CASE REPORT

Oleh : AMALIATUR RAHMAH (06.55372.00315.09) PEMBIMBING : Dr. H.M. Luthfi, Sp.S

1.1 Latar Belakang

STROKE
ke 3 kematian stlh pykt kardiovaskular & keganasan (AHA, 2004) & mybbkan kecacatan jangka panjang (Hewer, 1990)

STRO KE

Banyak ahli kesehatan dunia juga yakin bahwa serangan stroke adalah penyebab kecacatan nomor satu di dunia.

adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler (WHO)

Berdasarkan kelainan patologis a. Stroke hemoragik 1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

2) Emboli serebri

ANAMNESIS (alloanamnesa) Identitas Nama : Ny.F No Register : Usia : 49 tahun Alamat : Bengalon I Rt. II Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Agama : Islam Masuk Rumah Sakit :1 April 2011

 Penurunan kesadaran

10 tahun SMRS Pasien didiagnosa DM 5 tahun SMRS HT dan sering sakit kepala.

3 hr SMRS

11 hr SMRS

3 thn yll Riwayat kencing batu

Bengkak di wajah dan kaki, BAK tidak lancar, berwarna merah

Kelemahan anggota gerak kiri, b icara tdk jelas, muntah,

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit stroke dalam keluarga tidak diketahui Riwayat kebiasaan Merokok (-), minum alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 1 April 2011) Keadaan Umum Kesadaran : Delirium, GCS E1V2M5 Keadaan sakit : sakit berat Tanda Vital Pernafasan : 24 x/menit, pola pernapasan normal Tekanan darah : 220/130 mmHg Frekuensi Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat. Suhu : 36,5 0C, aksiler

Kepala dan Leher konjungtiva anemis (-/-) Ikterik (-/-) Bibir sianosis (-/-) Pembesaran KGB (-/-) Deviasi trakea (-) Oedem palpebra dan wajah (+)

Thorax Paru I Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada retraksi ICS Pa ICS tidak melebar, fremitus raba simetris (D=S), tidak ada nyeri Pe Suara ketok: sonor (+/+) A Suara nafas: vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing Jantung I Ictus cordis tak tampak Pa Ictus cordis tak teraba Pe Batas kanan: parasternal line ICS III Dextra Batas kiri : midclavicular line ICS V Sinistra A S1 S2 reguler, murmur (-) Abdomen I Bentuk flat, kulit normal, tidak ada hernia atau pembesaran kel limfe Pa Turgor dan tonus normal, tidak ada nyeri tekan dan organomegali Pe Timpani, Shifting dullness (+) A Peristaltik usus : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : oedem (+/+), akral hangat, tremor (-) Inferior : oedem (+/+), akral hangat, tremor (-) Status Psychicus Cara Berpikir, tingkah laku, kecerdasan, perasaan hati, dan ingatan tidak dapat dinilai Status Neurologicus Kepala : bentuk normal, bulat, nyeri tekan tidak dapat dinilai Leher : Pergerakan (+) simetris, kaku kuduk (-)

N I. Olfaktorius Tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N II. Opticus Tajam penglihatan, lapangan penglihatan maupun melihat warna tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N III. Occulomotorius Pergerakan bulbus tidak dapat dinilai Strabismus (-)/(-) Nystgmus (-)/(-) Exophtalmus (-)/(-) Pupil Besar : 3 / 3 (mm) Bentuk : bulat Refleks cahaya : (+)/(+) Diplopia Tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N IV. Trochlearis Pergerakan mata ke medioinferior dan mediosuperior, sikap bulbos dan diplopia tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar)

N V. Trigeminus Membuka mulut, mengunyah, menggigit, sensibilitas muka tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar). N VI. Abducens Pergerakan mata ke lateral, sikap bulbus, maupun diplopia tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N VII. Facialis Mengerut dahi, menutup muka, memperlihatkan gigi, bersiul, perasaan lidah dan bagian muka tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N VIII. Vestibulocochlearis Detik arloji, suara berbisik, weber, rinne tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N IX. Glossopharyngeus Perasaan lidah bagian belakang, sensibilitas faring tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N X. Vagus Arcus faring, bicara, menelan tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) N XI. Accessorius Mengangkat bahu, memalingkan kepala N XII. Hypoglossus Pergerakan lidah, tremor lidah, dan artikulasi tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar)

 Badan dan Anggota gerak Badan Sensibilitas : Taktil (raba) : tidak dapat dinilai Nyeri : tidak dapat dinilai

Bagian tubuh Ekstrimitas superior

Pemeriksaan Pergerakan Tonus Kekuatan Humerus Antebrachii Manus Refleks fisiologis Refleks biceps Refleks triceps Refleks patologis Hoffman Tromner Sensibilitas nyeri Sensibilitas taktil

Kanan + (tidak dinilai) Normal Tidak dinilai

Kiri dapat + (tidak dinilai) Normal dapat Tidak dinilai dapat

dapat

+ + Tidak dinilai Tidak dinilai

+ + dapat Tidak dinilai dapat Tidak dinilai

dapat dapat

Ekstrimitas inferior

Pergerakan Tonus Kekuatan Femur Cruris Pedis Refleks fisiologis Refleks patella Refleks achilles Refleks patologis Refleks babinski Refleks chaddok Refleks oppenheim Refleks gonda Refleks gordon Refleks Schaefer Refleks Rosolimo Sensibilitas nyeri Sensibilitas taktil Klonus patela

+ Normal

+ Normal

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

+ + -

+ + -

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak diperiksa

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Koordinasi dan keseimbangan sulit di evaluasi.

Gerakan-gerakan abnormal
Tidak dijumpai gerakan abnormal (tremor, korea,

astetosis).

Alat vegetatif
Miksi menggunakan Foley kateter, BAB normal

Kemampuan Komunikasi dan Bahasa sukar dievaluasi

Parameter

Hb
Hct Leukosit

31-3-2011 11,4 gr/dl 34.4% 7.800

18/10/2010

Eritrosit
Trombosit GDS

4,06 juta
312.000 153 mg/dl

GDP
Ureum Creatinin 133,7 mg/dl 3,3 mg/dl

193 mg/l
138,6 4,7

Na
K Cl

144 mmol/L
3,8 mmol/L 115 mmol/L

Protein Total
Albumin Globulin

5,7 mg/dl
2,6 g/dl 3,1g/dl

Cholesterol
Trigleserida HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol

260 mg/dl
189 mg/dl 37 mg/dl 167 mg/dl

Jenis pemeriksaan Berat Jenis Keton Nitrit Hb/darah Warna Kejernihan pH Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Jamur Lain-lain 1,015 +1 + merah Keruh 5,0 +3 + 8-13 penuh + -

Hasil

Gambaran tulang utuh Tidak ada pelebaran ventrikel dan perdarahan intracranial Midline shift (-) Tampak gambaran hipodens pada hemisfer sinistra

Diagnosis Akhir : I.Diagnosa klinis : Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Hemisfer cerebri dextra et sinistra Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemorhagik II. DM + HT+ AKI susp. Urolithiasis + Ensefalopati uremicum

Terapi: 1. Non farmakologis a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan, suplai oksigen b. Bed rest, masuk rumah sakit dan istirahat di tempat tidur c. Elevasi kepala 20-30 d. Pemasangan Foley kateter

Terapi Farmakologis Terapi Neuro IV line : Ringer asetat10 tpm Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 25 mg 1x1 tab Captopril 3x25 mg
Terapi Penyakit dalam Diet rendah Protein : 0,6 gr/hari Asam folat 3x1 Nabic 3x1 Lasix 3x2 amp Infus ganti NaCl USG Abdomen

Perawatan Hari I Tgl 1/4/2011

S Penurunan kesadaran (+), gelisah(+)

Hari II 2/4/2011

O delirium E1V2M5 TD : 220/120 mmHg N : 64x/menit RR : 25x/menit T : 36,9 0 C MMT : sukar dievaluasi Penurunan delirium kesadaran (+), E1V2M5 gelisah(+)muntah TD : 220/130 (-) mmHg N : 70x/menit RR : 25x/menit T : 36,50 C UT 24 jam=100cc Oedem wajah dan ekstrimitas (+/+) MMT : sukar dievaluasi

A Dx klinis : hemiparese sinistra topis : hemisfer dextra etiologi :SNH+Hidrosefalus +AKI Dx klinis : hemiparese sinistra topis : hemisfer dextra etiologi :SNH+Hidrosefalus +DM+HT+AKI susp. Urolithiasisis, susp. Ensefalopati uremicum -

P IV line : Ringer asetat10 tpm, Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 75 mg 1x1 tab Co. BS Raber IPD IV line : Ringer asetat10 tpm, Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 75 mg 1x1 tab Captopril 3x25 mg

Hari III 3/4/2011

Penurunan kesadaran (+), gelisah(+)muntah (-)

Hari IV 4/4/2011

delirium E1V2M5 TD : 180/120 mmHg N : 80x/menit RR : 28x/menit T : 36,2 0 C UT 24 jam=300cc Oedem wajah dan ekstrimitas (+/+) MMT : sukar dievaluasi Penurunan delirium E1V2M5 kesadaran (+), TD : 180/120 gelisah(+)muntah mmHg (-) N : 88x/menit RR : 36x/menit T : 36,2 0 C UT 16 jam=500cc Oedem wajah dan ekstrimitas (+/+) MMT : sukar dievaluasi

Dx klinis : hemiparese sinistra topis : hemisfer dextra etiologi :SNH+Hidrosefalus+ DM+HT+AKI susp. Urolithiasisis, susp. Ensefalopati uremicum Dx klinis : hemiparese sinistra topis : hemisfer dextra etiologi :SNH+Hidrosefalus+ DM+HT+AKI susp. Urolithiasisis, susp. Ensefalopati uremicum

IV line : Ringer asetat10 tpm, Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 75 mg 1x1 tab Captopril 3x25 mg

IV line : Ringer asetat10 tpm, Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 25 mg 1x1 tab Tx PD: Diet rendah Protein : 0,6 gr/hari Asam folat 3x1 Nabic 3x1 Lasix 3x2 amp Infus ganti NaCl

S
4/4/2011 Pk. 19.00
Pasien tidak bernapas

O
Tensi tidak terukur Nadi tidak teraba Refleks cahaya (-)/(-) Pupil dilatasi maximal

A
Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga

P
-

Definisi Stroke Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.

Secara garis besar stroke dibagi menjadi 1. Stroke hemorhagik, disebabkan oleh
Perdarahan intraserebral

Perdarahan sub arachnoid

2. Stroke non hemorhagik, disebabkan oleh

Trombosis

Emboli

KRITERIA DIAGNOSA UMUR ONSET Perjalanan GEJALA PENYERTA Sakit kepala Muntah Vertigo FAKTOR RESIKO Hipertensi Peny Jantung Diabetes Hiperlipid

PIS > 40 th aktivitas cepat ++ ++ berat HHD -

SAH tak tentu dpt 20 - 30 th aktivitas cepat +++ +++ +/-

TROMBOSIS EMBOLI 50 - 70 th bangun tidur bertahap +/+/ASHD ++ ++ semua umur tak tentu cepat +/RhHD -

KRITERIA DIAGNOSA Kesadaran Kaku Kuduk Kelumpuhan

PIS / koma + /-D4 hemiplegi kaki - tangan

SAH pelan +++ hemiplegi +/stl 3 - 5 hr -

TROMBOSIS N/ hemiplegi tangan-kaki ++ / -

EMBOLI N/ hemiplegi tangan-kaki ++ / -

Afasia

LP darah
Artherografi CT Scan

+/shift midline hiperdens ++

++++
aneurisma + N / hiperdens

oklusi / stenosis hipodens stl hr 4 - 7

oklusi hipodens stl hr 4 - 7

intraserebral Ekstraserebral

1. New onset of neurologic deficit: stroke or TIA?

2. Initial assessment and management - Pemeliharaan ABC (airway, breathing and circulation) - pengukuran serum glukosa - pemeriksaan CT scan kepala Bila hasilnya didapatkan perdarahan, lakukan penanganan medis dan pembedahan Bila terdapat are hipodens yang konsisten dengan stroke non hemoragik (infark/iskemik), penatalaksanaan ditujukan untuk menyelamatkan daerah yang iskemik dengan terapi

penegakan diagnosa klinis stroke

Trombolitik Endovascular embolectomy Antiplatelet agregasi Antikoagulan Neuroprotektan

3. Subsequent hospital management

- Penegakan penyebab stroke dan faktor resiko - Perencanaan profilaksis sekunder meliputi pengobatan dan modifikasi faktor resiko - Rehabilitasi medik meliputi rehabilitasi fisik, terapi wicara dan terapi okupasi - Penyediaan nutrisi yang cukup - Perencanaan pemulangan pasien dan pemberian obat-obatan untuk mengurangi faktor resiko

1. Stroke hemorhagik (PIS dan PSA) Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS dan 40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar 60%. Apabila tidak ada komplikasi pada 5 tahun pertama, mortalitasnya sekitar 70%. Apabila tidak ada intervensi bedah, maka sekitar 30% penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2 minggu pertama dan 60% dalam 2 bulan pertama 2. Stroke non hemorhagik Sebagian besar penderita pulih kembali, beberapa diantaranya pulih secara sempurna. Sebagian lagi tetap mengalami defisit neurologis yang berat. Kematian disebabkan oleh edema otak.

Pasien : faktor resiko stroke usianya yang sudah tua, hipertensi, diabetes melitus yang tidak terkontrol, kurang aktivitas dan hiperkolestrolemi, Gejala yang dialami secara bertahap oleh pasien seperti kelemahan anggota gerak, mual, muntah, bicara pelo, dan selanjutnya penurunan kesadaran dan semua ini mengarah ke diagnosa stroke. Jika dihitung mengggunakan siriraj skor, maka nilai yang didapat adalah -1, , ini mengindikasikan adanya stroke jenis non hemoragik, tetapi jika dikaitkan dengan gajah mada skor, adanya penurunan kesadaran mengindikasikan adanya suatu perdarahan intraserebral.

KRITERIA DIAGNOSA UMUR

PIS > 40 th

SAH tak tentu

TROMBOSIS 50 - 70 th

EMBOLI semua umur

PASIEN Ny.F 49 tahun

dpt 20 - 30 th ONSET PERJALANAN GEJALA PENYERTA Sakit kepala Muntah Vertigo FAKTOR RESIKO Hipertensi Peny Jantung Diabetes Dislipidemia Perokok berat HHD + +/+/ASHD ++ ++ + RhHD + + ? + + ++ ++ +++ +++ +/+/?? ++ ?? aktivitas cepat Aktivitas Cepat bangun tidur Bertahap tak tentu Cepat Bangun tidur Bertahap

KESADARAN

/ koma

pelan

N/

N/

/delirium

KAKU KUDUK
KELUMPUHAN

+ /-D4
Hemiplegi Kaki tangan

+++
hemiplegi +/stl 3 - 5 hr -

Hemiplegi tangan-kaki ++ / -

Hemiplegi Hemiplegi tangankaki ++ / tangankaki ? ?

AFASIA

LP DARAH
ARTHEROGRAF I CT SCAN

+/Shift midline Hiperdens ++

++++
aneurisma + Normal/ hiperdens

oklusi / stenosis Hipodens

Oklusi

Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

Hipodens Hipodens

Intraserebra Ekstrasere l bral

stl hr 4 7

stl hr 4 7

Fakta Pemeriksaan fisik K/L oedem wajah Ekstermitas oedem ekstrimitas atas dan bawah Kesadaran : GCS 8(E1V2M5) Kepala : Pupil isokor, Reflek cahaya +/+ Nervus cranialis : Sukar dievaluasi Leher : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski (-) Ekstremitas : Kekuatan otot dan sensorik tidak dapat dinilai (pasien tidak sadar) Refleks fisiologis Ekstrimitas atas: (+/+) Ekstrimitas bawah: (+/+) Refleks Patologis Ekstrimitas atas: (-/-) Ekstrimitas bawah: (-/-) Sensibilitas : tidak dapat dievaluasi Oliguria (UT: < 400ml/24jam)

Teori Adanya defisit neurologis GGA: berkurangnya volume air kemih dan air kemih berwarna gelap karena mengandung darah. anuria (produksi urin <100 ml/24 jam), oliguria (produksi urin <400ml/ 24jam), poliuria (produksi urin >3.500 ml/24 jam awalnya edema timbul sebagai pembengkakan di wajah dan kelopak mata, tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai. gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi atau diare salah satu komplikasi GGA adalah ensefalopati uremik gangguan otak organik. ]Manifestasnya bervariasi: ringan (keletihan, kelelahan) parah (misalnya, kejang, koma).

Kimia darah GDS: 153 mg/l, GDP: 193 mg/dl Ureum: 138,6, Creatinin: 4,7 mg/dl Protein Total: 5,7 mg/dl, Albumin: 2,6 g/dl, Globulin: 3,1g/dl Cholesterol: 260 mg/dl Urinalisa: Keton: +1, warna: merah, kejernihan: keruh, protein: +3, eritrosit: penuh CT scan: menunjukkan gambaran stroke non hemorhagik ditandai dengan adanya area hipodens (infark) di hemisfer dextra dan sinistra.

PENATALAKSANAAN
Fakta Terapi Neuro IV line : Ringer asetat10 tpm Ringer asetat drip catapres 2 amp10 tpm inj. Brainact 2x1 amp/hari Neurotam infus 12 gram/hari Clopidogrel 25 mg 1x1 tab Captopril 3x25 mg Terapi Penyakit dalam Diet rendah Protein : 0,6 gr/hari Asam folat 3x1 Nabic 3x1 Lasix 3x2 amp Infus ganti NaCl USG Abdomen Teori Segera setelah onset diberikan : - Anti-Agregasi trombosit - Anti koagulansia - Neuroprotektor

Nonfarmakologis Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan

Memperbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa

orofaring pada pasien yang tidak sadar. Pemberian suplai oksigen pada pasien hipoksia.

Stabilisasi hemodinamik
Pemberian cairan kristaloid atau koloid intravena Optimalisasi tekanan darah, bila TD sistolik < 120 mmHg

dan cairan cukup, dapat diberikan obat vasopressor seperti dopamin

Farmakologis -Ring. As 10 tetes/menit -Citicolin inj 2 x 1 amp mekanisme kerja citicolin adalah meningkatkan pembentukan kolin dan menghambat kerusakan fosfatidilkolin (menghambat fosfolipase), vasodilator perifer dan aktivator serebral, indikasi: gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/cedera serebral, trauma serebral, operasi otak, dan infark serebral. Mempercepat rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada pasien hemiplegi.

Piracetam infus 12 gr/hari Nootropik dan neurotonik, indikasi pengobatan infark serebri, memperbaiki fungsi kognitas dengan cara meningkatkan komunikasi antara hemisfer dan meningkatkan aktivitas corpus callosum. Clopidogrel 75mg 1x1 Anti-Agregasi trombosit, mencegah dan mengurangi terbentuknya trombus Captopril ACE inhibitor

1.

2.

3.

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini maka diagnosa pada pasien ini adalah SNH, DM + HT+ AKI susp. Urolithiasis + Ensefalopati uremicum Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang membantu melihat perkembangan penyakit. Penatalaksanaan yang didapatkan pada pasien ini memenuhi standar terapi yang sesuai dengan literatur, hanya saja ada beberapa penatalaksanaan yang belum sempat dilaksanakan karena pasien meninggal.

TERIMA KASIH