LAPORAN KASUS A.

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Agama Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku bangsa : SMP : Harjosari,Suradadi Rt 2/6 : Jawa : Tn.H : Laki-laki : 37 tahun : Islam : Menikah : Supir

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 Agustus 2011 B. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap keluarga pasien pada tanggal 20 Agustus 2011 Keluhan Utama Lengan dan tungkai kiri tidak bisa bergerak sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan Nyeri kepala cekot-cekot, bicara pelo dan kesemutan . Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang tanggal 18 Agustus 2011 ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan lengan dan tungkai kiri tidak bisa bergerak sejak 1 hari SMRS. Lengan dan tungkai kiri terasa berat dan kesemutan, keluhan ini dirasakan mendadak. Sebelumnya pasien ditemukan terjatuh di kamar mandi.Pasien mengatakan tidak ada benturan pada kepalanya. Pasien mengeluh adanya nyeri kepala
1

cekot-cekot yang sudah berkurang karena diobati dengan paramex. Pasien juga mengeluh bicaranya pelo. Pasien menyangkal adanya mual, muntah. BAB dan BAK normal/baik. Pasien juga masih dapat menelan dengan baik. Pada perawatan hari ke 2 ( 20 Agustus 2011) , pasien masih merasakan adanya nyeri kepala cekot-cekot . Bicara pelo mulai lancar. Nafsu makan baik, mual (-), muntah (-). BAB tidak lancar (2 hari belum BAB). Lengan kiri masih tidak dapat digerakkan, tungkai kiri mulai bisa bergerak. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien sudah berobat untuk hipertensinya dan diberi captopril yang diminum pasien tidak teratur. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung , kencing manis, asma dan alergi obat-obatan. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke pada keluarga disangkal Riwayat darah tinggi pada keluarga (+) Riwayat kencing manis pada keluarga pasien disangkal. Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pasien makan 3x sehari, mengkonsumi makanan-makanan asin , jeroan , dan santan . Pasien tidak pernah berolahraga secara rutin. Riwayat alkohol, merokok dan penggunaan obat-obatan narkotika disangkal oleh pasien . C. Pemeriksaan Fisik
2

Tanggal 20 Agustus 2011 Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Sikap Kooperasi Tanda vital Nadi Suhu BB : : 100 kali/menit : 36,8 C : 72 kg : Compos mentis : berbaring : kooperatif

Tek. Darah : 180/120 mmHg Laju Napas : 20 kali/ menit

Trauma/stigmata : Tidak ditemukan Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiri Pemb. darah perifer Columna vertebralis Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi :Ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba pada sela iga V 2cm medial garis midclavicularis kiri : Batas jantung sebelah kanan di garis sternalis kanan dengan perbatasan sonor ke redup pada ICS III, IV, dan V kanan. Batas kiri jantung dengan batas antara bunyi sonor dan redup adalah pada ICS V 2cm disebelah medial garis midclavicularis kiri. : capillary refill time < 2 detik : lurus ditengah Kel. Getah bening: tidak teraba membesar

Batas atas jantung dengan peralihan bunyi sonor ke redup adalah pada sela iga III. Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi terdengar wheezing. Abdomen Inspeksi Palpasi teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien Perkusi Ekstremitas : timpani : akral hangat, oedem (-) : datar : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak Auskultasi : bising usus (+) normal : simetris dalam keadaan statis dan dinamis : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri. : sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak

Status Neurologis GCS : E3 V5 M 6= 14

Rangsang selaput otak a. Kaku kuduk

b. Kernig

: (-) : -/: -/: -/4

c. Brudzinski I d. Brudzinski II

Peningkatan tekanan intrakranial :

a. Penurunan kesadaran

: (+) : (-)

b. Muntah proyektil
c. Sakit kepala

: (+) : tidak dilakukan pemeriksaan : normosmia Kiri tidak dapat dinilai

d. Edema papil Saraf-saraf Kranialis Nervus I olfaktorius Nervus II Optikus

Kanan

Ketajaman penglihatan : Funduskopi Menilai warna baik Test konfrontasi Nervus III Okulomotorius Ptosis : : : : : + + + + bulat : : : baik

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai

+ + + bulat + +

Gerakan mata ke media Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk pupil Reflek cahaya langsung:

Reflek cahaya tidak langsung: + Reflek akomodatif : +

Strabismus divergen Diplopia Nervus IV Trochlearis :

: -

Gerakan mata ke lateral bawah: Strabismus konvergen : Diplopia Nervus V Trigeminus Bagian motorik Menggigit : + + : -

+ -

+ +

Membuka mulut : Bagian sensorik Ophtalmik Maxila Mandibulla Reflek kornea Nervus VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen : Diplopia Nervus VII Facialis Fungsi Motorik : : :

baik : baik : baik baik

baik baik baik baik

: -

+ -

Mengerutkan dahi Meangkat alis Memejamkan mata Tinggi alis Menyeringai :

: : :

+ + +

+ + +

simetris kanan dan kiri : tidak mencong

Mengembungkan pipi: bisa mengembungkan pipi Mencucurkan bibir Chovstek Fungsi pengecapan 2/3 depan lidah : baik : : bisa mencucurkan bibir -

Nervus VIII Vestibulo cochlearis Mendengar suara berbisik Tes rinne Tes weber Test Scwabah Nistagmus Past pointing Nervus IX,X Glosofaringeus,Vagus Arcus faring Uvula Reflek muntah : : tidak dapat dinilai : : : : + +

tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan : : tidak dapat dilakukan -

tidak dapat dinilai : +

7

Tersedak Disartria Daya kecap 1/3 lidah Nervus XI Aksesorius Meangkat bahu Menoleh Nervus XII Hipoglossus Menjulurkan lidah Atrofi Artikulasi Tremor Sistem Motorik Kekuatan motorik Gerakan Involunter Trofi Tonus Sistem sensorik Tremor Chorea Athetose Mioklonik Tics : (-) : (-) : (-) : normotrofi : (-) : (-)

: :

+ : baik

: :

+ +

+ +

: tidak mencong :::-

5555 5555

0000 1111

: normotonus : Propioseptif dan eksteroseptif baik

8

Fungsi cerebellar dan koordinasi Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai : tidak valid dinilai

Rebound phenomenon Hipotoni

: tidak valid dinilai : ::-

Fungsi luhur Astereognosia Apraksia Fungsi otonom

Miksi Defekasi Sekresi keringat

: terpasang kateter : sulit : baik

Refleks fisiologis Kanan

Kiri (+2) (+2) (+2) (+2)

Kornea Bisep Trisep Lutut Tumit (+2) (+2) (+2) (+2)

tidak dapat dinilai

Refleks Patologis Hoffman Tromer (-) (-)

9

Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut Keadaan Psikis

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : tidak dapat dinilai

(+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Intelegensia Demensia : (-) Tanda regresi

: (-)

D. PEMERIKSAAN Laboratorium : 12,6 g/dl [10^6/uL] ( N: 14-18) (N: 4,7-6,1) (N: 4,8-10,8) (N: 42-52) (N:150-450) ( N: 1,8-8) ( N: 0,9-5,2) ( N:0,16-1) ( N:0,045-0,44) ( N:0-0,2) ( N:50-70) ( N:25-40) ( N:2-8 ) ( N:2-4 ) 18 Agustus 2011 Hemoglobin Eritrosit Leukosit : 4,40

: 15,29 /uL[10^3/Ul]

Hematokrit : 37,2% Trombosit : 335 /uL [10^3/Ul] DIFFCOUNT Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil : 10,43 : 1,25+ [10^3/Ul] [10^3/Ul] : 3,41 [10^3/Ul] : 0,16 [10^3/Ul] : 0,04 [10^3/Ul] : 68,2 [%] : 22,3 [%] : 8,2 [%] : 1,0[%]

10

Basofil LED 1 LED 2 SGOT SGPT Ureum Kreatinin Gula_S HBsAg Anti HAV :+

: 0,2 [%] : 11 mm/jam : 21 mm/jam : 68,4 u/L : 89,5 u/L : 21,8 mg/dl : 1,97 mg/dl : 142 mg/dl :-

( N:0-1 ) ( N: 0-15) ( N: 0-20) ( N: 0-31) ( N: 0-32) ( N: 10-50) ( N: 0,6-1,2) ( N:70-160)

CT Scan kepala Central hematom dextra temporo parietal

E. RESUME Tn.H, 37 tahun, datang Gawat Darurat tanggal 18 Agustus 2011 ke Instalasi (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan lengan dan

tungkai kiri tidak dapat digerakkan sejak 1 hari SMRS. Lengan dan tungkai kiri terasa berat dan kesemutan, keluhan ini dirasakan mendadak. Pasien mengeluh adanya nyeri kepala cekot-cekot dan bicara pelo. Pada perawatan hari ke 2 ( 20 Agustus 2011) , pasien masih merasakan adanya nyeri kepala cekot-cekot . Bicara pelo mulai lancar, lengan kiri masih tidak dapt digerakkan, tungkai kiri mulai dapat bergerak. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan minum captopril tidak teratur. Keluarga pasien juga ada yang menderita hipertensi. Pasien suka mengkonsumsi makanan asin, jeroan dan santan. Pasien tidak suka berolahraga. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien yang meningkat.Kesadaran compos mentis dengan GCS 14, reflek fisiologis kaki kiri meningkat. Meningeal sign negatif, reflek patologis babinski kaki kiri (+).
11

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan, hemoglobin, eritrosit dan hematokrit yang rendah, neutrofil,monosit,LED 2 yang meningkat. Peningkatan SGOT, SGPT dan kreatinin. HBsAg (-), anti HAV (+). Menurut perhitungan : a. Siriraj Score (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik) - (3 x petanda ateroma) -12 Pada pasien ini : (2,5x2)+(2x0)+(2x1)+(0,1x120)-(3x0)-12 =5+0+2+12-0-12 =7 (Stroke hemoragik >1) Keterangan : derajat sopor/koma vomitus : 0 tidak ada; 1 ada nyeri kepala : 0 tidak ada; 1 ada ateroma : 0 tidak ada; 1 salah satu atau lebih: DM, angina, penyakit pembuluh darah Jika hasil <-1 adalah stroke iskemik, > 1 adalah stroke hemoragik, dan jika-1 sampai 1 masih ragu kesadaran : 0 kompos mentis; 1 somnolen; 2

2. Gajah Mada Score Penurunan kesadaran Nyeri kepala Intracerebral

12

: (-) : (+) Perdarahan

Refleks Babinski

: (+)

3. Skor Menurut Prof.Djoenaidi Widjaja 1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan 3. Waktu serangan (6,5) 4. Sakit kepala (7,5) 5. Muntah 6. Kesadaran (1) 7. Tekanan darah 8. Tanda rangsang Meningeal 9. Fundus okuli 10.Pupil 11. Darah 12. Febris : waktu MRS tinggi >140/110 (1) : kaku kuduk (-) : normal : isokor : leukositosis : <1hari TOTAL = (1) 29,5 (0) (5) (1) (0) : tidak ada (0) : tidak ada gangguan : hebat : tidak ada : sangat mendadak : kerja (0) (6,5)

Stroke hemoragik F. DIAGNOSA KERJA Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra Hipertensi gr II Kesan parese N XII central Diagnosa Topik : Hemisfer dextra Diagnosa Etiologi : Suspek Stroke Hemoragik G. PENATALAKSANAAN Nonmedikamentosa:
13

Bed rest Elevasi kepala 30 Medikamentosa : Infus RL 20 tpm Injeksi Piracetam Injeksi Mecobalamin 500 mg/24 jam Injeksi Citicolin 250 mg/12 jam Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam Injeksi Manitol 125 cc/12 jam Injeksi Asam Tranexamat 500 mg/12 jam Phenitoin 2x1 tab

H. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam

14