukan waktunya, kapankah sebaiknya laparotomi dilakukan. Rustam dan Gulardi menunggu sampai janin mencapai berat badan 2.250 gram. Myerscough menunggu sampai umur kehamilan 36 minggu. Tetapi ada sebagian ahli lainnya yang lebih senang menyerahkan keputusannya kepada penderita sendiri sesuai dengan alasan kepercayaan, pendapat ini diantaranya dianut oleh Greenhill dengan ketentuan sebagai berikut :7,24 1. Penderita harus dirawat di rumah sakit. 2. Penderita dan keluarga harus diberi penjelasan tentang bahaya-bahaya yang mungkin timbul baik pada ibu maupun janinnya. 3. Diberitahukan juga mengenai fasilitas yang mungkin diperlukan. Berdasarkan pengalaman masing-masing, sebagian besar para ahli (Ware, Eastman, Cross dan kawan-kawan, Beacham dan kawan-kawan) berpendapat bahwa laparotomi hendaknya segera dilakukan setelah diagnosis kehamilan abdominal lanjut ditegakkan tanpa memandang keadaan janinnya, dengan alasan :1,2,3,4,6,21 1. Perdarahan karena terlepasnya plasenta dapat terjadi setiap saat dan penundaan operasi menambah kemungkinan terjadinya invasi villi pada usus. 2. Penundaan operasi setelah janin meninggal menambah kemungkinan terjadinya infeksi, abses, ruptur kantong kehamilan sehingga meningkatkan mortalitas dan morbiditas pasca bedah. 3. Sering dijumpai deformitas pada janin.

10 4. Sering terjadi kematian janin pada bulan ke 8 atau ke 9 (Cornell dan Lash) 5. Banyak komplikasi yang timbul sebelum intervensi menandakan bahwa tindakan segera kiranya akan memberikan pronosis yang lebih baik pada penderita, tanpa memandang janin masih hidup atau tidak. Disamping itu ada pula para ahli yang berpendapat bahwa apabila janin dekat aterm atau viable dan keadaan ibu baik, kooperatif, persiapan-persiapan baik, operasi dapat ditangguhkan beberapa minggu sampai janin mampu hidup di luar (Barret, King, Charlewood dan Culiner, Crawford dan Ward, Dixon dan Steward). Pada keadan janin telah meninggal sebagian ahli berpendapat bahwa operasi dapat ditangguhkan beberapa minggu sehingga bahaya perdarahan berkurang apabila dilakukan pengangkatan plasenta. Dengan demikian pengeluaran janin dan pengangkatan plasenta dapat dilakukan dalam suatu tindakan laparotomi.1,6,16,25 Sebaliknya pada Hreschyshyn dan kawan-kawan, mempunyai pengalaman walaupun janin telah lama meninggal, pengangkatan plasenta masih dapat menimbulkan bahaya perdarahan. Juga Charlewood dan Culnier mengalami perdarahan banyak pada usaha pengangkatan plasenta pada 4 kasus dengan janin yang telah lama meninggal. Pembukaan dinding abdomen hendaknya dilakukan dengan hati-hati, karena kantong janin, omentum, usus dan plasenta dengan pembuluh darah besar dapat langsung terletak di bawah peritoneum. Kantong kehamilan dibuka dengan menghindari pembuluh darah besar dan hendaknya dihindari perlukaan atau pelepasan plasenta. Pengeluaran bayi harus hati-hati dan hindari penarikan yang berlebihan pada tali pusat. Tali pusat hendaknya dipotong sedekat mungkin dengan plasenta. Mengenai pengikatan tali pusat masih terdapat perbedaan diantara para ahli sesuai dengan pengalaman mereka masing-masing, Brigth dan Messer berpendapat sebaiknya tali pusat diikat karena dapat menimbulkan kista plasenta dikemudian hari. Sebaliknya Crowford dan Ward tidak menemukan kista plasenta pada kasus-kasus dengan tali pusat yang diikat dengan benang yang dapat diserap. Mengenai pemasangan drain pada kasus-kasus dengan plasenta yang ditinggalkan sebagian atau seluruhnya, banyak para ahli tidak melakukannya untuk menghindari terjadinya infeksi atau sepsis (Ware, Cross dkk, Charlewood dan Culnier). Cross dkk, melaporkan 2 kasus yang dipasang drain dari 19 kasus yang dioperasi meninggal karena sepsis walaupun tidak tampak tanda-tanda infeksi pada janin sewaktu dikeluarkan.6 Dari penelitian yang dilakukan oleh Endjun di RSCM Jakarta dari tahun 1967-1972 menemukan kasus-kasus dengan pemasangan drain mengalami masa pasca bedah yang tidak begitu baik, berupa morbiditas dan komplikasi yang lebih banyak (panas tinggi berulang-ulang, pembentukan abses, ikterus, gangguan saluran pencernaan dan masa perawatan yang lebih lama 71-89 hari). Sedangkan kasus-kasus tanpa pemasangan drain mengalami masa perawatan

11 pasca bedah dengan keadaan lebih tenang tanpa mengalami hal-hal yang luar biasa dan dapat dipulangkan dalam waktu yang jauh lebih singkat.6,16,24 b. Penatalaksanaan plasenta Penatalaksanaan plasenta merupakan persoalan yang paling penting pada kehamilan abdominal lanjut dan menentukan prognosis ibu. Penatalaksanaan plasenta banyak ditentukan oleh faktor-faktor :6 1. Lokalisasi implantasi plasenta 2. Suplai darah ke plasenta 3. Ukuran plasenta 4. Viabilitas plasenta 5. Komplikasi-komplikasi yang terjadi saat operasi Pada dasarnya penatalaksanaan plasenta pada kehamilan abdominal adalah menghindari terjadinya perdarahan dan memperkecil timbulnya komplikasikomplikasi seandainya nanti plasenta ditinggalkan.6 penilaian terhadap plasenta pada waktu operasi penting sekali untuk dapat memperoleh kesan mengenai kemungkinan terjadinya perdarahan. Dari hasil survey ada 3 macam metode penatalaksanaan plasenta, yaitu : plasenta dikeluarkan, plasenta tidak diangkat dan pemberian metotrexat. Pengangkatan plasenta atau usaha ke arah pengangkatan plasenta tersebut merupakan hal yang berbahaya karena kemungkinan terjadinya perdarahan yang sangat hebat. Bila ragu-ragu bahwa pengangkatan plasenta tidak aman lebih baik ditinggalkan saja, walaupun janin telah meninggal. Pengangkatan atau meninggalkan plasenta seluruhnya memberi angka mortalitas dan morbiditas ibu yang jauh lebih rendah dari pada pengangkatan sebagian plasenta. Plasenta boleh diangkat bila perdarahan mudah dikuasai, bila perlu beserta bagian-bagian organ lain tempat implantasi plasenta seperti uterus, adneksa, omentum. Menurut Cunningham, Bright dan Masser plasenta hendaknya ditinggalkan bila melekat pada alat-alat vital atau perdarahan akan tidak dapat dikuasai.1,2,6,24 Bila janin hidup atau baru saja meninggal sebaiknya plasenta ditinggalkan, jangan diganggu karena akan menimbulkan perdarahan yang banyak yang sukar dikuasai. Perdarahan waktu operasi merupakan indikasi untuk mengangkat plasenta. Dalam hal ini pengangkatan sebagian plasenta mungkin perlu, seandainya pengangkatan seluruhnya tidak mungkin. Biasanya pengangkatan sebagian plasenta menimbulkan perdarahan banyak dan morbiditas yang lama. Apabila ada infeksi sebelum operasi atau ada perdarahan banyak waktu operasi maka mortalitas ibu dan morbiditas ibu pasca bedah akan meningkat.1,2,6,24 Operasi kedua untuk pengangkatan plasenta dapat dilakukan antara 9 bulan sampai 3 tahun setelah operasi pertama. Indikasi tersering untuk melakukan operasi kedua atau pengangkatan plasenta adalah perdarahan, sakit perut yang terus-menerus, obstruksi saluran pencernaan, drainage abses. Tetapi Ware meragukan apakah operasi kedua untuk pengangkatan perlu dilakukan.6,24 Menurut Ware, Wilson, Cross, King dkk, plasenta yang ditinggalkan dapat direabsorpsi setelah 3,5 tahun; Crowford dan Ward mengatakan setelah 4-40 bulan lebih, Stewart mengatakan waktu 2-3 bulan.

12 Angiografi pelvis dapat dilakukan untuk mengetahui letak plasenta dan melihat perubahan-perubahan iskemia pada plasenta hingga dapat digunakan untuk menentukan waktu yang tepat untuk melakukan operasi. Operasi kedua untuk pengangkatan plasenta tidak dianjurkan sebelum 9 minggu pasca operasi pertama, karena banyaknya vaskularisasi plasenta.6,17 Methotrexate (antagonis asam folat) telah digunakan untuk menghancurkan sisa-sisa plasenta yang masih ada di dalam abdomen. Penelitian menunjukkan bahwa tanpa terapi methotrexate plasenta tetap berfungsi sampai hari ke 50 setelah operasi. Tidak semua penderita yang diberi methotrexate menunjukkan hasil yang memuaskan. Setiap peneliti melaporkan hasil terapi ini hanya dari 1 orang pasien yang diukur kadar hCG urin dalam 24 jam selama beberapa hari setelah operasi. Rahman dan kawn-kawan dari Arab Saudi melaporkan 10 kasus kehamilan abdominal, 3 pasien plasentanya diangkat, 1 pasien diangkat sebagian dan 6 pasien lainnya dibiarkan dalam rongga abdomen. Dari 6 pasien yang plasentanya tetap ditinggalkan, 5 pasien diberi methotrexate, ternyata 2 dari 5 penderita ini meninggal karena sepsis. Dan Rahman saat itu masih mempertanyakan manfaat pemberian methotrexate bila dibandingkan dengan kerugiannya, karena methotrexate menyebabkan penekanan pada sumsum tulang dan dapat meningkatkan kerentanan pasien terhadap sepsis. Rahman dan kawankawan menemukan bahwa terjadi penurunan yang cepat kadar hCG, antara lain hari ke-2 dan ke-5 setelah terapi pada 5 kasus yang dilaporkan. Hasil dari terapi ini tidak menunjukan hasil yang memuaskan. Memang komplikasi dari perdarahan akibat pemisahan plasenta dari tempat implantasinya dapat dikurangi tetapi tingkat infeksi abdominal yang terjadi terlalu tinggi. V. PENATALAKSANAAN Pada KET (abortus tuba atau ruftur tuba) segera dilakukan transfusi darah dan laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneks yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah didalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah itu dilakukan salfingektomi atau salfingoooferektomi. Adneksa lain sebaiknya diperiksa. Pada wanita yang belum mempunyai anak perlu dipikirkan terapi konservatif terhadap tuba dengan salfingostomi atau reseksi sekmental tuba. Pada kehamilan ektopik yang belum terganggu, penatalaksanaan dapat : 1. Ekspektatif Pada tahun 1986, Lund dan beberapa ahli di Inggris yang mendiagnosis kehamilan ektopik dengan laparoskopi menatalaksanai secara ekspektatif dengan kriteria: a. Penderita secara klinik stabil tanpa adanya ruptur b. Kadar - hCG kurang dari 250 mIU/ml c. Ukuran kehamilan ektopik kurang dari 2 cm d. Tidak ada distensi pada tuba e. Tidak ada perdarahan akut dari fimbrae Pasien dirawat sampai kadar - hCG < 10 mIU/ml. Jika terjadi peningkatan - hCG > 25 mIU/ml dilakukan tindakan operasi. Pada penelitian ini dari 14 orang yang diterapi ekspektatif, 11 orang berhasil dengan lama rata-rata dirawat 3,9 hari. 3 orang mengalami abortus tuba spontan. Semua tuba penderita dilaukan pemeriksaan

13 histerosalfingograf dan didapatkan semua tuba paten. 4 dari 5 pasien yang menginginkan hamil menjadi hamil, 3 orang intrauterin dan 1 orang mendapat kehamilan ektopik yang kedua. 2. Medikamentosa : Metotreksat Ada juga beberapa pertimbangan terapi ekspektatif dengan menggunakan antimetabolik agen, yaitu metotraksat. Ini perlu dipertimbangkan betul mengingat adanya efek samping dari obat-obat antikaker.

Ada beberapa algoritma penatalaksanaannya seperti pada gambar dibawah ini.

14

Bedah : - Radikal (salfingektomi atau salfingoooferektomi) - Konservatif (salfingostomi) Dibawah ini adalah contoh protokol manajemen kehamilan ektopik di Universitas Tennessee, Memphis.

3.

15

VI. KEHAMILAN EKTOPIK BERULANG DAN FERTILITAS Beberapa peneliti di Amerika Serikat melakukan penelitian terhadap wanita yang pernah menderita kehamilan ektopik. Seperti terlihat pada tabel dibawah ini.

16

VII. GAMBARAN HISTOPALOGI NORMAL TUBA DAN KEHAMILAN EKTOPIK Karakteristik histopatologi tuba normal dan pada saat terjadi fluktuasi Gambaran tuba (ampula) secara menyeluruh terdiri dari : Lipatan mukosa tinggi, membentuk lumen tidak teratur, lumen meluas diantara lipatan mukosa membentuk alur dalam tuba. Lamina propria: jaringan ikat longgar sangat vaskuler Muskuler terdiri 2 lapisan otot polos, yaitu sirkuler dalam dan lapisan longitudinal luar Jaringan ikat isnterstitial Serosa (mesotel peritoneum) Epitel pelapis : selapis silinder Awal fase proliferasi Epitel selapis, mulai terlihat bertingkat Epitel terdiri atas sel-sel bersilia dan non silia (sekretoris) Sel silia mengalami hipertropi, silianya bertumbuh dan menjadi dominan Aktivitas sel non bersilia bertambah Awal kehamilan dan selama fase luteal siklus menstruasi Sel sel sekretoris merupakan sel yang terbanyak

17 Sel tampak langsing dengan inti memanjang dan apeks yang meninjil kedalam lumen tuba Sel-sel sekretoris berselang seling dengan sel sel bersilia Tinggi atau tebalnya epitel pada tuba uterina paling besar selama fase folikuler, saat folikel ovarium sedang matang dan kadar estrogen yang beredar sangat tinggi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu. Selanjutnya nasib hasil konsepsi dapat mati dan diresorbsi, juga dapat terjadi abortus tuba (65%), ruptur tuba (35%). Pada kehamilan interstitial karena dinding agak tebal dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterm. Pada kehamilan isthmus dinding tuba disini lebih tipis biasanya kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. Sedangkan pada kehamilan ampula dan fimbrial dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan. Pada kehamilan ektopik terganggu dapat memberikan gambaran :

Lumen berisi vili chorionik dengan sitotrofoblas dan sisitiotrofoblas mengelilingi stroma yang berisi pembuluh darah dengan eritrosit. Sisi implatasi dinding tuba ditutupi desidua. Panah hitam menunjukan villi dala lumen tuba fallopi. Panah biru menunjukkan sinsitiotrofoblast

18

Panah merah menunjukkan sisa epitel tuba. Panah biru menunjukkan villi korionik. Ada perdarahan intraluminal. Lumen berisi villi korionik dengan lapisan lengkap sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas, disekitar stroma berisi pembuluh darah dengan eritrosit.

19 VIII. RINGKASAN Kehamilan ektopik masih merupakan problem ginekologi yang memerlukan kejelian dalam menegakkan diagnosis dan penatalaksanaanya. Angka kejadian kehamilan ektopik semakin tahun semakin meningkat. Tapi angka kematian akibat kehamilan ektopik menurun, ini akibat kemajuan dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik dapat dilakukan sedini mungkin sebelum kehamilan ektopik menjadi terganggu. Laparotomi merupakan pilihan utama untuk menatalaksanai kehamilan ektopik yang terganggu. Apakah dilakukan radikal atau konservatif terhadap tuba salah satunya adalah tergantung apakah wanita tersebut telah mempunyai anak atau belum. Dewasa ini telah dikembangkan terapi dengan menggunakan kemoterapi seperti metotreksat sebagai terapi medimentosa pada kehamilan ektopik < 3 cm. Kehamilan ektopik dapat berulang pada kehamilan berikutnya. IX. RUJUKAN 1. Zuspan FP,Quilligan EJ. Douglas Storme operative obstetric. 5th ed. California: Appleton and lange,
1988;203-231

2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics. 18th ed. New York: Appleton dan Lange,
1997; 526-539

3. Dawn et All. Textbook of Obstetrics and neonatology. 9th ed. Calcutta: Sreemoti Arati Dawn, 1990; 3144. 5. 6. 7. 322 Wiknjosastro H, Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 1992; 211-215 Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rakhimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 1992; 323-337 Edjun. Kehamilan ektopik lanjut. Jakarta: Seksi Publikasi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1974; 3-36 Oliver JR, Paul RH. Advanced ectopic pregnancy. In: Nichols DH. Gynecologic and Obstetric surgery. St.Louis: Mosby Year Book Inc, 1993; 1067-1073 Myer Scough PR. Munro Kerr`s operative obstetrics. 10th ed. London: Brillere Tindall, 1982; 377-378 Hertz Rh, Timor TI, Sokol RJ, Zadar I. Diagnostic studies and fetal asessment in advanced extrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 1977; 50: 62-65 Martin JN et All. Abdominal pregnancy: Current concepts of management. Obstet Gynecol; 1988; 71: 549-553 Rock JA, Thompson JD. Te Linde`s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 2003; 501-527 Sidney A, Jones MB, Jhon FJ, Javan A.X-Ray diagnostic of advanced exstrauterine pregnancy. Obstet gynecol 1969; 34: 569-573 Strafford JR, Ragan WD. Abdominal pregnancy review of current management. Obstet gynecol 1977; 50: 546-547 Sopacua A. Advanced abdominal pregnancy. Jakarta: Naskah lengkap KOGI I. 1970; 584-586 Cavanagg D. Primary peritneal pregnancy. Am J Obstet gynecol 1958; 76: 523-535 Rahman MS, Al-Suleiman S, Al-Sibai MH. Advanced abdominal pregnancy observation in 10 cases. Obstet gynecol 1982; 59: 366-370 Sovall TB, Mc Cord MC. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak`s Gynecolocy. 12th ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins, 1996; 487-523 Hallat JG. Ectopic pregnancy associated with the intrauterine device: A study of seventy cases. Am J Obstet Gynecol 1976, 125: 754-756 Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, Gargullo PM, Ahn YW. Vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among back women. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 991-997 Marcus S, Cheng E, Goff R, Extrauterine pregnancy resulting from farly uterine rupture. Obstet Gynecol 1999; 94: 804-805

8.
9. 10.

11.
12. 13.

14.
15. 16.

17.
18. 19. 20.

20
21. Soejoenoes A, Roesbandi WSB. Kahamilan abdomonal di RSUP Kariadi Semarang. Yogyakarta: Kumpulan naskah lengkap KOGI IV, 1979;37-38 22. Haris MB, Angtuaco T, Frazier CN, Mattison DR. Diagnosis of viable abdominal pregnancy by magnetic resonance amaging. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 150-151 23. Martin JN, Ridgway LE, Connors JJ, Sessums JK, Martin RW, Morrison JC. Angiograpic arterial embolization and computed tomography-directed drainage for manegement of hemorrage and infection with abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 76: 942-945 24. Greenhill JP. Obstetrics. 13th ed. Philadephia: WB Saunders Company, 1965; 545-550 25. Atrash HK, Friede A, Hoque CJR, Egtopic pregnancy mortality in the United States, 1970-1983. Obstet Gynecol 1987; 70: 817-822 26. Hawkins J, Hudson CN. Shaw`s texbook of operative gynecology. 5 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1983; 237-294 27. Cunninghum FG, Gant NF, Leveno KJ. Williams obstetrics. 21st ed. NewYork: AmcGraw Hill, 2001;884905 28. Gompel C, Silverberg S. Pathologi in gynecology and obstetrics. 3rd edition. Philadelphia; J.R lippincott Company, 1983:513-517 29. Mazur MT, Kerman RJ. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings. Baltimor; Springer-Verlag New York, 1995:33-67 30. Stock RJ. Tubal pregnancy. In: Diamond MP, DeCherney AH. Obstetrics and gynecology clinics of Noerth America; Ectopic pregnancy. Philadelphia; WB Saunders Company, 1991;18:73-94 31. Ory SJ. Chemotherapy for ectopic pregnancy. In: Diamond MP, DeCherney AH. Obstetrics and gynecology clinics of Noerth America; Ectopic pregnancy. Philadelphia; WB Saunders Company, 1991;18:123-135 32. Taylor KJ, Meyer WR. New techniques in the diagnosis of ectopic pregnancy. In: Diamond MP, DeCherney AH. Obstetrics and gynecology clinics of Noerth America; Ectopic pregnancy. Philadelphia; WB Saunders Company, 1991;18:19-28

21

Tinjauan Kasus

KEHAMILAN EKTOPIK

Penyaji Dr. Yanuarman Pembimbing: Dr. H. Fanhar Basrin, SpOG Dr. H. Rusli Muchtar, SpOG
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KAYUAGUNG DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNSRI/RSMH PALEMBANG
Dipresentasikan: Jumat , 3 Desember 2004 Pukul 09.00 WIB