Anda di halaman 1dari 51

Alfiatur Rizki 110.2008.017 Dosen Pembimbing: dr. H. Subagyo, Sp.

P
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo 30 April 14 Juli 2012
1

Anatomi Paru

(Dikutip dari 13)

Etiologi

Epidemiologi
Menurut Global TB WHO tahun 1998, Indonesia menempati urutan ketiga sebagai penyumbang kasus terbesar setelah India dan China

(Dikutip dari 4)
4

Epidemiologi (cont..)

Cara Penularan

Patogenesis

(Dikutip dari 9)
7

Patogenesis (cont..)

(Dikutip dari 8)
8

Klasifikasi TB Paru
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak :

Klasifikasi TB Paru (cont..)


Berdasarkan Kasus Kejadiannya

10

Klasifikasi TB Ekstra Paru

11

Alur Diagnosis TB Paru

(Dikutip dari 4)

12

Faktor Resiko Kejadian TB

(Dikutip dari 10)

13

Penatalaksanaan
Prinsip Pengobatan :
1.OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. 2.Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). 3.Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
14

Tahap Pengobatan

15

Pengobatan tahap awal (intensif )

16

Pengobatan tahap Lanjutan

17

TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan : 1) 2 RHZE / 4 RH atau 2) 2 RHZE / 4R3H3 atau 3) 2 RHZE/ 6HE. 1.TB paru BTA (+), kasus baru 2.TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) 3. Pasien TB ekstra paru

18

Jenis dan Dosis OAT


Dosis yang dianjurkan Obat Dosis Dosis Harian Intermitten (mg/kgBB/ maksi (mg/kgBB/Hr) (mg/kgBB/Hr) mum Hari) Dosis (mg) / BB (kg) < 40 40-60 > 60

R H Z E S

8-12 4-6 20-30 15-20 15-58

10 5 25 15 15

10 10 35 30 15

600 300

300 150 750 750

450 300 1000 1000

600 450 1500 1500 1000

1000

Sesuai 750 BB

(Dikutip dari 4)

19

Dosis OAT KDT untuk kategori 1


Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg

2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

(Dikutip dari 4)

20

Dosis OAT Kombipak kategori 1


Tahap Lama Pengobatan Pengobatan Jumlah hari / kali Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan obat @300mg @450mg @500mg @250mg Dosis per hari / kali

Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

1 2

1 1

3 -

3 -

56 48

(Dikutip dari 4)

21

TB Paru Kasus Kambuh

22

OAT Kategori 2
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: 1. Pasien kambuh 2. Pasien gagal 3. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Catatan: a) Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. b) Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. c) Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. 23

Dosis OAT KDT kategori 2


Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari 30 37 kg 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 38 54 kg 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 55 70 kg 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 71 kg 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol Selama 28 hari Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(275) Selama 20 minggu

(Dikutip dari 4)

1000mg Streptomisin inj.

5 tab 4KDT

5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol 24

Dosis OAT Kombipak Kategori 2


Tahap Lama Dosis per hari / kali Streptomisi Jumlah Pengobata Pengobatan Isoniazid Rifampisin Pirazinami Etambutol Etambutol n injeksi hari / kali n menelan @300mg @450mg d @500mg @250mg @400mg obat Tahap Intensif (dosis harian) Tahap Lanjutan (dosis 3x seminggu) 2 bulan 1 bulan 1 1 1 1 3 3 3 3 0.75gr 56 28

4 bulan

60

(Dikutip dari 4)

25

Efek Samping OAT

26

27

Efek samping minor OAT dan penatalaksanaannya


Efek samping Minor Kemungkinan Penyebab Tatalaksana OAT diteruskan Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air Seni Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin/allopurinol Beri vitamin B6 1x100 mg/hari

Pirazinamid Isoniazid

Rifampisin

Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

(Dikutip dari 4)

28

Efek samping mayor OAT dan penatalaksanaannya


Efek Samping Mayor Gatal dan Kemerahan pada kulit Tuli Gangguan Keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis imbas obat Kemungkinan Penyebab Semua Jenis OAT Streptomisin Streptomisin Sebagian besar OAT Tatalaksana Hentikan Pengobatan Beri antihistamin, dan evaluasi ketat Streptomisisn dihentikan, ganti etambutol Streptomisin dihentikan, ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Muntah dan bingung (suspect drug-induced preicteric hepatitis) Gangguan Penglihatan Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Sebagian besar OAT

Etambutol Rifampisin

Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin

(Dikutip dari 4)

29

Kriteria Sembuh

30

Evaluasi Pengobatan

31

Evaluasi Klinik
1. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1

bulan pertama setiap 1 bulan

pengobatan

selanjutnya

2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada

tidaknya efek samping obat tidaknya komplikasi penyakit


3. Evaluasi

serta

ada

klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.


32

Evaluasi Bakteriologik
(0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) 1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak 2. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
1. Sebelum pengobatan dimulai 2. Setelah

bulan

pengobatan

(setelah

fase

intensif) 3. Pada akhir pengobatan

3. Bila

ada fasiliti biakan : dilakukan 33 pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi Radiologik
(0 - 2 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: 1. Sebelum pengobatan 2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) 3. Pada akhir pengobatan
34

Efek samping secara klinik


Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa

fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid

35

Cont..
Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila

menggunakan etambutol (bila ada keluhan) Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan 36 penanganan efek samping obat sesuai pedoman

Evaluasi keteraturan berobat


Ketidak

teraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. Evaluasi pasien yang telah sembuh

37

RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE)

38

Penyebab terjadinya resistensi


Pemakaian obat tunggal dlm pengobatan OAT Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan dgn baik Penggunaan Panduan OAT yang Penyediaan obat yang tidak tidak adekuat reguler Pemberian obat yang tidak teratur Pengirimannya yang sampai berbulan-bulan

Pengobatan yang tidak berhasil Pemakaian OAT cukup lama Pengetahuan pasien kurang ttg TB
39

Pengobatan OAT MDR


Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1.Obat dengan aktivitas bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2.Obat dengan aktivitas bakterisid rendah: fluorokuinolon 3.Obat dengan akivitas bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

40

Pengobatan pada keadaan Khusus

41

42

Komplikasi

43

Komplikasi (cont..)
Batuk Darah
Karena pada dasarnya proses TB adalah proses nekrosis, kalau di antara jaringan yang mengalami nekrosis terdapat pembuluh darah, besar kemungkinan penderita akan mengalami batuk darah, yang bervariasi dari jarang sekali sampai sering atau hampir setiap hari.

Pleuritis Eksudatif
Bila terdapat proses TB di bagian paru yang dekat sekali dengan pleura, pleura akan ikut meradang dan menghasilkan cairan eksudat. Dengan lain perkataan, terjadilah pleuritis eksudatif. Tidak jarang proses TB-nya masih begitu kecil, sehingga pada foto paru 44 belum tampak ada

Komplikasi (cont..)
Pneumothoraks
Pecahnya dinding kavitas yang kebetulan berdekatan dengan pleura, sehingga pleura pun ikut robek. Bila udara yang masuk ke rongga pleura terbatas dan tak terus menerus bertambah (mediastinum tidak sampai tersedak ke sisi sehat dan penderita tak menjadi sesak secara progresif)

Hidropneumothoraks
Kalau pleuritis eksudatif dan pnemotoraks terjadi bersama-sama, maka disebut hidropnemotoraks ; dan bila cairannya mengalami infeksi sekunder, terjadilah piopnemotoraks. Kalau infeksi sekunder mengenai cairan eksudat pada pleuritis eksudatif, 45 terjadilah empiema atau

Komplikasi (cont..)
Abses paru
Infeksi sekunder dapat pula mengenai jaringan nekrotis itu langsung, sehingga akan terjadi abses paru.

Cor Pulmonale
Makin

parah destruksi paru dan makin luas proses fibrotic di paru (termasuk proses atelektasis), resistensi perifer dalam paru akan makin meningkat. Kelaninan jantung karena kelainan paru diberi nama umum penderita - penderita dengandestroyed lung
46

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS)

47

DOTS (cont..)
Tugas PMO 1. Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik 2. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat 3. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan 4. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai 5. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat 6. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat 7. Melakukan kunjungan rumah 8. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB
48

(DOTS cont..)
Syarat
PMO bersedia dengan

Penyuluhan
Perorangan (individu) Kelompok

sukarela membantu pasien


PMO diutamakan

petugas kesehatan/kader kesehatan

49

Pencegahan

50

Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 4th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2006. p. 988-1000. Raviglione MC, Snider DE, Kochi Arata, Global Epidemiology of Tuberculosis JAMA 1995 ; 273 : 220-26. Broekmans, JF. Success is possible it best has to be fought for, World Health Forum An International Journal of Health Development. WHO, Geneva, 1997 ; 18 : 243 47. Republik Indonesia . Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta, 2006 Behrman, Kliegman, Arvin Ilmu Kesehatan Anak, Nelson, Vol.2, 1028-1042, 1996. Robbins, Cotran, Kumar. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC 2007 ; 544-551 Harrisons., Principle of Internal Medicine, 16th edition, editors Kasper, D.L., et. al., McGarw-Hills Companies, New York, 2005. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. 2002. Widodo, Eddy. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. IPB, Bogor. 2004. Werdhani, Retno Asti. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan Keluarga FKUI. 2002. Mukhtar Ikhsan. Dep. Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI SMF Paru RS Persahabatan Jakarta Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem edisi 2. Jakarta: EGC; 1996. Hal. 410-415 www.google.com , diakses pada tanggal 09 Mei 2012.
51