Anda di halaman 1dari 27

V E R S IT A NI

U
W IJ A Y
K

US U U M A S

HALAMAN SAMPUL VEGETATIVE STATE

REFERAT

Oleh Farah Azizah (092010101003) Senja Septia Darmiati (06700048) Dedi Irawan (07700226)

Dokter Pembimbing: dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF SARAF RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

AB AYA

2013

ii

V E R S IT A NI
U
W IJ A Y
K

US U U M A S

HALAMAN JUDUL

VEGETATIVE STATE

REFERAT
diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Saraf RSD dr. Soebandi Jember - Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Oleh Farah Azizah (092010101003) Senja Septia Darmiati (06700048) Dedi Irawan (07700226)

Dokter Pembimbing: dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF SARAF RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013 iii

AB AYA

KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. atas berkat dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan referat dengan judul Vegetative State Dengan rasa hormat, kami juga menyampaikan rasa terima kasih atas bantuan dari semua pihak, terutama kepada : 1. dr. Hj. Supraptiningsih,Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf dan dokter pembimbing referat kami.
2. dr. Eddy A. Koentjoro, Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf.

3. dr. Usman G. Rangkuti, Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf. 4. Semua rekan sejawat, paramedis, juru rawat, serta staf administrasi Poli Saraf RSD. dr. Soebandi Jember atas bantuan dan kerjasama-nya. 5. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per-satu. Kami menyadari sepenuhnya referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kami menerima saran dan kritik yang membangun untuk menyempurnakan referat ini agar lebih baik. Harapan kami semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita bersama.

Jember, Januari 2013

Penyusun

iv

DAFTAR ISI Halaman


HALAMAN SAMPUL...................................................................................i HALAMAN JUDUL....................................................................................iii DAFTAR ISI..............................................................................................v BAB 1. PENDAHULUAN...........................................................................1 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................3 BAB 3. KESIMPULAN.............................................................................21 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................22

BAB 1. PENDAHULUAN Apa yang disebut sebagai sadar sering kali diartikan sebagai suatu sikap dan tanggapan makhluk hidup, baik manusia maupun hewan, terhadap lingkungannya. Martin (1949) dan Bailey (1957) menggambarkan sadar ini sebagai awareness (pengenalan atau pengertian). Jasper (1948) mengaitkan sadar dengan kemampuan meraba rasakan keadaan pada suatu saat tertentu dan Ishii (1972) menyatakan bahwa seseorang dikatakan dalam keadaan sadar bila ia dapat mengenal lingkungannya dan secara otomatis dapat memberikan tanggapan terhadap segala rangsangan yang dihadapinya. Definisi kesadaran sendiri sulit dibatasi dengan jelas atau dirinci secara kuantitatif, mengingat bahwa penilaian tingkat kesadaran diperoleh berdasarkan kesan pengamatan pada sikap dan tingkah laku subyek semata, serta juga sering kali faktor psikologis subyek ikut berpengaruh. Istilah Kesadaran mengandung 2 (dua) komponen fisiologi, yaitu Content (isi Kesadaran) dan Arousal (keadaan Bangun), dimana berbagai penyakit atau gangguan otak dapat mempengaruhi tiap komponen tersebut. Content (isi Kesadaran) merupakan gabungan dari fungsi kognitif otak (content of consciousness) dan afek mental. Sedangkan arousal lebih menampilkan sikap bangun (wakefullness). Seseorang yang Bersikap seperti orang tidur dan tingkah laku nya tidak memberikan Respon terhadap Rangsangan Eksternal dikualifikasikan sebagai Tidak Sadar. Begitu juga sebalik nya, seperti Tidur dan Memberikan Respon Rangsangan Eksternal dikualifikasikan sebagai Sadar. Biasanya keadaan koma dengan (penyebab cedera otak apapun) dapat berlangsung dua hingga empat minggu dan setelah perode itu atau kadang-kadang lebih cepat, kebanyakan penderita berlanjut menjadi keadaan unresponsive kronis, dimana mereka tampak bangun, tetapi hanya sedikit atau tidak ada recognition (pengenalan) terhadap lingkungannya (tidak ada cognitive mental content).

Berkaitan dengan hal tersebut, maka dikenal beberapa istilah atau terminologi seperti vegetative state, mutisme akinetik, koma vigil, locked in syndrome dan sindroma apalik, dan salah satunya yaitu vegetative state yang akan kita bahas.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fisiologi Kesadaran Kesadaran adalah kadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dari aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat disebut output sistem saraf pusat. Input susunan saraf pusat terdiri dari spesifik dan nonspesifik. Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran bergantung pada beratnya kerusakan. Gangguan kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan sempurna Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal. Ada pula lintasan asendens nonspesifik yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta terdapat meneruskannya didaerah ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus keseluruh permukaan otak. Pada manusia, pusat kesadaran pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan nonspesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan nonspesifik ini,

suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokoknya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens nonspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuronneuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens nonspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran. Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya somato-sensorik. dalam kesadaran Kualitas mengenal mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap diri sendiri dan sekitarnya stimulus kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan

yang merupakan fungsi hemisfer serebri.

Perbedaan kedua aspek tersebut sangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitas kesadarannya berubah. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : kompos mentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma) Input Spesifik
- berlaku bagi semua lintasan aferen impuls perasaan protopatik, proprioseprif

dan perasaan pancaindera.


- lintasan yang digunakan impuls impuls tersebut dapat dinamakan lintaan yang

menghubungkan suatu titik pada tubuh dengan suatu titik di daerah korteks perseptif primer.
- setibanya impuls saraf aferen spesifik di korteks terwujudlah suatu kesadaran

akan suatu modalitas perasaan yang spesifik, seperti perasaan nyeri pada kaki atau wajah, suatu penglihatan dan pendengaran.

Input Non-Spesifik
- input non spesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang

disalurkan mmelalui lintasan aferen non spesifik


- lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron2 di substansia retikularis medula

spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu ke inti intralaminar
- lintasan aferen non spesifik disebut juga diffuse reticular system.

Dengan adanya lintasan aferen itu, maka terdapat penghantaran aferen yang berbeda.
- lintasan spesifik (jaras spinotalamik, lemnikus medialis, jaras genikulo

kalkarina dsb) menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer
- lintasan aferen non spesifik menghantarkan impuls dari titik manapun tubuh ke

titik titik pada seluruh korteks serebri kedua sisi


- neuron neuron di seluruh korteks serebri yang dijalankan oleh impuls aferen

non spesifik dinamakn neuron pengemban kewaspadaan oleh karena tergntung pada jumlah neuron2 tersebut yang aktif, derajat kesadaran bisa tinggi sampai rendah.
- aktivitas neuron neuron tersebut digalakkan oleh neuron neuron yang

menyusun kewaspadaan.

inti

talamik

yang

dinamakn

nuklei

intralaminares.

Oleh karena itu, maka neuron-neuron tersebut dinamakan neuron penggalak


- bila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat terendah,

maka koma yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi (koma kortikal bihemisferik) atau oleh sebab neuron neuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan (koma diensefalik).

2.2 Penurunan Kesadaran 2.2.1 Definisi Penurunan Kesadaran Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. o Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.
6

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.
o Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS penglihatan/ mata: E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan Verbal: V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated) Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah 2.2.2. Patofisiologi Penurunan Kesadaran Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. Semua gangguan yang menyebabkan koma, dapat tercakup dalam gangguan di substansia retikularis bagian otak yang paling rostral pada batang otak dan gangguan difus pada kedua hemisferium. Bagian rostral batang otak merupakan bagian batang otak yang sebagian terletak infratentorial dan sebagian supratentorial. Hemisferium kedua sisi dapat terganggu secara menyeluruh jika sel-sel menyusun korteks serebri kedua sisi mengalami gangguan metabolik, baik akibat racun endogenik atau eksogenik. Maka dari itu koma dapat dibagi dalam : 1. Koma bihemisferik difus. 2. Koma supratentorial diensefalik 3. Koma infratentorial diensefalik

Patofisiologi penurunan kesadaran

a. Koma bihemisferik difus Koma ini terjadi karena metabolisme neuronal kedua hemisferum terganggu secara difus, fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Jika otak tidak mendapat energy dari luar maka metabolisme oksidatif serebral akan berjalan dengan energy intrinsik. Jika bahan energi diri sendiri tidak lagi mencukupi kebutuhan, maka otak akan tetap memakai energi yang terkandung oleh neuronneuronnya untuk masih bisa berfungsi sebagaimana mestinya. Jika keadaan ini berlangsung cukup lama maka neuron-neuron akan menghancurkan diri sendiri. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Jika neuron-neuron kedua belah hemisferium tidak lagi berfungsi maka akan terjadilah koma metabolik. Koma akibat dari proses patologik ini disebabkan oleh 2 golongan penyakit yaitu : 1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit

degenerasi

serebri

yang

menyebabkan

terganggunya

metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 2. Ensefalopati metabolik sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran No 1 2 3 4 5 6 7 Penyebab metabolik atau sistemik Elektrolit imbalans Endokrin Vaskular Toksik Nutrisi Gangguan metabolic Gagal organ Keterangan Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati. Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic Ensefalopati hipertensif Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO) Defisiensi vitamin B12 Asidosis laktat Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

b. Koma supratentorial diensefalik

Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi dan kompresi pada substantia retikularis diensefalon (nuklei intralaminal) dapat mengakibatkan koma. Destruksi secara morfologik akibat adanya perdarahan atau infiltrasi dan metastasis tumor ganas atau destruksi secara biokimia yang dijmpai pada meningitis. Kompresi yang disebabkan oleh proses desak ruang dapat dibagi menjadi 3bagian yaitu : 1) Tekanan intrakranial supratentorial yang mendadak menjadi tinggi. Keadaan tersebut dapat kita jumpai jika terdapat hemorarghia serebri yang masif atau perdarahan epidural, yang menyebabkan

10

terjadi pelonjakan tekanan darah,nadi menjadi lambat dan keadaran menurun


2) Lesi yang menyebabkan sindroma unkus

Sindroma unks merupakan sindroma yang dikenal sebagai sindrom kompresi diensefalon ke lateral, sindroma ini menyebabkan adanya desakan bukan pada diensefalon yang awalnya gangguan namun terdapat gangguan pada nervus okulomotorius. Gejala yang dijmpai diawal bukan penurunan kesadaran, melainkan dilatasi pupil kontralateral, sampai dilatasi maksimal akibat kelumpuhan nervus okulomotorius totalis, dan juga timbul hemiparesis pada sisi desak ruang supratentorial yang bersangkutan. 3) Lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostrokaudal terhadap batang otak. Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat menimbulkan kompresi terhadap bagian rostral batang otak, pada tahap dini akan didapati respirasi cheyne stoke yaitu respirasi yang kurang teratur, penyempitan kedua sisi pupil, dan adanya pergerakan bola mata secara konjugat ke samping kiri dan kanan yang bergerak secara divergen, serata gejala-gejala UMN pada kedua sisi yang merupakan gejala tahap diensefalon. Berikutnya kesadaran akan menurun pada derajat yang paling rendah, suhu badan meningkat, respirasi cepat dan mendengkur, pupil yang tadinya menyempit berangsur-angsur melebar dan tidak ada lagi reaksi terhadap sinar cahaya, yang merupakan tahap mesensefalon. Pada tahap pontin akan terjadi hiperventilasi disertai apnoe dan rigiditas deserebrasi. Pada tahap terminal yang sudah mencapai medula oblongata nafas akan menjadi lambat namun dalam dan tidak teratur, nadi menjadi lambat dan tekanan darah menurun secara progresif. c. Koma infratentorial diensefalik

11

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. 2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS a. Langsung menekan pons b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran No 1 2 3 4 5 6 Penyebab struktural Vaskular Infeksi Neoplasma Trauma Herniasi Peningkatan tekanan intracranial 2.3 Definisi Vegetative State The guidance UKs Royal College of Physicians on Diagnosing and Managing the Permanent Vegetative state mendefinisikan vegetative state sebagai suatu kondisi klinis ketidaksadaran atas diri dan lingkungan, dimana pasien masih bisa bernafas spontan, memiliki sirkulasi darah yang stabil dan dapat Keterangan Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral Abses, ensefalitis, meningitis Primer atau metastasis Hematoma, edema, kontusi hemoragik Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli Proses desak ruang

12

memperlihatkan suatu siklus membuka dan menutup mata dan dapat mensimulasikan keadaan bangun dan tidur. Seorang pasien dalam keadaan vegetative state terlihat seperti bangun dengan mata yang terbuka dan kadang tertutup, disertai dengan keadaan yang terkadang terlihat seperti tidur dan bangun dari tidur, akan tetapi jika diamati lagi dengan seksama pasien ini kehilangan fungsi pemikirannya yaitu kesadaran akan dirinya dan lingkungan di sekitarnya baik komunikasi atau perhatiannya dengan orang lain. Biasanya pasien dapat bernafas spontan dan sirkulasi darahnya stabil. Kondisi ini merupakan suatu kondisi sementara yang berasal dari pemulihan keadaan koma, atau akan menetap menjadi persistent vegetative state atau permanent vegetative state hingga berujung kematian.(Monti Laureys,et.all,2010) Persistent vegetative state dapat diartikan vegetative state yang telah berjalan 1 bulan setelah terjadi trauma atau non trauma cedera otak, dan muncul setidaknya 1 bulan pada kelainan metabolik/degenerative atau malformasi perkembangan. Sedangkan Permanent vegetative state berarti suatu keadaan yang irreversible, keadaan ini biasanya didiagnosa tidak akan dapat membaik, yang merupakan suatu keadaan lanjutan dari Persistent vegetative state setelah 3 bulan pada

13

keadaan nontrauma dan 12 bulan pada keadaan trauma (American Academy of Neurology,1994)

2.4 Etiologi Vegetative state Dalam ketentuan ilmu saraf, vegetative state kebanyakan terjadi diakibatkan oleh trauma daerah kortex atau daerah white matter dan thalamus daripada daerah batang otak, faktanya pada kejadian trauma ditemukan kerusakan luas pada daerah subkortikal white matter (trauma luas pada axon), pada kasus non traumatik ditemukan nekrosis luas pada kortex cerebral, hampir bersamaan dengan kerusakan thalamus. Berikut ini beberapa penyebab baik traumatik maupun non-traumatik pada kondisi vegetative state :

cardiac arrest keadaan hipoglikemia berkepanjangan(pada keadaan abnormal parah penurunan gula darah) keracunan karbon monoksida trauma kepala perdarahan otak kompresi batang otak tumor bilateral hemispheric demyelination (kehilangan sel-sel pada saraf) trauma pada otak yang diikuti dengan infeksi (meningitis atau encephalitis) penyakit neurodegeneratif anencephaly (keadaan abnormal pada otak dan tulang tengkorak) trauma sel-sel saraf yang meluas

2.5 Diagnosis Vegetative state Tidak ada alat pasti untuk mengukur secara pasti luasnya kesadaran, membedakan antara sadar diri (awareness) dengan tidak sadar diri (non-

14

awareness) pada akhirnya bergantung pada prinsip pragmatis bahwa seseorang yang tidak sadar tidak dapat mengindikasikan sesuatu sehingga sekarang untuk mendiagnosa vegetative state berdasarkan dua sumber informasi yaitu, dari detail cerita klinis dan observasi cermat secara subjektif dari gerakan spontan dan yang muncul pada pasien saat diminta. Diagnosis klinis berkaitan dengan pemeriksaan pada waktu yang berbeda, karena pasien yang tidak dalam kondisi vegetative state mungkin memiliki keadaan sadar diri dan tidak sadar diri secara bergantian sebaik siklus pada keaadaan saat bangun. Sebelum sebuah diagnosis dari vegetative state dibuat, tiap upaya wajib dibuat untuk menyingkirkan penyebab metabolik, struktural atau iatrogenik. Jika telah diduga adanya kondisi vegetative state maka menurut Multy-society Task Force on PVS mendeskripsikan diagnosis dengan kriteria : 1. Tidak ada bukti bahwa pasien sadar pada dirinya atau lingkungan sekitarnya dengan kemampuannya berinteraksi dengan orang lain. 2. Tidak ada bukti bahwa pasien dengan sengaja dan terus menerus menunjukkan respon terhadap rangsangan visual, auditory, dan tactile. 3. Tidak ada bukti adanya bahasa tubuh pasien paham atau mengerti. 4. Munculnya selang waktu pasien merasa terjaga dengan terlihat siklus bangun-tidur pada pasien. 5. Cukup terjaganya fungsi hipothalamus dan batang otak untuk kelangsungan hidup dengan obat-obatan dan perawatan. 6. Adanya inkontinensia pencernaan dan urinalis 7. Terjaganya nervus cranialis (pupil, kornea) dan reflex spinal. Sebagai tambahan beberapa kriteria diatas, terdapat beberapa kriteria yang harus diobservasi pada pasien vegetative state. Pasien yang didapatkan seperti kriteria diatas terkadang mendengus dan mengerang atau bahkan menangis atau tersenyum.(J Healy,2010) Terdapat beberapa keadaan yang dapat ditemukan pada kelainan kesadaran, yang dapat dijadikan differential diagnosa pada kondisi vegetative state pada tabel berikut dijelaskan :

15

Differential diagnosis in severe brain injury survivors.


Condition Coma Definition Unarousable state of unresponsiveness. Main Clinical Characteristics Absence of eye opening (even after intense stimulation). No evidence of awareness of the self or environment. VS Wakefulness accompanied by the absence of any sign of awareness. Condition protracted for more than 1 hour. Presence of eye opening and closing. Absence of any reproducible purposeful behaviour including: (i) No evidence of non-re response to sensory stimulation. (ii) No evidence of awareness of the self or the environment. (iii) No evidence of language MCS Wakefulnessn accompanied by inconsistent but reproducible signs of awareness. comprehension or expression. Presence of eye opening and closing. Presence of inconsistent but reproducible purposeful behaviour including (any of): (i) Non-reflexive response to sensory stimulation. (ii) Awareness of the self or the environment. (iii) Language comprehension or expression. Lack of functional communication or object LIS Impairment in the production of voluntary motor behaviour. use. Presence of eye-coded communication. Preserved awareness. Complete or partial inability to produce motor behaviour.

16

Consciousness and motor behaviour characteristics in DOC and LIS patients.


Consciousness Condition SleepWake Coma Cycles No No Purposal behaviour Awareness Motor Behaviour

VS

Yes

No

No purposeful behaviour

MCS

Yes

Partial, fluctuating

Inconsistent but reproducible purposeful behaviour

LIS

Yes

Yes

Yes but limited to eye movements (depending on lesion)

2.6 Terapi dan Pemulihan a. Terapi Tidak ada terapi yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang untuk pulih dari keadaan vegetatif. Setiap terapi yang diberikan bersifat murni suportif, memastikan pasien tersebut sehat secara fisik dan nyaman. Terapi suportif tersebut antara lain : 1. Memberikan dukungan nutrisi melalui nasogastric tube teratur sehingga tidak menimbulkan ulkus tekanan
3. melatih sendi untuk mencegah kekakuan 4. menjaga kebersihan kulit 2. memastikan bahwa pasien tersebut bergerak atau berubah posisi secara

17

5. mengatur ekskresi feses maupun urin, misalnya menggunakan kateter

untuk ekskresi urin 6. menjaga agar gigi dan mulut tetap bersih Penghentian terapi nutrisi : Jika pasien telah didiagnosis dengan keadaan vegetatif permanen, dianjurkan terapi nutrisi harus ditarik. Hal tersebut memiliki beberapa alasan, antara lain :
1. secara praktek tidak ada kesempatan untuk pulih 2. Memperpanjang hidup tidak akan memberikan manfaat bagi individu yang

bersangkutan.
3. Memperpanjang terapi akan hanya

menawarkan harapan palsu dan

menyebabkan tekanan emosional yang tidak perlu kepada kerabat pasien yang bersangkutan. Tim medis akan membahas masalah ini dengan orang-orang yang paling dekat dari pasien, dan memberikan mereka waktu untuk mempertimbangkan semua implikasi. Jika telah terdapat kesepakatan tentang penarikan dukungan kehidupan, keputusan harus dirujuk ke pengadilan sebelum tindakan lebih lanjut dilakukan. Jika pengadilan setuju dengan keputusan untuk menarik terapi suportif, individu akan dibius dan terapi nutrisi mereka akan ditarik. Mereka kemudian akan meninggal.
b. Pemulihan

Keadaan vegetatif adalah suatu kondisi yang jarang sehingga sulit untuk memperkirakan secara akurat berapa besar kemungkinan pasien akan sembuh. Dari bukti yang ada, beberapa faktor yang paling signifikan dalam menentukan kemungkinan seseorang untuk pulih dari keadaan vegetatif adalah sebagai berikut:
1. usia 2. riwayat cedera otak traumatik atau non-traumatik 3. lamanya waktu keadaan vegetatif

18

Usia Suatu penelitian menemukan bahwa:


1. Orang-orang di bawah usia 20 memiliki 1 dari 5 kesempatan untuk pulih

secara parsial atau lengkap.


2. Orang yang berusia antara 20 sampai 39 memiliki sekitar 1 dari 10

kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap.


3. Orang yang berusia 40 atau lebih hampir tidak memiliki kesempatan untuk

pulih. Jenis cedera Sebuah cedera otak non-traumatik, seperti yang terjadi selama stroke, biasanya menyebabkan kerusakan otak lebih luas sehingga kesempatan pemulihan lebih kecil dibandingkan pada cedera traumatik. Penelitian telah menemukan bahwa:
1. Orang-orang dengan cedera otak traumatik memiliki 1 dari 2 kesempatan

untuk kembali sadar dan 1 dari 5 kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap.
2. Orang-orang dengan cedera otak non-traumatik memiliki 1 dari 8 kesempatan

untuk sadar kembali dan 1 dari 20 kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap. Waktu Semakin lama seseorang berada dalam keadaan vegetatif, semakin kecil kesempatan untuk keluar dari keadaan tersebut. Salah satu studi yang dilakukan di Amerika menemukan bahwa:
1. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama sebulan

memiliki kesempatan 1 dari 5 untuk pulih secara parsial atau lengkap.


2. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama tiga bulan

memiliki 1 dari 8 kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap.


3. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama enam bulan

memiliki 1 dari 35 kesempatan untuk pulih.

19

Setelah seseorang telah berada dalam keadaan vegetatif selama 12 bulan atau lebih, maka kemungkinan untuk pulih sangatlah kecil.

20

BAB 3. KESIMPULAN
1. Vegetative state sebagai suatu kondisi klinis ketidaksadaran atas diri dan

lingkungan, dimana pasien masih bisa bernafas spontan, memiliki sirkulasi darah yang stabil dan dapat memperlihatkan suatu siklus membuka dan menutup mata dan dapat mensimulasikan keadaan bangun dan tidur.
2. Dalam ketentuan ilmu saraf, vegetative state kebanyakan terjadi diakibatkan

oleh trauma daerah kortex atau daerah white matter dan thalamus daripada daerah batang otak, faktanya pada kejadian trauma ditemukan kerusakan luas pada daerah subkortikal white matter (trauma luas pada axon), pada kasus non traumatik ditemukan nekrosis luas pada kortex cerebral, hampir bersamaan dengan kerusakan thalamus.
3. Untuk mendiagnosis vegetative state berdasarkan dua sumber informasi yaitu,

dari detail cerita klinis dan observasi cermat secara subjektif dari gerakan spontan dan yang muncul pada pasien saat diminta.
4. Tidak ada terapi yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang untuk

pulih dari keadaan vegetatif. Setiap terapi yang diberikan bersifat murni suportif, memastikan pasien tersebut sehat secara fisik dan nyaman.

22

DAFTAR PUSTAKA

1.

Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87.

2. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed.

Thieme. NY. Hal 119-123 3. 4. 5. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
6. Monti, Martin, et. al. Clinical Review: Vegetative State. 2010. Available

from: www.bmj.com
7. Satyanegara, Ilmu Bedah Saraf Edisi III. Jakarta: PT Gramedia Pustaka

Utama, 1998.
8. The Vegetative State: Life, Death and Consciousness. 2010. Available from:

www.journal.ics.ac.uk
9. Vegetative State. Januari 2013. Available from: http://www.nhs.uk