RUPTUR DIAFRAGMA 3% - 7% rupture atau laserasi diafragma terjadi pada pasien dengan trauma tumpul dan 6% - 46% pada

trauma tajam thoracoabdominal. Kebanyakan dari cedera itu tidak terdiagnosa dengan cepat pada posttrauma karena biasanya tidak membahayakan jiwa, dank arena tanda dan gejala pada pemeriksaan klinis (dispneu, nyeri abdomen, penurunan suara nafas, dan perkusi yang redup pada basis paru) serta temuan radiografi (efusi pleura, definisi kurang tegas, dan elevasi diafragma) biasanya tidak spesifik dan frekuensi yang ditnjukkan oleh preses tersebut, umumnya tidak dapat diperhitungkan. Jika rupture tidak terdiagnosa dan tertangani dengan segera, pasien akan masuk ke periode laten dalam beberapa bulan sampai tahun. Selama itu, pasien menunjukkan gejala asimptomatis yang tidak lengkap, atau mungkin terasa gangguan traktus gastrointestinal yang samar-samar, atau gejala cardiopulmonal yaitu gejala cholecystitis, gastritis, angina dan lain-lain. Radigrafi dada di dalam periode ini biasanya abnormal, tapi pada periode akut keabnormalannya biasanya tidak spesifik dan frekuensinya dianggap seperti penyakit lain. Diagnosa pada saat itu biasanya serendipitous. Banyak pasien tidak pernah berkembang ke periode laten tapi itu tidak menunjukkan laserasinya secara spontan. Gradasi tekanan yang normal terjadi antara peritoneal dan ruang antar pleura (tekanan intraperitoneal positif, tekanan intrapleural negative) sehingga memperpanjang perbaikan secara progresif pada laserasi diafragma dan berlanjut ke herniasi intraabdominal selanjutnya masuk ke thorax.Sesungguhnya struktur herniasi -terutama lambung, usus kecil dan colonmenjadi terperangkap di thorax dan pasien masuk ke rupture diafragma tahap obstruksi. Tahap obstruksi pada rupture diafragma biasanya terjadi dalam 3 tahun sejak kejadian awal. Secara klinis, pasien yang menunjukkan tanda dan gejala yang diduga dari intraabdominal (obstruksi usus,infark) atau intrathorax (infark miokard dan emboli paru) merupakan malapetaka. Ruptur diafragma dengan herniasi intrathorax dan inkarserasi organ abdominal biasanya tidak terduga karena episode dari trauma itu sekarang tidak disebut lagi atau tidak ada pertimbangan yang relevan.

Temuan radiology seperti kepadatan di basis, efusi pleura atau elevasi hemidiafragma, sekali lagi, biasanya tidak spesifik dengan perubahan radiografi pada atelektasis di lobus bawah atau pneumonia atau dengan infark paru. Jika diagnosa dan terapi tidak tepat diberikan saat itu, infark usus, sepsis, syok, dan kematian mungkin terjadi. Petunjuk diagnosanya termasuk obstuksi colon dan usus halus atau gejala ketidaknyamanan pada pasien dengan bukti radiografi yaitu atelektasis basis atau pneumonia atau efusi pleura yang tak terdeteksi. Diagnosa dan terapi dini dari ruptur diafragma dibutuhkan, sejak operasi perbaikan lebih mudah, saat fibrosis belum terbentuk di daerah cedera dan sejak morbiditas serta mortalitas pada tahap laten dn obstruksi dapat dihindari. temuan klinis biasanya tidak cukup membantu, tidak terdengarnya suara usus di thorax, 14%-40% pada lavage peritoneal sering memberikan hasil diagnostic yang negatif. Diagnosa biasanya diduga ada ketidaknormalan basis pada radiografi dada atau saat akan dilakukan laparotomi. Walaupun laparotomi adalah tes terbaik yang dapat digunakan untuk mendiagnosa laserasi diafragma, meski tidak sensitif 100%. Sebagian kecil dari diafragma dapat hilang, terutama jika mereka tidak aktif sebaiknya dicari dengan teliti. Ruptur diafragma sebaiknya tidak dianggap mudah untuk disingkirkan setelah dilakukan laparotomi. Jika temuan radiologi menduga suatu diagnosa, ahli bedah dan ahli radiologi harus memberikan dan memutuskan, sementara dilakukan evaluasi lebih lanjut, termasuk mengulangi laparotomi seharusnya perlu dipertimbangkan. 75%-95% pasien dengan rupture diafragma mempunyai radiografi dada abnormal, tapi hanya 17%-40% yang mempunyai dugaan kuat pada temuan radiografi. Diagnosa abnormal dalam foto polos radiografi menunjukkan gas bubbles (lambung atau usus) di thorax dan displace superior dari penampakan intragastic nasogastric tube dalam ruang pleura. Tidak spesifik namun diduga temuan radiografi itu termasuk efusi pleura yang tidak terdeteksi, kepadatan di basis yang tetap yaitu menyerupai atelektasis atau massa supradiafragma, ketidakmampuan secara tetap untuk menggambarkan diafragma, bentukan diafragma yang bergumpal-gumpal atau tidak beraturan, dan fraktur dari tulang iga bagian bawah serta ceera pada spleen dan liver. Saat abnormalitas terdeteksi dengan tepat pada pemeriksaan akut, laparotomi biasanya dilakukan untuk memastikan diagnosa dan untuk

memperbaiki kerusakan. Menurut pengetahuan penulis, yang terbaik atau jalan yang paling efisien untuk mengevaluasi pasien dengan temuan radiografi yang tidak spesifik dan tidak didapatkan riwayat klinis yang tepat. 4 tipe pengetahuan yang digunakan untuk mendiagnosa ruptur diafragma, yang pertama menggambarkan pergerakan diafragma yang abnormal (fluoroskopi), yang kedua menggambarkan hubungan bebas antara peritoneal dengan ruang pleura (diagnosa pneumoperitoneal, radionuclide peritoneografi), yang ketiga menggambarkan pergeseran intrathoracal dari organ abdominal (penelitian barium enema, penelitian gastrointestinal barium, liver scan,CT) dan keempat menggambarkan diafragma secara langsung dan dapat menunjukkan area dari ruptur atau laserasi (CT, US, MRI). Gambaran fluoroskopi dari diafragma abnormal merupakan nilai diagnostic yang kecil, sejak paralysis dan parese diafragma dapat disebabkan oleh proses inflamasi subprenichus, penyakit parenkim dan pleura serta gangguan nervus prenichus, seperti halnya dengan cedera langsung diafragma. Persamaannya, keduanya merupakan penelitian mengenai pneumoperitoneum diagnostik yang dilakukan dengan menginjeksikan karbon dioksida ke dalam kavum peritoneum untuk memaksa terjadinya pneumothorax dan radionuclide peritoneografi dilakukan dengan menginjeksikan technium 99m yang menandai albumin makroagregasi ke dalam kavum peritoneum kemudian thorax dibaca untuk mencari bukti perpindahan radionuclide ke ruang pleura hal itu mempunyai nilai klinis yang kecil. Hasil false negatif terjadi pada 20%-50% dari penelitian pneumoperitoneum diagnostik , hal itu kemungkinan karena lemak omentum atau organ dalam abdominal, kemungkinan kecil, dari lubang di diafragma. Pada penelitian false positif juga mungkin terjadi, sejak hubungan peritoneal pleura merupakan kejadian rutin dan alami terjadi kekosongan difragma bukan karena trauma. Terakhir, cairan atau gas yang masih tersisa diinjeksikan di peritoneum untuk prosedur tambahan, perforasi usus adalah komplikasi yang potensial dari tindakan ini, dan tension pneumothorax serta emboli udara keduanya merupakan konsekuensi dari penelitian pneumoperitoneum diagnostik ini. Lambung dan colon adalah organ yang paling sering mengalami herniasi ke thorax apabila terjadi ruptur hemidiafragma kiri. Radiografi polos dada dan

abdomen seringkali diperlukan untuk menunjukkan terjadinya perpindahan gas yang mengisi lambung atau usus yang terjerat dalam thorax, dan misalnya untuk pemasangan selang nasogastric , cairan lambung yang mengisi ke dalam thorax dapat dikenali hanya dengan penilitian yang sederhana. Bahan-bahan kontras dapat ditingkatkan untuk penelitian pada lambung, usus halus, dan colon untuk menunjukkan lokasi herniasi dari organ abdominal di dalam thorax yang mempunyai arti diagnostic yang jelas/nyata. Kekurangan dari penelitian ini adalah tidat menilai diluar rupture diafragma, sejak kekurangan pengujian mempunyai arti yang kecil mengenai struktur abdominal selain lambung, usus besar, usus kecil yang mengalami robekan masuk ke kontras di gastrointestinal bagian atasthorax. Kelihatannya tidak adanya penelitian menambahkan ketika hanya

bagian fundus dari lambung mengalami herniasi ke dalam thorax. Dalam situasi ini, bahan kontras masih dapat mengalir tanpa halangan dari esophagus melalui esophagogastic junction masuk ke cardia, badan, dan antrum dari lambung, dari sana masuk ke dalam usus kecil (tanda amputated fundus). Oleh karena itu sangat penting,kontras pada gastrointestinal bagian atas menginterpretasikanpenelitian menambahkan untuk memastikan bahwa fundus lambung diperlihatkan secara adekuat sebelum memutuskan bahwa herniasi lambung tidak terjadi. Rupture diafragma bagian kanan, sekali lagi harus difikirkan kemungkinannya hanya 10% dari seluruh rupture diafragma, kemungkinan terjadinya mempunyai frekuensi yang sama dengan ruptur diafragma bagian kanan. Hal itu hanya lebih sering silent secara klinis dan secara keseluruhan, lebih sulit untuk didiagnosa. Kontras-mempunyai nilai kecil meningkatkan penelitian, hal itu sejak hepar menjadi organ yang umumnya sering masuk melalui lubang di hemidiafragma kanan. Pembacaan radionuclide pada spleen dan lien mungkin memberikan informasi yang tidak spesifik mengenai perpindahan dari cranial liver. Bagaimanapun, jika mereka menunjukkan bentuk hepar seperti nyala api di bawah difragma, membatasi untuk membentuk pinggang yang relatif photopenic melalui robekan, kemudian nampak nyala api lagi di atas diafragma, maka didiagnosa rupture hepar dengan herniasi harus diduga dengan kuat. CT scan jarang menunjukkan robekan di diafragma secara actual karena gambar thoracoabdominal CT yang diperoleh hanya pada potongan axial. Beberapa penemuan pada CT dengan rupture diafragma misalnya pergeseran

struktur abdomen ke superior dan menunjukkan organ abdominal lateral, sebai ganti medial, untuk diafragma biasanya diduga, bukan didiagnosa. Sonografi, sarana gambar yang dilengkapi dengan jumlah/nomor yang hampir tanpa batas, dapat digunakan untuk menunjukkan diafragma secara langsung san dapat memperlihatkan gangguan secara nyata. Hal ini terutama sangat berguna untuk mengevaluasi pasien yang diduga rupture hemidiafragma kanan, selama hepar membentuk jendela akustik yang sempura. Pada pasien yang gemuk, pasien dengan luka yang sangat besar pada seluruh tubuh atau emfisema subcutan yang luas dan pasien dengan cedera dinding dada yang sangat nyeri pada jaringan lunak atau tulang, sering kali tidak dapat dievaluasi secara adekuat dengan US. MRI saat ini telah digunakan untuk mendiagnosa rupture diafragma. MRI mempunyai kemampuan untuk memperoleh gambaran langsung secara coronal, axial, sagital yang mempunyai keuntungan utama yaitu, ketika digabungkan dengan perbedaan kontras pada jaringan di atasnya pada MRI, yang akan memberi gambaran dasar dalam pemilihan diagnosa untuk rupture diafragma yang disebabkan oleh trauma. Seringnya pengalaman dengan MRI pada situasi seperti ini diperlukan sebelum rekomendasi yang sah dibuat mengenai penggunaannya.