Anda di halaman 1dari 206

EUGENIA ROULESCU

KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR REUMATOLOGICE

Editura Universitaria CRAIOVA, 2009

Refereni tiinifici: Prof.univ.dr. Elena Taina Avramescu Prof.univ.dr. Ligia Rusu

Roulescu Eugenia

CUPRINS:
CAPITOLUL I Evaluarea clinico-funcional n bolile reumatice
1.1. Noiuni introductive....................................................................................... 1.2. Clasificarea bolilor reumatice .............................. 1.3. Semiologia articulaiilor................................................................................ 1.4. Examenul clinic n bolile reumatice.............................................................. 1.5. Explorarea paraclinic.................................................................................. 5 5 8 14 20 23 27 36 45 45 47 49 50 51 60 74 74 76 85 87 88 89

CAPITOLUL II Reumatismele inflamatorii i infecioase


2.1. Reumatismul articular acut (RAA)................................................................ 2.2. Poliartrita reumatoid (PR)........................................................................... 2.3. Spondilita anchilozant (SA)........................................................................

CAPITOLUL III Reumatismele degenerative - artrozele


3.1. Definiie........................................................................................................ 3.2. Etiopatogenie............................................................................................... 3.3. Clasificarea artrozelor.................................................................................. 3.4. Tablou clinic................................................................................................. 3.5. Examene paraclinice.................................................................................... 3.6. Forme clinice ale artrozei............................................................................. 3.7. Tratamentul recuperator n artroz..........................

CAPITOLUL IV Reumatismele abarticulare


4.1. Definiie........................................................................................................ 4.2. Afectrile musculare (mialgii i miozite)....................................................... 4.3. Periartritele................................................................................................... 4.4. Epicondilitele........................ 4.5. Tendinitele i tenosinovitele......................................................................... 4.6. Bursitele....................................................................................................... 4.7. Algodistrofiile simpatice................................................................................

CAPITOLUL V Kinetoterapia n principalele sindroame reumatologice


5.1. Umrul reumatismal 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale umrului.... 5.1.2. Examenul obiectiv al umrului.............................................................. 5.1.3. Patologia umrului reumatismal............................................................ 5.1.4. Tratamentul kinetic de recuperare al umrului reumatismal................. 5.1.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.2. Cotul reumatismal 5.2.1. Particulariti anatomofuncionale ale cotului 5.2.2. Examenul obiectiv al cotului.................................................................. 91 92 93 94 100 103 104

5.2.3. Patologia cotului reumatismal............................................................... 5.2.4. Tratamentul kinetic de recuperare al cotului reumatismal.................... 5.2.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.3. Mna reumatismal 5.3.1. Particulariti anatomofuncionale ale minii. 5.3.2. Examenul obiectiv al minii................................................................... 5.3.3. Patologia minii reumatismale.............................................................. 5.3.4. Tratamentul kinetic de recuperare al minii reumatismale.................... 5.2.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.4. oldul reumatismal 5.4.1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului.. 5.4.2. Examenul obiectiv al oldului................................................................ 5.4.3. Patologia oldului reumatismal............................................................. 5.4.4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal................... 5.4.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.5. Genunchiul reumatismal 5.5.1. Particulariti anatomofuncionale ale genunchiului. 5.5.2. Examenul obiectiv al genunchiului........................................................ 5.5.3. Patologia genunchiului reumatismal..................................................... 5.5.4. Tratamentul kinetic de recuperare al genunchiului reumatismal........... 5.5.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.6. Piciorul reumatismal 5.6.1. Particulariti anatomofuncionale ale gleznei i piciorului.. 5.6.2. Examenul obiectiv al gleznei i piciorului.............................................. 5.6.3. Patologia piciorului reumatismal........................................................... 5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal................. 5.6.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 5.7. Patologia reumatismal a coloanei vertebrale 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale rahisului. 5.7.2. Examenul obiectiv al rahisului............................................................... 5.7.3. Patologia reumatismal a rahisului....................................................... 5.7.4. Etiopatogenia i tabloul clinic al herniilor de disc lombare.................... 5.7.5. Tratamentul kinetic de recuperare n afectrile discovertebrale........... 5.7.6. Programe kinetoterapeutice n patologia discovertebral..................... Bibliografie........................

105 106 111 112 115 117 118 123 127 128 129 130 130 140 141 142 146 152 156 158 159 160 164 169 173 176 178 182 189 201

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL I EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL N BOLILE REUMATICE

1.1. NOIUNI INTRODUCTIVE Reumatologia este o ramur a medicinei interne, o disciplin care se ocup cu studiul i tratamentul bolilor sistemului osteoarticular acute sau cronice de cauze diverse, afeciuni nsotite de durere, tumefacie i impoten funcional, afectnd de obicei articulaiile. Cuvntul reumatism deriv de la cuvantul grec ,,rheuma - ,,curgere. Bolile reumatice se caracterizeaz prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale esuturilor conjunctive articulare sau periarticulare. Aceste boli au etiologie variat i evoluie cronic. Din punct de vedere biomecanic sistemul articulaiei singulare poate fi considerat ca unitate morfofuncional a aparatului kinetic (T.Sbenghe). Structurile sau componentele sistemului articulaiei singulare sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (denumite componenta rigid articular), articulaia sinovial, muchiul, receptorul senzitiv i neuronul. Ca urmare, din punct de vedere clinic i terapeutic, bolile reumatice pot include afectri ale acestor structuri dar se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli care pot afecta articulaia. Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii reumatismale, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitatea prematur a bolnavului. Un rol determinant n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenul aparatului locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme, integrnd astfel suferina reumatic n contextul clinic general. 1.2. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE La nivel mondial s-au elaborat numeroase clasificri ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte
5

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

unilaterale i fr aplicabilitate practic. Desi termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu suferina articular", trebuie s se precizeze totui c exista i forme de reumatism nearticulare (abarticulare), atunci cnd sunt afectate esuturi conjunctive i musculare periarticulare. De aici i cea mai acceptabil clasificare, care mparte reumatismul ca boal, n doua mari categorii, i anume: articular i nearticular (sau abarticular). Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari, i anume: - reumatisme inflamatorii i infecioase - artritele; - reumatisme degenerative - artrozele. Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor, care se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Suferina artrozic poate fi monoarticular sau poate afecta un numr crescut de articulaii (poliartroze). Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescnd odat cu vrsta (mai frecvent ntre 50 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare. Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a prilor moi periarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de structura afectat, se descriu periartrite, fibrozite, tendinite, entezite, bursite, epicondilite. Cea mai frecvent utilizat clasificare este cea propus de Asociaia American de Reumatologie (ARA): A) B) C) D) E) E) F) G) H) I) I.Poliartritele de etiologie necunoscut: Artrita reumatoid; Artrita reumatoid juvenil; Spondilita ; Artrita psoriazic; Sindromul Reiter. II.Bolile esutului conjunctiv: Lupusul eritematos sistemic; Periartrita nodoas; Sclerodermia; Polimiozitele i dermatomiozitele; Alte boli ale esutului conjunctiv.
6

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

J) K) L) M) N) O)

III.Reumatismul articular acut IV.Bolile articulare de tip degenerativ (artrozele) V.Reumatismul abarticular: Fibrozitele; Sindroamele de disc intervertebral; Miozitele i mialgia; Tendinitele, peritendinitele (bursitele); Tenosinovitele; Fasciculitele; VI.Artrite manifeste, ntlnite frecvent n cursul altor afeciuni: Sarcoidoza; Sindromul Henoch-Schonlein; Colita ulceroas ; Ileita terminal; Boala Whipple; Sindromul Sjogren; Psoriazis.

P) Sindromul de tunel carpian. Q) R) S) T) U) V) W)

VII.Artrite secundare unor ageni bacterieni cunoscui. VIII. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice: X) Artrite posttraumatice; Y) Sifilisul teriar (artropatia tabetic); Z) Siringomielia; AA) Sindromul umr-mn; BB) Tulburri statice. IX.Artrite asociate cu tulburri endocrine i metabolice: CC) Diabetul; DD) Ocronoza; EE) Hemofilia; FF) Hemoglobinopatii; GG) Agammaglobinemie; HH) Boala Gaucheer II) Hiperparatiroidismul; JJ) Acromegalia; KK) Hipotiroidismul; LL) Hipovitaminoza C;
7

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

MM) Xantomantoza. X.Tumori: NN) Sinoviomul; OO) Sinovita viloas pigmentar; PP) Tumori ale tendoanelor; QQ) Tumori primitive juxtaarticulare; RR) Metastazele; SS) Leucozele; TT) Mielomul multiplu; UU) Tumori benigne articulare. XI.Artrite n cursul bolilor alergice i al reaciilor medicamentoase: VV) Artritele secundare alergenelor specifice; WW) Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina). XII.Artritele ntlnite n bolile congenitale: XX) Sindromul Marfan; YY) Maladia Ehlers-Danlos; ZZ) Boala Hurler; AAA) Displazia congenital a oldului; BBB) Boala Morquio. XIII. Alte artrite din: CCC) Amiloidoza; DDD) Necrozele aseptice ale oaselor; EEE) Sindromul Behcet; FFF) Condrocalcinoza; GGG) Eritemul multiform; HHH) Eritemul nodos; III) Osteopatia hipertrofic; JJJ) Osteocondrita juvenil; KKK) Osteocondrita disecant. 1.3. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR Semiologia reprezint interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de termeni ca: simptome, semne, sindroame, la care se adaug investigaiile paraclinice care sunt intite pentru susinerea diagnosticului.
8

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Simptomele au un caracter subiectiv, fiind relatte de bolnav, sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv (tumefacie, redoare articular etc.). Semnele sunt manifestri obiective produse de boal, observate de pacient i evaluate de medic sau terapeut prin propriile simuri (edem, cldur local, cracmente, msurtori de lungimi i circumferine). Sindromul reprezint un grup de simptome i semne, care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin nsumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare paraclinice ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Patologia articular netraumatic este cunoscut clinic ca boal reumatismal, etiologia fiind foarte vast (infecii, colagenoze, boli endocrine, digestive, neurologice, dermatologice, degenerative). Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe anamnez, examen clinic (inspecie, palpare), evaluare funcional (analitic testing articular i muscular, i global scale i indici specifici articulari sau n funcie de tipul bolii), explorri paraclinice (de laborator i imagistice). Sindromul inflamator este reprezentat de totalitatea perturbrilor biologice ce traduc prezena unei inflamaii n organism. Semnele i simptomele prezente n patologia reumatismal sunt: durerea (dolor) este o acuz subiectiv; important este localizarea, iradierea, caracterul durerii, prezena s n repaus sau nu, influenarea sau nu de medicaie, tumefacia (tumor) este mrirea de volum a articulaiei (edem), senzaia de cldur local (calor) este o senzaie resimit de pacient roeaa tegumentelor supraiacente (rubror), impotena funcional (functiolesa) este efectul celor menionate

sau decelat clinic la palpare,

anterior. Dup numrul de articulaii implicate, afectarea reumatismal poate fi de tip: monoartrit (artrit infecioas, artroz) oligoartrit (artrita reactiv) poliartrit (poliartrita reumatoid PR, poliartroze).
9

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

SEMNE I SIMPTOME IMPORTANTE N BOLILE REUMATICE a. Durerea Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspecte diferite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Caracterele durerii reumatismale: este cel mai frecvent simptom ntlnit n patologia reumatismal, este un simptom complex ce include componente elementare afectivoemoionale i motivaionale rezultate din experiena individual, n cadrul evalurii ei se menioneaz : localizarea; iradierea; condiiile de apariie (factorul declanator micarea perulungit, ortostatismul, urcarea/coborrea scrilor); condiiile de calmare (ameliorare, repausul); intensitatea (severitatea descris de pacient); durata (minute/ore); ritmul (zi/noapte sau primvar/toamn); simptome asociate (grea, vrsturi); calitatea durerii (ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal); impactul durerii asupra calitii vieii, ntrebrile frecvente utilizate n anamnez: unde?, cnd?, de cnd?, cum?, ct?, durerea poate fi : - acut (,,semnal de alarm): recent instalat cu debut brusc; necesit o evaluare rapid i atent; uneori poate fi sever (luxaie, fractur, leziune muscular sau tendinoas); - cronic (semn caracteristic bolilor cronice): ntrebrile de mai sus se aplic n evoluia cronologic (cnd a fost prima dat, ce a fcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz); asociaia cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice; trebuie aflat substratul etiologic n aceste situaii. durerea poate fi de intensitate variabil (vie n artritele acute, moderat n artroze), obinuit intensificat de micri, deseori meteorosensibil (accentuat n anotimp friguros, ameliorat n cel cald), simetric sau nu, cu sediu fix sau caracter migrator, nsoit sau nu de semne de inflamaie articular (roea, tumefacie, cldur local, impoten funcional). Durerea pe care o acuz bolnavul poate avea urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau
10

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nabuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cnd la un genunchi, cnd la celalalt i se nsoteste de hidartroza, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent. Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnav (n coxartroz durerea iradiaz frecvent n genunchi). b. Redoarea articular Se prezint sub forma unei rigiditi dureroase sau nu, care jeneaz abilitile funcionale ale pacientului, micarea fcnd articulaia temporar nefuncional sau imobil; apare frecvent n poliartrita reumatoid (redoare matinal, dimineaa la trezire) i n artropatii degenerative (artroze). Limitarea amplitudinii de micare (AM) se poate referi la micarea activ, micarea pasiv sau pasiv i activ. Redoarea (stiffness) reprezint dificultatea de a realiza micarea unui segment, dar aceast micare se poate realiza. Limitarea de micare arat c mobilizarea se realizeaz doar pe o parte a AM normale. Adeseori, limitarea propriu-zis de micare este consemnat ca redoare. Redoarea n forma ei cea mai sever poate s nu permit micarea, dar insistnd i executnd cteva micri "de nclzire" se va obine AM normal. Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultat n cadrul fenomenului de tixotropie. Flexibilitatea se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament. Este diferit la nivelul diverselor articulaii. Tipuri de flexibilitate:
11

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim, meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament. Factorii limitativi ai flexibilitii: Influenele interne - care in de tipul de articulaie, rezistena n interiorul articulaiei, structura osului, elasticitatea esutului muscular, tendonului, ligamementelor. Influene externe - care depind de temperatura mediului, momentul zilei n care se face evaluarea, procese patologice, vrst, sex, abilitatea de a executa anumite micri. Cei mai importanti factori de care depinde flexibilitatea sunt structura osului, masa muscular, excesul de esut gras, esutul conjunctiv. Acesta din urm este element important n determinarea flexibilitii, poate fi alungit odat cu esutul muscular. Flexibilitatea poate fi dezvoltat prin exerciii de for cu stretching al esutului conjunctiv i muscular, important fiind combinarea celor dou tipuri de exerciii. De aceea se recomand ca exerciiile de for s fie ncheiate cu stretching i invers. c. Impotena funcional Poate fi: - parial permind o oarecare mobilizare, care se face ns cu dificultate (artroze), - total, imobiliznd complet bolnavul (artrite acute). Poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei funcionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiunilor musculotendinoase care executa micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor spinali sau leziunile sistemului nervos central etc.
12

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

d. Tumefacia articular Edemul, simptom frecvent ntalnit n marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpari n mai multe categorii, bine difereniate din punct de vedere etiopatogenic: edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice limfatice i se caracterizeaza prin roeaa, cldura i tumefacie. edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. ntalnim asfel de edeme n elefantiazisul congenital sau dobndit. edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe datorate traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este mai puin nvelit n esuturi moi. n treimea inferioara a gambei i a antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii permeabilitii capilarelor, precum i interveniei a numerosi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a fluxului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc, n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor vasculari. edemul de staz este un edem limfatic, datorat stazei limfatice i insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata i staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza. e. Hipotrofia i atrofia muscular Semne importante, hipotrofia i atrofia muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura, i mai ales grupele musculare mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul, se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaza micarea, nsoite de repaus prelungit. Simpla imobilizare
13

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muschii la inactivitate, se manifest prin apariia atrofiei musculare. De obicei atrofia muscular poate fi cu uurint pus n legatur cu o afeciune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar s ne orientm i asupra atrofiilor de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aiba o origine neurologic (pareze, paralizii) sau distrofic (miopatic). Boli neurologice, endocrine, metabolice, generale sau osteoarticulare, musculare primitive pot afecta principalul organ al motricitii, muchiul. f. Tulburrile de sensibilitate Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, n muschi, mucoase, n trunchiurile nervoase (parestezii, disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza multipl, tabes pot s apara i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. 1.4. EXAMENUL CLINIC N BOLILE REUMATICE 1.4.1. Anamneza Vrsta i sexul sunt de o importan deosebit, influennd forma clinic (poliartrita reumatoid a copilului sau spondilita la femei). Antecedentele heredo-colaterale Dei nu ntotdeauna o boal reumatismal este recunoscut ca fiind familial, totui exist o relaie evident n ceea ce privete guta, artrozele i chiar poliartrita. Antecedentele personale n acest sens sunt semnificative infeciile de focar: amigdaliene, nazale, dentare, tulburri de static, manifestri alergice, litiaza renal sau biliar, care pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecioase, instalarea modificrilor degenerative, boala lupic, metastaze osoase, guta etc. Condiiile de via i munc Umezeala, frigul, alimentaia deficitar sau n exces pot individualiza boala reumatismal. Istoricul bolii Decelarea primelor simptome de boal i vechimea afeciunii constituie un
14

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

indiciu preios, chiar dac nu se ncadreaz n tabloul obinuit al afeciunii. Istoricul trebuie s lmureasc asupra modului n care a debutat afeciunea acut, subacut sau cronic. n mod clasic, afeciunile de tip inflamator debuteaz insidios, cu simptome minore i evoluie progresiv. 1.4.2. Examenul obiectiv 1.4.2.1. Examenul general, pe aparate i sisteme Examenul general precede n mod obligatoriu examenul aparatului osteo-articular. Astfel, tipul constituional, constituia endocrin ne pot explica diversele forme clinice. Paloarea tegumentar ne poate orienta ctre o metastaz osoas, dup cum nodulii subcutanai, periolecranieni, bursita olecranian sau tofii gutoi pot susine diagnosticul de poliartrit sau gut. Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutatenlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc. Examenul pe aparate i sisteme: vom reine existena unei cardiopatii, nefropatii, splenomegalii, limfadenopatii. 1.4.2.2. Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Cldura local - prin palparea comparat a articulaiilor simetrice. Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan, la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).
15

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian . Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Deformarea osteo-articular poate fi produs prin distrucii ligamentare, mriri osoase, subluxaii, contracturi musculare. Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. Limitarea micrilor poate s apar prin cauze intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular cu prezena de corpi strini intraarticulari -osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exudative) sau prin cauze extraarticulare (scurtri tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare). La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale cracmente sau crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. Crepitaiile fine sunt date de frecarea suprafeelor articulare ce prezint eroziuni superficiale ale cartilajului i esut de granulaie, iar cele groase sunt produse de modificri profunde ale structurii cartilajului. Metodologia examenului articular: Indiferent de articulaie se va pstra aceeai metodologie - inspecie, palpare, mobilizare activ i pasiv. Inspecia i palparea se fac de obicei concomitent. Bolnavul, aezat n decubit dorsal, este examinat ncepnd cu membrele superioare n mod centripet: mini, coate, umeri, cutia cranian, faa; urmeaz n ordine: articulaiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul lombar, articulaiile sacroiliace, sacrul, coccisul. Membrele inferioare sunt examinate n mod centrifug: old, genunchi, picior. Regulile examenului articular sunt: privete (inspecteaz), simte (palpeaz), mobilizeaz, msoar i compar cu partea opus.
16

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Inspecia poate demonstra: mrirea de volum a articulaiilor datorat revrsatului lichidian n cavitatea articular (hidartroz, hemartroz) edemului periarticular, ngrorii capsulosinoviale sau mririi capetelor articulare (osteofite); hiperemia (local); atitudini vicioase antalgice ale articulaiilor (genunchi var sau valg etc., cifoz, scolioz, lordoz); alte modificri: circulaie venoas i tegumente albe (n "tumora alb" a osteoartropatiei TBC), echimoze sau plgi (n traumatisme). Palparea se execut att cu ntreaga palm ct i cu vrful degetelor; se palpeaz succesiv tegumentele, esutul celular subcutanat, tendoanele i muchii, epifizele articulare i bursele seroase periarticulare. Mobilitatea articular activ (micri articulare efectuate de bolnav) i pasiv (micri articulare efectuate de terapeut, cu blndee, n sensul fiziologic), urmrete prezena i intensitatea durerii, gradul de amplitudine al micrilor (redus n artrite i artroze, pierdut n anchiloze i exagerat n sindromul Marfan), apariia de "cracmente" i dificultatea n mers. Mobilizarea articular este contraindicat n artritele acute piogene (intensific mult durerea), hemartroza hemofilic (mrete gradul hemartrozei) i n artropatiile prin fractur (poate disloca capetele fracturate). Examenul minii are o mare valoare orientativ, patologia de tip inflamator, degenerativ i abarticular fiind bine distinct la acest nivel. La degete trebuie evaluat aspectul i mobilitatea articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca i aspectul unghiilor i al zonei periunghiale. Dac apar parestezii n degete, putem s ne orientm asupra unei suferine locale cu compresia nervului median n tunelul carpian. Examenul minii poate evidenia urmtoarele modificri patologice: creterea volumului minii, n acromegalie; tumefieri digito-articulare simetrice i proximale (poliartrita reumatoid) sau asimetrice i distale (artroze, guta, psoriazis); deviaia ulnar a degetelor cu deformarea lor n gt de lebd, sau butonier n poliartrita reumatoid; atrofia muscular, n boli neurologice; eritemul palmar, n hepatita cronic i ciroza hepatic; modificri ale unghiilor; contractura Dupuytren (retracia aponevrozelor palmare cu fixarea minii n flexie), n ciroza hepatic alcoolic; degetele hipocratice; nodulii Heberden (n artroz) - noduli mici (bob de mei), situai pe faa dorsal a articulaiei interfalangiene distale (n special pe index i medius), nedureroi cu pielea suprajacent de aspect normal; nodulii Meynet (n RAA), situai pe feele de extensie ale articulaiilor mari i sub pielea proas a capului; degete lungi i
17

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

subiri ("arahnodactilia") n sindromul Marfan; polidactilia i sindactilia (fuziunea unor degete). Examenul pumnului Inspecia i palparea se fac dup tiparul obinuit. Mobilitatea este limitat la 700, pentru flexia dorsal, i 800, pentru flexia palmar. Deviaiile radiale i cubitale sunt n jur de 600. Dac pumnul opus este neafectat, acesta folosete drept termen de comparaie. Examenul cotului Olecranul este locul de elecie al nodulilor i al bursitei. Flexia se face ntre 450-1800. Supinaia i pronaia este n jur de 1400. Valorile mari se explic prin participarea att a articulaiei humeroradiale, ct i a celei radiocubitale i cea a pumnului. Anchiloza se msoar prin unghiul format de cubitus i humerus, n mod comparativ. Examenul umrului umrul are cea mai mare mobilitate. Micrile posibile n aceast articulaie sunt: flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie. Articulaia temporomandibular Palparea poate descoperi crepitaii, tumefacii. Mobilitatea se apreciaz msurnd distana dintre arcade la deschiderea maxim a gurii. Uneori, se pot surprinde existena unei anchiloze sau tendina luxant a mandibulei. Cutia cranian Inspecia i palparea pot evidenia prezena nu numai a unui chist sebaceu dar i a unei formaiuni atipice, innd de tegument sau os. Examenul coloanei vertebrale n poziie ortostatic are o proiecie rectilinie. n plan sagital i se identific curburi fiziologice (lordoza cervical, cifoza toracal, lordoza lombar). Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permind o anteflexie de 450, o extensie de 450-600, o rotaie de 600-800 i o flexie laterala de 450. Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se exploreaz n plan frontal (flexia lateral a trunchiului) prin aprecierea micrilor de torsiune cu oldul fixat i indirect prin msurarea expansiunii cutiei toracice ntre expir forat i inspir forat (diferena normal ntre circumferine este de peste 5 cm). La coloana vertebral lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau accentuarea lordozei, ca i mobilitatea n aceast zon. Testarea funcional a coloanei vertebrale:
18

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Semnul Schober (coloana lombar): se marcheaz pe tegument un punct n dreptul L5 (apofiza spinoas) i altul la 10 cm mai sus. n mod normal, la aplecarea nainte punctele cutante se deprteaz cu 5 cm. Semnul Ott (coloana toracic): se marcheaz pe tegument un punct aflat n dreptul apofizei spinoase C7 i altul la 30 cm mai jos. Punctele se deprteaz n mod normal la aplecarea nainte cu 3,5-5cm. Distana dintre degetele minii i sol, la aplecarea nainte, este o metod de apreciere a mobilitii coloanei vertebrale. Manevra Lasegue: flexia coapsei pe old cu genunchiul ntins provoac dureri pe traiectul nervului sciatic. Examenul oldului - se observ mersul, se msoar cele dou membre inferioare, se apreciaz simetria celor dou fese i a celor dou coapse, se msoar micrile posibile n articulaie (flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie intern i extern). n plus, se apreciaz sensibilitatea burselor trohanteriene (micrile de rotaie intern i flexie dureroas), ileopectinee (adducia cu flexia coapsei ca i flexia sau extensia sunt dureroase), ischiogluteal (poziia eznd este dureroas). Examenul genunchiului: micri de flexie, extensie. Se apreciaz orientarea gambei fa de coaps -angulaie lateral (genu varum) sau medial (genu valgum). Se identific prezena de lichid sinovial, se palpeaz spaiul popliteu pentru gsirea unor chiste. Examenul gleznei: se face prin cercetarea micrilor active i pasive posibile n articulaie. La picior, examenul clinic vizeaz observarea boltei plantare, sensibilitatea articulaiei metacarpofalangiene, orientarea i forma degetelor, ca i palparea plantei mai ales n zona de inseriei a tendonului ahilean. Examenul mersului: mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n boala Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului.
19

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool sau cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, boala Addison, neoplazii n faze terminale. 1.5. EXPLORAREA PARACLINIC 1.5.1. Investigaii de laborator n snge se determin: - reactanii fazei acute a inflamaiei (VSH, proteina C reactiv,B-2-globulina); - fibrinogenul plasmatic; - complementul seric; - crioglobulinele serice. n bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate fa de componentele ,,self ale organismului. Cei mai studiai sunt anticorpii antinucleari: - anticorpii fa de ADN - sunt markeri pentru LES, mai ales n form activ; - anticorpii antihistone se ntlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos. Factorul reumatoid este o imunoglobulin care se comport ca un anticorp fa de Ig seric. Factorul reumatoid este prezent la bolnavii cu poliartrit reumatoid, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus. 1.5.2. Analiza lichidului sinovial (LS) n mod normal, LS este limpede, clar, vscos, de culoare galben-deschis i nu coaguleaz. Modificri ale LS: - lichid tulbure-proces inflamator cu celule sau cu mult fibrin; - lichid de culoare maronie-sinovita vilonodular; - lichid de culoare albicioas - depuneri de apatit sau gut. 1.5.3. Examenul radiologic Examenul radiologic reprezint o foarte important metod de diagnostic n patologia osteoarticular. El ofer informaii asupra structurilor osoase, dar i asupra esuturilor moi.
20

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

n cazul structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente: modificri de densitate osoas: - osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase; - osteocondensrile - metastazele osteoblastice (neoplasm de prostat), mieloscleroz, boala Paget. modificri ale osului cortical: - resorbii corticale ntlnite n sclerodermie, artrita psoriazic, artrita neurotrofic, degertura; - eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcondral); - osteofite ce reprezint os nou aprut n urma unor solicitri mecanice repetate sau a degenerrii de cartilaj; - reacie periostal - ngroarea i stimularea osteoblastic a acestuia ca urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecii, tumoare; - osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de sleroz sau de cretere a transparenei. spaiul articular ngustat, semnificnd distrugerea de cartilaj articular, n poliartrita reumatoid, guta, artroz. Obliterarea s total conduce la anchiloza. Examenul radiografic permite i observarea structurilor moi periarticulare, ce deseori ajut la diagnostic: - noduli subcutanai (cei reumatoizi nu erodeaz osul i nu calcific, cei din gut pot eroda osul i uneori au calcificri centrale); - calcificri subcutanate; - tumefieri ale prilor moi (mai ales la degetele minii); - calcificri ale capsulei articulare. 1.5.4. Tomografia computerizat Tomografia computerizat are unele avantaje fa de radiografie, mai ales n ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor. Este util: - n diagnosticarea precoce a suferinelor sacroiliace de tip inflamator, nesesizabile la radiografiile obinuite; - pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale; - pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin herniere discal. 1.5.5. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Rezonana magnetic nuclear este sensibil n detectarea leziunilor mici ce reflect alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostic n detectarea
21

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare; are valoare n diagnosticarea leziunilor discale i n patologia coloanei vertebrale. Ca i n tomografia computerizat, poate identifica ngrori sinoviale, chiste subcondrale i alte modificri care la RX nu sunt vizibile. 1.5.6. Scintigrafia osteoarticular Scintigrafia folosit n prezent este cea cu izotop 99mTc i joac rol n identificarea precoce a unor procese care la RX convenional se observ tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vascular, distrofia simpatic reflex, tumorile scheletice. 1.5.7. Artroscopia i biopsia sinovial Artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale. Articulaia cea mai frecvent explorat artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostic a artroscopiei este mai ales n cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales cnd se suspecteaz o etiologie tuberculoas sau fungic. Ea se practic n timpul artroscopiei, prin intervenii chirurgicale sau cu un ac special.

22

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL II REUMATISMELE INFLAMATORII I INFECIOASE

2.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA) 2.1.1. Definiie RAA este o boal inflamatorie articular acut provocat de aciunea toxinelor streptococului betahemolitic grup A, fiind expresia clinic a unui conflict imunologic care afecteaz cordul, articulaiile, sistemul nervos i esutul subcutanat, mai frecvent la copiii intre 4 i 15 ani. RAA (reumatism infectios, reumatism Bouillaud) este o boal a esutului conjunctiv, interesnd ntregul organism, afectnd cu predilecie cordul i articulaiile; are caracter infectios, debut acut i evoluie cronic, ntrerupt de perioade de acutizare. Manifestrile articulare ale RAA sunt trectoare, vindecndu-se fr urme dar cele cardiace sunt importante i grave, putnd conduce la invaliditate (endocardita, miocardita) sau moarte. Importana carditei reumatismale reiese din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cronice de inim sunt de origine reumatic, iar nainte de 30 de ani proporia crete la 90%. 2.1.2. Etiopatogenie RAA apare ntotdeauna dup o angin (infecie faringian) cu streptococ betahemolitic de grup A, netratat cu antibiotice i este nc frecvent. Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infecioas acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infecios alergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococic care preced boala (evident clinic n 40% dintre cazuri i bacteriologic, n 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Apariia bolii depinde de natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Infecia streptococica iniiala se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau eritemato-pultacee. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergic.
23

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Boala poate aprea la orice vrsta, dar are incidena maxim ntre 5 i 15 ani. La adult se ntalnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna i primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n aglomeratii (dormitoare comune), n condiii de igien mediocre, oboseala, frig i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purttori, este calea obinuit. 2.1.3. Tablou clinic Primele manifestri clinice apar la 2 - 4 sptmni dup apariia unei faringoamigdalite cu streptococ betahemolitic grup A, de cele mai multe ori nediagnosticat i, n consecina, netratat. Debutul este de obicei brusc, printr-o poliartrit (reumatism care atinge mai multe articulaii) i febr ridicat. Articulaiile atinse sunt cele mari (genunchi, coate); ele sunt calde, dureroase i mrite n volum. Aceste artrite sunt caracterizate prin aspectul lor trector i schimbtor; ele regreseaz fr a lsa sechele. Dupa 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, caracterizat prin: - Manifestri generale: febra aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articular sau visceral, tahicardie, persistnd i dup normalizarea temperaturii, paloare, transpiraii abundente. - Manifestari articulare: artrita (la cca 75% dintre bolnavi), sub form de poliartrit acut migratorie, asimetric, fugace, care intereseaz cteva articulaii n acelasi timp, n special cele mari (old, genunchi, tibio-tarsiene), avnd caracter inflamator (tumefiere, cldura, congestie i dureri); caracteristica de migratorie" este conferit de faptul c inflamaia articular se mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articular fiind de 1 - 5 zile); micrile articulare sunt foarte dureroase; cu sau fr tratament poliartrita se vindeca fr sechele. - Manifestri cutanate: noduli subcutanai Meynet de mrimea bobului de mazre, nedureroi, localizai n jurul articulaiilor inflamate, eritem marginat (erupie cutanat localizat pe trunchi i membre cu respectarea feei, nepruriginoas i fugace). - Manifestri cardiace: cardita apare la 40-90% dintre pacieni n cursul atacului iniial al RAA i reprezint cea mai important manifestare clinic a bolii.
24

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Termenul de cardit include afectarea miocardului, endocardului i pericardului. Frecvent leziunea cardiac apare n prima sptmn de boal, atingerea cardiac trecnd uneori neobservat. Poate fi sugerat de creterea temperaturii (nejustificat de prinderea articulaiilor). Principalele semne clinice constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor, schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecatur (semn de pericardita) i atingerea miocardica minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburri de ritm i conducere) sau major (insuficienta cardiac cu evoluie ireversibil). Leziunile endocardului (endocardita valvular) - stenoze sau insuficiene - sunt localizate, n ordine, la valvele mitrala (85%) i aortic (44%), tricuspid (1016%), izolat sau concomitent. - Manifestri pleuropulmonare: pleurezia reumatismal, pneumonia reumatismal. - Manifestri renale: glomerulonenefrit focal, nefrite. - Manifestri digestive: hepatite, diaree, dureri abdominale, uneori avnd caracter pseudo-apendicular. - Manifestri neurologice: coreea Sydenham (micri coreiforme, involuntare i dezordonate ale extremitatilor, atenuate de repaus i disprnd n somn). 2.1.4. Examenele de laborator Arat semnele generale ale inflamaiei acute: anemie moderat, leucocitoz moderat. Specific apare creterea considerabil a VSH (viteza de sedimentare a hematiilor, cel mai bun test de urmarire a evoluiei bolii, peste 90 mm la 1 h), creterea fibrinogenului, creterea alfa- i gama-globulinelor, apariia proteinei C reactive. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian n timpul anginei (naintea instituirii antibioterapiei). Titrul ASLO (anticorpii antistreptolizin 0) este crescut la 2 sptmni de la debutul anginei (1/500 1/900 mm). 2.1.5. Evoluie Boala dureaz n medie 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Unii copiii fac forme grave, datorita afectrii frecvente a cordului. Recidivele sunt mai frecvente n primii ani de la primul puseu, la bolnavii cu titru ASLO ridicat, la bolnavii cu determinari cardiace i la cei cu puseuri repetate de RAA n antecedente. Recidivele pot fi asemnatoare sau
25

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

nu primului puseu. Cu fiecare recidiv crete riscul afectrii cardiace sau al agravrii leziunilor preexistente. 2.1.6. Complicaii Acestea pot surveni la mult timp dup instalarea bolii. Bolnavul poate prezenta atunci o afectare hemodinamica cu insuficiena cardiac. Uneori se asist la migrarea germenilor, cu ocazia unei infecii, pe valvulele inimii (deoarece acestea au fost lezate), ceea ce antreneaz o endocardita, i uneori reluarea puseului reumatismal. 2.1.7. Tratamentul i profilaxia RAA Implic tratamentul curativ al atacului acut de boal i profilaxia bolii. a. Tratamentul n faza acut a.1. Tratament igienodietetic. Pacientul necesit repaus la pat 2-3 sptmni, 4-6 sptmni la cei cu cardit reumatismal. Activitatea se reia dup 4 sptmni - cnd nu a aparut cardita dup 2-3 luni - n caz de cardita minim i dup 3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redus) cand exista cardit sever. a.2. Tratamentul antibiotic. Antibioterapia cu penicilina G (benzilpenicilina 1.2 milioane U.I.zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile, eritromicina n caz de alergie la penicilin. Toate infeciile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina. a.3. Tratamentul antiinflamator Tratamentul antiinflamator cu aspirin 100 mg/kg corp/zi la copil, 6-8 g/zi la adult, n absena carditei, sub protectie de antiacide, timp de 2-3 sptmni, apoi doza se reduce la 60-80 mg/kg corp/zi pentru cca 6 sptmni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei i restrnge utilizarea. Corticoterapia este tratamentul de electie n cazurile n care exist cardit la primul puseu i n cazurile severe. Se administreaza prednison 1-1,5 mg/kg corp/zi, doza reducndu-se sptmnal, din a doua sptmn, durata tratamentului fiind de 8 -12 sptmni. b. Tratamentul profilactic Profilaxia primar a reumatismului articular acut const n administrarea de antibiotice oricarui pacient tnr care are o infecie faringoamigdalian. Profilaxia secundar - prevenirea recidivelor se realizeaz prin administrarea de antibiotice la intervale regulate (moldamin, o injecie pe lun) timp de cel putin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta de 25 ani. Se indic
26

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecie de penicilina G (1 - 2 milioane U.I./zi, intramuscular, fracionat la 6 ore). 2.2. POLIARTRITA REUMATOID (PR) 2.2.1. Definiie Poliartrita reumatoid (PR, poliartrita cronic evolutiv, PCE, artrita reumatoid, AR) este boal inflamatorie cronic i progresiv care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale membrelor, n mod simetric i distructiv, putnd cointeresa oricare din structurile conjunctive ale corpului uman. 2.2.2. Etiopatogenie Boala afecteaz n special sexul feminin, raport 3/1 femei/brbai, mai ales la vrste tinere (25 - 40 de ani). Cauzele bolii sunt multiple i nc neelucidate, dar sunt incriminai 3 factori principali de risc, din interaciunea lor rezultnd probabil boala: a. Factori genetici ereditari (exist agregare familial n anumite cazuri) i asocierea cu HLA DR4. b. Factori infecioi infecii cu mycoplasme, virusul Epstein-Barr, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis. c. Autoimunitatea, declanat de un exoantigen (posibil infecios), care duce la apariia anticorpilor reactivi fa de autoantigene cu care formeaz complexe imune circulante. Astazi PR este privit ca o boal imunologic. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid FR, care este o imunoglobulin M (anticorp clasic, circulant) anti-imunoglobulin G, deci un anticorp antigammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaz pentru originea imunologic este prezena, n articulaiile bolnavului cu PR, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conin imunoglobuline. PR apare deci ca o boal imunologic cu localizare articular, avnd ca prim manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Din punct de vedere patogenic, PR este o boal a ,,dereglrii funciilor LyT, n care exoantigenul/superantigenul stimuleaz (probabil pe un teren ereditar) la nivelul articulaiilor recrutarea de celule inflamatorii cu activarea LyT care se transform n plasmocit i produce FR de tip IgG i anticorpi anticolagen II, fagocitai de sinoviocitele A (polimorfonucleare) ce se transform n ragocite.
27

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

2.2.3. Tablou clinic Debutul bolii Factorii declanatori pot include: traume psihice, efort fizic, traumatisme articulare, expunerea la frig, infecii ale cilor respiratorii superioare. La aproximativ dou treimi dintre bolnavi, debuteaz insidios cu simptome generale, oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome vagi musculoscheletice, parestezii, acrocianoz, sindrom Raynaud, pn la apariia evident a sinovitei. Aceste prodroame pot persista pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Debutul articular este sub form de oligoartrit distal simetric (la mini, mai rar la picioare) la nivelul degetelor II-III, articulaiile metacarpofalangiene MCF i interfalangiene proximale IFP. Simptomele specifice apar de obicei gradat, cuprinznd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiului i piciorului, care sunt afectate ntr-o modalitate simetric. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra, limfadenopatia i splenomegalia. La aproximativ o treime dintre bolnavi, simptomele pot fi iniial limitate la una sau cteva articulaii. Dei tiparul implicrii articulare poate rmne asimetric la putini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic. La examenul obiectiv, n acest stadiu, apar semnele de inflamaie cu tumefacie, sensibilitate local, mai rar roea i mobilizare articular dureroas. La nivelul minii, datorit tumefaciei IFP II-III, ntlnim aspectul de degete ,,n fus i eritroza palmar. Pe faa palmar, la nivelul articulaiilor MCF, apar bombri durereoase i este prezent semnul Gaensslen: durere la compresia (strngerea) irului de MCF. La nivelul pumnului apare tumefacie pe faa dorsal. La nivelul piciorului apare tumefacia pe faa dorsal i durere la manevra asemntoare Gaensslen (compresia MTF). Perioada de stare n aceast perioad tabloul clinic este dominat de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformri i anchiloze. Tabloul clinic este de poliartrit cronic evolutiv, simetric, deformant, apoi anchilozant, care afecteaz oricare articulaie diartrodial, excepie fcnd articulaiile coloanei vertebrale dorsale i lombare. Limitarea micrilor este accentuat datorit att durerilor, cat i contracturilor musculare, care contribuie n mare masur i la apariia devierilor i deformrilor.
28

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Simptomele constau n durere (mai redus ca la debut) i redoare matinal. La examenul obiectiv sunt prezente tumefacia local, limitarea dureroas a micrii, piele subire, hiperpigmentat, reducerea forei musculare, hipotrofia muscular, aspectul de contractur n flexie, deformri reductibile iniial care evolueaz ctre fixare n anchiloze fibroase. Odat cu progresia inflamaiei, apare o varietate de deformri caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui numr de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi de sustinere; distrucia sau slbirea ligamentelor, tendoanelor i capsulei articulare; distrucia cartilajului; dezechilibru muscular; fore fizice necontracarate asociate cu folosirea articulaiilor afectate. Mna reumatoid. Deformrile caracteristice ale minii includ: - deviaia radial a pumnului cu deviere ulnar (cubital) a degetelor,
Deviaie cubital a degetelor Deviaie n ,,gt de lebd Deviaie n ,,butonier

Police n ,,Z

- subluxaii palmare ale falangelor proximale (deformri n Z), - hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulaiilor interfalangiene distale (deformare n gt de lebd), - deformare n flexie a articulaiilor interfalangiene proximale i extensia articulaiilor interfalangiene distale (deformare n butonier), - hiperextensia primei articulaii interfalangiene i flexia primei articulaii metacarpofalangiene cu pierderea consecutiv a mobilitii policelui i a prehensiunii polici-digitale. Piciorul reumatoid. Deformri tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluznd eversia clciului (articulaie subtalar), subluxaie plantar a capetelor metatarsiene, lrgirea labei anterioare, halux valgus i deviere lateral i subluxaie dorsal a degetelor piciorului. Sinovita articulaiilor pumnului este un caractere aproape constante n PR i poate duce la limitarea micrii, deformare i compresia nervului median (sindrom de tunel carpian). Sinovita articulaiei cotului deseori conduce la contracturi n flexie care se pot dezvolta timpuriu n cadrul bolii. Articulaia
29

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofie sinovial, exudat cronic i laxitate ligamentar frecvent. Durerea i tumefierea din zona posterioar a genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale inflamate n spatiul popliteu (chist Baker). Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor subtalare pot produce durere sever la mers ca i un numr mare de deformri. Implicarea axial este limitat de obicei la coloana cervical superioar. Implicarea coloanei lombare nu se observ i durerea lombar nu poate fi atribuit inflamaiei reumatoide. Uneori, inflamaia articulailor sinoviale ale coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie atlantoaxial. Aceasta de obicei se prezint ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia mduvei spinrii. Manifestri extraarticulare PR este o boal sistemic cu o varietate de manifestri extraarticulare. Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de PR. Ei sunt gsii de obicei pe structurile periarticulare, suprafeele de extensie, sau alte suprafee supuse presiunii mecanice, dar ei se pot dezvolta i n alte locuri inclusiv n pleur i meninge. Localizrile comune includ bursa olecranian, ulna proximal, tendonul lui Achille i occiput. Atrofia muscular poate fi evident n sptmni de la debutul PR i de obicei este cel mai vizibil la musculatura din jurul articulaiilor afectate. Vasculita reumatoid poate afecta aproape orice organ, este ntlnit la bolnavii cu PR sever i cu titru mare de factor reumatoid seric. n forma ei cea mai agresiv, vasculita reumatoid poate provoca polineuropatie i mononevrit multiplex, ulceraii cutanate i necroz dermic, gangren a degetelor i infarcte viscerale. Manifestrile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la brbat, includ boala pleural, fibroza interstitial, nodulii pleuropulmonari, pneumonii i arterit. Afectarea cardiac este rar, dar poate s apar pericardita, de obicei asimptomatic, sau poate apare pericardit cronic constrictiv. Afectrile neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale medii. Compresiunea nervoas secundar sinovitei proliferative sau deformrilor articulare pot produce neuropatii ale nervilor median, ulnar, radial (ramura interosoas), sau tibial anterior.

30

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

2.2.4. Diagnostic clinic i funcional Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism Association ARA) a elaborat n 1987 criteriile pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide. Dei aceste criterii au fost elaborate ca un mijloc de clasificare a bolii n scopuri epidemiologice, ele sunt utile ca repere pentru stabilirea diagnosticului. Totui, imposibilitatea de aplicare a acestor criterii n etapele precoce ale bolii, nu exclude diagnosticul. Criteriile ARA: 1. Redoare matinal: redoare n i n jurul articulaiilor, durnd cel puin o or naintea ameliorrii maxime. 2. Artrita (tumefacie) n cel puin trei zone (arii) articulare: cel putin trei zone articulare observate simultan de medic cu tumefierea esuturilor moi sau lichid articular, nu numai cretere exagerat osoas. Sunt 14 zone articulare posibil implicate de partea dreapt sau stng: interfalangienele proximale IFP, metacarpofalangiene MCF, pumn, cot, genunchi, glezn i metatarsofalangiene MTF. 3. Artrita articulaiilor minii: artrita pumnului, a articulaiei metacarpofalangiene sau a articulaiei interfalangiene proximale. 4. Artrita (tumefacie) simetric: implicare simultan a acelorai arii articulare de ambele pri ale corpului. 5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenele osoase, suprafeele de extensie sau regiunile juxtaarticulare. 6. Factor reumatoid FR seric prezent. 7. Semne radiologice: modificri tipice de PR pe radiografiile anteroposterioare de mn i pumn care trebuie s includ eroziuni sau osteoporoz adiacent (decalcificri osoase, geode) articulaiilor implicate. Sunt necesare patru pn la apte criterii pentru a considera c un pacient are poliartrita reumatoid. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel putin 6 sptmni. Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce, pe criteriile enuntate, iar n stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoza i microgeode) -si biologic.

31

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

2.2.5. Forme clinice - Sindromul Felty, foarte grav, o variant a PR care asociaz manifestri extrarticulare hematologice: splenomegalia, neutropenia, adenopatia i pigmentaia brun a fetei i extremitatilor, cu alterarea strii generale. - Sindromul Gougerot-Sjogren este o PR la care se adauga fenomene oculare (keratoconjunctivita uscat: bolnavii nu pot plnge") i salivare: parotidele, mai rar submaxilarele i sublingualele, sunt hipertrofiate i dureroase, saliva este groas i vscoas; apare senzaia de uscciune intens a gurii, iar glandele salivare sufer un proces de atrofie. 2.2.6. Evoluie, complicaii, prognostic Boala are o evoluie ndelungat, cronic. PR se poate opri n evoluie n oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caexie i exitus (prin una dintre complicaiile intercurente). Dup 10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezint elemente de invaliditate sau anomalii articulare Duce la infirmitai care pun probleme importante n legatur cu tratamentul i recuperarea funcionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde ns de depistarea ct mai precoce a bolii i de instituirea timpurie a tratamentului. 2.2.7. Tratamentul recuperator n PR a. Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid este complex i const n: - evaluarea analitic a mobilitii articulare, AM, active i pasive bilanul articular, - evaluarea forei musculare FM testing-ul muscular, - evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor (evaluarea prehensiunii), inclusiv n timpul desfurrii ADL-urilor, - evaluarea ADL-urilor (activitilor vieii zilnice): autongrijirea, activitile casnice, activitile lucrative i cele de relaxare, - evaluarea activitilor profesionale; - evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului mecanic (n vederea instituirii terapiei ocupaionale), - evaluarea (diagnosticul) funcional global clasificarea Steinbrocker a capacitii funcionale CF: Clasa funcional 1 CF complet, exercit normal profesiunea,
32

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Clasa funcional 2 CF normal, dar datorit durerii i redorii articulare apare incapacitatea de a efectua anumite activiti, Clasa funcional 3 CF limitat activiti limitate, poate efectua doar ADL-urile simple Clasa funcional 4 CF sever limitat, infirmitate inportant, imobilizat la pat sau n fotoliu rulant, nu mai poate efectua ADL-urile. b. Principii generale de tratament Tratamentul PR trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii generale: s fie precoce, continuu (n etape, aplicat permanent, n clinici de recuperare sau la domiciliu) i complex (igienopostural, medicamentos, fizical, kinetoterapeutic, ortopedic sau chirurgical la nevoie). Desi poate urma o oarecare schem, tratamentul trebuie adaptat fiecrui bolnav, n funcie de faza (precoce sau terminal, de acutizare sau remisiune, inflamaie acut sau cronic) sau de deficitele instalate (deformri sau anchiloze), deci tratamentul trebuie individualizat. c. Obiectivele recuperrii PR Tratamentul PR este complex i de lung durat, avnd ca obiectiv fundamental refacerea capacitatii funcionale a bolnavului, desfurndu-se pe parcursul mai multor luni sau ani. Obiectivele generale ale recuperrii PR sunt: Combaterea/reducerea/suprimarea durerii, Combaterea/reducerea/suprimarea inflamaiei, Meninerea/refacerea AM, Meninerea/refacerea FM, Meninerea/refacerea ADL-urilor, Prevenirea/corectarea deformrilor/anchilozelor,

Readaptarea la gestica uzual, profesional, casnic i reinseria social, Ameliorarea calitii vieii. d. Mijloace terapeutice n PR Tratamentul profilactic: asanarea focarelor infecioase, dei nu s-au observat legaturi ntre acestea i ameliorarea bolii. Se pare totui c acest tratament prezint un avantaj care const n evitarea complicaiilor i tolerana mai buna a celorlali factori terapeutici.

33

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Tratamentul igieno-dietetic: repaus segmentar sau general la pat (uneori ortezare sau imobilizare n aparat gipsat 7 - 8 zile), n poziie relaxata, decontracturant, sub supravegherea permanent a statusului medical. Repausul articular se face pe plan tare, n poziia funcionala a articulaiei respective. n ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomand un regim alimentar bogat n proteine, vitamine, sruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie s fie cald i uscat. Tratamentul medicamentos: are ca obiective reducerea procesului inflamator, reducerea durerii i ca obiectiv maximal, final, remisiunea complet a bolii. Sunt utilizate mai multe tipuri de medicamente: AINS antiinflamatoare nesteroidiene, se intoduc imediat n terapie. Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar i cea mai putin activa. Actioneaz antipiretic, antalgic i antiinflamator, n doza de 3 4/zi. Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerai. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi) sau n supozitoare, are efect asupra durerilor i redorii articulare. Fenilbutazona da rezultate mai bune n spondilit. Oxifenilbutazona (Tanderil) 2-3 drajeuri de 100 mg/zi i Voltarenul 1-3 tablete/zi, sunt mai bine tolerate. Deoarece reaciile adverse sunt numeroase i grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona i derivaii si nu reprezint o medicatie de curs lunga, ci numai de atac (7-10 zile). Indometacinul, n doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar tolerana s rmne redus. AIS - antiinflamatoarele steroidiene, administrate local sau general. Corticoterapia este indicat cnd AINS, izolate sau n asociere, nu mai dau rezultate. n mod curent se utilizeaz prednison (Supercortil), n tablete de 5 mg i Superprednol, n tablete de 0,5 mg si, n situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este general sau local, intraarticular. Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai n circumstane speciale: pe cale general, n caz de febr mare, anemie sever, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale local intraarticular n formele severe, ce au contraindicaii pentru calea general, ca adjuvant n terapia de fond, n procedurile ortopedice sau n reabilitarea i prevenirea deformrilor articulare i n articulaiile
34

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

dureroase, cand alte medicaii rmn fr efect. Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce cortizonodependena. Se folosesc doze minime eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dup 4 - 8 sptmni de tratament. Medicaie remisiv antimalaricele de sintez (clorochina, 300 mg/zi i hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult ntrebuinate. Retinopatia, tulburrile digestive i nervoase le scad tolerana. Compuii de aur introduse n tratamentul PR (tauredon), isi pstreaz nc indicaiile. Este bine s nu se nceap tratamentul cu sruri de aur ci cu alte antireumatice. D-penicilamina (cuprenil), sulfasalazina (salazopyrin), imunomodulatoarele (metotrexat -antifolan, levamisol), azatioprina (imuran), ciclosporina, leflunomid (arava), sunt alte medicamente remisive utilizate n terapia PR. Terapia biologic anti TNF (Infliximab Remicade, Adalimumab Humira, Etanercept - Enbrel), anti IL-1 (Anakinra Kineret). Tratamentul fizical: Obiective: ameliorarea durerii i reducerea inflamaiei ameliorarea circulaiei periferice prezervarea i ameliorarea funciilor musculo-articulare. Include hidrotermoterapia, masajul sedativ, decontracturant, electroterapia (curent galvanic, curent diadinamic, curent interferenial, ultrasunet, laserterapia, magnetoterapia). Kinetoterapia Obiectivele i metodele kinetoterapiei n PR: meninerea/corectarea aliniamentului segmentar i posturilor fiziologice prin posturri, ortezare, tratament igienoterapic meninerea/ameliorarea amplitudinii de micare AM prin posturri, mobilizri active i stretching meninerea/ameliorarea forei musculare FM prin contracii izometrice recuperarea minii reumatoide recuperarea mersului i ortostatismului prin reducerea flexumului de genunchi, asigurarea stabilitaii genunchiului, ntreinerea AM
35

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Terapia ocupaional Are ca obiective refacerea AM i creterea contolului motor i abilitilor. Se indic ergoterapia specific sau global, sporturile terapeutice, reeducarea ADL-urilor, reamenajarea spaiului casnic n funcie de restantul funcional al pacientului, ajuttoarele de mers. Tratamentul ortopedic - ortezarea Este mai mult un tratament corectiv i aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase prin ortezare i imobilizarea de scurta durat (pe timpul noptii, de exemplu) sau prin aparate gipsate de postur", avnd un efect relaxant, decontracturant i antalgic. Imobilizarea trebuie alternat cu repetate contracii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, contracii izometrice. n acest fel se combate chiar de la nceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacndu-se tonusul musculaturii respective. Tratamentul chirurgical Const n sinovectomie (curatirea articulaiei de mugurii sinoviali) i sinoviorteza, care const n distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea n articulaie a unei substante radioactive sau neradioactive. Tratamentul balnear Se indic sub form de: cur n scop terapeutic n stadiile incipiente I i II, cur de recuperare n stadiile II i III, stabilizate biologic dar cu deficite funcionale sau care au suferit intervenii ortopedice/chirurgicale. Stainile indicate sunt Felix, Geoagiu, Moneasa, Eforie Nord. Se contraindic cura balnear iarna. 2.3. SPONDILITA ANCHILOZANT (SA) 2.3.1. Definiie Spondilita anchilozant SA (spondilita anchilopoietic, pelvispondilita, boala Bechterew) este o boala cronic inflamatorie reumatismal, progresiv, caracterizat printr-o inflamaie a articulaiilor coloanei vertebrale, articulaiilor sacroiliace i unor articulaii periferice mari. Este cronic i progresiv interesnd n principal: articulaiile sacroiliace - ntotdeauna
36

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, cu evoluie spre anchiloz vertebral deseori umerii i oldurile articulaiile periferice sunt afectate rar, mai frecvent la membrele inferioare, asimetric, sub form de oligoartrit asimetric. Se ntalnete ndeosebi la adolescent, adult tnr, brbat n decada a-3-a (2040 ani), frecvent asociat cu antigenul de histocompatibiliate HLA B27. La femei apar forme mai uoare, atipice, sacroileita poate fi unilateral, pot fi afectate i articulaiile periferice mai frecvent. 2.3.2. Etiopatogenie Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze care cuprind una mare numr de factori de risc: - sexul masculin - vrsta tnr - predispoziia genetic HLA B27, teoria celor dou gene, teoria unei singure gene - perturbrile imunologice - factori de mediu - infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc. Leziunea iniiala apare la nivelul articulaiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai trziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articular i nu de osteoporoza. La nivelul coloanei vertebrale leziunea iniial const din prezena esutului de granulaie la jonciunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos i marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate i n final nlocuite cu esut osos formnd nceputul unei excrescene osoase denumite sindesmofit, care se dezvolt apoi prin osificare encondral continu, unind n final corpii vertebrali adiaceni. Progresia ascendent a acestui proces d aspectul de coloan de bambus" observat radiografic. Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza difuz, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului, vertebre ptrate" i inflamaia i distracia graniei ntre disc i corpul vertebral.
37

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Enteza, locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, este afectat de procesul patologic din SA, n special cea localizat n jurul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului. Entezita se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii, erozive care n final se pot osifica. Artrita inflamatorie a articulaiilor interapofizare este frecvent, cu erodarea cartilajului de ctre panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza osos. Se poate adauga alteori i prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica. 2.3.3. Tablou clinic Diagnosticul este dificil n stadiile precoce i uor de stabilit avansate. n formele

Debutul n primele stadii tabloul clinic este dominat de artrita sacoiliac i afectarea coloanei vertebrale, clasic cu evoluie ascendent. Leziunile ntnite sunt: la nivelul articulaiilor: sinovita cu evoluie ctra fibroz i osificare, la nivelul inseriilor tendinoase sau ligamentare (enteze) apare entezita cu formare de sindesmofite, la nivelul structurilor extrascheletice: uveita (afectarea ochiului), fibroza interstiial (plmn), afectarea cordului (aortita, afectarea miocardului i esutului de conducere), amiloidoz renal sau hepatic. Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios, simit profund n regiunea lombar inferioar sau gluteal, nsoit de redoare matinal cu durat de cteva ore, care se amelioreaz cu micarea i revine dup perioade de inactivitate. La cteva luni dup debut durerea devine persistent i bilateral. Sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii, oblignd pacientul s se ridice din pat i s efectueze micri. Rahialgia este de tip inflamator. La unii pacieni durerile osoase declanate de palpare pot nsoi durerea de spate sau redoarea, n timp ce la alii aceast sensibilitate dureroas poate fi simptomul dominant. Localizrile frecvente sunt jonciunea costovertebral, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatic, tuberculii tibiali i clciele. Rareori, durerea toracic poate fi simptomul cu care se prezint pacientul. Artrita de old i umeri (articulaiile centurilor")
38

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

apare la 25-35% din pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii. Artrita articulaiilor periferice, altele dect old i umeri, frecvent asimetric, este ntlnit la aproximativ 30% din pacieni i poate s apar n orice stadiu de boal. Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este, frecvent, o manifestare tardiv. Unii pacieni se prezint cu simptome constituionale ca febr, anorexie, pierdere ponderal, sau transpiraii nocturne. Semnele radiologice relev sacroileita: iniial articulaiile sacroiliace sunt evideniate pe radiografia standard, apoi apare voalarea marginilor corticale ale osului subcondral urmat de eroziuni i scleroz. Progresiunea eroziunilor duce la pseudolrgirea" spaiului articular; cnd apare fibroza i apoi anchiloza osoas articulaiile se terg radiografie. Faza de stare stadiul spondilitic Durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avnd caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator. Dispare lordoza lombar i apare atrofia fesier. Se accentueaz cifoza toracal. Dac coloana cervical este afectat apare flectarea anterioar a gtului. Afectarea oldului cu anchiloz produce contracturi n flexie compensate prin flexia genunchiului. Progresia bolii poate fi urmrit prin msurarea nlimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober i prin distana occiputperete, barbie-stern Articulaiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral, genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Subfebrilitatea, astenia, creterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea n puseurile evolutive. Examenul radiologic arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, i un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului i a coloanei lombare, ce confera un aspect sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor,punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand n stadiile avansate aspectul de coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face s apara radiologie o linie mediana i doua laterale, constituind semnul ,,inei de tramvai". Stadiul avansat tardiv, terminal Durerea scade n intensitate. Daca boala nu a fost corect tratta, deformrile sunt mari, realizand aspectul de ,,poziia schiorului" (cifoza, capul proiectat
39

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

anterior, stergerea lordozei lombare, flexum de olduri i genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratt, pozitia coloanei este n rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal. 2.3.4. Criteriile de diagnostic Sunt: 1) durere lombar inferioara i redoare, datnd de peste 3 luni, necalmat de repaus, de tip inflamator; 2) durere i redoare toracic; 3) limitarea expansiunii toracice n inspir; 4) limitarea micrilor coloanei vertebrale lombare; 5) irita, sau sechele de irit prezente, sau irit n antecedente; 6) aspecte radiologice caracteristice de sacroileit bilateral; 7) sindesmofitoz tipic Pentru diagnostic, sunt necesare 4 criterii clinice, sau un criteriu clinic plus criteriul 6 radiologic. 2.3.5. Evoluie i prognostic Evolutia este cronic i progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun. Bolnavii evolueaz ctra deces prin infecii intercurente, insuficienta cardiac sau amiloidoza. Prognosticul funcional este rezervat n cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesionala este n general pastrat. 2.3.6. Tratamentul recuperator n SA a. Evaluarea funcional a pacientului cu SA este complex i const n: - bilantul static se evalueaz posturile i deviaiile - bilantul dinamic evaluarea taliei i coloanei vertebrale (indicii) - bilanul articular - bilanul muscular pentru musculatura spinal, abdominal, rizomielic (pectorali, fesieri, ischiogambiei) - explorarea funciei respiratorii - evaluarea global a ADL-urilor. Examenul coloanei vertebrale Se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n diagnosticul SA: Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).
40

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Distana brbie-stern - normal este zero. Distana occiput-perete - normal este zero. nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul. Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268. Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei lombare: se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n sens cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, la normal, 14,5 -15 cm (crete cu 5 cm). n spondilit, distana poate fi mai mic cu civa cm sau zero. Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maxim distana crete, la normal, cu 6-7 cm. Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de 33-33,5 cm, la normal. Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n flexie maxim, distana crete cu 10cm. Distana degete-sol, normal este zero. Limitarea extensiei coloanei lombare. Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele crete iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului de partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msura distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei. Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp, bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt. Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie a pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi i uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului. Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prin apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur.

41

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Limitarea expansiunii toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului intercostal IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al SA. Distana bimamelonar, nainte i dup inspir. Semnul Lasgue este negativ n SA. b. Obiectivele recuperrii n SA Obiectivele generale ale recuperrii s sunt: 1. Combaterea/ameliorarea/reducerea durerii i inflamaiei i a consecinelor sale (durere, contractur, redoare). 2. Meninerea/refacerea mobilitii articulare. 3. Meninerea/refacerea tonusului, forei i rezistenei musculare. 4. Meninerea/reeducarea funciei respiratorii. Momentul optim de ncepere a terapiei de recuperare este n perioada de formare a entezitelor, pn la formarea sinostozelor. c. Mijloace de tratament n SA Tratamentul igieno-dietetic i educaional Vizeaz asigurarea cooperrii pacientului i a complianei la terapie. Regimul de via: se impune continuarea activitii obinuite cu repaus de noapte pe pat tare 8-9 ore, fr pern sau cu pern cilindric su ceaf i evitarea ridicrii genunchilor (pentru prevenirea flexumului de genunchi). n timpul zilei se indic folosirea de scaune dure cu sptar drept sau scaune speciale. Dieta este hipercaloric, cu vitamine i hiposodat. Tratamentul igieno-postural const n: decubit ventral cu pern sub torace i sub frunte, cu saci de nisip pe coloana dorsal i bazin, decubit dorsal cu pern sub coloana dorsal, fr pern sub cap, minile la ceaf, coatele pe planul patului, decubit dorsal cu perna sub coloana dorsal i sculei de nisip pe umeri i genunchi.

Tratamentul medicamentos Sunt utilizate: - acidul acetilsalicilic (aspirina 1.5-3 g/zi); - fenilbutazona sau derivatii sai, n forme medii sau severe - indometacinul
42

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

medicatia decontracturanta (Clorzoxazon) antiinflamatoarele steroidiene sunt puin folosite, n formele foarte severe rapid progresive, n cure scurte cu doze mici tratamentul de fond nclude antimalaricele, srurile de aur, Dpenicilamina, salazopirina (sulfasalazina).

Tratamentul fizical de recuperare Include: - Electroterapia cu efect antalgic, antiinflamator, decontracturant: curent galvanic, cureni diadinamici, cureni interfereniali, ultrasunet, unde scurte, laser. - Termoterapia sub form de cldur n aplicaii generale sau locale: parafin, solux sau bi de lumin partiale, unde scurte, sau sub form de aplicaii reci n inflamaii acutizate. - Kinetoterapia Obiectivele kinetoterapiei n SA: 1. evitarea/limitarea deformrilor i deposturrilor coloanei vertebrale i oldurilor. 2. evitarea/limitarea extinderii redorilor i anchilozelor. 3. meninerea unui bun tonus muscular. 4. meninerea unei ventilaii toracice ct mai ample. Metode kinetoterapeutice: - adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice i postrurile corective. Exerciiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn i somnul pe pat tare i drept, fr perna, cu sau fr perna regiunea dorsal (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fr saci de nisip pe umeri i frunte. Repausul la pat nu trebuie prelungit excesiv, el fiind indicat numai n perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica statul n ezut prelungit pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie s depaseasca o ora pe zi. - mobilizti active repetate kinetoterapie activ. Exerciiile active se fac din pozitiile de patrupedie, ortostatism, decubit dorsal i ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu sau n cabinetul de kinetoterapie, pentru tonifierea musculaturii paravertebrale erectoare, abdominale, a centurilor (fesierii i iliopsoas) i creterea amplitudinii articulare. Se indic exerciii de extensie dorsala din decubit ventral sau din poziie sezand, exerciii la spalier,
43

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

mobilizarea dorso-lombara dup metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana. Se indic exerciii de stretching kinetoterapie de asuplizare, de 2-3 ori/zi. Reeducarea funcionala a articulaiilor periferice se face prin exerciii de mobilizare activa i pasiva, pana la exerciii de postura cu greutati i scripeti sau orteze amovibile (sub controlul evoluiei clinice i biologice a procesului inflamator). - recuperarea respiratorie. n s apare o disfuncie respiratorie de tip restrictiv care, datorit infeciilor bronice repetate, poate fi i de tip obstructiv. Se indic exerciii din decubit dorsal sau patrupedie Klapp, i tehnici de relaxare respiratorie, de 2 ori/zi. Se recomanda exerciii n semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exerciii de mobilizare a cutiei toracice superioare exerciii de inspir fortat, bine ritmat, asociate de compresiunea toracelui n expir. - hidrokinetoterapia exerciii kinetice n ap, practicarea inotului (pe o parte, pe spate, bras). - masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frmntare, vibratii). - Terapia ocupaional Se indic diverse activiti profesiunale (cartonaj, impletit, artizanat), sportul terapeutic (inot, volei, baschet, tenis, cu atenie la ciclism deoarece favorizeaza afectarea articulaiilor coxofemurale), ortezarea la nivelul articulaiilor afectate (mini, glezn, picior). - Tratamentul balnear Se indic ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice, nmolurile terapeutice, talasoterapia, reeducarea funcional la piscin. n perioadele de acalmie indicaia este de cura balnear la mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Tratamentul ortopedicochirugical blocaje vertebrale, osteotomii vertebrale, artroplastii n coxita bilateral, este rezervat formelor avansate, incorect tratte conservator recuperator.

44

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL III REUMATISMELE DEGENERATIVE - ARTROZELE

3.1 DEFINIIE Artroza este o artropatie cronic, dureroas i deformant, datorat unei alterri (distrugeri) ale cartilajului articular. Clinic se caracterizeaz prin durere, impoten funcional cu reducerea dureroas a micrilor, avnd ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariia de osteofite, chiste sau geode n os i cu dispariia interliniului articular. Radiologic se caracterizeaz prin modificri de structur la nivelul interliniului articular i la nivelul extremitilor osoase ce alctuiesc articulaia. Artrozele fac parte din grupa reumatismelor degenerative i pot fi ntlnite i sub denumirea de osteoartrite sau artrite hipertrofice. 3.2 ETIOPATOGENIE Artroza este cea mai frecvent suferin articular a omului. De cele mai multe ori apare la vrstnici, fiind localizat la articulaiile mai solicitate mecanic, ale membrelor inferioare. Distrugerea mecanic a suprafeei cartilajului articular se explic prin existena unui dezechilibru ntre sarcina i rezistena la solicitri. Factorii de risc ai artrozelor Apariia artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, de ordin general, sistemic, sau de ordin local, motiv pentru care fiecare artroz trebuie considerat a avea cauze multifactoriale. n producerea leziunilor cartilaginoase artrozice sunt incriminai urmtorii factori: - factori mecanici: suprasolicitarea funcional prin repartiia presiunilor articulare cu o hiperpresiune n anumite puncte malformaii congenitale displazia luxant de old pentru osteocondroze, alte anomalii de dezvoltare) sau diverse activiti sau sportive (mnuitorii de ciocane pneumatice). anormal a (obezitatea, coxartroz, profesionale

45

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

factori traumatici (traumatisme, microtraumatisme) prin modificarea arhitecturii articulare (fracturi, luxaii, leziuni de menisc, instabiliti articulare consecutive hiperlaxitilor ligamentare). - sexul feminin. - obezitatea este un factor de risc pentru gonartroz, coxartroz (articulaii portante) i artrozele minii. Obezitatea este ns frecvent asociat i cu alte condiii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizeaz dezvoltarea proceselor degenerative articulare. - factori endocrini i metabolici (acromegalia, mixedemul, menopauza, diabetul zaharat); - vrsta, mbtrnirea. Incidena manifestrilor artrozice crete n raport cu vrsta, datorit leziunilor mecanice i posibilelor perturbri biochimice produse n timp. - factori inflamatori cronici (n artrita reumatoid sau infecii TBC, cartilajul poate fi alterat, dezorganizat, nlocuit printr-un esut cartilaginos fibros, ce antreneaz i alterri osoase). Toi aceti factori, individuali sau asociai, implic suprasolicitri funcionale n arii limitate ale cartilajului articular, favoriznd apariia modificrilor de natur artrozic. Articulaiile mai frecvent afectate la populaia peste 50-60 ani sunt: articulaiile mici ale minilor i picioarelor (metacarpofalangiene, interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarso-falangian a halucelui), articulaiile coloanei verebrale (spondiloza, spondillodiscartroza, discopatiile lombare), coxofemurale (coxartroza), articulaiile genunchiului (femurotibiale, femuropatelare, gonartroza). Mai rar sunt afectate articulaiile umrului, cotului i gleznei. Mecanismele implicate n procesul artrozic n artroze, metabolismul cartilajului este afectat, realiznd o subiere a cartilajului. Cele mai evidente modificri n artroz se vd de obicei n cele mai solicitate zone ale cartilajului articular. n stadiile iniiale cartilajul afectat este mai ngroat dect cel normal, dar pe msur de artroza progreseaz suprafaa articular se ngusteaz, cartilajul se nmoaie, integritatea suprafeei este compromis i apar anuri de fisur. n timp se produc fisuri i ulceraii care se pot extinde la osul subjacent. Ulterior are loc o reacie proliferativ sub forma unui burelet la periferia cartilajului, punct de plecare a osteofitelor. Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subjacent, care devine sediul unui proces
46

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

de scleroz. Remodelarea i hipertrofia osoas sunt asfel caracteristicile importante ale artrozei. Consecutiv apare atrofia musculaturii periarticulare care poate juca un rol major n simptomatologie cu agravarea dezechilibrului biomecanic al articulaiei. 3.3 CLASIFICAREA ARTROZELOR Cea mai frecvent clasificare a diverselor forme de artroz este pe baza etiologiei (cauzei) predominante. Conform acestei clasificri artozele sunt primare (idiopatice, nefiind posibil identificarea unui mecanism etiopatogenic specific) i secundare (consecutive unor factori determinani bine identificai). Cele dou grupe principale de artroze sunt: I. Artrozele primare (idiopatice) n funcie de localizare sunt: I.a. Forme localizate - artrozele minilor: artroza interfalangian - nodulii Heberden i Bouchard (forma nodal), artroza interfalangian eroziv (forma nenodal) artroza carpo-metacarpian a policelui. - artrozele piciorului: artroza articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (hallux valgus, hallus rigidus, haluce n ciocan) artroza articulaiei talo-calcaneene artroza articulaiilor medio-tarsiene. - artrozele articulaiei genunchiului (gonartroza) cu afectarea compartimentelor:
femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele); femuro-patelar ambelor.

- artroza articulaiei oldului (coxartroza) cu formele: excentrice (superioare) concentrice (axial, medial) difuze. - artrozele coloanei vertebrale (cervicale, dorsale i lombare): artroza articulaiilor interapofizare artroza articulaiilor intervertebrale (discuri, discartroza) spondiloz (osteofite)
47

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice ligamente (hiperostoz, boal Forestier, hiperostoz scheletic difuz

idiopatic) - artroze izolate (mai rare) cu alte localizri: artroza articulaiei temporo-mandibular artroza articulaiei sterno-clavicular artroza articulaiei acromio-clavicular artroza articulaiei scapulo-humeral artroza articulaiilor cotului artroza articulaiilor gleznei
artroza articulaiilor sacro-iliace.

I.b. Forme generalizate Cuprind trei sau mai multe forme localizate dintre cele amintite anterior. II. Artrozele secundare n acest grup sunt incluse : - artroze secundare traumatismelor acute sau cronice: acute: fracturi, luxaii habituale, leziuni de menisc, leziuni ligamentare, hemartroz cronice: artroze secundare suprasolicitrii articulare datorate activitilor profesionale sau sportive - artrozele secundare deformrilor congenitale sau dobndite ale capetelor osoase: luxaia congenital de old osteocondroza osteocondrite disecante osteonecroze (maladia Legg-Calve-Perthes)
deformri n valg sau var inegalitatea membrelor inferioare.

- artrozele metabolice: artroza ocronotic (alcaptonuria) induce o degenerescen precoce a cartilajului articular artroze microcristaline: artroza uric depunerea cristalelor de urat monosodic n cartilajul articular; artroza condrocalcinozic depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu n cartilajul articular boala Wilson. - artrozele endocrine: acromegalia
48

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice diabetul zaharat hiperparatiroidismul hipotiroidismul obezitatea.

- artroze secundare artritelor: artrite bacteriene artrite reumatismale: poliartrita reumatoid, spondilita anchilopoetic, artropatia psoriazic. - artroze secundare altor afeciuni: boli neurologice (pareze, paralizii, hipoestezie sau anestezie, tulburri de sensibilitate profund); tulburri circulatorii: insuficiena veno-limfatic, arteriopatiile hemoglobinopatii. 3.4. TABLOU CLINIC Diagnosticul artrozei se bazeaz pe modificrile clinice i radiologice. Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate n principal de durere i redoare articular postimobilizare iar obiectiv, de limitarea micrilor articulare i eventual semne de interesare cartilaginoas sau sinovial. - Durerea. Durerea apare la mobilizare (articulaii ,,ruginite) sau la efort (cel mai intens seara), fiind de tip mecanic. Durerea articular n artroz este deseori descris ca o senzaie profund de disconfort localizat n articulaia interesat. Tipic, durerea din artroz este agravat de utilizarea articulaiei i diminuat de repaus, dar pe msur ce boala progreseaz poate deveni persistent. Durerea nocturn care perturb somnul este ntlnit mai ales n coxartroza avansat i artrozele acutizate, ,,nclzite. Durerea, ca n multe alte boli reumatice, este influenat de numeroi factori secundari (n principal de cei de origine climatic - frigul i umezeala pot accentua durerea, meteorosensibilitate, endocrin sau psihologic). - Redoarea articular. Redoarea la nivelul articulaiilor interesate care poate apare dimineaa sau dup o perioad de inactivitate (de exemplu dup mersul cu maina) poate fi prezent, dar n general dureaz mai puin de 20 de minute de exerciiu (nclzirea articulaiei) Examenul obiectiv al articulaiilor artrozice poate releva: - sensibilitate/durere localizat sau tumefacia osului ori a prilor moi.
49

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- cracmentele i crepitaiile osoase (senzaia de frecare a unui os fa de un alt os aprut n timpul micrii) sunt caracteristice. - la palpare se poate detecta o cretere uoar a temperaturii locale. - limitarea micrilor articulare din artroze (impotena funcional) se instaleaz gradat, limitarea afecteaz n general puine micri i numai n cazurile grave evolueaz progresiv pn la blocarea complet articular (anchiloz). - atrofia muscular periarticular poate fi datorat lipsei de utilizare sau inhibrii reflexe a contraciilor musculare. - instabilitatea articular este determinat n mod special de amiotrofiile instalate. - n stadiile avansate de artroz pot aprea deformri i mrirea de volum a articulaiilor, prezena unui revrsat articular (hidartroza), hipertrofii osoase, subluxaii i reducerea marcat a mobilitii articulare. 3.5. EXAMENE PARACLINICE Teste biologice de inflamaie sunt negative. n majoritatea cazurilor de artroz, examenele de laborator nu arat modificri semnificative; totui n formele difuze sau n cele cu important component inflamatorie sau degenerativ, se ntlnesc destul de frecvent alterri ale testelor nespecifice inflamatorii: creterea vitezei de sedimentare hematic VSH, creterea a alfa2-globulinelor serice i a fibrinogenului, prezena proteinei C reactive. Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm3 i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificate: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticul diferenial cu alte suferine ca: PR, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita vilonodular. Examenul radiologic (RX) este cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care acestea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie s la ndeplineasc (ortostatism). Principalele modificri din artroz sunt sunt: a) pensarea (reducerea) spaiului articular;
50

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

b) osteofitoz (producii osoase ce se dezvolt la periferia suprafeei articulare), c) osteoscleroz cu osteocondensare a platourilor osose articulare, d) zone de osteoporoz, chiste osoase. Alte explorri: scintigrafia, RMN, CT, artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial. 3.6. FORME CLINICE ALE ARTROZEI 3.6.1. ARTROZELE MEMBRULUI INFERIOR A. Coxartroza Coxartroza se caracterizeaz prin localizarea reumatismului degenerativ la articulaia oldului. Este cea mai invalidant artroz. Etiologie: - malformaii congenitale ale oldului (luxaie, displazie congenital), traumatisme (fracturi, luxaii); - osteonecroza aseptic a capului femural, coxite, boala Paget; - coxartroze primitive. Defectele congenitale sau dobndite (displazia acetabular, boala Legg-CalvPerthes, dezlipirea epifizar a capului femural) pot fi implicate n pn la 80% din cazurile de coxartroz. 20% din pacieni vor dezvolta o suferin bilateral. Tablou clinic: - durere la nivelul regiunii inghinale cu iradiere profund pe coaps ctre genunchi, poate iradia i fesier, iar durerea la genunchi poate fi simptomul precoce. Durerea poate fi provocat prin mobilizarea sau palparea oldului interesat n regiunea inghinal, fesier i la nivelul marelui trohanter femural. Flexia poate fi iniial nedureroas, dar rotaia intern i extern exacerbeaz durerea. Durerea apare la urcarea/coborrea scrilor iar bolnavul nu poate face cateva micri uzuale: nu poate sta picior peste picior, nu se poate incheia la pantof (semnul pantofului") i nu poate incrucisa picioarele. - micrile n articulaia oldului se limiteaz pe rnd: mai nti flexia-aducia i rotaia intern, datorit fibrozei capsulare i/sau osteofitelor proeminente., ultima interesat este micarea de flexie, care se conserv mult timp. Pierderea rotaiei interne apare precoce. - chioptare, coborre a pliului fesier; - poziie vicioas: contractura muchiului psoas i a muchilor adductori, cu lordoz i aplecare nainte.
51

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Examenul radiologic: - pensarea interliniului articular; - osteofitoz (cap femural, cotil); - osteoscleroz (osteocondensare sprncean acetabular); - osteoporoz. B. Gonartroza Gonartroza se caracterizez prin localizarea reumatismului degenerativ la nivelul genunchiului (la nivelul articulaiilor femuropatelare, femurotibiale sau ambelor). Etiologie: - factori endocrini (menopauza, obezitatea), tulburrile venoase; - secundare fracturilor, entorselor, rupturilor de menisc; - genu varum, genu valgum; - picior plat, anomalii ale oldului, boala Paget; - osteocondromatoza; - fracturi, luxaii traumatice ale rotulei. Tablou clinic: - durerea gonalgia - localizat pe faa anterioar sau anterointern a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor, a unei pante, la genuflexiune, mers pe teren accidentat; durerea se calmeaz la repaus. Durerea este evident la palparea interliniului articular femurotibial intern sau extern i n spaiul popliteu. - redoarea articular a primelor micri nu are amploarea i nici durata celei din PR; - cracmente articulare la mobilizare; - instabilitate articular mecanic cu dificultate n mers, pn la cdere (n formele avansate); - blocarea genunchiului n mers apare, uneori, ca o consecin a prinderii unui corp strin ntre cele dou suprafee articulare. La examenul obiectiv se observ: - deformri n varus (n parantez, genuvarum) sau deformarea n valgus (n form de X, genuvalgum). - durerea la compresia rotulei pe femur n timpul contraciei cvadricepsului poate fi indicator de artroz femuro-patelar. - mrirea de volum i deformarea genunchiului; - manifestri inflamatorii (revrsat, oc rotulian prezent);
52

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- sensibilitate la palpare pe faa anterioar i anterointern a genunchiului; - flexia forat dureroas; - limitarea extensiei este invalidant, dar tardiv, cu flexum de genunchi; - micri anormale (de sertar, de lateralitate) n gonartrozele evoluante cu instabilitate articular.. Examenul radiologic: - RX de fa: osteofite la periferia platoului tibial, ngustarea interliniului articular, osteocondensarea suprafeelor osoase articulare; - RX de profil: ostefite la baza i vrful rotulei. C. Artrozele piciorului Este vorba de artrozele gleznei, care sunt destul de frecvente (artroza tibiotarsiana). Mai intalnim: artroze medio-tarsiene (articulaia Chopart: astragal calcaneu i scafoid - cuboid) i artrozele tarso-metatarsiene (articulaia Lisfranc -formata din cele 5 metatarsiene cu cele 3 cuneiforme i cuboidul); artroza metatarso-falangiana a haluxului, ce apare mai ales la femei i care duce la halus valgus, obligand deseori la rezolvarea ortopedica chirurgicala. Se constata aceleasi modificari anatomopatologice, aceeasi simptomatologie clinic, aceleai modificri radiologice proprii artrozelor, dominnd osteofitoza calcaneana. 3.6.2. ARTROZELE MEMBRULUI SUPERIOR Sunt mai rare. Explicatia consta n funcia membrului superior, adaptata la prehensiune, de aceea artroza fiind mai frecvent la nivelul articulaiilor mici ale minii. La nivelul membrului superior sunt mai frecvent afectate formaiunile periarticulare, de unde i incidena crescut a periartritelor. n cazuri de suprasolicitare, de obicei profesionala, pot aparea i artrozele. A. Artrozele minii Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden), la IFP (nodulii Bouchard) i artroza carpo-metacarpian a policelui (rizartroza). Artroza Heberden (Nodulii Heberden) Nodulii Heberden se prezint ca ngrori nodulare bilaterale situate pe faa de extensie a articulaiei distale a degetelor minii, ca urmare a hipertrofiei cartilaginoase i osteofitare. Sunt artroze ale articulaiilor interfalangiene distale IFD. Sunt frecvent ntlnii, frecvena lor crescnd paralel cu vrsta. Sexul feminin este mai des afectat, raportul dintre femei / brbai fiind de 10/1.
53

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Etiologie: traumatisme (juctorii de baseball), ereditatea. Tablou clinic: - debut insidios, la climacteriu, cu apariia unor noduli la nivelul articulaiei interfalangiene distale a mediusului, indexului ulterior i a inelarului, mai rar a auricularului; - noduli Heberden apar simetric, sunt duri, de mrimea unui bob de mazre, situai pe faa dorsal a articulaiei sau lateral, nedureroi; - articulaia afectat este deformat, falanga terminal fiind deviat nuntru, uneori n semiflexie; - amoreli, furnicturi n vrful degetelor, oarecare nendemnare n efectuarea unor micri de finee. Examenul radiologic: - pensarea spaiului articular; - osteofitoz marginal i posterioar. Artroza Bouchard Sunt artroze ale articulaiilor interfalangiene proximale IFP. Au aceeai semnificaie ca i nodulii Heberden. Din punct de vedere semiologic, se deosebesc, aprnd ca o tumefacie difuz articular. Consistena lor dur, predominnd pe faa dorsal, le difereniaz de deformrile din poliartrita reumatoid. Tablou clinic: asimptomatic sau dureri moderate i o uoar limitare a micrilor. Artroza policelui Se mai numeste i rizartroza i se constituie intre trapez i police (metacarp). Tumefacia, sensibilitatea i crepitaiile la micarea articulaiei sunt tipice. Osteofitele pot conduce la un aspect ptrat al bazei policelui. n contrast cu nodulii Heberden care nu produc de obicei perturbri funcionale semnificative, artroza bazei policelui (rizartroza) genereaz frecvent pierderea mobilitii i forei. Durerea conduce la adducia policelui i contractur la nivelul primului spaiu interdigital, producnd frecvent hiperextensia compensatorie a primei articulaii metacarpofalangiene i deformarea n gt de lebd a policelui. B. Artroza umrului Este foarte rar. Unele profesiuni o favorizeaza: pictori, zugravi etc. Caracteristice sunt durerea, cracmentele articulare i limitarea micrilor, n special abductia i retroproiectia. Evolutia poate merge spre blocaj articular,
54

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

reversibil. Examenul radiologic arata modificarile specifice artrozei: osteofitoze, osteoporoze, osteoscleroze cu depuneri calcare. C. Artroza cotului Are un caracter mai mult profesional, aparand mai ales la cei ce lucreaza cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc, deci supusi microtraumatismelor permanente, ca i la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxatii ale cotului etc). 3.6.3. ARTROZELE COLOANEI VERTEBRALE SPONDILARTROZA, DISCARTROZA Procesele de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul intervertebral, determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic, ct i articulaia interapofizar, producnd artoza posterioar sau interapofizar. De obicei, sunt afectate numeroase asemenea articulaii, leziunile predominnd la un anumit segment al coloanei vertebrale. n funcie de segmentul de coloan afectat de procesul degenerativ, exist anumite caractere morfopatologice i funcionale particulare. Spondilartroza este o afeciune cronic caracterizat prin modficri degenerative localizate la diferite nivele , dar mai ales n zonele de maxim mobilitate (C5, T8, L3, L4, L5), afectnd articulaiile discovertebrale i / sau articulaiile interapofizare (posterior). Etiopatogenie Artroza discovertebral debuteaz prin deteriorarea nucleului pulpos i a inelului fibrocartilaginos. Artroza interapofizar poate produce (n cazuri severe de eroziuni cartilaginoase) o uoar alunecare a corpilor vertebrali (spondilolistezis). Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia i hernierea nucleului pulpos. Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate: - fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc; - blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntro fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului. Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian.
55

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Dup De Sze, deteriorarea discului evolueaz din punct de vedere al modificrilor anatomopatologice i al manifestrilor clinice, n patru faze, crora le corespunde un anumit tablou clinic. Faza I const n dezorganizarea i fragmentarea structural a discului intervertebral i apariia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifest prin lombalgii cu discret contractur muscular. Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migreaz posterior prin fisurile inelului fibros, fr a-l depsi. Clinic, se manifest prin instalarea brusc a durerii i contracturii lombare, ceea ce duce la blocaj lombar, lumbago acut. Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depesc limita discului intervertebral i herniaz n canalul vertebral. Dup gradul compresiunii care se exercit pe rdcina nervoas, n cadrul acestei faze se difereniaz trei stadii: Stadiul I, de iritaie radicular Stadiul al II-a se caracterizeaz prin compresiune radicular cu

fenomene neurologice. Stadiul al III-lea, de ntrerupere radicular Faza a IV-a se caracterizeaz prin modificri de tip degenerativ i radicular. Clinic, prezint simptomatologie polimorf de spondiloz lombar. Formele clinice ale artrozelor intervertebrale Artrozele intervertebrale se pot clasifica dup cel puin dou criterii. Dup segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei feluri: artroza cervical; artroza dorsal;
artroza lombar.

n funcie de localizarea leziunilor de uzur, se disting: artroza anterioar - discartroza - artroza meniscosomatic; artroza posterioar - artroza interapofizar; spondiloza - osteofitoza vertebral difuz. Tablou clinic: - durere localizat, produs de distensia ligamentelor paravertebrale, afectarea capsulei articulare, inflamaia sinovialei, sau spasmul musculaturii vecinei; - durere radicular, produs prin compresia rdcinii nervoase, fie prin hernierea lateral a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate n gurile de conjugare.
56

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Afectarea unei rdcini nervoase se poate exprima prin durere, parestezii, anestezie n zona dermatomului corespunztor, alterarea reflexelor osteotendinoase n cazul alterrii coloanei cervicale i lombare, tulburri motorii ale grupelor musculare cu inervaia afectat. Examenul obiectiv La inspecia coloanei vertebrale se pot pune n eviden modificri de static ale coloanei: deviaii n plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic. La palparea coloanei se constat prezena unor puncte dureroase mediane sau laterovertebrale. Amplitudinea de micare a coloanei poate fi limitat; aceasta se apreciaz prin teste specifice fiecrei regiuni. Examenul radiologic: - ngustarea spaiului articular prin modificri progresive ale inelului fibros; - scleroza cartilajelor vertebrale adiacente (osteocondroz); - modificri osteofitice pe marginea corpurilor vertebrale; - deplasarea corpurilor vertebrale avnd ca rezultat instabilitatea. n funcie de segmentul de coloan vertebral interesat, prin spondilartroz se pot identifica: a) spondiloza cervical b) spondiloza dorsal c) spondiloza lombar A. Spondiloza cervical (cervicartroza) Recunoate dou localizri: d) artroza uncovertebral-afecteaz frecvent discul C5-C6; e) artroza interapofizar - implic mai des interliniile articulare C2-C3 i C3C4. Etiopatogenie: Discul vertebral sufer modificri traumatice sau de vrst. Microtraumatismele, tulburrile statice, sedentarismul, cu pierderea la nceput a tonusului muscular i hipotrofie, contribuie la modificrile artrozice. Tablou clinic: - durere localizat sau dureri radiculare ale plexului brahial, exacerbate de flexie, extensie i rotaia cefei; - limitarea micrilor, atrofii musculare; - disfagie (osteofite mari), torticolis acut, care apare brusc, mai ales
57

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

dimineaa, cu dureri intense i contractur muscular; - nevralgia cervicobrahial: dureri n regiunea cervical care iradiaz n diferite teritorii ale membrului superior, uneori poate aprea un uor edem la mini; - insuficiena vertebrobazilar (compresia direct a arterelor vertebrale, iritarea filetelor nervoase ce nconjoar arterele vertebrale, de ctre osteofitele posterioare) se traduce prin: cefalee occipital, uneori frontooccipital (,,n casc), ameeli, vertij, tulburri vizuale (scotoame, diplopie), nistagmus, disartrie. ntoarcerea capului poate da cderi fr pierderea cunotinei. - Sindromul Barre-Lieou: fenomene de insuficien vertebrobazilar (acufene, vertij, fosfene i disfagie, determinate mai ales de micrile capului). Examenul radiologic: modificri (mai frecvente n C5-C6): osteofite, osteoscleroz, subluxaii. B. Spondiloza dorsal (toracal) Afectarea coloanei vertebrale dorsale poate fi cauzat de senescen sau poate fi secundar unor modificri de static vertebral, iar la tineri de boala Scheuermann. Boala Scheuermann este o suferin n care zona de cretere osteocartilaginoas a platourilor vertebrale sufer mici necroze ce pot induce modificri de nlime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase (noduli Schmorl). Are urmtoarele caracteristici: - apare la adolesceni (14-18 ani), mai ales la sexul masculin; - se traduce clinic prin dorsalgii, apariia unei cifoze dorsale care are uneori tendina la progresie, ca urmare a deformrii cuneiforme a mai multor corpi vertebrali; - la marginea corpilor vertebrali pot aprea osteofite. Cnd osteofitele din boala artrozic se dezvolt exagerat i se unesc ntre ele formnd adevrate puni osoase, groase, verticale intervertebrale anterioare, boala este cunoscut ca spondiloza hiperostozant sau sindromul ForestierRotes-Querrol. Coloana toracal inferioar este zona afectat cu predilecie. La aceti bonavi se ntlnete cu mare frecven diabetul zaharat. n geneza bolii este implicat excesul de retinol. Criteriile radiologice pozitive ce caracterizeaz sindromul Forestier-Rotes-Querrol sunt: - prinderea a cel puin 4 vertebre; - pstrarea integritii discului cu meninerea nemodificat a nlimii spaiului
58

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

intervertebral. C. Spondiloza lombar (lombartroza) Este o afeciune vertebral a coloanei lombare interesnd n principal discurile intervertebrale i articulaiile interapofizare. Tablou clinic: Simptomul dominant este durerea care poate fi local sau la distan, mbrcnd un traiect radicular. Durerea este moderat sau este exacerbat la solicitarea regiunii (ortostatismul prelungit, eforturi de ridicare sau purtare a unor greuti, flexia, extensia forat a coloanei vertebrale). n raport cu localizarea sindromului radicular se pot identifica mai multe situaii clinice: - sindromul radicular tip S1: abolirea reflexului ahilean, parez de nerv sciatic popliteu intern (mers pe vrfuri imposibil), dureri i parestezii pe faa anterioar a coapsei, gambei, faa plantar a piciorului, degetele IV, V; - sindromul radicular tip L5: mers pe clcie imposibil, durere i parestezie pe faa lateral a coapsei i gambei, faa dorsal a piciorului, haluce; - sindromul radicular tip L4: abolirea reflexului rotulian, durere pe faa anterointern a coapsei. Cnd exist apofize spinoase mai mari i n condiii de hiperlordoz, sau ca urmare a aplatizrii discurilor intervertebrale, poate aprea un contact ntre cele dou apofize ale unor vertebre vecine (artroz interspinoas). Aceast artroz interspinoas apare cel mai frecvent n regiunea lombar la femei i se numete boala Baastrup. n localizarea lombar a spondilartrozei nu se produce un sindrom de compresie medular. Hernierea median la nivelul coloanei lombare produce sindromul de ,,coad de cal, n care domin tulburrile sfincteriene i de sensibilitate n zona perineal. Examenul radiologic: - rectitudinea coloanei vertebrale; - modificare de form i dimensiune a corpilor vertebrali; - pensarea spaiului intervertebral; - osteocondensarea platourilor vertebrale; - osteofitoz;
59

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

artroz interspinoas; deplasarea corpilor vertebrali (ante i retrolistezis). 3.7. TRATAMENTUL RECUPERATOR N ARTROZ

a. Principii generale Obiectivele generale ale tratamentului n artroz sunt: diminuarea durerii i inflamaiei, creterea mobilitii n artriculaiile afectate, prevenirea dizabilitii fizice. n tratamentul artrozei exist o terapie etiologic i o terapie simptomatic. Prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici posibili a fi tratai, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special durerea, redoarea i limitarea funcional. nainte de nceperea oricrei oricrei terapii este necesar evaluarea exact a tabloului clinic i statusului funcional, astfel nct planul terapeutic al artrozei trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente: natura procesului artrozic factorii etiopatogenici implicai stadiul bolii. Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar n cazul formelor primare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumit localizare a bolii sau la accelerarea evoluiei. Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie individualizai i posibil corectai . Rapiditatea evoluiei procesului artrozic poate fi un criteriu util n selecia msurilor terapeutice conservatoare (medicamentoase i fizical-kinetice) sau neconservatoare (chirurgicale). Metodele terapeutice utile n tratamentul artrozei sunt numeroase i cele mai bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de multiplele posibiliti de intervenie. b. Obiectivele recuperrii n artroze Obiectivele generale ale recuperrii n artroze sunt: Combaterea durerii Combaterea inflamaiei periarticulare Combaterea contracturilor musculare
60

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Combaterea redorilor i retraciilor Stabilizarea procesului de artroz Rectigarea mobilitii articulare Armonizarea biomecanic a articulaiilor vizate Tonifierea musculaturii periarticulare Profilaxia factorilor de risc prin crearea unui comportament igienic i ergonomic va proteja articulaia, prevenind asfel progresia proceselor degenerative i apariia puseelor acute. c. Mijloace terapeutice n artroze c.1. Tratamentul profilactic Profilaxia general a artrozei Msurile cu caracter general ndeplinesc o funcie important, de ameliorare a fondului pe care se instaleaz i evolueaz maladia artrozic i care pot concura uneori n msur decisiv la controlul terapeutic al procesului morbid. Informarea pacientului. Vor fi nlturate confuziile privind diferena ntre artroze i artrite precum i cele referitoare la prognosticul artrozei, ncurajnd pacientul s priveasc boala optimist, n corelaie cu caracterul benign al prognosticului n marea majoritate a cazurilor i cu posibilitile moderne de intervenie terapeutic (farmacologic, fizioterapic i ortopedicochirurgical). Reducerea solicitrii i repausul articular. Artroza poate fi cauzat sau agravat de o mecanic corporal inadecvat. Corectarea viciilor posturale i a lordozei lombare excesive pot fi benefice. Trebuie evitat solicitatea excesiv a articulaiilor afectate. Pacienii cu gonartroz sau coxartroz trebuie s evite ortostatismul prelungit sau flectarea excesiv a genunchilor. La pacienii cu gonartroz a compartimentului medial ncmintea ortopedic poate reduce durerile articulare. Repausul din timpul zilei poate fi benefic, dar imobilizarea complet a unei articulaii dureroase este rareori indicat. Foarte frecvent apariia simptomelor la nivelul unei articulaii artrozice este consecina unei creteri neobinuite a solicitrilor ca urmare a modificrilor obiceiurilor de via, nceperea unei noi activiti lucrative sau sportive. n multe cazuri o perioad adecvat de repaus al articulaiei ar fi suficient pentru obinerea ameliorrii simptomatologiei. Repausul constituie ntotdeauna un ajutor cert care favorizeaz remisiunea simptomelor artrozice.
61

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

n formele mai tenace este oportun intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcional cu perioade de activitate ale articulaiei afectate (pe parcursul fiecrei zile). Kinetoprofilaxia artrozelor Kinetoprofilaxia primar are o larg adresabilitate i const n utilizarea exerciiului fizic ca mijloc de ntreinere a strii de sntate, a integritii i funcionalitii normale a organismului. Ea este indicat indiferent de vrst, sex sau pregtire fizic anterioar. Obiectivele urmrite sunt: meninerea mobilitii articulare, forei i rezistenei musculare, meninerea posturii corecte, meninerea capacitii de efort ameliorarea coordonrii i abilitii micrilor. c.2. Tratamentul igieno-dietetic Modificarea stilului de via Educaia bolnavului este o component esenial a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte n ortostatism i n poziia aezat pentru meninerea lordozei i protecia structurilor lezate, modalitile concrete de ridicare din clino- n ortostatism, ca i posturile corecte n diferite activiti uzuale. Multe forme de artroz sunt exacerbate sau sunt consecina activitilor fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaiilor portante (old, genunchi) este adesea corelat cu munca deosebit de obositoare sau prelungit n ortostatism i chiar cu activiti normale ce implic microtraumatisme repetate. Recomandri : reducerea intensitii i duratei activitilor solicitante (ridicarea greutilor, ortostatismul i mersul prelungit, parcurgerea suprafeelor accidentate); adoptarea unor posturi mai puin vicioase; protejarea mai bun a articulaiei expuse prin:
folosirea unor echipamente de protecie; utilizarea nclmintei convenabile.

La pacienii cu gonartroz sau coxartroz unilateral, purtarea unui baston n mna contralateral poate scdea durerile articulare prin reducerea forei articulare de contact. Suferina bilateral poate necesita utilizarea unui cadru de mers.
62

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Controlul greutii corporale Obezitatea reprezint un factor agravant al multor forme artrozice, n special ale articulaiilor portante. Nu are sens nceperea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fr a elimina surplusul ponderal. Chiar la subiecii cu minim surplus ponderal, reducerea greutii corporale poate favoriza funcionalitatea unei articulaii portante. Pacientul trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultile (n mare parte psihologice) conexe restriciei alimentare. n cazul pacienilor vrstnici sau cu activitate fizic mult limitat, reducerea greutii corporale reprezint uneori unica intervenie posibil pentru reducerea lucrului mecanic al articulaiei. Controlul greutii corporale ndeplinete un rol esenial i pentru pregtirea n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale i a fazei postoperatorii succesive, n scopul obinerii celor mai bune condiii de funcionalitate ale articulaiei afectate. Corectarea tulburrilor endocrine i de metabolism n cazul existenei unei tulburri metabolice se vor lua n considerare msuri adecvate de natur dietetic i/sau farmacologic necesare corectrii acesteia. n afr cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul care necesit tratament specializat, poate fi luat n considerare oportunitatea unui tratament cu estrogeni, de exemplu n cazul aa-zisei artroze de menopauz. Corectarea tulburri de circulaie venolimfatice Implic identificarea precoce i tratamentul adecvat al tulburrilor circulaiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficien venoas) care se asociaz frecvent cu gonartroza. Msuri utile sunt reprezentate de: repausul cu posturare antidecliv a membrelor inferioare; exerciii de contracie a musculaturii gambei; utilizarea ciorapului elastic.

c.3. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos vizeaz: combaterea durerii, combaterea inflamaiei periradiculare, combaterea contracturii musculare, sedarea pacienilor. Terapia farmacologic a artrozei este o terapie cauzal cnd acioneaz n sensul influenrii favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular i o
63

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

terapie simptomatic cnd acioneaz n scopul controlrii simptomelor procesului artrozic, n prim instan durerea i inflamaia. Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemic (general: oral, rectal, parenteral) sau n anumite circumstane poate fi indicat administrarea local prin infiltraie direct n articulaia interesat sau aplicaii locale cutanate (unguente, creme, geluri). Se administreaz: AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) n posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular) Medicaie antalgic la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal). Glucocorticoizii se aplic n infiltraii intraarticulare sub form de hidrocortizon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon acetonid etc. cu xilin 1%. Medicaie decontracturant (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociat. Terapie sedativ cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea util. Medicaia condroprotectoare constituie o terapie modern de fond n procesul degenerativ cartilaginos. Ageni condroprotectori reprezint teoretic i experimental medicaia ideal n artroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Se descriu mai multe clase de ageni condroprotectori: cei care intervin n metabolismul condrocitelor stimulnd sinteza de proteoglicani: glucozaminosulfat (preparatul DONA, plicuri de 1500 mg, 1 plic/zi minim 3 luni), condroitinsulfatul sau, mai nou combinaia dintre ele (FLEXODON A care conine 400 mg glucozaminosulfat i 200 mg condroitinsulfat); cei care inhib enzimele proteolitice, mpiedicnd degradarea cartilajului: polisulfat de glicozaminoglicani, tetraciclinele. Rezultatele clinice nu sunt ns concludente, mai ales c aceste medicamente nu au efect antialgic, iar durata tratamentului este lung. c.4. Tratamentul fizical Tratamentul fizical, cuprinde toate metodele i mijloacele fizicale, specifice medicinii de recuperare, care completeaz efectele unice ale kinetoterapiei. Sunt incluse n tratamentul fizical urmtoarele componente, a cror aplicabilitate trebuie s ia totdeauna n considerare vrsta pacientului i a afeciunilor asociate ce pot constitui o contraindicaie:
64

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

termoterapia - care presupune aplicarea fie crioterapiei (terapia cu rece, combate contractura muscular, fiind aplicat sub forma compreselor reci cu sulfat de magneziu, cnd sunt asociate cu fenomene inflamatorii; poate fi integrat programului maso-kinetic - masajul cu ghea), fie a procedurilor calde - termoterapia local (parafin, nmol, hidrotermoterapia) n scop antiinflamator antalgic (mpachetarea cu parafin sau cu nmol); indiferent modalitatea de aplicare a termoterapiei, aceasta are rolul de a pregti structurile articulaiei artrozice pentru programul kinetic; hidroterapia alternant - folosirea bilor pariale, temperatura apei fiind modificat alternativ (ap cald 28 - 37, ap rece 16 -18), aplicate la pacienii compliani; alternana cald-rece are un rol trofic deosebit pentru toate structurile articulare; electroterapia - const n aplicarea diferitelor tipuri de proceduri electrice, pentru efectele antialgice, vasculotrofice (potenarea fenomenelor circulatorii locale) i decontracturante. Au o mare utilitate, mai frecvent utilizate fiind: curenii de joas frecven - cureni diadinamici, cureni Trabert; curentul galvanic simplu sau cu ionizare cu clorur de calciu, sulfat de magneziu, lidocain; curenii de medie frecven cu efect antialgic cert; curenii de nalt frecven au efect caloric asupra esuturilor afectate, fr efecte electrolitice i excitatorii (unde scurte, microundele); ultrasunetul cu gel sau gel antiinflamator (Fastum gel); magnetoterapie cu aplicatorii aezai n jurul articulaiei, cu aciune depresoare asupra sistemului nervos, efecte sedative asupra sistemului nervos central, cu atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului i a tonusului vascular. masajul - totalitatea exerciiilor mecanice de tip manual sau tehnic, prin intermediul crora, lundu-se contact cu tegumentul, se mobilizeaz metodic esuturile segmentare n scop terapeutic, estetic, determinnd reacii vascular, biochimic, de stimulare senzitiv cu inducerea reaciilor de tip reflex) - are rol deosebit n obinerea analgeziei locale, atunci cnd este prezent durerea, prin aciune direct sau reflex asupra structurilor implicate n generarea durerii; se poate asocia mobilizrilor pasive sau s precead manipulrile; se folosesc dintre metodele de masaj urmtoarele:
65

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

masajul clasic - pregtitor al structurilor musculare ale gambei i piciorului pentru edina kinetic; masajul Cyriax - pentru ligamentele i tendoanele regiunii genunchiului; masajul de drenaj limfatic - cnd pacientul asociaz edemul distal articulaiei vizate. n general, n kinetologie sunt descrise dou categorii importante de masaj: clasic i special (reflexogen, Cyriax, masajul instrumental, hidromasajul, masajul cu ghea, masajul limfatic, masajul cu aer cald, masajul cu bule de gaz n ap). Folosite n scop profilactic i terapeutic, procedeele de masaj permit obinerea urmtoarelor efecte: efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii, ameliorarea condiiilor circulatorii musculo-cutanate, asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigiditii musculare i decontracturare, facilitarea sensibilitii i excitabilitii neuromusculare, creterea troficitii locale, a circulaiei sanguine, influenarea proceselor metabolice i a circulaiei veno-limfatic (circulaia limfatic este activat prin masaje n spaiile interstiiale), uurarea activitii miocardului prin derivaia sanguin pe care o induce la nivelul masei musculare i a esutului celular subcutanat, creterea supleei fibroelastice i elasticitii cutanate (ameliorare supleei fibrelor de colagen, a celulelor conjunctive i a substanei fundamentale), a eutroficitii. Modalitatea de aciune este complex: mecanic, cu aciune local i reflex, cu aciune la distan, chiar general. Local, efectele masajului sunt resimite la nivel tegumentar, muscular i al circulaiei sanguine loco-regionale. Aciunea reflex a masajului se sprijin pe un mecanism reflex - fiecare nerv spinal are o proiecie cutanat i prin aplicarea unor stimuli mecanici la acest nivel, mai ales la nivelul esutului conjunctiv, este n msur s influeneze activitatea segmentar. Masajul blnd, sedativ al musculaturii paravertebrale are un efect reflex, prin excitarea receptorilor din tegumentele paravertebrale, se obine o inhibare simpatic, informaiile fiind transmise pe calea nervilor regionali conform zonelor Head. Dintre tehnicile clasice de masaj - netezirea, presiunile dinamice i statice, petrisajul, vibraiile, care permit asigurarea troficitii locale i chiar facilitarea
66

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

activitii fusurilor neuro-musculare se folosesc iniial doar cele care asigur efectul sedativ al masajul, ulterior se aplic i tehnicile tonizante, troficizante. Masajul Cyriax (masajul transversal profund) la nivelul zonelor musculotendinoase dureroase asigur mobilizarea pielii, a esuturilor subcutanate i a straturilor musculare superficiale pe elementele anatomice profunde. Are un rol multiplu: antalgic, de rearmonizare funcional (se echilibreaz aferentele proprioceptive perturbate iniial prin mesajele nociceptive). Masajul n ap i tehnica whirpool constituie metode kinetice net favorabile celorlalte tehnici de masaj, fiind preferate atunci cnd exist posibilitatea efecturii lor. c.5. Kinetoterapia Obiectivele kinetoterapiei n artroze: meninerea sau promovarea mobilitii articulare, refacerea forei i rezistenei musculare, refacerea coordonrii micrilor, promovarea circulaiei arterio-venolimtatice, redobndirea controlului motor i a funcionalitii regiunii afectate. Este absolut indispensabil n tratamentul artrozelor. Micarea se folosete metodic, sub toate formele sale: posturarea, micri active, pasive, activeajutate i cu rezisten. Tehnicile anakinetice cuprind posturarea corectiv a ntregului corp i imobilizarea de corecie (ortezarea piciorului, atele plastice termomaleabile, aparat gipsat) pentru refacerea/meninerea alininamentului corect al articulaiei vizate. n cadrul fiecrei edine de kinetoterapie se indic executarea i deprinderea pacientului cu postura/aliniamentul corect al ntregului corp, astfel nct centrul de greutate al corpului s cad n mijlocul poligonului de sprijin. Tehnicile kinetice. Sunt grupate n tehnici dinamice (pasive i active) i statice (contracia izometric i relaxarea muscular). Tehnicile dinamice care fundamenteaz exerciiile sunt: pasive - mobilizarea pasiv, pasivo-activ, manipulrile. active - mobilizarea activ reflex (stretch-reflexul i reaciile de echilibru), mobilizarea activ voluntar (activ liber i activ rezistiv). Mobilizrile pasive se execut lent, fr bruschee, de mai multe ori pentru acelai sens de micare, n condiii de relaxare a pacientului (pentru a nu se
67

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

opune micrii), cu tensionare i ntinderea structurilor moi ale regiunii articulare Ia captul excursiei de micare. Micrile sau mobilizrile pasive constituie practic un complex de proceduri care sunt iniiate chiar de posturarea sau imobilizarea" segmentului afectat, n postur corectoare, cu schimbare periodic cu cea funcional. Foarte importante sunt prizele care se realizeaz, urmnd apoi derularea micrii respective n toate planurile de micare i amplitudine maxim permis. Rolul mobilizrilor pasive este: refac i menin amplitudinea normal de micare, precum i troficilatea structurilor articulare, asuplizeaz structurile capsulo-ligamentare, secundar ntinderii tendomusculare, a esutului celular subcutanat, tegumentului, menin / amelioreaz excitabilitatea muscular, reduc contractura - retractura muscular. Mobilizrile activo-pasive sau pasive-asistate activ de pacient sunt indicate n programul de recuperare la acei pacieni supui interveniei chirurgicale i crora li se impune refacerea forei musculare, reeducarea musculaturii transplantate n contextul lanurilor cinematice respective. Manipulrile fac parte din tehnicile pasive, avnd caracter particular pentru aplicarea la nivelul anumitor articulaii artrozice. Mobilizarea activ reflex este realizat prin contracii musculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de pacient. Reflexul de ntindere (stretch-reflexul) i reaciile de echilibrare (micrile complexe efectuate pentru a readuce n stare de echilibru corpul individului) pot fi incluse n programul kinetic. Micrile active libere articulare constau din micri voluntare (prin contracie izoton, dinamic, cu deplasare de segment) dup axele / planurile normale de micare. Prin introducerea lor n programul kinetic se urmrete: meninerea sau creterea amplitudinii de micare, n toate planurile de mobilitate ale articulaiei respective, prin asuplizarea esuturilor moi (capsul ligament-tendon-muchi-piele), prevenirea tulburrilor trofice (edemul, tulburrile circulatorii periferice), meninerea sau creterea forei musculare, reeducarea i dezvoltarea coordonrii neuromusculare. Sunt preferate micrile libere n ap (hidrokinetoterapia), cu executare de jos n sus sau n plan orizontal, la o vitez redus.
68

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Micrile active rezistive necesit o analiz mai precis, pentru a performa micarea pe acele arcuri de micare n cadrul crora musculatura care se lucreaz corespunde contraciei n diferitele faze ale mersului i corecteaz grupele hipotone. Ca mod de realizare a rezistenei, se ncepe programul cu rezistena opus de mna kinetoterapeutului apoi cu ajutorul unor greuti adaptate fiecrui pacient Stretching-ul constituie metoda de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale. Noiunea definitorie pentru stretching este "orice manevr care alungete esutul moale scurtat, crescnd amplitudinea de mobilitate articular". Tehnica stretching-ului este adaptat n primul rnd structurii esutului moale respectiv, ntinderea esutului contracii al muchiului se realizeaz prin stretching manual pasiv static de 15-30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch reflexului. Asocierea tehnicilor de inhibiie activ (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezint metoda cea mai eficient pentru recuperarea lungimii normale a structurii muchiului. Cnd stretching-ul este aplicat pentru muchiul scurtat, acesta determin desfacerea miofibrilelor de actin i miozin, prin ruperea punilor transversale, cu tendina de a reface lungimea normal a muchiului n repaus. Dac se ncearc aplicarea unui stretching mai intens nu se reuete o ntindere mai mare a muchiului, ntruct fora de alungire este preluat de esutul conjunctiv. Mai trebuie precizat c lungimea la care ajunge muchiul prin ntindere este n raport cu numrul de fibre alungite. Tehnica hold-relax se folosete cnd exist contracturi/retracturi musculare ce limiteaz amplitudinea unei micri, aprute secundar posturrilor nefiziologice pe care le adopt pacientul antilagic. Iniial, n punctul de limitare a micrii se realizeaz o contracie izometric maxim prin aplicarea unei rezistene din partea kinetoterapeutului; apoi, la comand verbal, pacientul realizeaz o relaxare lent, ncercnd s treac peste punctul iniial de limitare a mirii (contracie izoton a antagonistului muchiului de ntins); se reia succesiunea (ine-relaxeaz) la noul nivel de retractur. Metoda Kabat - n cadrul creia antrenamentul se adreseaz mai multor grupe musculare, distribuite pe o diagonal de for maxim. Aceast metod folosete ca surs principal de informare contracia muscular puternic efortul voluntar maximal. Facilitarea proprioceptiv a activitii musculare este asigurat de o serie de manevre care se aplic n timpul micrilor active pe
69

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

diagonal, i anume: contactul manual, comanda verbal, stimulii de ntindere (aplicai n schema de micare n care gaipul muscular antagonist este n scurtare maxim), traciunea i fixarea articular, sincronizarea normal (contracia muchilor n secvene desprinse din micri coordonate, cu derulare cursiv). Angajarea sistemului proprioceptiv n mecanismul de declanare i perfecionare a micrii poate fi decisiv, avnd n vedere distribuia s extins de la nivelul tuturor muchilor, tendoanelor, ligamentelor i structurilor capsulo-ligamentare. Deosebit de important este ca pacientul s deprind un mod corect de efectuare a stretching-ului i autostretching-ului pentru controlul propriocepiei la nivelul segmentelor suferinde. Tehnicile statice sunt reprezentate de contracia izometric i relaxarea muscular (local, prin masaj sedativ). Contracia izometric se produce cnd muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora s maxim sau cnd se ncearc deplasarea unei greuti mai mari dect fora subiectului. Nu determin deplasarea segmentului, nu se modific lungimea muchiului. Contraciile izometrice induc efecte pozitive i negative. Efectele pozitive sunt: nu solicit articulaia, nu necesit aparatur special, dureaz un timp foarte scurt (6-12 sec. maxim), creterea masei musculare este mai rapid i mai intens comparativ cu exerciiile dinamice. Efectele negative care trebuie luate n considerare sunt: reduc mobilitatea articular i nutriia esuturilor periarticulare, limiteaz dezvoltarea tensiunii de conducie la unele grupe de tibre ale muchiului, contribuie n mic msur la refacerea sensibilitii kinestezice, scad puternic sau chiar suprim circulaia n muchi, realiznd datorii de O2 cu nivele mari ale lactacidemiei i scderi consecutive ale pH-ului sanguin, scad elasticitatea muscular, deoarece muchiul este supus permanent unei tendine de scurtare, limiteaz funciile de coordonare i precizie, componente ale abilitii, cresc travaliul ventriculului stng, determinnd creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace,
70

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

scad ntoarcerea sngelui la cord i cresc presiunea intracranian. n concluzie, mobilizrile pasive se aplic n artroza dureroas atunci cnd micarea activ este imposibil sau insuficient, avnd drept scop combaterea stazei, edemului i retraciilor musculo-ligamentare. Mobilizrile active sunt indispensabile n reeducare, evitnd atrofia muscular i crescnd fora i volumul muchiului normal sau atrofiat. Kinetoterapia precoce i reluarea activitii de mers, eventual hidrokinetoterapia i notul au ca obiective meninerea tonusului muscular i a capacitii aerobice, a mobilitii coloanei i a articulaiilor periferice, precum i a unei circulaii sanguine adecvate n segmentul afectat. Exerciiile iniiale n plan sagital (flexie - extensie) se aplic n limitele durerilor pe care le produc. O form particular de kinetoterapie este kinetoterapia n ap (hidrokinetoterapia), care are un efect uor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 36,50 C), facilitnd micrile prin descrcarea de greutate. c.6. Terapia ocupaional Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitile necesare vietii individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficienele fizice. Terapia ocupationala ndrum pacienii s se ajute singuri i s faca ceea ce trebuie, adica ceea ce le este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezint cel mai important moment pentru terapia ocupationala pentru c de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor i aplicarea tratamentului al carui scop il reprezint ameliorarea starii de sanatte a lui. Evaluarea n terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea iniiala participa i familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care l-a trimis precum i alte persoane care-l cunosc bine i pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activiti, infirmitati, hobbyuri. Tehnici. Terapia ocupationala dispune de tehnici, adica pri gestuale extrase din ocupatiile practice umane astfel: Tehnici de baza adica gestualiti extrase din diferite meserii (olrit , prelucrarea lemnului sau fierului, mpletituri), pe care orice om fr o pregatire deosebita le poate nvaa uor i profesa;

71

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Tehnici complementare care cuprind ntreaga gestualitate sau numai pari din ea, din restul de activitai folosite n serviciile de terapie ocupaionala; Tehnici de readaptare sunt cele care se refer la activitile de autoservire zilnic (spalat, pieptanat, mbrcat etc); Tehnici de aplicare n care sunt incluse activiti artistice (desen, pictura, muzica); Tehnici recreative frecvent utilizate n pauzele de lucru sau n timpul liber al bolnavului; Tehnici sportive care constau fie n practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile i necesare n acelasi timp recuperarii deficitului funcional. Din aceste tehnici specialistul n terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare n functie de rezultatul evaluarii iniiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse n planul general de recuperare n care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de vrsta, sex, profesiune etc. Obiective. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui s urmareasca n general realizarea urmatoarelor obiective: Imbunatirea activitilor vietii zilnice prin care bolnavul s-i asigure o independena n cadrul familiei; Practicarea aceleiasi profesiuni fie i numai cu program redus pentru asi pastra statutul n societate i o oarecare independena materiala; Continuarea activitilor recreative i a hobby-urilor n vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative (astenii, nevroze) In cazul artrozelor, recuperarea funcionala prin terapia ocupationala se face fie prin internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului, situatie n care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunattirii strii lui de sanatate. c.7. Tratamentul balnear Artrozele beneficiaz mult de tratamentul balnear. Alegerea staiunii i individualizarea tratamentului se vor face n funcie de vrsta bolnavului, de starea neurovegetativ ca i de bolile asociate. Putem s indicm apele termale simple, uor radioactive de tipul Felix; apele srate - iodurate de la Breaza, Olanesti, Govora; heliotermale de la Sovata i Ocna Sibiului, apele sulfuroase termale de tipul Herculane i cele atermale de
72

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

la Govora, Olnesti, Pucioasa, nmolul de tipul celor de la Techirghiol, Eforie, Amara, Sovata, Ocna Sibiului. Schematic, numrul de bi este de 12-14 pe serie, temperatura este de 37-38 grade Celsius, durata este de 15-20 minute. Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase) Pentru nmol temperatura este de 40-44 grade Celsius, durata 30-40 minute. Se asociaz cu proceduri fizioterapeutice i helioterapeutice, de la caz la caz. In fazele incipiente de boal, ca i n cele tardive, nensoite de complicaii, putem s indicm cu succes ungerile cu nmol urmate de bi de Ghiol. c.8. Tratamentul ortopedic i chirurgical Este rar indicat n condiiile aplicrii unui program corect profilactic i recuperator. Momentul interveniei chirurgicale trebuie ales cu grij, deoareace o ntrziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariia unor modificri ireversibile (atrofii musculare, afectri de nervi, osteoporoz). El dispune de mai multe proceduri: debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartilaginos, sinovectomie, de cartilaj, osteotomii, rezeciile osteofitelor extragerea fragmentelor voluminoase, artroplastii

protezri articulare - artroplastia de old i mai nou a cea de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi.
Evoluia i prognosticul artrozelor depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul greutii i posturii ortostatice, evitarea eforturilor fizice, condiii meteorologice nefavorabile, diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare, terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie, profilaxia secundar a recidivelor, supravegherea medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.
73

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL IV REUMATISMELE ABARTICULARE

4.1. DEFINIIE Reumatismele abarticulare cuprind toate afeciunile dureroase sau inflamatorii ale prilor moi periarticulare. Ele se manifest prin durere, redoare i impoten funcional la nivelul aparatului locomotor i structurilor de vecintate, excluznd articulaiile propriu-zise. Cuprind manifestri care nu intereseaz articulaiile, ci formaiunile periarticulare (periartrita scapulohumerala sau coxofemurala) i suferinte ale partilor moi, precum muchii, bursele seroase, tendoanele, ligamentele, capsulele, cartilajele sau meniscurile n context reumatismal sau posttraumatic (rupturi, ntinderi, entorse, luxatii, chist sinovial, bursite, fibrozite). 4.2. AFECTRILE MUSCULARE (MIALGII I MIOZITE) Mialgiile sau neuromialgiile i miozitele au ca factori cauzali: infeciile de focar, infeciile generale, traumatismele, suprasolicitarea mecanic, climatul rece i umed. Miozitele implic stari lezionale mai avansate (muschi tumefiati, indurai, cu noduli sau calcifieri). Miozita osificant Miozita osificant localizat. Apare dup traumatisme (eventual repetate) cu tumefacia i indurarea muchiului traumatizat, probabil prin formarea unui hematom, care dup aproximativ o lun se calcific. Apare ca o formaiune dur, de consisten osoas. La contracia muchilor respectivi pot s apar dureri mari. Miozita osificant generalizat progresiv. Iniial apar dureri musculare n diverse zone (mai frecvent la nivel cervical, umeri, laterotoracic). Apoi apar zone de induraie (osificare), vizibile i radiologic, ducnd n final la o infirmitate grav (,,omul de piatr).

74

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Fibromialgile (sindromul durerii miofasciale) Sunt afeciuni reumatismale caracterizate prin durere musculoscheletic cronic, redoare i fatigabilitate. Sindromul durerii miofasciculare este caracterizat prin dureri musculoscheletale localizate i sensibilitate la nivelul unor anumite puncte. Durerea este profund i ascuit i poate fi acompaniat de o senzaie de arsur. Etiologie: factori locali (tulburri enzimatice); fenomene reflexe asociate cu durerea cronic de origine profund; factori psihogeni (depresie, anxietate); tulburri de somn. Durerea miofascial poate urma unui traumatism, efort excesiv sau unei contracii statice prelungite a unui muchi sau grup muscular, care poate aprea dup activiti precum cititul sau scrisul la un birou sau lucrul la computer. n plus, acest sindrom poate fi asociat cu o osteoartrit subiacent la nivelul coloanei cervicale sau lombare. Simptomatologie: durere musculoscheletic difuz, profund, surd, cu durat de peste trei luni; redoarea musculoscheletic, evident la reluarea activitii dup un repaus prelungit, se atenueaz dup un oarecare interval; oboseal fizic continu, de intensiti variate, fr o cauz aparent; astenie, tulburri de somn. Punctele dureroase sunt o caracteristic diagnostic a acestui sindrom. Sunt evidente la palparea ferm n zonele situate la: inseria musculaturii cervicale pe occiput; trapez superior-poriunea medie; pectoral-articulaia a II-a condrocostal; epicondil lateral; fesier mare (cadran superoextern); trohanter ( posterosuperior); pes anserinus (laba de gsc); jonciunea tendon achilean cu triceps; interscapulovertebral spre colul superior al omoplatului; supraspinos; puncte lombare L4-S1.
75

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Durerea iradiaz de la nivelul acestor puncte n zone bine definite. Palparea punctelor sensibile reproduce sau exacerbeaz durerea. Punctele sensibile sunt n general localizate n centru muchiului respectiv, dar pot fi localizate i n alte locuri, cum ar fi jonciunea costosternal, procesul xifoid, ligamentele i inseriile tendinoase, fasciile i zonele de esut adipos. Punctele sensibile de la nivel muscular au fost descrise ca arii indurate i tensionate, iar palparea lor poate determina contracia muchiului. Aceste modificri ns nu sunt specifice sindromului durerii miofasciculare deoarece n studii controlate sunt prezente la pacieni cu fibromialgie sau chiar la subieci normali. Durerea miofascial intereseaz cel mai frecvent regiunea cervical posterioar, regiunea lombar, umerii i toracele. Durerea cronic n musculatura posterioar a gtului poate implica iraderea durerii de la nivelul punctelor sensibile n muchiul erector al gtului sau n poriunea superioar a trapezului, ducnd la cefalee persistent care poate dura cteva zile. Durerea poate iradia de la punctele sensibile din musculatura paraspinal lombar la nivelul feselor. Durerea poate iradia de asemenea de-a lungul membrului inferior pornind de la un punct din muchiul fesier mijlociu i poate mima o sciatic. Un punct sensibil din muchiul infraspinos poate produce durere local sau iradiat pe faa lateral a deltoidului i pe cea extern a braului pn la mn. Tratament: Injectarea unui anestezic local cum este lidocaina 1% la nivelul acestor puncte determin frecvent diminuarea durerii. Masajul, aplicarea laserului i ultrasunetelor n zona afectat pot fi benefice. Pacienii trebuie instruii pentru evitarea contraciilor musculare inadecvate din timpul muncii sau a recreerilor. Postura i poziia de repaus sunt importante n prevenirea tensiunii musculare. Prognosticul este bun la majoritatea pacienilor. La unii pacieni sindromul durerii miofasciale poate evolua spre fibromialgie. Bolnavii cu risc n dezvoltarea fibromialgiei sunt cei cu anxietate, depresie, somn neodihnitor i fatigabilitate. 4.3. PERIARTRITELE Cea mai frecvent este periartrita scapulo-humerala (PSH), urmat de periartrita coxofemural. Caracterul cel mai important al articulaiilor umrului este mobilitatea maxima. Aceasta presupune o anumita constructie anatomica, care s permita umarului s raspunda la cele mai mari solicitari din punct de
76

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

vedere motor. Mobilitatea este asigurata, n primul rand, de cele trei articulaii constitutive: scapulo-humerala, cea mai important, acromio-claviculara i sterno-claviculara. Periartrita scalulohumeral (PSH) este cea mai frecvent afeciune a umrului. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare: tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n reumatismul abarticular. Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiile acromioclavicular i sternoclavicular, articulaia scapulohumeral neajungnd, de obicei, prin ea nsi s determine disfuncionaliti. n PSH, examenul radiografic evidenieaz un aspect normal al articulaiei scapulohumerale. 4.3.1. Entiti nosologice n PSH Tendinita rotatorilor Tendinita rotatorilor este cea mai des ntlnit suferin de cauz local a articulaiei umrului. Dintre cei patru muchi care formeaz grupul muchilor rotatori ai umrului i care se inser pe capul humeral (supraspinos, infraspinos, subscapular, rotund mic), tendonul muchiului supraspinos este cel mai des afectat. Cauzele tendinitei supraspinosului, ca i ale celorlali muchi rotatori, sunt mai ales de ordin traumatic. n evoluie, dup edem i hemoragie se pot produce fibrozri i apoi calcificri. Bursita subacromial poate acompania acest sindrom. Sindromul de comprimare a tendoanelor rotatorilor apare la persoanele care practic baseball, tenis, not sau profesii care presupun ridicarea repetat a braelor. Pacienii i pot leza acut tendonul supraspinos prin cdere pe braul ntins sau ridicarea de obiecte grele. Cei de peste 40 de ani sunt foarte susceptibili la aceast suferin. Tablou clinic: durere instalat brusc sau insidios, localizat de-a lungul marginii anterioare a acromiomului sau difuz, iradiat uneori la bursa subdeltoidian; durerea este exacerbat de micare; limitarea micrilor: a) sindrom de supraspinos: dureri n partea de sus a umrului la micrile de abducie, rotaie intern i ridicare contra unei rezistene; b) sindrom de biceps lung: dureri la micrile combinate de abducie, extensie
77

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

i rotaie extern (micarea de urubelni). Pacienii se plng de o durere persistent la umeri care poate deranja somnul. Durerea devine sever atunci cnd braul este n abducie activ deasupra capului. Rotirea ntre 60 i 1200 este extrem de dureroas. Examenul radiologic: densiti liniare n tendonul supraspinos, infraspinos, subscapular; calcificri difuze n bursa subacromiodeltoidian. Inflamaia acut dureaz de obicei o sptmn, tendinita subacut-luni, ani. Tratament: Antiinflamatoarele nesteroidiene, injeciile locale cu steroizi i terapia fizical pot ameliora simptomele. Refacerea chirurgical poate fi necesar la pacienii care nu rspund la msuri conservatoare. La pacienii cu leziuni moderate sau severe i pierdere funcional, tratamentul chirugical este indicat. Tendinita calcificat Aceast afeciune este caracterizat prin depozitarea srurilor de calciu, ndeosebi hidroxiapatit, n tendoane. Mecanismul exact al calcificrii nu este cunoscut, dar poate fi iniiat de ischemia sau degenerarea tendonului. Tendonul supraspinos este cel mai des afectat deoarece este frecvent comprimat i are un aport sanguin redus atunci cnd braul este n abducie. Boala apare de obicei dup 40 de ani. Calcificarea tendonului poate fi asemntoare unei inflamaii acute, producnd durere brusc i sever n umeri. Ea poate fi i asimptomatic sau fr legtur cu simptomatologia bolnavului. Tendinita bicipital Tendinita bicipital este produs prin inflamaia capului lung al bicepsului la trecerea prin anul bicipital humeral. Ruptura acut a tendonului se poate produce n timpul eforturilor fizice intense ale braului i este foarte dureroas. Tablou clinic: durere spontan la micarea activ contra rezisten (supinaia antebraului mpotriva unei rezistene-semnul Yergason). abducia i rotaia extern a braului sunt dureroase i limitate cnd inflamaia este acut, pacienii prezint durere pe faa anterioar a umrului, care iradiaz spre biceps i antebra. durere la palparea culisei bicipitale. ruptura tendonului la o persoan vrstnic poate fi asociat cu o durere de mic intensitate sau poate fi chiar nedureroas i se recunoate prin
78

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

apariia tumefaciei persistente a bicepsului (muchiul Popeye) produs prin retracia capului lung al bicepsului. Examen radiologic: normal, sau osteofite la nivelul tuberozitilor. Capsulita retractil (adeziv) Capsulita retractil poate fi urmarea suferinei tuturor componentelor articulaiei umrului, artritelor inflamatoare, diabetului zaharat, imobilizrilor prelungite. Numit adesea i umrul ngheat, capsulita retractil este caracterizat prin durere i reducerea micrilor umerilor, de obicei n absena unei suferine intriseci a acestuia. Totui, capsulita adeziv poate urma unei bursite sau tendinite de umr sau poate fi asociat cu o boal pulmonar cronic sau infarct miocardic. Imobilizarea prelungit a braului contribuie la apariia capsulitei adezive, iar distrofia simpatic reflex este considerat a fi un factor patogenic. Capsula umrului este ngroat i poate aprea un infiltrat inflamator cronic moderat i fibroz. Se caracterizeaz prin durere spontan, la palpare, i prin reducerea amplitudinii micrilor n articulaie. Tablou clinic: Apare mai frecvent la femei, dup a 5-a decad de via, evolueaz n trei faze: durere i redoare, instalate insidios i care cresc progresiv n intensitate; durere mai puin sever, dar redoare marcat (umr ngheat propriu-zis); sunt limitate micrile de abducie i de rotaie exten (bolnavul nu-i poate duce mna la spate, iar ceafa i-o atinge cu greu); ameliorarea durerii i revenirea gradat a micrilor. Tratament: n general, majoritatea bolnavilor sunt semnificativ ameliorai dup 1218 luni de la debut. Mobilizarea precoce a braului dup leziuni ale umrului poate preveni apariia acestei boli. Injectarea lent sub presiune a substanei de contrast n articulaie poate liza aderenele i poate ntinde capsula, determinnd o ameliorarea a mobilitii umrului. Manevrele de manipulare sub anestezie pot fi utile la unii pacieni. Injeciile locale cu glucocorticoizi, antiinflamatoarele nesteroidiene i terapia fizical pot produce diminuarea simptomelor.

79

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

4.3.2. Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale Formele clinice ale periartritei scapulohumerale au fost izolate i descrise de ctre de Seze ca patru entiti care faciliteaz orientarea diagnostic i terapeutic: umrul dureros simplu; umrul dureros acut; umrul blocat; umrul pseudoparalitic. Umrul dureros simplu Form clinic particular, cunoscut i sub numele de periartrit dureroas simpl, neanchilozant, este consecina leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor rotatorilor, mai ales ale supraspinosului i bicepsului. Apare prin suprasolicitare profesional (oferi, lucrtori cu aparate vibratoare sau cu ciocane pneumatice), sportiv (arunctori cu sulia, judokani, lupttori) i traumatic (luxaii repetate, zdrobiri). Fenomenele degenerative precoce apar la diabetici. Este forma clinic cea mai frecvent. Bolnavul acuz dureri moderate n umr, mai ales cu ocazia unor micri (cnd se mbrac, cnd se piaptn), a mobilizrilor pasive din cursul examenului medical sau cnd solicit membrul superior respectiv prin purtarea unor greuti; durerile pot stnjeni bolnavul n timpul somnului, deoarece ele se intensific uneori n anumite poziii. Examenul obiectiv remarc o reducere a mobilitii articulare pn la 10 grade, cauzat de apariia durerii (prag de recepie variabil) care poate fi depit, mobilitatea aprnd astfel cvasinormal. Suferina tendonului supraspinosului se evideniaz prin abducia umrului cu cotul flectat, care determin durere vie la 45 de grade, urmat de senzaia subiectiv a trecerii peste un prag (resort") dac micarea este continu prin susinere pasiv. Punctul subacromial (n abducie) i punctul bicipital (n supinaie sau antepulsie) sunt dureroase la compresie, sugernd suferina durerilor palpate. Evoluia formei respective se face de cele mai multe ori spre vindecare, rareori spre acutizare i foarte rar spre umr blocat. Umr dureros acut Mai este numit i periartrit scapulohumeral acut. Debuteaz uneori ca atare, n mod brutal, cu o durere atroce i impoten total a membrului superior; alteori, aceast form clinic este continuarea evoluiei unui umr dureros simplu. Substratul su anatomopatologic este constituit fie de o
80

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

tendinit acut, n jurul unei calcifieri tendinoase, fie de o bursit acut subacromiodeltoidian. Durerile sunt violente, insuportabile; ele se exacerbeaz n timpul nopii, mpiedicnd bolnavul s doarm, sau cu ocazia oricrei tentative de mobilizare a umrului. Uneori, durerea iradiaz ctre zona cervical sau ctre fosa supraclavicular i mai des pe marginea radial a membrului superior, ctre mn. Bursita acut determin tumefierea zonei antero-externe a umrului, dureroas i cald la palpare; puncia articular efectuat aici extrage lichid articular, manevra uurnd durerea. Umrul dureros acut necesit diagnostic diferenial cu: artrita septic n cadrul unor septicemii sau dup infiltraii articulare cu hidrocortizon fr asepsie riguroas, artrita reumatoid, artrita din cursul reumatismului articular acut sau a spondilartritei anchilopoetice (forma periferic sau rizomelic). n infarctul miocardic acut durerea proiectat n umrul stng poate creea confuzii diagnostice cu urmri foarte grave. Orice micare activ este practic imposibil, datorit durerii i contracturi! musculare; se constat o oarecare mobilitate pasiv, dar de foarte mic amplitudine, astfel nct articulaia scapulohumeral pare blocat. Micarea cea mai dureroas i n acelai timp cea mai limitat este abducia, care nu depete adesea 30-40 de grade (n acest caz, realizarea acestui unghi se face mai degrab prin bascularea omoplatului dact prin mobilizarea propriu-zis a articulaiei scapulohumerale). Abducia combinat cu retropulsia i rotaia intern sau extern este mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mna la ceafa sau n regiunea lombar). Evoluia este uneori trenant, durerile violente durnd mai multe luni i nevroznd bolnavul; cei mai adesea, dup cteva sptmni durerile diminua treptat n intensitate, pn ce dispar complet. Boala are tendin mare la recidive. Umrul blocat Constituie o suferin frecvent ntlnit, care ncepe sub form de dureri moderate ale umrului cu exacerbri nocturne (se poate diagnostica n acest prim stadiu cu umr dureros simplu), dar a crui evoluie, de obicei lent, se face ctre o limitare progresiv a micrilor; cu timpul, durerea dispare total, dar mobilitatea articulaiei scapulohumerale este complet sau aproape complet abolit, realizndu-se aspectul de umr blocat; bolnavul are dificulti mari n efectuarea unor gesturi cotidiene, ca i n executarea unor profesiuni manuale.
81

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

n acest tip particular de periartrit scapulohumeral, substratul anatomic l reprezint leziunile inflamatoare ale capsulei glenohumerale, cu evoluie ctre fibroz (capsulita retractil). La examenul obiectiv se constat c toate micrile articulaiei sunt mult reduse, att cele active, ct i cele pasive. Prin urmare, nu este vorba de o limitare a micrilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaz n special abducia i rotaia extern (este un blocaj mecanic, care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material). Evoluia este ndelungat, n lipsa unui tratament adecvat, blocajul umrului poate persista cteva luni; cu timpul ns, uneori dup ase luni, alteori dup un an, umrul ncepe s se libereze i majoritatea bolnavilor i recupereaz n ntregime mobilitatea. Umrul pseudoparalitic Rezult din ruptura ntins, spontan sau traumatic a tendoanelor muchilor rotatori. Se traduce clinic printr-o impoten funcional a braului, ridicarea activ la vertical fiind imposibil, n contrast cu pstrarea micrilor pasive. Aceast impoten funcional persist i dup ce durerea, intens iniial (mai ales n caz de traumatism), a diminuat spontan sau n urma tratamentului analgezic sau antiinflamator. Prin urmare, nu este vorba de o limitare dureroas a micrilor, ci de o grav compromitere a mobilitii active, datorit rupturii calotei rotatorilor. 4.3.3. Tratamentul PSH Dup evaluarea complex a pacienilor, se alctuiete programul de recuperare care const din: medicaie, tratament fizical, masaj i kinetoterapie. Tratamentul medicamentos cuprinde att medicaie antiinflamatorie nesteroidian i antialgice, ct i medicaie corespunztoare afeciunilor asociate ale fiecrui pacient. Tratamentul fizical cuprinde proceduri de electroterapie i termoterapie cu rol antialgic, vasculotrofic, decontracturant i sedativ, pregtind edina de kinetoterapie i contribuind la refacerea structural a esuturilor moi periarticulare afectate. Masajul clasic, cu efect iniial sedativ, ulterior tonizant reprezint un mijloc terapeutic important n recuperare. Masajul este regional, la nivelul cefei i umerilor bilateral precum i la nivelul membrului superior afectat.
82

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Programul kinetic Const dintr-un complex de exerciii adaptate permanent statusului clinico-funcional al pacientului, cu respectarea principiilor de indoloritate i progresivitate. edina de kinetoterapie dureaz 30-40 de minute, fiind structurat n trei etape: warm-up (perioada de nclzire) de 5 minute, n care fiecare pacient execut exerciii libere, n limita arcului de micare posibil, apoi perioada exerciiilor propriu-zise (20-30 de minute) iar n final cool-down (perioada de revenire), analog celei de nclzire. Tratamentul de reabilitare aplicat este permanent raportat la stadiul de evoluie al afeciunii, cu particularizare n funcie de faza bolii. Faza acut Obiectivele principale i mijoacele aplicate sunt: controlul durerii i al inflamaiei: medicaie antiinflamatorie i antialgic; posturare corect i mobilizri articulare metode i mijloace fizicale antialgice, antiinflamatorii, vasculotrofice. recuperarea gradului normal de micare, fr declanarea durerii: micri pasive: mobilizri ale articulaiilor glenohumerale, scapulotoracice i ale claviculei; stretching capsular manual i masaj Cyriax (pacientul n decubit dorsal, relaxat, tar s opun rezisten). Precocitatea acestor micri este important deoarece contribuie la meninerea pattern-ului normal al micrilor la nivelul centurii scapulare, facilitnd maximum de mobilitate. micri active ajutate - pacientul, aflat n decubit dorsal iniial, apoi n eznd i ortostatism, execut exerciii de pendulare, de tip Codman sau cu un baston. micri active - sunt executate de pacientul aflat n poziie eznd sau n ortostatism, pe amplitudinea maxim de micare. prevenirea atrofiei musculare la membrul superior respectiv. controlul neuromuscular al scapulei, n poziie articular neutr: local: contracii izometrice, control al scapulei, activiti (posibile) n lan cinematic nchis, pentru refacerea i/sau meninerea forei musculare a deltoidului, rotatorilor externi i interni; la distan: exerciii n lan cinematic deschis (contracii concentrice i excentrice ale grupelor musculare paravertebrale i din jurul cotului); activiti tip ADL (aerobice).
83

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Perioada de refacere Obiectivele i modalitile de realizare sunt: refacerea i mbuntirea forei musculare la nivelul membrului superior: tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptive aplicate pentru musculatura scapular i articulaia glenohumeral (se augumenteaz fora muscular, flexibilitatea structurilor, coordonarea micrilor); contracii izotone (concentrice i excentrice) globale; contracii izokinetice globale; exerciii analitice (cu rezisten progresiv) pentru musculatura afectat. augumentarea controlului neuromuscular al extremitii superioare: facilitarea neuromuscular proprioceptiv; contracii ale musculaturii flexoare / extensoare, scapulare, ridictori / cobortori i rotatori interni / externi ai articulaiei glenohumerale. normalizarea lanurilor cinematice ale umrului ntr-un singur plan de micare: mobilizri articulare; exerciii variate desprinse din pattern-urile de micare (funcionale), n lanurile cinematice ale membrului superior. creterea flexibilitii la micrile active i pasive. Faza de meninere a rezultatelor obinute Obiectivele i metodele kinetice de realizare ale acestei faze sunt: creterea forei i rezistentei la nivelul musculaturii membrului superior: micri diverse desfurate n mai multe planuri; exerciii de mpingere a peretelui", aruncarea mingii, ntinderea de benzi elastice. creterea controlului neuromuscular normal, n toate planurile de micare. reluarea progresiv a activitilor profesionale, sportive. Aceste trei obiective sunt realizate atunci cnd: lanurile cinematice de micare sunt normale n toate planurile; fora muscular este de 90% din valoarea normal; examinarea clinic nu evideniaz nici un element patologic; activitile zilnice, profesionale i sportive pot fi progresiv complexate.
84

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

4.4. EPICONDILITELE Epicondilitele reprezint inflamaia tendinoas sau periostal la nivelul inseriei muchilor epicondilieni. Etiologie: consecina unor traumatisme, microtraumatisme, suprasolicitarea mecanic la nivelul cotului; uneori este asociat cervicartrozei. Cea mai cunoscut este epicondilita care apare la juctorii de tenis (epicondilita lateral, ,,tennis elbow). Epicondilita lateral (cotul de tenisman) Epicondilita lateral sau cotul de tenisman este o afeciune dureroas care intereseaz esutul moale de pe faa lateral a cotului. Durerea i are originea lng locul de inserie al extensorului comun pe epicondilul lateral i poate iradia spre antebra i faa dorsal a pumnului. Aceast suferin dureroas este cauzat de mici leziuni ale aponevrozei extensorului determinate de contraciile forate, repetate ale muchiului extensor. Tablou clinic: durere pe partea extern a cotului iradiant pe faa extern a antebraului; durerea se intensific prin micrile de extensie, supinaie ale braului; mobilitatea pasiv a cotului nu este afectat. Examenul obiectiv: -presiunea pe epicondil determin o durere puternic; -extensia, supinaia contrat determin durere. Examenul radiologic: -normal; -mic calcifiere sau un osteofit. Tratament: se indic de obicei n repaus i administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. laserul terpaeutic, ultrasunetele, gheaa, masajul pot de asemenea diminua durerile. cnd durerea este intens, cotul este imobilizat n atele n poziie de flexie la 900.

85

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

cnd durerea este acut i bine localizat, injectarea local de steroizi poate fi eficient. Dup injecie, pacientul trebuie sftuit s-i in braul n repaus cel puin o lun i s evite activitile care-i solicit cotul. dup ce simptomele diminu, pacientul trebuie s nceap programul de reabilitare pentru a crete flexibilitatea muchiului extensor nainte de a trece la activiti fizice care intereseaz braul. Pacientul trebuie sftuit s-i restrng activitile care necesit extensia sau supinaia forat a pumnului. Ameliorarea poate apare dup mai multe luni. La unii pacieni poate fi necesar ndeprtarea chirurgical a aponevrozei extensorului. Epicondilita medial Epicondilita medial este un sindrom produs de suprasolicitare, care const n durere pe faa medial a cotului cu iradiere pe antebra. Cauza acestui sindrom este considerat a fi legat de micrile repetitive de flexie i pronaie a pumnului, care conduc la microleziuni la originea muchilor pronator rotund i flexorilor antebraului, ndeosebi a flexorului carpului radial. El apare mai frecvent dup activiti repetitive legate de munc, dar poate apare i dup activiti recreative cum sunt golful (cotul juctorului de golf) sau baseball-ul. Sindromul de suprasolicitare se ntlnete de obicei la pacieni de peste 35 de ani i este mult mai rar dect epicondilita lateral. Tablou clinic: sensibilitate distal de epicondilul medial, deasupra inseriei flexorilor antebraului. durerea poate fi reprodus prin flexia i pronaia pumnului cu cotul n extensie. Tratament: repaus, antiinflamatoare nesteroidiene, masaj, laser, ultrasunet i ghea. unii pacieni necesit imobilizare n atele. injectarea de glucocorticoizi la locul dureros poate fi de asemenea eficient kinetoterapie de ndat ce durerea a diminuat. Pacienii trebuie instruii s evite efortul fizic cel puin o lun. La pacienii cu epicondilit medial cronic invalidant care nu rspunde dup cel puin un an de tratament, intervenia chirurgical la inseria muchiului flexor poate fi necesar i este deseori eficient.
86

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

4.5. TENDINITELE I TENOSINOVITELE Tendinita inseamna afectarea unui tendon. Se caracterizeaz prin inflamaii ale zonelor de inserie a tendonului pe os. Cel mai des se descriu la inseria tendonului lui Achile (tendinita achilean) i la inseria muchiului flexor scurt al degetelor pe calcaneu. Tendinita calcifiant se caracterizeaz prin depuneri de cristale de hidroxiapatit n tendon. Cel mai frecvent atins este tendonul muchiului supraspinos (vezi tendinita rotatorilor). Apare la tamplari, spalatorese, jucatori de tenis, dactilografe etc. Tendinita de inserie a ,,labei de gsc. Este denumit i periostita croitorului, a dreptului intern i semitendinosului, frecvent fiind interesat i bursa respectiv. Clinic: durere pe faa superointern a tibiei la flexia contrat a gambei pe coaps. Tendinita achilean. Etiologie: apare la atleii care i desfoar activitatea pe un teren dur, traumatism local sau secundar reumatismului inflamator. Clinic: dureri prin ntinderea tendonului (dorsiflexie) i la presiune. Tenosinovita reprezint o inflamaie a tecilor sinoviale, care mbrac tendoanele muchilor.Tenosinovitele apar mai ales la maini, n anumite condiii de munca (dactilografe), fiind socotite chiar ca afeciuni profesionale. Tenosinovita stenotant a muchilor scurt extensor i lung abductor ai policelui - boala Quervain. Bolnavii au o dificultate n a ine n mn obiectele, nu pot ridica greuti, iar devierea ulnar forat a minii cu policele flectat n palm produce mari dureri. Semnul Finkelstein este prezent: policele la baza inelarului, flexia degetelor i nclinarea cubital a pumnului declaneaz durere intens. Tenosinovita nodular a flexorilor degetelor. Etiopatogenie: inflamaia tecii, cu dezvoltarea unui nodul care la trecerea pe sub ligamentul arcuat ntmpin o rezisten. Clinic: cele mai afectate sunt indexul, mediusul, policele n ,,trgaci; degete n resort (bolnavul nchide pumnul, iar la deschiderea lui degetele rmn n pumn). Entezita Entezita reprezint inflamaia locului unde ligamentele i tendoanele se inser pe os. Entezita constituie o caracteristic principal a grupului de reumatisme inflamatorii numite spondilartrite seronegative. Localizri: articulaii sacroiliace, clci, coloan vertebral. Clinic apar dureri cu localizare variabil, talalgia (durere localizat la nivelul inseriei pe calcaneu a tendonului lui
87

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Achile). 4.6. BURSITELE Reprezint inflamaia burselor. Bursele sunt pungi pline cu lichid plasate ntre tendoane, muchi, ligamente i oase. Ele reduc frecarea ntre structurile anatomice n timpul micrilor. Etiopatogenie: traumatisme, microtraumatisme; posturi prelungite n ezut (bursita ischiatic); reumatisme inflamatorii, guta; infecii. Clinic: simptomatologia este dominat de durere, care este spontan sau produs de micare. Durerea este maai intens noaptea. Cele mai frecvente i mai importante localizri sunt la membre. Bursita ischiatic afecteaz bursa de pe tuberozitatea ischiatic pe care se gsete muchiul gluteus maximus. Durerea localizat n regiunea ischiatic se accentueaz atunci cnd bolnavul este n poziie eznd. Inflamaia bursei trochanteriene produce durere care se amelioreaz n flexie i rotaie intern a membrului inferior. Pacienii acuz dureri n partea lateral i superioar a oldului i au o sensibilitate de-a lungul poriunii posterioare a marelui trohanter. Rotaia extern i abducia oldului exacerbeaz durerea. Genunchiul are multiple burse. Cea localizat prepatelar se inflameaz mai ales dup o poziie prelungit i repetat n genunchi. i celelalte burse (suprapatelar, infrapatelar, anserin, a semimembranosului, a semitendinosului) pot fi inflamate. Bursitele piciorului sunt localizate mai ales n contact cu tendonul lui Achile, infracalcanean sau la locurile de friciune i presiune ale oaselor metatarsiene i cuneiforme. Bursita achilian intereseaz bursa localizat ntre inseria tendonului i calcaneu i este produs prin suprasolicitare i portul ncmintei inadecvate. Bursita retrocalcanean intereseaz bursa localizat ntre calcaneu i suprafaa posterioar a tendonului lui Achille. Durerea este resimit n spatele clciului i tumefacia apare pe faa medial i/sau lateral a tendonului. Bursitele membrului superior sunt localizate mai ales subdeltoidian sau olecranian. Bursita subacromial (bursita subdeltoidian) este cea mai frecvent form de bursit. Inflamaia cronic a bursei poate uneori s finalizeze cu impregnri calcare. Tratamentul bursitelor const n ndeprtarea factorilor favorizani,
88

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

repausul prii afectate, fizioterapie (laser, administrarea de AINS i injecii locale cu steroizi.

ultrasunet,

crioterapie),

4.7. ALGODISTROFIILE SIMPATICE Sindromul umr-mn sindrom Steinbrocker sau algodistrofia membrului superior De Seze), este caracterizat prin afectarea umarului i a mainii. Semnele sunt urmatoarele: dureri i tulburri trofice (edemul minii), impotena funcionala (redoare articular). Indicele oscilometric este crescut. Etiologie: - traumatic - coronarian (infarct miocardic) - artrozic (cervicartroza) - neurologic (hemiplegie, boala Parkinson, zona Zoster) Tratament: - medicamentos: - corticoterapie (prednison 30 mg/zi doz de atac) - AINS (diclofenac, fenilbutazon, indometacin) - -blocante - simpatolitice - calcitonina - Calciu terapie - anabolice de sintez - medicaie psihotrop - ortopedicochirurgical: - imoblizare gipsat circa 3 sptmni - simpatectomie chirurgical - chirurgie reparatorie funcional - fizical: a) Stadiul I (perioada de debut) - repaus total al segmentului, pentru MS susinere n earf, pentru MI se vor utiliza crjele pentru mers - fizioterapie antiinflamatorie, antiedem - bi cu vrtejuri de ap (wirl-pool) - comprese reci sau cu sulfat de magneziu, 10-15 min., 2-3 ori/zi - diapulse - cureni de medie frecven (nemectron, interfereniali)
89

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- ultrasunet pe zone reflexogene (cervical i inghinal) - masaj foarte blnd, numai netezire - fizioterapie antalgic - cureni de joas frecven (CDD i cureni Trabert) - kinetoterapie - mobilizarea repetat celorlalte segmente naefectate - micri pasive ale segemntului lezat fr a provoca dureri, eventual n ap cldu, ulterior micri active n funcie de sensibilitatea dureroas. b) Stadiul II (perioada de stare) - kinetoterapie toate tipurile de metode, fr a provoca dureri - masaj, ncepnd cu masajul de apel al rdcinii i segmentului proximal al membrului afectat i continund cu masajul zonei lezate (mna sau piciorul de obicei) - hidrotermoterapie - electroterapie c) Stadiul III (perioada final) - termoterapie n asociere cu masajul, preced kinetoterapia - masaj, de preferat cu ulei cldu, masaj Cyriax pentru tendoane i ligamente - kinetoterapie toate formele, cu creterea progresiv a duratei i numrului de edine - electroterapie bi galvanice, ultrasunet, interfereniali.

90

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL V KINETOTERAPIA N PRINCIPALELE SINDROAME REUMATOLOGICE

5.1. UMRUL REUMATISMAL 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale umrului La nivelul umrului exist mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afeciuni reumatismale. Umrul (centura scapular) cuprinde 5 articulaii: 3 articulaii reale scapulohumeral, acromioclavicular, sternoclavicular, i 2 articulaii false suprafee de alunecare scapulotoracic i bursa seroas subacromiodeltoidian Articulaia sternoclavicular micri: ridicareacoborrea claviculei (realizat de muchiul trapez, sternocleido-mastoidian / marele pectoral, deltoid, subclavicular) proiecia nainte i napoi a claviculei (realizat de marele pectoral, deltoid, subclavicular / trapez, sternocleidomastoidian) Articulaia scapulohumeral micri: flexia (proiecia nainte, aprox. 120o) 160o; exist o flexie anatomic n plan sagital i o flexie funcional combinat cu o adducie de 30o. Este realizat de muchiul deltoid, triceps, coracobrahial, pectoral mare. extensia (proiecie napoi) 30o. Este realizat de deltoidul posterior, dorsal mare, subspinos, rotund mic i triceps.
o

abducia anatomic (n plan frontal) pn la poziia orizontal, atinge

90 ; urmeaz abducia funcional prin ridicarea la vertical (printr-o micare de basculare a scapulei). Este realizat de muchii supraspinos, deltoid i biceps. adducia = micare n sens opus, de apropiere a braului de corp. Este
91

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

realizat de pectoralul mare, dorsal mare, deltoid, subscapular, subspinos, rotund mic, coracobrahial. rotaia intern i extern completeaz micarea de pronaie supinaie a antebraului; dorsal mare, rotund mare, deltoid, biceps; muchii rotatori externi sunt: subspinos, rotund mic. Articulaia acromioclavicular micri: permite micri de alunecare de mic amplitudine; scapula urmeaz deplasarea claviculei n articulaia sternolavicular dar rmne lipit de torace. Articulaia scapulotoracic micri: face jonciunea ntre faa anterioar a scapulei i muchiul subscapular i ntre faa extern a coastelor i muchii intercostali. ntre cele dou fee exist muchiul mare dinat. micrile: basculare de 45o a scapulei ridicarea scapulei (ndeprtarea de coloana vertebral) prin trapez, romboid, angular i coborrea scapulei prin trapez, dinat mare, dorsal mare. Micrile centurii scapulare: micarea de ridicare a umrului realizat de trapez i ridictor a micarea de coborre a umrului muchiul subclavicular micarea de proiecie nainte pectoral mare, pectoral mic, dinat mare micarea de proiecie napoi muchiul romboid circumducia nsumarea micrilor anterioare 5.1.2. Examenul obiectiv al umrului Inspecia regiunii umrului poate pune n eviden modificri a formei exterioare a regiunii. n afeciunile reumatice cu localizare la nivelul articulaiei scapulohumerale se poate constata tergerea reliefului regiunii umrului din cauza atrofiei de inactivitate a muchului deltoid. Se mai pot observa fixri ale braului n poziii vicioase (anchiloze). Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase. Examenul mobilitii. Att micrile active, ct i cele pasive ale braului se realizeaz n articulaia scapulohumeral, amplitudinea acestor micri fiind mrit prin intermediul articulaiilor centurii scapulare (acromioclavicular i sternoclavicular), dar i de bascularea scapulei pe
92

scapulei

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilitii articulaiei scapuohumerale va trebui fixat scapula pe peretele toracic. Bilanul global al umrului se va efectua prin cteva teste: adducia; ducerea minii la ceaf exploreaz abducia i rotaia extern; ducerea minii la spate, interscapular, evalueaz retropulsia, adducia i rotaia intern; extern. 5.1.3. Patologia umrului reumatismal La nivelul umrului pot fi prezente mai multe tipuri de procese patologice: reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecioase, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale. Reumatisme abarticulare (vezi cap.IV): Periartrita scapulohumeral. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare: tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n reumatismul abarticular. Bursita subacromial (bursita subdeltoidian) este cea mai frecvent form de bursit. Inflamaia cronic a bursei poate uneori conduc la impregnri calcare. Sindromul umr-mn sindrom Steinbrocker sau algodistrofia membrului superior (De Seze), este caracterizat prin afectarea umarului i a mainii. Semnele sunt urmatoarele: dureri i tulburari trofice (edemul minii), impotena functionala (redoare articular). Artroza umrului. Artroza umrului este rar. Artrozele scapulohumeral, acromioclavicular i sternoclavicular sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme sau microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc. Afectarea reumatoid a umrului. Artrita articulaiilor umrului poate face parte din tabloul clinic al unei poliartrite reumatoide. Relativ frecvent apare durerea i tumefacia articulaiei sternoclaviculare.
93

ducerea minii la gur sau pe cap evalueaz antepulsia i

ducerea minii pe vertex exploreaz antepulsia, abducia i rotaia

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.1.4. Tratamentul kinetic de recuperare al umrului reumatismal Obiectivele recuperri funcionale a umrului sunt urmtoarele: combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin imobilizri sau posturri n poziie funcional; refacerea/meninerea mobilitii, prin exerciii pasive, active, autopasive, stretching; refacerea forei i stabilitii umrului, prin exerciii cu rezisten; refacerea micrii controlate a umrului; meninerea sau ameliorarea abilitii pentru gesturile zilnice, prin antrenarea ntregului membru superior. Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. A. Refacerea mobilitii Limitarea micrilor umrului apare prin afectarea aparatului capsulotendo-musculo-ligamentar. A.1. Prin adoptarea unor posturi a) Flexia: Exerciiu - pacient n DD, cu braul ridicat n flexie maxim (pe lng urechi) i G flectai. Un sac de nisip aezat pe bra l menine n aceast postur cotul ntins. Exerciiu - pacient n O, cu faa la spalier la o distan de o lungime de MS; minile apuc bara de la nivelul umerilor: fesele se duc napoi, trunchiul se nclin n fa spre brae. b) Extensia: Exerciiu - pacient n DD, cu MS respectiv n afara mesei atrnnd n jos, un sac de nisip poate fi prins pe bra (nu pe antebra); un alt sac pe faa anterioar a umrului. c) Abducia: Exerciiu - pacient eznd pe un taburet lng o mas se aeaz braul pe mas, cotul fiind flectat la 90o (braul abdus).
94

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

d) Rotaia: Exerciiu - pacient n DD, cu minile sub cap ncearc s-i coboare cotul pe planul patului (rotaie extern). Exerciiu - pacient eznd pe un taburet ncearc s-i duc antebraul la spate (rotaie intern). A.2. Prin mobilizri pasive a) Mobilizarea articulaiei sternoclaviculare Exerciiu - pacient n DD, cu braele pe lng corp: terapeutul face priz cu pulpa degetelor pe clavicul, imprimnd o micare n jos a captului intern. Exerciiu - pacient n DD cu cotul la 90o i antebraul pe abdomen: terapeutul aplic pe 1/3 median a claviculei o presiune antero-posterioar. b) Mobilizarea articulaiei acromioclaviculare Exerciiu - pacient n DD cu antebraul pe abdomen: priz cu pulpa degetelor pe clavicul, contrapriz pe scapul (acromion); mobilizare n sus i n sus cu mna de pe clavicul. c) Mobilizarea articulaiei scapulotoracice - Rotaia extern a scapulei pacient n DCL: terapeutul n faa pacientului aplic o mn pe epolet, iar cealalt, inut pe sub braul pacientului, apuc vrful i marginea spinal a scapulei trgnd-o n lateral (extern) - Rotaia intern a scapulei idem, dar sensul difer: mna de pe scapul mpinge cu eminena hipotenar marginea axilar a scapulei. - Ridicarea scapulei idem, dar mna mpinge n sus scapula prin priz pe vrful ei. - Coborrea scapulei idem, dar mna de pe umr mpinge n jos. Ridicarea i coborrea scapulei se execut alternativ. - Abducia scapulei pacientul n DD: terapeutul se apleac i cu propriul stern fixeaz umrul; ambele mini apuc prin laturile cubitale marginea spinal a omoplatului, trgnd spre n afar. - Adducia bilateral a scapulei: pacientul n eznd cu minile la ceaf: terapeutul trage posterior de coatele pacientului. d) Mobilizrile articulaiei scapulohumerale Exist dou tehnici de baz: - alunecarea; - traciunea. d.1. Tehnici de alunecare (glisare) Exerciiu - Alunecarea caudal pacientul n eznd, cotul i cele 2/3 distale
95

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

ale braului pe o mas (braul abdus): priz pe capul humerusului, contrapriz dedesubt n axil se apas n jos. Exerciiu - Alunecarea caudal: DHL: priz pe capul humerusului, contrapriz deasupra cotului pe faa median se apas n jos. Exerciiu - Alunecarea caudal: DD: cu braul n abducie i rotaie extern maxim, priz pe umr, contrapriz deasupra cotului pe faa posterioar a braului se apas n jos. Exerciiu - Alunecare cranial: pacient n DD, antebra flectat cu palma pe stern; priza la nivelul cotului, contrapriz pe umr n 1/3 interior alunecarea se face prin mpingerea n sus a braului (cu mna de pe cot). Exerciiu - Alunecare posterioar a capului humeral (dorsal): pacient n eznd, cot flectat, bra flectat la 900; terapeutul n spatele pacientului apas cu sternul pe scapul; minile reunite fac priz pe cot i mping humerusul n ax de la cot spre umr. Exerciiu - Alunecare anterioar (ventral): pacient n DHL cu braul pe lng corp; terapeutul face priz n hamac cu ambele mini deasupra umrului; cu podul palmei mpinge ventral capul humeral. Exerciiu - Alunecare circumferenial: pacient n eznd pe un taburet cu antebraul pe mas, cotul flectat la 90o i braul abdus la 50o; priz dubl pe bra executndu-se circumducii orare i antiorare. d.2. Tehnici de tracionare - urmresc decoaptarea suprafeelor articulare i se execut n axul cotului humeral. Traciunea axial a braului n jos Exerciiu - pacient n DD eznd; terapeutul aplic o priz deasupra cotului iar cealalt mn, cu palma, mpinge n sus din axil (ine rezisten din axil). Traciunea n afar a capului humeral Exerciiu - pacient n DD cu braul ridicat la 90o (cotul extins); terapeutul cu minile reunite n priz strns pe bra n 1/3 superioar trage n afar n timp ce cu umrul mpinge nuntru (adducie) 1/3 inferioar a braului. d.3. Mobilizrile analitice scapulohumerale = mobilizri pasive executate n fiecare plan de micare a braului Flexia Exerciiu - pacient n eznd; terapeutul fixeaz cu o mn umrul (pe unghiul scapuloclavicular) iar cealalt face priz pe 1/3 inferioar a braului: se execut flexia anatomic i apoi cea funcional (asociat unei adducii de 30o).
96

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Extensia Exerciiu - pacient eznd, contrapriz suprascapular; priz pe bra pe care l mpinge posterior (extensie anatomic) dup care se asociaz o deviere n abducie de 30o (extensie funcional). Abducia Exerciiu - pacient n eznd: contrapriz pe umr, priz pe bra n 1/3 distal; se execut abducia anatomic i funcional (braul n rotaie extern). Adducia = micarea de revenire de la exerciiul anterior. Rotaie intern Exerciiu - DD cu braul la 45o, se fixeaz umrul i reduce antebraul pe mas cu mna spre corp. Rotaie extern = exerciiu n sens invers Mobilizri combinate ale umrului - dublu combinate: - abducie + rotaie extern - flexie + rotaie extern - adducie + rotaie intern - extensie + rotaie intern - triplu combinate: - flexie + abducie + rotaie extern - extensie + adducie + rotaie intern, etc. A.3. Prin mobilizri autopasive - automobilizare cu MS sntos: mna prinde inferioar a antebraului: se execut autoflexia, autoabducia, autoadducia. - din O cu faa la spalier la o distan de o lungime de MS: se apuc bara la nivelul umerilor, se flecteaz treptat genunchii, rezult autoflexia. - din lateral autoabducia - montaje cu scripete A.4. Exerciiile tip Codman (fig. 5.1.) - trunchiul aplecat n fa la 90o, cu braul sntos sprijinit pe o mas; braul lezat atrn liber. n mn o greutate; micarea trunchiului creaz o pendulare fig. 5.1. a MS, de ante/retroducie i circular. Rezult o micare autopasiv, cu traciuni n ax (se desprinde capul humerusului de manonul rotatorilor i de ligamentul acromiocoracoid). A.5. Mobilizri active (exerciii) libere pentru creterea mobilitii - sunt executate de pacient, fr ajutor,
97

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- pe toate direciile de micare, cu/fr baston, la spalier, cu mingea medicinal, la perete etc. B. Refacerea forei musculare B.1. Exerciii statice, izometrice - pe toate grupele de muchi ale MS, centurii i gtului (cu excepia muchilor / tendoanelor lezate). - ncep de la extremitatea distal, urcnd spre umr. - efect trofic i circulator bun. B.2. Exerciii cu rezisten a. Tonifierea musculaturii scapulare a.1. Bascularea anterioar a umrului = antepulsia realizat de micul pectoral Exerciiu - pacient eznd, cu MS de-a lungul corpului n rotaie extern i antebraul supinat. Terapeutul face priz pe faa anterioar a umrului i pe faa dorsal a minii executnd contrarezistene. Pacientul execut n ordine: extensia pumnului, extensia MS i antepulsia umrului. a.2. Bascularea posterioar a umrului - retroducia realizat de fasciculul inferior al trapezului. Exerciiu - pacient n DV, cu braul ntins pe lng corp, cotul extins, mna cu palma n jos pe mas. Terapeutul aplic prizele pe umr i la nivelul articulaiei pumnului, opunndu-se extensiei pumnului i ridicrii minii i antebraului de pe planul mesei ca i retroduciei. b. Tonifierea musculaturii glenohumerale b.1. Flexia braului - realizat de deltoidul anterior, pectoral mare, biceps brahial, coracobrahial. Exerciiu - pacient n eznd, cu MS pe lng corp, antebra n supinaie, mn innd o ganter se execut flexii pumn cot SH. b.2. Extensia braului - realizat de marele dorsal, deltoidul posterior, mare i mic rotund, triceps brahial, pectoral mare (prin fasc. inferior) Exerciiu - pacient n DHL cu MS n moderat flexie SH, cot extins, anterbaul n supinaie, pumnul i degetele flectate. Terapeutul opune rezisten pe faa posterior a 1/3 inferioar a braului i pe faa dorsal a pumnului i minii. Pacientul execut extensia degetelor, pumnului, SH. b.3. Adducia braului - realizat de marele pectoral prin fasciculul mijlociu Exerciiu - pacient n DD, MS n abducie orizontal i cu o ganter n mn
98

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

execut flexia minii, cotului i apoi adducie orizontal. b.4. Abducia orizontal a braului - realizat de deltoid (fasciculul posterior) i de toi muchii extensori ai braului. Exerciiu - pacient eznd, cu braul suspendat n ching la 90o, addus; se execut abducia orizontal cu contrarezisten. b.5. Rotaia extern a braului - realizat de subspinos, micul rotund, supraspinos. Exerciiu - pacient eznd, cu MS ntins pe mas n fa i antebraul pronat; se execut rotaie exterioar cu supinaie contrarezistenei (la nivelul palmei i cotului). Se mai pot utiliza: - scripetoterapia cu contragreuti; - cordoane elastice sau instalaii cu arcuri; - gantere, haltere, etc. C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii C.1. Sporturi terapeutice not, tenis de mas / cmp, badminton, volei, baschet. C.2. Terapie ocupaional lustruit, lefuit pe suprafee verticale / orizontale, instalaii cu manivele, etc.. C.3. Kinetoterapie a. Exerciii pentru musculatura scapular a.1. Bascularea anterioar a umrului Exerciiu - pacient n DV, cu MS pe lng corp, ine n mini capetele unei corzi a unui sistem de scripei cu contragreutate. Se execut extensia simultan simetric a MS bilateral, mobiliznd greutatea umerii vor fi mpini anterior. a.2. Bascularea posterioar a umrului Exerciiu - acelai montaj de scripei dar pacientul este n DD a.3. Bascularea intern a scapulei Exerciiu - pacient n eznd cu minile mpreunate la spate (lombosacrat) mna MS sntos preseaz mna MS afectat care caut s opun rezisten. a.4. Bascularea extern a scapulei Exerciiu - pacient n DD cu braele la genunchi, ine n mini capetele unei corzi care trece pe dup tlpi, genunchii uor flectai; se extind genunchii tracionarea n jos a MS. b. Exerciii pentru musculatura scapulohumeral
99

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

b.1. Flexia braului Exerciiu - pacient eznd, n mini ine mnere care se unesc prin intermediul corzilor n spatele pacientului pe un scripete mobil cu contragreutate. b.2. Extensia braului Exerciiu - pacient eznd, cu braele la orizontal, coatele flectate, minile mpreunate la nivelul feei, se trage n lateral, ncercnd ndeprtarea coatelor. b.3. Abducia braului Exerciiu - pacient n eznd, cu ambele MS n abducie: asistentul se opune la adducia MS sntos dar i la abducia MS afectat: contracia abductorilor se realizeaz pentru a crea un punct fix trunchiului, pentru a permite travaliul adductorilor opui. b.4. Adducia cu rotaie intern a braului Exerciiu - din eznd, gambele n atrnat, minile n sprijin pe mas de o parte i de alta a ezutului. Cu sprijin pe mini se ridic fesele de pe mas. b.5. Rotaia extern a braului Exerciiu - MS afectat se sprijin cu mna pe giroplan (sau roata de reeducare a minii); terapeutul imprim o micare de rotaie a giroplanului n sensul rotaiei interne a MS rotatorii exteriori caut s se opun. 5.1.5. Programe kinetoterapeutice A. Recuperarea funcional a umrului - schema general de recuperare Faza I - perioada de imobilizare Imobilizarea poate fi: Imobilizare cu cotul lipit de corp (Dujarrier) : 20-30 zile Imobilizri cu braul n abducie : > 30 zile Imobilizri n earf

Obiective i metode de recuperare: - mobilizarea pumnului, degetelor, coloan prin exerciii active libere de cteva ori pe zi - contracii izometrice (deltoid, rotatori) - micri globale uoare, prudente ale centurii scapulare - gimnastic respiratorie de tip costal superior - masaj cervical i al trapezului Faza II - dup suspendarea imobilizrii
100

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Obiective i metode de recuperare: Masaj - antalgic decontracturant - terapeutic (Cyriax)

Rearmonizarea mecanic a umrului - obiectiv terapeutic a) Instabilitate superioar (determinat de lezarea mansonului rotatorilor) - posturi rotaie extern + antepulsie + abducie - traciune axial n jos a braului - exerciii tip Codman - mobilizare activ a braului n rotaie extern, abducie, antepulsii b) Instabilitatea inferioar (fracturi ale extremitilor superioare a humerusului sau afectarea deltoidului, biceps, trapez, coracobrahial) - exerciii statice - exerciii dinamice cu rezisten pentru tonifierea muscular Exerciii pasive, pasivo-active, active: de ntreinere a amplitudinii de micare articular - mobilizri libere / pasive / hidrokinetoterapie / active / statice izometrice. Faza III Leziunea ncepe s fie solicitat prin mobilizri mai accentuate, predomin durerea, nu are nimic specific din punct de vedere al exerciiilor recuperatorii. Faza IV - perioada recuperrii funcionale propriu-zise a umrului Obiective: generale ale Kinetoterapiei (vezi pct. A, B, C) Metode: 1. Cldur, masaj, electroterapie antalgic 2. Manevre de ntindere capsuloligamentar - traciune axial - decoaptare glenohumeral etc. 3. Exerciii de facilitare proprioceptiv (tehnici FNP) - metoda Kabat hold-relax 4. Exerciii autopasive la scripete 5. Exerciii active pentru creterea mobilitii 6. Exerciii cu rezisten 7. Exerciii de coordonare Faza V Este faza de rectigare a profesionalismului pentru cei ce lucreaz n efort intens sau au nevoie de o nalt abilitate.
101

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

B. Leziunea manonului rotatorilor Rotatorii - m. supraspinos, subspinos, subscapular, rotund mic stabilizeaz capul humeral mpiedicndu-i ascensiunea n momentul contraciei deltoidului. - se realizeaz umrul pseudoparalizat - poate fi parial sau total. Mecanism tendoanele rotatorilor sunt prinse i zdrobite ntre arcul acromiocoracoid i capul humeral, apare durere i impoten funcional pentru micarea de abducie i semnul bra care cade pentru ruptura complet. Tratament a) Fr operaie, fr imobilizare n aparat, braul fiind lsat n jos. n rupturi pariale sub bra o mic pern pentru a se crea o uoar abducie fizioterapie: - masaj - iniial se aplic ghea, apoi cldur local - ultrasunet 0.3-0.5 W/cm2 - cureni diadinamici - cureni interfereniali - laser terapie tratament medicamentos antiinflamatoare, antialgice, infiltraii kinetoterapie: - kinetoterapie conform schemei generale de recuperare - evitarea unor micri: - ducerea minii la spate - antepulsie cu adducie - rotaie intern - rotaie extern terminal - exerciii:

- de tip Codman - autopasive - hidrokinetoterapie - cu rezisten b) Cu imobilizare n aparat toracobrahial pe atel cu braul n abducie de 70o i antepulsie 30-40o, 5-20 zile n perioada de imobilizare i apoi se execut exerciii numai deasupra
102

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

planului atelei de imobilizare. C. Leziunea lungului tendon al bicepsului Biceps extern contenioneaz capul humeral pentru flexia i supinaia antebraului. - apare umrul pseudoparalitic. - locul de elecie al rupturii este n poriunea superioar a anului bicipital i are ca urmare subluxarea umrului cu: durere spontan i la presiune iradiat n lungul muchiului echimoz i tumefacie local n zona anterioar a umrului semnul Yergason = antebraul cu cotul flectat, n supinaie contra unei

rezistene sau braul n retropulsie, cu cotul strns, i antebraul n supinaie, la flexia cotului apare o durere vie n culisa bicipital Tratament - operator cnd pacientul are o meserie care cere for sau utilizarea intens a supinaiei - urmat de impoten funcional de lung durat (circa 8 sptmni) - recuperare conform schemei generale dar cu atenie la micrile de retropulsie a braului (cu cotul ntins) combinate cu rotaie extern. 5.2. COTUL REUMATISMAL 5.2.1. Particulariti anatomofuncionale ale cotului Cotul cuprinde 3 capete osoase care realzeaz 3 articulaii humerocubital, humeroradial i radiocubital superioar. Micri: - flexia extensia n articulaia humeroradial - pronaia supinaia n articulaia radiocubital superioar i inferioar. Musculatura: a. Flexorii biceps brahial flexia antebraului (A) supinat i flexia antebraului semipronat cnd se ridic o greutate (1 kg) brahial flexor cu antebraul supinat, semipronat, pronat n flexia - principalul antagonist al extensiei antebraului antigravitaie (contracie excentric)
103

rapid / lent ncrcare

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- contracie izometric n orice poziie a antebraului brahioradial - flexie n poziie intermediar - nu are rol n susinerea cotului flectat, n flexia lent i n extensia (ca antagonist) fr contrarezisten - activ n flexia sau extensia rapid - este accesor sau sinergist, supinator sau pronator cnd micrile se fac contraopoziiei i este necesar o for mai mare de execuie rotund pronator - flexie cnd exist contrarezisten triceps brahial - extensia fr rezisten fascicul medial - extensia cu rezisten fascicul lateral i lung anconeu - extensor n toate situaiile + pronaie / supinaie / flexie ptrat pronator activ n orice pronaie (lent, rapid opoziie) c. Pronatorii rotund pronator pronaie rapid sau contrarezistentei d. Supinatorii musculatura flexoare. 5.2.2. Examenul obiectiv al cotului Particularitile topografice ale articulaiei cotului conduc la necesitatea examinrii atente i a segmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea rsunet la distan. Examenul obiectiv al articulaiei cotului se va face comparativ, prin inspecie, palpare, prin testarea mobilitii articulare i a forei musculare a muchilor flexori i extensori ai antebraului i ai muchilor pronatori i supinatori ai acestuia. Inspecia regiunii se va efectua din anterior, posterior i din profil. Se va urmri: prezena unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de 165-175); existena unui cubitus varus; n caz de laxitate capsuloligamentar poate fi prezent cubitus recurvatum (cotul n hiperextensie); b. Extensorii

104

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Se va verifica apoi raportul celor trei proeminene osoase: olecran, epicondil medial(epitrohlee) i epicondil lateral(epicondil) att n flexiunea, ct i n extensiunea antebraului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn al unei luxaii sau subluxaii a oaselor antebraului. Palparea regiunii cotului urmrete punerea n eviden a semnelor de suferin articular, dar i a eventualelor modificri de tonus muscular. Examenul mobilitii se va adresa att articulaiei humeroantebrahiale, ct i celei radioulnare proximale. Bilanul muscular se adreseaz muchilor flexori (biceps brahial, brahial, brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) i supinatori (supintor, biceps brahial). Bilanul global al articulaiei cotului se efectueaz prin cteva teste, astfel: ducerea minii la gur pentru flexie; ducerea minii n regiunea lombar i fesier- pentru extensie; inerea unei tvi pe palm- pentru supinaia maxim; rsucirea cheii n broasc, n sens antiorar- pentru pronaie. Testarea sensibilitii cutanate a regiunii cotului este etapa urmtoare a examenului obiectiv, putnd s obinem informaii asupra rdcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care se adreseaz acestei regiuni. 5.2.3. Patologia cotului reumatismal La nivelul articulaiei cotului se pot localiza leziuni att n cadrul reumatismului inflamator, ct i n cele degenerative sau abarticulare, determinnd diferite grade de deficit funcional. Artritele cronice ale cotului reprezint de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide. Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie divers (streptococic, stafilococic, tuberculoas). Artroza cotului poate fi secundar unei luxaii sau fracturi la nivelul oaselor participante la articulaie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatisme repetate, cu limitarea n grade variate a flexiunii, extensiunii i supinaiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea radiografic: condensare osoas marginal, osteofite pe olecran, procesul
105

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

coronoid i capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inseria tricepsului brahial etc. Reumatismele abarticulare ntlnite la nivelul cotului sunt: epicondilita, epitrohleita i bursita olecranian (vezi cap.IV). 5.2.4. Tratamentul kinetic de recuperare al cotului reumatismal Obiectivele recuperrii funcionale a cotului sunt: combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n limite funcionale, exerciii autopasive i pasivoactive; refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin exerciii autopasive, active, stretching; refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii active cu rezisten i exerciii gestuale i de ndemnare. Principiile de reeducare funcional a cotului sunt: Nu se mobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel, care se va scoate n timpul nopii. Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive. Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiei, acestea ducnd la creterea hipertoniei muchilor flexori. Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea reaciile inflamatorii. n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului superior, orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i mna. Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umr-pumn-mna), prin micri pasive, activopasive i active. Se va asocia terapia ocupaional. Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare sunt: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. A. Refacerea mobilitii A.1. Prin adoptarea unor posturi
106

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

a) Pentru flexie Exerciiu - n DV, sprijin pe antebraele pronate, braele n uoar abducie, coatele n afar. b) Pentru extensie Exerciiu - poziie mahomedan, cu MS nainte, palmele pe sol. Exerciiu - din eznd sau ortostatism, mna prinde o bar ct mai sus a spalierului. c) Pentru pronaie / supinaie Exerciiu - eznd, cu antebraul n poziie de maxim pronaie sau supinaie, se aeaz mna sub fesa omoloag cu palma sau faa dorsal pe scaun A.2. Prin mobilizri pasive a) Pentru flexie Exerciiu - Pacientul n DD, braul pe mas, dubl priz pe antebra (n 1/3 distal i proximal): forarea flexiei. b) Decompresiunea articulaiei cotului Exerciiu - Pacient n DD, dubl priz pe antebra, braul pe mas uor abdus; cu o mn se execut presiune pe caudal, cu cealalt spre cranial (vezi fig. 5.2-5.4., variante).

fig. 5.2.

fig. 5.3.

fig. 5.4.

c) Pentru extensie Exerciiu - n eznd, cu braul sprijinit pe mas: prize pe bra i antebra, ct mai aproape de cot; se execut extensii d) Pentru pronosupinaie Exerciiu - eznd, braul n sprijin pe mas, cotul flectat, antebraul vertical: priz bimanual n 1/3 distal a antebraului, executndu-se pronosupinaie. A.3. Prin mobilizri autopasive Sunt de preferat i mai indicate dect cele pasive. a) Cu ajutorul scripeilor. b) Cu ajutorul unui kinetoterapeut: mna pacientului se prinde cu aceeai mn a terapeutului (dreapta cu dreapta, stnga cu stnga), cotul se
107

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

fixeaz la trunchi, executndu-se pronosupinaie. c) Autopasiv fr ajutor extern: Exerciiu - Pacient eznd, coatele pe mas, minile cu degetele ntreptrunse: se execut flexii extensii de cot, MS sntos antrenndu-l pe cel afectat. Exerciiu - eznd, cu ambele coate flectate sprijinite pe torace, antebraul nainte, minile cu degetele ntreptrunse: se execut pronosupinaie.

Exerciiu - Cu bastonul, ca n fig. 5.5., MS sntos deasupra mobilizeaz n sus i n jos bastonul.

fig.5.5.

A.4. Prin micri active Reprezint baza kinetoterapiei n afectarea cotului (reumatismal, posttraumatic pentru creterea mobilitii). Exerciiu - Pe o mas talcat se fac flexii extensii de antebra. Exerciiu - Micri libere de flexie extensie din cot n toate planurile. Exerciiu - Micri gestuale: de lansare (ca la aruncarea unei pietre), de lovire ca n box, de piston (nainte napoi) antrenament pliometric. Exerciiu - Cotul la trunchi (900): se execut pronosupinaia. Exerciii de reeducare global: - micrile gestuale amintite anterior - exerciii din eznd n pat: se apuc un obiect de pe pat, aezat alturi, la diverse distane sau niveluri. - exerciii de crare: asistentul prinde i fixeaz mna pacientului, care este deschis i n uoar flexie, cotul n extensie supinaie. Pacientul n eznd, se ridic, executnd o ascensiune a corpului, cotul se flecteaz i proneaz, mna se nchide. B. Refacerea forei musculare B.1. Tonifierea musculaturii flexoare Flexori: - monoarticulari - brahialul i brahioradialul - biarticulari bicepsul (are i rolul de a stabiliza umrul)
108

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Flexori accesori: - epitrohleenii - rotund pronator - cei doi palmari - flexor comun superficial al degetelor - cubital anterior Exerciiu - Proximo-distal: eznd, cu A supinat i n sprijin pe mas: prize pe faa anterioar a braului i cea a A; subiectul ncepe exerciiul prin flexia SH, continu cu cea a cotului contra rezistenei opuse de terapeut. Exerciiu - Contracie excentric: eznd, braul la trunchi, cotul extins, n mna supinat cu o ganter: se execut flexia cotului i a umrului, revenire lent. Exerciiu - Pentru biceps: DD, cotul extins n supinaie, braul n afara mesei n extensie (ca n fig.5.6.): cu o mn asistentul ncearc s menin cotul extins i s proneze A, iar cealalt fcnd priz pe bra, pacientul ncearc s flecteze i supineze fig. 5.6. antebraul pe bra. B.2. Tonifierea musculaturii extensoare Extensorii principali: triceps brahial (lunga poriune biarticular) anconeu Exerciiu - Pacient n DD, SH, cotul, pumnul flectate, A n supinaie: priz posterioar pe bra i pe dosul minii. Subiectul execut extensia degetelor, pumnului, cotului, umrului (facilitare disto-proximal). Flexia iniial a SH solicit lunga poriune a tricepsului (facilitare proximo-distal). Exerciiu - Utilizarea unor scripei cu contragreuti (fig. 5.7.) B.3. Tonifierea musculaturii supinatoare Principali - muchiul scurt supinator - muchiul triceps brahial Accesori
109

fig.5.7.

- brahioradial

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- epicondilieni (radialii, extensorii degetelor, cubitalul posterior) Exerciiu - Pacient n eznd, braul la orizontal (flectat sau abdus), n rotaie intern maxim, cotul extins, A maxim pronat: priz n brar aplicat pe bra l menine rotat intern, priza pe pumn mn menine pronaia; pacientul execut rotaia extern a SH urmat de supinaia antebraului. Exerciiu - Din eznd, cu prize ca n fig.5.8., se execut o adducie de bra fig. 5.8. cu o supinaie a A, terapeutul opunndu-se. B.4. Tonifierea musculaturii pronatoare Principali: ptrat pronator i rotund pronator Accesori palmar mare i flexori comuni superficiali ai degetelor Exerciiu - Pacient n DD, braul pe lng corp n rotaie extern, cotul extins, A supinat. Terapeutul face prize pe bra i mn i se opune la micarea de rotaie intern i pronaie. Exerciiu - Pentru rotund pronator: DD, braul pe lng trunchi, cotul extins, A supinat: priz unic la nivelul pumn mn, opunndu-se flexiei cotului i pronaiei A. C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii C.1. Terapia ocupaional Condiia de baz n alegerea modalitii concrete de terapie ocupaional = solicitare n repetri multiple a unei amplitudini de micare ct mai mare. Se organizeaz pe niveluri de activiti n funcie de scop i indicaii. Exemple: - tiat cu fierstru de mn - lustruit - aplicarea tapetului cu ruloul - esut, tricotat C.2. Sporturi terapeutice notul, basket, tenis de mas. C.3. Kinetoterapie a) Exerciii pentru flexori Exerciiu - eznd, cu MS ntinse nainte, A supinate, coatele ntinse, minile cu degetele ntreptrunse: pacientul apropie minile de torace, ndeprtnd coatele micare contrat de terapeut.
110

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

b) Exerciii pentru extensori Exerciiul 1: Pacient n ostostatism ntre dou bare paralele, la o nlime convenabil nct apucndu-le cu minile coatele s fie flectate: se ridic corpul prin extensia coatelor. Exerciiul 1: Pacient n patrupedie, cu ezutul spre taloane, braele flectate i abduse, coatele semiflectate, minile pe sol: i translateaz greutatea corpului de pe taloane nainte pe MS, bustul rmnnd ct mai aproape de sol activitatea marilor pectorali i a extensorilor coatelor crete intens. Exerciiul 3: n patrupedie pe planeta basculant (fig. 5.9.): basculare posterioar (pentru flexori), anterioar (pentru extensori), de partea MS afectat. c) Exerciii pentru supinatori Exerciiu - Pacientul cu braele n abducie orizontal, ine n mini un inel de cauciuc: cu mna sntoas execut o pronaie, realiznd din inelul de cauciuc un 8 (ceea ce solicit supinatorii minii opuse) (fig.5.10): d) Exerciii pentru pronatori Exerciiu - Se prinde cu minile un baston, ca n fig. 5.11., mna dreapt execut o supinaie, cea stng o pronaie. fig. 5.11.
fig. 5.9.

fig. 5.10.

5.2.5. Programe kinetoterapeutice Recuperarea funcional a cotului - schema general de recuperare Cuprinde urmtoarele obiective i metode: A. Combaterea durerii - n faza hiperalgic - repaus parial sau imobilizare cu cotul poziionat 0 la 90 cu antebraul n poziie neutr (pronosupinaie) - medicaie antialgic, antiinflamatorie, sedativ - terapie fizical electroterapie (CDD, cureni Trabert, curent galvanic,
111

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

cureni de medie frecven); termoterapie (cldur local compresa cald, termoforul, cataplasme, parafina, perna electric; cureni de nalt frecven unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaie infraroie Solux; crioterapie (aplicaii reci compresa cu ap rece, compresa cu ghea, imersia n ap cu ghea pentru mn i picior, masaj cu ghea); masaj netezire sedativ; masajul tegumentului i al esutului conjunctiv executat centripet. B. Combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice - favorizarea proceselor de reparare local diapulse, masaj trofic, bi locale, whirl-pool, ultraviolete, cldur local, hidrokinetoterapie, ultrasunet, Rx-terapie. C. Rectigarea mobilitii articulare = obiectivul de baz al recuperrii cotului - mobilizri autopasive - mobilizri active globale / analitice n ap sau pe uscat - terapie ocupaional - fizioterapie cldur local, ultrasunet, cureni interfereniali - masaj D. Creterea forei musculare exerciii cu rezisten tip De Lorme exerciii izometrice 5.3. MNA REUMATISMAL 5.3.1. Particulariti anatomofuncionale ale minii Din punct de vedere anatomic: mna ncepe n cel de-al doilea rnd (distal) de oase carpiene, care fac articulaie cu capetele metacarpienelor (articulaia carpometacarpian), realiznd 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 metacarpiene) i o articulaie selar dintre faa inferioar a trapezului i metacarpianul I (articulaia ce permite opozabilitatea policelui). ultimele 4 metacarpiene se articuleaz ntre ele prin bazele lor (articulaia intermetacarpian), formnd 3 artrodii. la captul distal al metacarpienelor se articuleaz cavitile glenoide ale primelor falange (articulaiile metacarpofalangiene).
112

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

distal urmeaz articulaiile interfalangiene proximale ntre prima i a 2-a falang, apoi articulaiile interfalangiene distale ntre a 2-a i a 3-a falang. Policele are o singur articulaie interfalangian. Arhitectural, n timpul activitii, mna formeaz o bolt cu 3 arcuri: un arc transversal fix la nivelul oaselor distale ale carpului, iar n continuarea lui (pe ltime), un arc metacarpian mobil datorit micrii metacarpienelor. distal. arcuri oblice, realizate de police prin opoziia lui fa de celelalte degete. Refacerea arcurilor (mai ales longitudinal i oblic) este esenial n recuperare. Coloana policelui - capacitatea de opozabilitate a minii este foarte important pentru funcionalitatea minii. O mn far police reprezint o grav invaliditate. Coloana policelui este format din trapez, primul metacarpian i cele doua falange. Policele dispune i de o musculatur difereniat pentru toate sensurile i nu doar de flexori-extensori ca celelalte 4 degete. Funciile de baz ale minii sunt prehensiunea (policele particip obligatoriu) i apsarea (policele nu particip). n funcie de segmentele care iau parte la prehensiune distingem mai multe tipuri ale acesteia: bidigital (police + 1 opozant) tridigital (police + 2 opozani) polidigital (police + celelalte degete) un arc longitudinal carpometacarpofalangian, mai mobil n portiunea sa

polidigitopalmar (combinare ntre prehensiunea polidigital i palmar) = prehensiune de for Tipuri de prize: tip I: priz de finee, terminal, ntre pulpele policelui i indexului. tip II: priz tridigital (police-index-medius), termino-subterminal (ex: prinderea creionului de scris). tip III: priz bidigital subtermino-lateral, ntre pulpa policelui i faa extern a indexului (apucarea unei farfurii). tip IV: priz polidigitopalmar (apucarea unui ciocan, lopei etc.) = priz de mare for.

113

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

tip V: priz digitopalmar (adesea far police), ca n apucarea volanului. tip VI: priz interdigital latero-lateral, n special ntre index i medius (cum se ine o igar). Micrile n articulaia metacarpofalangian: Flexia-extensia degetelor. Poziia 0 este cu pumnul i cu degetele ntinse. Flexia activ = 90o , crescnd de la degetul II spre V unde poate ajunge la 100o cnd sunt flectate concomitent toate cele 4 degete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus datorita ligamentului palmar interdigital. Extensia este variabil n funcie de individ, de la 0o pn la 90o . Lateralitatea Abducia-adducia este o micare de ndepartare-apropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III). Amplitudinea este variabila de la individ la individ i de la deget la degetn medie 15 20o . Circumducia este posibil mai ales la index.

Micrile n articulaia interfalangian: Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu i sagital. Flexia - n interfalangiana proximal= 1000 n interfalangiana distal= 900 Extensia - doar n interfalangiana distal la anumite persoane 0 - 200 . n articulaia trapezometacarpian:

Micrile n articulaiile policelui: - Abducie: micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palma 60 700 . - Adducie: micarea de revenire a policelui abdus la poziia initial. - Flexie: micare n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz policele de-a latul palmei, ducndu-l spre baza ultimelor degete: 10 150 - Extensie: micare n acelai plan ca flexia, ce ndeprteaz policele n afar de marginea indexului, amplitudinea de 25 300 - Rotaie axial (n cadrul micarii de opozabilitate) - Circumducie a metacarpianului I n articulaia metacarpofalangiana:
114

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- flexie de 70 - 750 (face ca varful policelui sa ajunga la baz ultimului deget - rotaie axial n articulaia interfalangian: - flexie de 80 - 900 - extensii de 100 (active); pn la 20 - 250 (pasive) 5.3.2. Examenul obiectiv al minii A. Leziuni i deformaii ale pumnului - Tumefacia pumnului - Sindromul de cap radial. - Tenosinovita canalului carpian - Redoare a pumnului, mai ales n flexiune. - Tumefacii n spate de cmil n regiunea dorsal a pumnului (n poliartrita reumatoid) B. Deviaii i deformri ale degetelor Devierile articulare Reprezint schimbri n poziia reciproc a oaselor, determinnd formarea unui unghi ntre dou oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu mai sunt respectate. Deformaiile articulare Rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i la segmentul osos, din retracia fibroas i din contractura muscular din vecintate. Tipuri de deviaii i deformri ale minii n boli reumatismale: Degetele fusiforme Deviaia cubital a degetelor este caracteristic poliartritei reumatoide. Poliartrita reumatoid (vezi cap.II) Deformarea policelui - policele n Z Deformarea n butonier Deformarea n gt de lebd Tenosinovitele reumatismale ale minii Se ntlnesc la dou treimi din bolnavi, frecvent n etapa iniial, precednd artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformrilor. n spondilita anchilopoietic, afectarea minii nu este frecvent.
115

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Reumatismul articular acut Manifestrile articulare la nivelul minilor sunt rare. Pot fi interesate articulaiile pumnului cu apariia tumefaciilor. Poliartrita psoriazic La nivelul minilor pot fi prinse articulaiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea acestora, pielea n tensiune, lucioas aspect de degete n crnat. n cazurile avansate apar dezaxri atipice i degete n direcii variate, rezultat al eroziunilor extremitiilor osoase. Guta Dei nu sunt caracteristice, pot aprea artrite interfalangiene distale i tofuri gutoase i la nivelul minilor, simulnd uneori poliartrita reumatoid sau mna artrozic. Mna artrozic (vezi cap. I i II) Artrozele interfalangiene distale Artrozele interfalangiene proximale Rizartroza Artrozele pumnului Artrozele metacarpofalangiene Retracia aponevrozei palmare Aceast afeciune este o scleroz retractil a aponevrozei palmare superficiale. Poate fi considerat ca o afeciune a esutului conjunctiv. Este mai frecvent la mna stng (50%), n 30% din cazuri fiind simetric. Mna n sindromul umr-mn Se caracterizeaz prin dureri la nivelul umrului i minii nsoite de tulburri vasomotorii i trofice(algoneurodistrofie a membrului superior) Mna n bolile de colagen Sclerodermia Afectarea minii n sclerodermie se datoreaz iniial artritelor i seamn cu mna din poliartrita reumatoid. Lupusul eritematos diseminat Manifestrile articulare se ntlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul minilor cele mai frecvente modificri fiind tenosinovitele, care dau deformaii ale minii similare cu cele din poliartrita reumatoid. Dermatomiozita

116

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Artritele se ntlnesc la din bolnavi i pot interesa articulaiile mici ale minilor, de obicei cu caracter trector, mai rar lund aspectul celor din poliartrita reumatoid, cu caracter permanent, nsoindu-se de leziuni osoase. Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice Exist tehnici de testare analitic al tuturor unitilor funcionale ale minii cu diferite scoruri. Exist tehnici prin calcul sintetic, global al minii n activitate. Bilanul global trebuie s se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune (menionate anterior), dar i celorlalte gesturi eseniale, care corespund meseriei subiectului studiat. 5.3.3. Patologia minii reumatismale Mna este afectat n majoritatea tipurilor de boli reumatismale (inflamatoare, degenerative, abarticulare). De asemenea, mna este interesat i n alte boli, care n evoluia acestora afecteaz sistemul osteoarticular. a. Reumatisme inflamatoare: - poliartrita reumatoid; - spondilita anchilopoietic; - reumatismul articular acut; - poliartrita psoriazic. b. Manisfestri reumatismale secundare unor boli metabolice: - guta c. Reumatisme degenerative: - mna artrozic: nodulii Heberden i Bouchard d. Reumatismul abarticular: - retracia aponevrozei palmare: boala Dupuytren; - sindromul umr-mn. e. Boli difuze ale esutului conjunctiv, nsoite de manifestri articulare: (boli de colagen) - sclerodermia difuz; - lupusul eritematos diserminat; - dermatomiozita. f. Manifestri reumatismale juxtaarticulare ale minii: - sindromul de canal carpian i acroparesteziile; - degetul n resort; - sindromul de canal Guyon.
117

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.3.4. Tratamentul kinetic de recuperare al minii reumatismale Obiectivele recuperrii funcionale a minii sunt: reducerea durerii; meninerea/ creterea mobilitii articulare; meninerea/ creterea forei musculare i stabilitii minii; prevenirea/ corectarea deformaiilor i dezaxrilor articulare; minimalizarea efectului deformrilor articulare; meninerea, dezvoltarea i perfecionarea abilitii n diferitele forme de prehensiune; meninerea/ creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor. La pacienii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei l constituie restabilirea ct mai complet a capacitii funcionale pierdute, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatoare care s asigure subiectului posibilitatea de autoservire, de munc i de independen economic i social. Aceste obiective sunt valabile att n fazele acute, ct i n celelalte faze, att n formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluie, ct i n cele degenerative. ntotdeauna se vor utiliza tehnici i mijloace potrivite i adaptate de la caz la caz. Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare sunt: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea micrii controlate i abilitii. A. Refacerea mobilitii A.1. Prin adoptarea unor posturi: Exerciiu - eznd pe un scaun tapiat, mna se introduce sub tuberozitatea ischiatic (n pronaie sau supinaie), nclinarea trunchiului determin intensitatea presiunii. Exerciiu - utilizarea unor orteze dinamice. A.2. Prin mobilizri pasive: Exerciiu - exerciii de traciune n ax sau de decompresiune articular Exerciiu - exerciii de alunecare
118

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- latero-lateral (de abducie-adducie) - antero-posterioar (de flexie-extensie) se realizeaz fcnd prize pe segmentele juxtaarticulare i tracionnd un segment ntr-o direcie, iar segmentul cellalt este tracionat n direcie opus Exerciiu - exerciii de rotaie axial sau torsiune Exerciiu - exerciii combinate A.3. Prin micri autopasive: Exerciiu - automobilizarea n flexie-extensie a degetelor prin sindactilie : degetul care trebuie mobilizat este solidarizat la degetul alturat, care-l va mobiliza n direcia de extensie flexie (solidarizare prin benzi adezive, printr-un deget mai larg de mnu, etc.) A.4. Prin micri active: Exist o anumit tipologie a micarilor active care se recomand pentru a respecta schema biomecanic a minii: flexia MCF + IFP + IFD flexia MCF +IFP + extensia IFD flexia MCF + extensia IFP + IFD flexia IFP flexia IFD extensia MCF + IFP + IFD extensia MCF + flexia IFP + IFD extensia IFP + IFD din MCF extins. B. Refacerea forei musculare B.1. Refacerea forei musculare a policelui: a. Pentru musculatura flexoare - realizeaz flexia n toate cele trei niveluri articulare ale coloanei policelui. Combinarea flexiei tuturor segmentelor coloanei determin micarea de opoziie n care se mai produc adducia i rotaia intern a policelui. Musculatura flexoare este reprezentat de 2 grupe: muchii extrinseci: - lungul abductor al policelui, lungul flexor al policelui muchii intrinseci: - scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui i opozantul policelui.

119

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex1: - terapeutul i plaseaz palma n palma pacientului, opunndu-se flexiei degetelor, subiectul execut flexia policelui, apoi flexia pumnului i cotului, contra opoziiei terapeutului. Ex2: - subiectul aplic pulpa policelui pe faa anterioar a coapsei i apas ca i cum ar evalua consistena muchiului, celelalte 4 degete se plaseaz pe faa lateroposterioar a coapsei (exerciiu cu autorezisten). Ex3: - pentru lungul flexor - mna cu marginea cubital pe mas, terapeutul fixeaz prin priz primul metacarpian, rezistena o aplic pe pulpa policelui, blocnd realizarea flexiei n IF. Ex4: - pentru funcia de opoziie - autorezisten prin formarea unei bucle nchise ntre police i pulpa cteunui deget, presnd pulpele unele pe altele. b. Pentru musculatura extensoare: - extensia policelui este combinat cu abducia lui, realiznd plasarea primului metacarpian napoi i nafara planului minii. Este realizat de lungul i scurtul extensor al policelui. Ex1: - se aeaz mna cu palma pe mas i se cere pacientului s ridice policele de pe planul mesei, fr a ridica i celelalte degete. Ex2: - se utilizeaz o band elastic ce nconjoar policele i degetul V; plasnd banda pe faa unghial va intra n aciune lungul extensor; plasnd-o pe prima falang va fi tonifiat scurtul extensor. c. Pentru musculatura adductoare: - adducia policelui nchide complet comisura dintre degetele I i II, alipind primul metacarpian de al 2-lea. Este realizat de adductorul policelui i primul interosos palmar. Ex: - prima comisur deschis, terapeutul (sau chiar pacientul cu mna sntoas) aplic o rezistena n timp ce subiectul caut s nchid comisura. d. Pentru musculatura abductoare: - abducia deschide prima comisur, fr s poarte policele nainte (flexie), ci ndrtul planului minii. Micarea este executat de scurtul extensor (n principal), de lungul extensor i de lungul abductor al policelui (n aciune cuplat). Ex: - utilizarea unui elastic ntins (ntre police i index) realiznd contrarezistenei lui o abducie a policelui, dar n acelai plan cu celelalte metacarpiene. B.2. Refacerea forei musculare a celorlalte degete: a. Exerciii pentru musculatura flexoare:
120

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- n flexie pulpele degetelor se apropie de podul palmei i aceast micare intereseaz toate cele 3 articulaii (MCF, IFP i IFD) fiind realizat de: muchii extrinseci, poliarticulari, vin de la antebra flexorul comun profund al degetelor i flexorul comun superficial (nu acioneaz asupra IFD). muchii intrinseci: - interosoi palmari (2-3-4): flexia MCF, micarea de lateralitate degete II, IV, V, extensia IFP - interosoi dorsali (1-2-3-4): flexia MCF, extensia IF, lateralitatea degetelor. lumbricali: flexori MCF, extensori IF. hipotenarieni: muchi motori ai degetului V. Ex1. - minile lipite prin palme i degete, un elastic nconjurndu-le la nivelul capetelor metacarpienelor: se ndepartez una de alta la nivelul articulaiilor MCF, degetele rmnnd extinse i lipite doar prin pulpe - micarea se face contra rezistenei elasticului i activeaz mai ales interosoii i lumbricalii. - aezarea elasticului la nivelul IFP i ndeprtarea minilor la acest nivel solicit flexorii extrinseci. Ex2: - degetele de la cele 2 mini se ntreptrund, pulpele digitale sprijininduse de metacarpienele de la mna opus; ntre cele 2 palme se introduce o minge de tenis care este puternic presat prin solicitarea flexorilor degetelor. b. Exerciii pentru musculatura extensoare: musculatura extrinsec este alctuit din: - extensorul comun al degetelor - extensorul propriu al degetului II - extensorul propriu al degetului V musculatura intrinsec: - interosoi - lumbricali. Ex1: - mna deschis cu palma pe mas, se aseaz un sac cu bile pe degete, sau degetele se introduc sub un elastic prins de mas. Ex2: un elastic trecut peste degete. c. Exerciii pentru musculatura de ndeprtare i apropiere:

121

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- lund ca ax degetul mijlociu, ndepartarea degetelor se realizeaz prin contracia interosoilor dorsali, iar apropierea de ax prin interosoii palmari. Degetul V beneficiaz de un muschi propriu scurtul abductor. Ex: - dou degete alturate sunt mentinute ct mai ndeprtat (comisura dintre ele, larg deschisa): terapeutul ncearc apropierea lor, n timp ce subiectul se opune. C. Refacerea abilitii minii Necesitatea rectigrii abilitii minii reprezint scopul principal al recuperrii i ea nu se poate obine dect n cadrul antrenamentului specific activitii umane a minii. Metoda folosit = terapia ocupaional Pentru recuperarea abilitilor minii, exist 3 grupe de exerciii: Recuperarea activitilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei ui sau a unei ferestre pn la capacitatea de a utiliza furculia i cuitul sau de a scrie. Refacerea gesticii necesitate de munca i profesiunea pacientului sau ctigarea unei noi abilitati pentru ndrumarea ctre o alta activitate profesional. nvarea unei abiliti incomplete sau trucate, dar care sa permit utilizarea obiectelor sau sculelor de mn, adaptat restantului funcional al minii libere sau al minii ortezate. Metodologia se bazeaz pe urmtoarele principii: Se pornete de la gesturi simple, elementare, spre o gestic elaborat, de finee. Se antreneaz, separat, toate tipurile de prize ale minii, apoi prizele combinate. Toate exerciiile se fac sub controlul privirii pacientului. Posturarea corpului, a membrului superior i fireasc. cursul zilei. Se va urmari o ct mai mare variaie de lucru, de exerciii. Cnd scopul este profesionalizarea , exerciiile specifice gestualitii muncii se vor alterna cu cele destinate activitii distractive. a minii va fi comod,

edinele de lucru nu trebuie s devin obositoare, se vor repeta n

122

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiile, n progresiunea lor, trebuie s se axeze nu numai pe abilitatea strict a minii, ci i pe integrarea minii n ntreg lanul kinetic al membrului superior, ca i n activitatea bimanual.

Printre ocupatiile cele mai utilizate n recuperarea funcional a minii, se nscriu: esutul la rzboi (confecionarea unui metru de pnz cere 1300 de micri) ca i pe gherghef, incluznd i activitile conexe: tors, rsucit, drcit, periat. mpachetatul ambalatul lucrul de mn: tricotat, brodat, cusut. olritul grdinritul tmplria dulgheria scrisul, dactilografierea, desenul, pirogravarea

jocuri sportive i distractive: tenisul de mas, biliardul, marocco, ahul, aruncarea sgeilor la int, oina, crichetul, intarul, etc. 5.2.5. Programe kinetoterapeutice Poliartrita reumatoid Obiectivele i principiile recuperrii minii n PR: -obiectivul principal este prevenirea i corectarea deformaiilor mnii - aceasta se realizeaz prin: Precocitatea aplicrii programului kinetic de recuperare Repaus articular (posturri n poziii funcionale n atele de repaus sau corectoare) ntrirea aparatului extensor al degetelor, al carpului (extensia pumnului) i al policelui (deoarece raportul de for flexori-extensori este n favoarea flexorilor) Evitarea exersrii prehensiunii de for (a flexorilor) Reeducarea activitilor gestuale zilnice Continuarea kinetoterapiei pe toat durata bolii.

123

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

a. Prevenirea i corectarea deviaiei cubitale a degetelor: Posturi recomandate: n atele, de repaus sau corectoare (cu pumnul n extensie uoar, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP flexie uoar, IFD libere i policle n uoar opoziie). Kinetoterapie: - mobilizarea pumnului i degetelor cu evitarea hiperextensiei MCF - tonifierea extensorilor degetelor i pumnului - tonifierea interosoilor i lumbricalilor - tonifierea extensorilor i abductorilor policelul. Exerciii: - antebra la marginea mesei, mna n afara mesei: se execut mobilizri active de flexie-extensie a pumnului. - antebra i mna pe mas, degetele n semiflexie: se execut percuii pe planul mesei cu toate degetele sau alternativ. - antebraul pe mas, mna innd un baston n afara mesei )policele aezat n axul bastonului): se execut ridicarea bastonului. - mna pe mas, prinderea unei mingiue i tragerea ei spre podul palmei prin flexia degetelor. - mna pe mas pe marginea ei cubital, se execut abducii ale policelui si/sau degetelor. - ambele antebrae pe mas, palmele n sprijin cubitale, apropiate: se execut extensii ale degetelor ntr-un burete fixat n faa degetelor sau contrarezistenei opuse de terapeut. - antebra pe mas, pumnul stns uor: se execut presiuni (extensii) ale degetelor ntr-un burete aezat n fa sau contrarezistenei opuse de terapeut. - palmele sprijinite pe mas, degetele adduse, policele n abducie maxim: se execut circumducii ale poicelui limitate de planul mesei. Terapie ocupaional: - reeducarea gestual: folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale, evitarea pronaiei n gesturile care presupun folosirea prehensiunii poli-digitopalmare, evitatea stoarcerii rufelor,, adaptarea uneltelor casnice (deschiztor cu manet pentru robinete, mner mare conic pentru cuit). - activiti recomandate: scris cu inele corectoare, confecionarea mrgelelor din hrtie, nirarea mrgelelor pe srm n poziie radial a degetelor, joc cu bile.
124

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

b. Prevenirea i corectarea deformaiei ,,n gt de lebd: Posturi recomandate: de repaus n semiflexie a IFP. Kinetoterapie: - aceleai metode ca anterior dar ntotdeauna IFP MCF vor fi meninute n uoar flexie. Exerciii: - mobilizri active ale pumnului cu degetele n semiflexie - antebraul pe mas: mobilizare activ a interfalangienelor dar! pumnul n extensie. - mna cu faa dorsal pe mas, MCF i IFP n flexie, cu un burete aezat n palm: se execut presiuni cu degetele asupra buretelui (tonifierea flexorului superficial al degetelor). - aceeai poziie, mna uor strn, un burete sub mn: se execut extensia pumnului contrarezistenei oferite de burete. Terapie ocupaional: - reeducarea gestual: acelei principii ca anterior (cele dou deformaii sunt asociate) - activiti recomandate: cusut, brodat cu acul, modelare cu plastilin/lut, joc cu bile pentru ntrirea apratului extensor(mpingerea bilelor cu fiecare deget separat, celelate degete fiind stnse n pumn). c. Prevenirea i corectarea deformaiei ,,n butonier: Posturi recomandate: de repaus sau corectoare n atel, cu minile n flexie uoar IFP i IFD (innd o minge sau cuprinzn genunchii). Kinetoterapie: - tonifierea flexorului profund al degetelor cu excluderea exerciiilor de flexie a IFP! Exerciii: - cu mna pe mas, sprijin cubital: extensia IFP cu MCF n flexie (meninut activ sau ajutat de terapeut). - cu mna pe mas, sprijin cubital: flexia-extensia MCF cu interfalangienele (degetele) n rectitudine. - mobilizri active ale pumnului cu MCF i IF n uoar flexie (innd n mn o minge).
125

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- minile pe mas innd un burete: presiuni asupra buretelui prin flexia MCF cu degetele n extensie. Terapie ocupaional: - reeducarea gestual: prevenirea hiperextensiei IFD prin folosirea prizelor de tip termino-terminal, adaptarea scrisului prin prehensiune tridigital terminoterminal. - activiti recomandate: cusut, brodat, joc cu bile sau mrgele (sortarea lor prin prize termino-terminale). c. Prevenirea i corectarea policelui ,,n Z: Posturi recomandate: de repaus sau corectoare n atel, cu policele n abducie maxim (policele i indexul la unghi de 900 pe laturile unei crti sau la marginea mesei). Kinetoterapie: - mobilizarea policelui n abducie i opoziie cu imobilizarea total/parial a IF. Exerciii: - antebraul pe mas, mna n sprijin palmar, degetele semiflectate cu sprijin pe vrful lor: se execut abducii-adducii ale policelelui aflat n rectitudine. - policele i indexul n rectitudine un burete ntre ele: se execut presiuni repetate asupra buretelui. - apucarea i mutarea unor bile (2cm) cu policele i celelalte degete pe rnd, folosind vrful degetelor. - exerciii de scris linii oblice. Terapie ocupaional: - reeducarea gestual: n toate prehensiunile polici-digitale se va indica priza de tip termino-terminal. - activiti recomandate: cele de la deviaia cubital a dgetelor (cu care se asociaz frecvent).

126

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.4. OLDUL REUMATISMAL 5.4.1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului Articulaia oldului sau articulaia coxofemural CF face parte din articulaiile portante, fiind foarte important att n static, ct i n mers. Stabilitatea este asigurat de: factori osoi - asigur stabilitatea vertical; factori ligamentari - asigur stabilitatea anterioara prin ligamentul iliofemural, nepermitnd cderea posterioar a trunchiului; factori musculari - stabilitatea posterioar (cderea n fa); Cea mai fiziologic poziie a oldului este de extensie usoar - abducie rotaie intern. Poziia vicioas cea mai frecventa este de flexie adducie rotaie extern. La posturare i mobilizare se va pune accentul pe EXTENSIE-ABDUCIEROTAIE INTERN Micri n articulaia coxofemural: flexie-extensie abducie-adducie rotaie intern-extern circumducie Musculatura: muchiul iliopsoas = flexor al coapsei, lordozant al coloanei, rotaie extern intern; muchiul fesier (gluteu) mare = extensor al coapsei, rotator extern, abductor; muchii fesieri (glutei) mijlociu i mic = abductori, rotatori interni; muchiul tensorul fasciei lata = rotaie intern, abducie, flexia coapsei; muchii adductori; muchiul drept intern (gracilis) = flexor al oldului cnd genunchiul este extins; muchiul croitor = flexor al oldului i genunchiului; muchiul drept femural = flexia oldului cu extensia genunchiului.
127

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Majoritatea afeciunilor localizate la nivelul articulaiei coxofemurale, avnd caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De asemenea, meninerea unei amplitudini de micare i stabiliti convenabile, n poziie funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrul programelor de kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice. 5.4.2. Examenul obiectiv al oldului Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea pelvisului i coloanei vertebrale. Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit. Inspecia n ortostatism Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la aceeai nlime. La inspeia din spate se apreciaz orizontala care unete spinele iliace posterosuperioare, care trebuie s fie perpendicular pe verticala axului rahidian. Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace posterosuperioare trebuie s fie orizontale. Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxa vara, coxa valga, coaps n flexum. Mersul este observat dup metoda standard. Inspecia n decubit dorsal Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu coloana lombar n repaus i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast poziie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt care corespunde planului mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul de contact dintre cele dou maleole mediale. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc proeminenele osoase simetrice biiliaca superioar, bitrohanterian, birotulian, bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre ele sunt paralele. Palparea. Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i laterale fa de articulaie i eventuala iradiere a acestora. Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele: distana spino-maleolar; distana spino-trohanterian;
128

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

lungimea femurului; lungimea real a membrului inferior; circumferina oldului; circumferina coapsei (la 10 cm deasupra rotulei). Msurtorile se fac comparativ. Mobilitatea activ i pasiv se apreciaz prin efectuarea bilanului articular i determinarea coeficientului funcional de mobilitate. Bilanul muscular ncheie examenul obiectiv al oldului. Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic), adductori, iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului cvadriceps femural). 5.4.3. Patologia oldului reumatismal Tipurile lezionale reumatismale ale oldului oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului inferior, ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii, sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de pendulare. La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare. a. Coxartroza Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poart denumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De obicei, se ntlnete la vrsta de 50-60 de ani. La tineri, evolueaz spre coxartroz anomaliile articulaiei coxofemurale. Etiologie. n 45% din cazuri, coxartroza este primitiv, neavnd o cauz decelabil. Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse: anomalii congenitale ale oldului: subluxaia i displazia protruzia coxofemural congenital (cele acetabular, coxa plana etc.; mai frecvente),

osteonecroza aseptic a capului femural; modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga); coxita mai veche;
129

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Simptomatologie. Debutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru pacient sunt durerea i impotena funcional. Examen obiectiv. Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n ortostatism i n decubit. b. Afeciuni reumatismale abarticulare n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celor mai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare. Periartrita coxofemural Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la articulaia oldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral. Simptomatologie. Simptomul dominant este durerea de old localizat n zona posterosuperioar a trohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a coapsei, spre gamb sau ctre spina iliac anterosuperioar, spre creasta iliac i sacru. Durerea este de tip mecanic, accentundu-se la micri, mers, oboseal. Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate s limiteze unele gesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violent, imobiliznd bolnavul la pat. Bursitele periarticulare Sunt bursita trohanterian i bursita iliopsoasului (vezi cap.IV). c. Osteonecroza ischemic a capului femural d. Algoneurodistrofia oldului e. oldul operat - artroplastii-proteze de old. f. Afectarea oldului n reumatismele inflamatoare coxita din poliartrita reumatoid i spondilita anchilozant. 5.4.4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz secundar, care determin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare, la mers. n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul clinic i anatomofuncional al bolii. Obiectivele recuperri funcionale a oldului sunt urmtoarele: scderea dureriii i inflamaiei, creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.
130

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare sunt: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea abilitii, stabilitii i micrii controlate. A. Refacerea mobilitii A.1. Reeducarea flexiei a. Prin adoptarea unor posturi: Ex. - sprijin pe membrul inferior sntos, cu piciorul homolateral (bolnav) ridicat pe un scaun; nltimea scaunului i aplecarea trunchiului n fa mresc gradul de flexie al articulaiei. Posturile se menin de la 10 min. la 1 ora, pacientul fiind ct mai relaxat. b. Prin mobilizri pasive: - se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur ; ntotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Ex. - pacientul n DD, cu membrul inferior sntos extins, asistentul aplic priz pe 1/3 inferioar a coapsei executnd flexia CF (genunchiul este flectat). c. Prin mobilizri autopasive: Ex. - pacientul n DD (sau eznd sprijinit), se prinde cu minile coapsa i se tracioneaz; dac unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coaps, se poate traciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Ex. - din postura patruped se foreaza flexia CF prin greutatea trunchiului; oblicitatea determin variaiile unghiului de flexie. d. Prin micri active: Ex. - pacientul n DD, flecteaz coapsa cu genunchiul flectat sau ntins, eventual piciorul alunec pe o plac lucioas (cu sau fr patin cu rotile) ; bazinul fixat cu o ching la planul patului. Ex. - din ortostatism, cu spatele la perete, pacientul flecteaz CF cu genunchiul flectat, trgnd coapsa la piept; tot din ortostatism va execut genuflexiuni cu trunchiul usor aplecat nainte. A.2. Reeducarea extensiei a. Prin adoptarea unor posturi: - genunchiul va fi intotdeuna extins pentru a pune n tensiune dreptul anterior. Ex. - pacientul n DV, bazinul fixat ntr-o ching, sub coapse i genunchi se introduce o pern.
131

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - pacientul n DD cu o pern sub fese, membrul inferior afectat extins, cel contralateral mult flectat (pentru a asigura retroversia bazinului). b. Prin mobilizri pasive: Ex. - pacientul n DV, kinetoterapeutul execut extensia pasiv. c. Prin micri autopasive: Ex. - din poziia de fandare se intinde puternic psoas-iliacul (ntinderea inghinal). d. Prin micri active: Ex. - pacientul n DV cu bazinul fixat; se execut extensii CF cu/fr flectarea genunchiului. A.3. Reeducarea abduciei Pentru o abducie pur trebuie sa se evite rotaia extern mai ales la amplitudini mari de abducie a coapsei. a. Prin adoptarea unor posturi: Ex. - pacientul n DD cu un suport triunghiular ntre coapse sau o pern ntre genunchi (pentru abducie bilateral). Ex. - n poziia eznd calare pe o banchet. b. Prin mobilizri pasive: Ex. - pacientul n DD, asistentul fixeaz bazinul cu o mn iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului. c. Prin micri autopasive: Ex. - pacientul n ortostatism, cu membrul inferior lezat ntins i n usoara abducie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport, execut o genuflexiune pe membrul inferior sntos (minile n sprijin de echilibru pe o bar, sptarul unui scaun etc). d. Prin micri active: Ex. - pacientul n DL pe partea sntoasa, se ridic membrul inferior lezat cu genunchiul extins. Ex. - din ortostatism se fac fandri laterale. A.4. Refacerea adduciei Nu se poate realiza dect asociind flexia sau degajnd membrul inferior contralateral. a. Prin adoptarea unor posturi: Ex. - din DD pacientul ncrucieaz membrele inferioare cu genunchii extini, membrul inferior lezat este dedesupt (se poate realiza i din eznd). b. Prin mobilizri pasive:
132

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - pacientul n DD se flecteaz CF i asistentul execut adducia pasiv avnd grij s fixeze bazinul. c. Prin micri autopasive: Ex. montaje cu scripei. d. Prin micri active: Ex. - exerciii din DD, ncruciri ale membrelor inferioare (genunchii extini). A.5. Reeducarea rotaiei a. Prin adoptarea unor posturi: Ex. - pacientul eznd pe sol, cu genunchii flectai i picioarele n afara axului coapsei (rotaie intern) sau nuntrul acestui ax (rotaie extern). b. Prin mobilizri pasive: Ex. - pacientul n DV, asistentul fixeaz cu o mana bazinul iar cu cealalt face priz pe gamb (genunchiul flectat) utiliznd-o ca pe un levier. c. Prin micri autopasive: Ex. - montaje cu scripei. d. Prin micri active: Ex. - pacientul n DV, cu genuchiul flectat, deplasarea gambei ntr-o parte i alta. Ex. - eznd turceste pe sol, se apasa cu minile genunchii n jos (rotaie extern). A.6. Traciuni specifice Necesita o tehnica buna i o for suficienta. a. Traciuni externe: Pacientul n DD, kinetoterapeutul face priz n 1/3 inferioar a coapsei i apoi o tracioneaz n afar (fig. 5.12.). b. Traciuni caudale: Pacientul n DD cu membrele inferioare ntinse, asistentul face priz dubl deasupra genunchiului i tracioneaz n jos axul femurului, sau ca n fig. 5.13.

fig. 5.12.

fig. 5.13.

133

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

B. Refacerea forei musculare Ortostatismul solicit musculatura antigravitational: -marele dorsal, fesier mare i mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural. B.1. Tonifierea musculaturii flexoare -psoasiliacul = principalul flexor -dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata = flexori ai coapsei -adductorii mic i mijlociu = flexori dac oldul este n extensie. a. Exerciii globale: Ex. - diverse variante ale micrilor active libere pe flexie cu genunchiul extins din DL/DD pe plac talcata. Ex. - pacientul n DD cu genunchiul extins, ridic MI spre vertical, pe gamb n 1/3 distal se aseaza greutati progresive n tehnica tip DeLorme. Ex. - instalatie de scripei cu contragreutate la flexia coapsei. b. Exerciii selective pentru psoasiliac: Ex. - pacientul eznd pe scaun, flecteaz coapsa, se opune rezisten pe faa anterioara a coapsei. c. Exerciii pentru dreptul anterior: Ex. - pacientul st la marginea mesei cu MI opus hiperflectat, cu genunchiul la piept, piciorul pe marginea mesei, minile inconjurand genunchiul; MI afectat cu genunchiul moderat flectat, se aplic o rezisten-fixare la nivelul gambei, care sa nu permita extensia genunchiului; asistentul mpinge trunchiul pacientului cu intensiti progresive, ncercnd s-l rstoarne spre spate; pacientul lupt s rmn cu trunchiul la vertical. Ex. alte exerciii pentru dreptul anterior vezi la extensia genunchiului. d. Exerciii pentru croitor: Ex. - pacientul n ortostatism, cu o greutate prins de picior, minile prind o bar pentru echilibru, ridic piciorul executnd abducia-flexia-rotaia extern a coapsei i flexia cu rotaie intern a genunchiului. e. Exerciii pentru fascia lata: Ex. - exerciiile pentru abducie i rotaie intern. B.2. Tonifierea musculaturii extensoare - principali: fesierul mare, fibrele posterioare ale fesierului mijlociu i ischiogambierii - accesori: adductorii, pectineu i dreptul intern. a. Exerciii globale:
134

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - realizarea triplei extensii = pacientul n DD cu flexia CF,G i Gl; asistentul se opune micrii prin prize la nivelul plantei i 1/3 inferioar a coapsei (posterior). b. Exerciii pentru marele fesier: Ex. - pacientul n DV cu genunchiul flectat la 90, extensia coapsei cu contrarezisten. c. Exerciii pentru ischiogambieri: Ex. - pacientul n DD, cu CF flectat, genunchiul aproape extins, se face extensia coapsei, asistentul contrnd la nivelul talonului (+ exerciiile de la genunchi). B.3. Tonifierea musculaturii abductoare -principali: fesieri mijlociu i mic i tensorul fasciei lata (abducie n plan frontal) -abducie n plan orizontal (cu CF flectata la 90 ): pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, obturatori) i marele fesier. a. Exerciii globale: Ex. - pacientul n DD, pe plac talcat se execut abducia; sau cu MI afectat suspendat ambele exerciii pentru for musculara 2-3. Ex. - pacientul eznd, se aplic o contrarezisten pe faa laterala a piciorului i a genunchiului dup care se va execut abducia. b. Exerciii pentru fesierul mijlociu: Ex. - pacientul n decubit contralateral , cu MI opus flectat i MI afectat cu genunchiul flectat, rezisten pe faa laterala a genunchiului la abducie. c. Exerciii pentru tensorul fasciei lata: Ex. - pacientul n decubit contralateral, cu MI flectat dedesupt, MI afectat n extensie-adducie-rotaie extern, genunchiul ntins i piciorul sprijinit pe mas; rezisten doar pe faa lateral a talonului, contrnd tendina la abducie-rotaie intern-flexie. d. Exerciii pentru pelvitrohanterieni: Ex. - pacientul n DD cu CF flectat i n adducie maxim, genunchiul flectat i MI opus extins, asistentul fixeaz pe mas iliacul contralateral, iar cu cealalt mn pe condilul extern, opune rezisten la micarea de abducie orizontal. e. Exerciii pentru fesierul mic (vezi musculatura rotatorie intern) B.4. Tonifierea musculaturii adductoare - muchii adductori: pectineul, dreptul intern, ptratul crural. a. Exerciii globale:
135

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse i abduse, rezistena se aplic pe faa intern a piciorului i genunchiului; micarea se ncepe cu o inversie a piciorului i apoi se execut adducie complet. b. Exerciii pentru adductori- rotatori externi: Ex. - pacientul n decubit heterolateral, cu MI opus flectat, MI afectat n flexieabducie-rotaie intern i genunchiul ntins, execut micarea de extensieadducie-rotaie extern contra rezistenei opuse de terapeut. B.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe -cu coapsa n rectitudine:- pelvitrohanterieni, fesier mare, adductori -cu coapsa flectata mai mult de 700: psoas-iliac i croitor Exerciii globale: Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse, piciorul MI afectat execut o flexie dorsal cu pronaie i o abducie; de aici se continu cu o micare de rotaie extern, contrat de terapeut prin prize la nivelul piciorului (marginea extern a antepiciorului i faa intern a calcaneului). B.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Ex: - pacientul n ortostatism, cu sprijin pe MI opus, MI afectat face o flexie dorsal a piciorului, clciul rmne n contact cu solul, executndu-se n continuare o adducie a piciorului cu rotaie intern a CF. C. Refacerea stabilitii, abilitii i micrii controlate C.1. Refacerea stabilitii contralaterale Sunt exerciii care utilizeaza sinergii pentru stabilizare i echilibrare ale musculaturii similare sau antagoniste a MI opus (sntos) pentru inducerea ncruciat a activitii n musculatura MI afectat. Ex. - subiectul n DD cu CF i G flectate, execut concomitent o flexie a oldului drept i o extensie a celui stng, cu opoziie din partea terapeutului. Se ncepe cu tentativa de extensie a coapsei stngi, contrat; apoi treptat se ncepe flexia coapsei drepte, de asemenea contrat - exerciiul activeaza flexorii oldului drept. Dac se ncepe cu flexia oldului drept i apoi se trece le extensia celui stng, exerciiul va realiza activarea extensorilor oldului drept. Ex. - stnd bipodal, cu MI drept n spate, MI stng nainte; se face tentativa de a se duce n extensie MI stng (cu piciorul fixat la sol, deci fr miscare); se induce contracia n flexorii MI drept.
136

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - subiectul n ortostatism, cu MI usor departate, se tenteaza o abducie (dar piciorul rmne la sol) cu efort; abductorii opui se contracta i ei. Se alterneaza pe adducie n acelai mod. C.2. Refacerea controlului muscular i abilitii Aceste exerciii urmaresc refacerea automatismelor de echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanuri kinetice nchise sau deschise, dar cu raporturi ntre trunchi i articulaiile periferice ntr-un sens sau altul (lanuri kinetice axio-periferice i periferice-axio-periferice). a. Pentru flexie-extensie: Ex. - pacientul eznd la marginea mesei, cu gambele atrnnd, minile aezate pe olduri, asistentul mpinge n sacade din ce n ce mai intense, cu ambele mini, umerii pacientului, ncercnd s-l rastoarne spre spate sau nainte, pacientul se opune, meninndu-i echilibrul, ceea ce nseamn contracia lantului flexor anterior (cap-trunchi-old) sau a celui extensor posterior (cap-trunchi-old). Variant: - pacientul n poziia eznd pe clcie. Ex. - pedalaj pe biciclet. Ex. - n bazin, bti ritmice cu MI ntinse, ca la craul. b. Pentru abducie-adducie: Ex. - pacientul n ortostatism lng perete, cu umarul stng sprijinit de perete; ridic piciorul stng de pe sol, iar bazinul este translat pe perete: este antrenat stabilitatea (abductorii) de pe dreapta. Ex. - subiectul n ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care l misc ntrun plan frontal stnga-dreapta, executnd abducie-adducie. c. Pentru rotatori: Ex. - poziia de cavaler servant cu sprijin pe sol cu G stng i MI drept pe plac cu rotile, realizndu-se rotaia intern cu abducie orizontal apoi rotaie extern. d. Exerciii periferice-axio-periferice: Ex. - asistentul mpinge ventral minile pacientului, care, opunndu-se, pune n contracie flexorii braelor, extensorii trunchiului i ai soldurilor (fig. 5.14.); tracionarea spre spate a MS va determina contracia

fig. 5.14. 137

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

lantului flexor al trunchiului i oldurilor. 5.4.5. Programe kinetoterapeutice A. Igiena ortopedic a oldului Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia secundar, profilaxia agravrii coxopatiilor. ideal; evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos; mersul cu sprijin n baston n mna opus n majoritatea reducerea sau meninerea greutii corporale sub/la greutatea

cazurilor de old dureros; n mna homolateral n cazurile severe cu dureri accentuate i disfuncionalitate accentuat; evitarea mersului pe teren accidentat; evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin

antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic; de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu oldurile ntinse; sus; evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea articulaiei i tendina la flexum a coapsei; pentru old. B. Program kinetic pentru coxartroz Program n primele zile, stadiul hiperalgic, n DD: 1. Flexia-extensia plantei. 2. Flexia-extensia genunchiului cu ajutorul terapeutului care sprijin gamba n timpul micrii. 3. Contracii usoare de cvadriceps cu genunchiul extins. 4. Rotarea intern-extern a membrului inferior ntins, din articulaia CF.
138

se vor prefera deplasrile cu bicicleta; se vor purta pantofi cu tlpi i tocuri moi; se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n

repausul pe un scaun mai nalt;

se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5. MI flectate cu tlpile pe pat, flexia i extensia genunchiului. Program dup faza de inflamaie acut: - din DD: 1. Flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. 2. MI afectat asezat peste cel sntos, care este flectat din genunchi, extensia gambei piciorului operat. 3. Abducia cu MI afectat prin alunecare pe pat, revenire. 4. Rotaia din CF a ntregului MI (intern-extern) - din DV: 5 Flexia gambei pe coaps, clciul pe ezut, revenire. - din ortostatism cu minile sprijinite de spalier/tblia patului: 6. Ghemuirea piciorului la piept. 7. Ridicarea MI n lateral (abducie). 8. Extensia MI din old, genunchiul extins. 9. Flexia gambei ducnd clciul spre ezut. C. Program kinetic n artroplastia de old Preoperator: -pacientul n DD: nvaarea contraciilor cvadricepsului (izometrie) -nvaarea contraciilor fesierului mijlociu i mare -exerciii cu rezisten pentru muchii enumerai + triceps sural i dorsal mare -gimnastic respiratorie Postoperator: - zilele 1-4: pacientul la pat, execut exerciiile nvate preoperator - ziua 5: pacientul n DD, se ncep mobilizri asistate ale oldului, genunchiului i gleznei - se admite numai flexia i abducia pentru old -adducia i rotaiile sunt contraindicate (pot luxa capul femural) - zilele 5-7: pacientul asezat la marginea patului cu picioarele pe sol, se execut extensii antigravitaionale din genunchi i glezn. -ziua 7: pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun alturat, se execut flectarea oldului pn la 90 prin aplecarea n fa a trunchiului. - ziua 8: se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru cu sprijinul parial pe sol al MI afectat (unii autori permit acest moment la 2-3 sptmni dup operaie). - ziua 9: mers ntre bare paralele cca 1-1 1/2 ore. - zilele 9-10: mers cca 2 ore/zi - zilele 11-12: mers cu creterea ncrcrii
139

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- zilele 13-14: pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care l va executa acas. Program pentru saptamana a 2-a, din DD: 1. Masajul muchilor fesieri i ai coapsei 2. Flexia CF cu ridicarea clciului de pe pat, apoi extensia n lungul patului. 3. Contracii izometrice de cvadriceps. 4. Abducia-adducia MI ct mai aproape de pat, ajutat de terapeut care sprijin piciorul sub clci. 5. Piciorul ridicat i sprijinit sub clci de terapeut, pacientul apas piciorul spre pat contra rezistenei opuse de terapeut. 6. Ridicarea piciorului cu genunchiul extins, ajutat la nceput de terapeut. 7. Piciorul ntins pe pat, rotaia usoar intern-extern din CF. 8. Genunchii flectai, tlpile pe sol, abducia genunchiului contra rezistenei usoare opuse de terapeut. 9. Micri de respiraie antrennd i braele. 5.5. GENUNCHIUL REUMATISMAL 5.5.1. Particulariti anatomofuncionale ale genunchiului Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, avnd rol deosebit n biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului n extensiune i permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea corporal, iar amplitudinea mare a flexiunii i asigur mobilitatea necesar mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers. Genunchiul este o articulaie intermediar a membrului inferior cu importan n asigurarea: staticii momentului de sprijin n mers dinamicii mersului. flexie-extensie rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie intern care

Micarile n articulaile genunchiului:

ajunge la 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz iar pe ultimele grade de extensie se produce o rotaie extern. Stabilitatea pasiv este realizat de:
140

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

forma suprafetelor articulare (cartilaj, menisc) formatiuni capsulo-ligamentare femuro-tibiale asigur stabilitatea extensiei

axele anatomice genunchiului Stabilitatea activ:

vatii - extensori ai genunchiului ( + dreptul femural) popliteul = rotator medial al tibiei ischiogambierii (biceps femural, semimembranos, semitendinos) extensori ai CF i flexori rotatori ai tibiei. Orice afectare a componentelor articulare i a muchilor motori compromite stabilitatea i/sau mobilitatea acestei articulaii. 5.5.2. Examenul obiectiv al genunchiului Examinarea genunchiului se face cu pacientul aezat n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i cu genunchii apropiai. Inspecia poate pune n eviden, n principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de tulburri de static, precum i modificri de volum: Genu-flexum Genu-recurvatum Genu-varum Genu-valgum Tumefacia genunchiului, parial sau global Palparea genunchiului cuprinde cteva etape. Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase i a raporturilor normale dintre acestea poate evidenia o mrire a volumului patelei (artroza femuropatelar). Punctele dureroase se caut prin apsarea cu pulpa indexului a urmtoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articular, pes anserinus, spaiul popliteu. Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flecteaz uor gamba pe coaps; n aceast poziie vrful patelei ajunge n dreptul interliniei articulare. De la vrful patelei se ntinde transversal un nur, pe urmele cruia se trage o linie cu creionul dermatograf

141

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Palparea mai poate pune n eviden prezena unor formaiuni pseudotumorale fluctuente n bursite sau n chistul popliteu Baker ocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare Temperatura cutanat a regiunii genunchiului Tonusul muscular al grupelor supra- i subjacente este modificat aproape n toate afeciunile genunchiului Crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului, combinat cu palparea regiunii La palpare se pot depista modificrile burselor sinoviale ale genunchiului. Msurtorile, care sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua comparativ: pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie muscular se vor msura perimetrele coapsei i gambei; pentru aprecierea gradului de tumefacie, se msoar perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei; n genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole mediale, feele interne ale genunchilor fiind n contact; n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale genunchilor, cele dou maleole mediale fiind n contract. lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei. Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice n diversele afeciuni ale genunchiului. Bilanul muscular se adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei. 5.5.3. Patologia genunchiului reumatismal La nivelul genunchiului se pot ntlni afeciuni reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare care pot compromite att stabilitatea genunchiului, ct i flexibilitatea acestuia, ambele funcii fiind indispensabile staticii i locomoiei. A. Gonartroza Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei genunchiului. Este o form frecvent a reumatismului degenerativ, afeciunea fiind suprtoare i uneori invalidant.
142

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Procesul de uzur poate interesa separat sau mpreun cele dou articulaii femurotibial i femurorotulian. Deseori, este nsoit de o sinovit medie cu prezena unei cantiti variabile de exudat. Etiologie Gonartroza poate fi primitiv i secundar. Gonartroza primitiv este mai frecvent la femeie; apare la vrsta de 40-70 de ani. Dintre factorii incriminai n producerea gonartrozei se menioneaz: menopauz; obezitatea dou treimi din bolnavi sunt supraponderali; 40% din bolnavii cu gonartroz au varice tulburri venoase factorii endocrini boala este mai frecvent la femeia dup

Gonartroza secundar: Cea cu debut femurotibial este secundar: unor tulburri ale biomecanicii articulare de origine traumatic: fracturi, luxaii, entorse grave, rupturi de menisc sau de origine static: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai poate fi afectat de suprancrcri de la distan a genunchiului: picior plat, anomalii ale oldului, coxartroz; unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza, boala Paget, osteocondrita disecant etc.; Aspecte clinice Debutul gonartrozei este insidios. Simptomatologie Simptomul principal este durerea. Impotena funcional, de grade diferite, este prezent n perioada de intensificare a durerilor. Examen obiectiv n perioada de nceput a gonartrozei, genunchiul nu prezint modificri la inspecie. La palpare se constat o sensibilitate pe faa anterioar i/sau anteromedial a genunchiului, pe interlinia articular. n gonartroz apar treptat modificri ale mobilitii. Amplitudinea flexiunii se reduce, aplecarea n genuflexiune fiind limitat. Extensia genunchiului devine incomplet.

143

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Instabilitatea articular poate fi cauzat fie de insuficiena structurilor care asigur stabilitatea pasiv (congruena articular, integritatea ligamentelor), fie acelor care menin stabilitatea activ. Limitarea amplitudinii de micare a felxiei i/sau extensiei beneficiaz de kinetoterapie numai atunci cnd este cauzat de afectarea esuturilor moi periarticulare i a capsulei articulare. Mobilitatea patologic hiperextensia sau micrile de lateralitate, poate fi combtut prin tonifierea musculaturii. B. Afeciuni reumatismale abarticulare La nivelul genunchiului pot exista, de sine stttoare sau n cadrul reumatismelor inflamatorii i degenerative, inflamaii ale numeroaselor burse sinoviale periarticulare. Simptomatologia este dominat de durere care poate fi spontan sau provocat de micare. C. Leziuni tendomusculare Sunt ruptura aparatului extensor cvadricipital, ruptura ischiogambierilor, miozita calcar, atrofia cvadricepsului, retractura cvadricepsului. D. Leziunile de menisc Semne clinice: semnul Oudard - ,,iptul meniscului din flexie se face extensia genunchiului, policele apsnd interliniul articular anterointern; apare durerea i meniscul rupt se poate palpa. semnul McMurray pacient n decubit dorsal, oldul i genunchiul flectai peste 900; priz la nivelul gleznei i se imprim o rotaie maxim intern (pentru meniscul extern) sau rotaie extern (pentru meniscul intern), ntinzndu-se MI pn este reaezat pe pat, gamba meninndu-se rotat; testul nu este pozitiv n rupturile 1/3 anterioare ale meniscului. semnul Appley pacient n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 0 90 ; priz pe glezn, rotaie i traciune n sus; apariia durerii este semn de leziune capsular sau ligamentar; apariia durerii la apsarea n jos a gambei, este semn de leziune de menisc. semnul Bragard apsarea cu policele a interliniului articular n diverse poziii de flexie declaneaz durere. triada Cabot pentru lezarea meniscului extern 1. durere spontan iradiat n spaiul popliteu i molet; 2. durere la apsarea
144

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

interliniului articular naintea ligamentului lateral extern; 3. durere provocat prin manevra: pacient n DD, G flectat 900 i abdus astfel nct piciorul s stea pe G sntos, o mn a examinatorului apas n jos genunchiul, cu un deget pe interliniul articular naintea ligamentului lateral extern, cealalt mn se opune extensiei gambei pacientului; brusc apare durere, meniscul rupt mpingnd degetul examinatorului. semnul Turner disestezie-hipoestezie pe faa anterolateral a genunchiului la cteva zile de la traumatism. E. Leziuni ligamentare (entorse stabile, entorse instabile) Entorsele genunchiului apar prin micri de: Abducie sau adducie cu G ntins Rotaie extrem Hiperflexii sau hiperextensii.

E.1. Entorsele stabile (benigne) a. Entorsa uoar prin distensie uoar i/sau rupere a ctorva fibre ligamentare. b. Entorsa medie ruptura unui numr important de fibre ligamentare, fr a afecta stabilitatea G. E.2. Entorsele instabile (grave) Apar prin ruptura ligamentului (total/parial) => instabilitatea genunchiului => impoten funcional imediat dup traumatism, edem, hidartroz/hemartroz + laxitate articular. Manevre pentru laxitatea articular: a. Micarea de lateralitate (de accentuare n var sau valg) cu G extins, semn de laxitate sever. b. Testul de valg sau var, din flexie i rotaie, exploreaz laxitatea lateral i cuplul de micare rotaie extern-valg i rotaie intern-var. - pacient n DD, cu G uor flectat (300); terapeutul pune o priz la nivelul genunchiului cu degetele n spaiul popliteu, cu palma pe faa intern sau extern, dup caz. Cealalt mn prinde piciorul pentru a determina rotaiile: testul valg-flexie-rotaie intern (VFI) exploreaz distensia fasciculului superficial al ligamentului lateral intern testul valg-flexie-rotaie extern (VFE) denot deficitul elementelor ce controleaz rotaia extern a genunchiului
145

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

testul var-flexie-rotaie extern (VrFE) exploreaz ligamentul lateral extern i bandeleta Maissiat testul var-flexie-rotaie intern (VrFI) denot instabilitate n varusrotaie intern. c. Semnul sertarului. Pacientul n DD, cu G flectat la 60-900. Priza se face cu ambele mini sub genunchi, terapeutul aezndu-se pe piciorul pacientului, fixndu-l la planul patului. Se imprim gambei o micare de translatare napoi i nainte n raport cu femurul. F. Laxiti ,,vechi posttraumatice Laxiti anterioare testul sertarului (TS) pozitiv anterior (alunecare anterioar a gambei). Pot fi izolate (laxitile rotatorii externe sau interne) sau combinate (cu laxitile laterale n rotaie extern i valg, n rotaie intern i var). Laxiti posterioare la testul sertarului (TS) tibia se deplaseaz posterior fa de femur, mai rare i mai grave. Laxiti globale n diverse planuri, uneori incompatibile cu mersul. G. Deviaiile axiale ale genunchiului H. Genunchiul operat (osteotomii, emondajul, patelectomia, artroplastia) I. Algoneurodistrofia genunchiului. 5.5.4. Tratamentul kinetic de recuperare al genunchiului reumatismal Obiectivele, metodele i mijloacele programului kinetic de recuperare a afeciunilor reumatismale ale genunchiului depind de tipul afeciunii, dar i de stadiul evolutiv al acesteia. Obiectivele recuperri funcionale a genunchiului sunt urmtoarele: a. n reumatismele inflamatorii Obiective: Calmarea durerilor. Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil. Meninerea/ creterea amplitudinii de micare. Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului. Asigurarea stabilitii genunchiului. b. n gonartroze Obiective: Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.
146

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului. Meninerea / creterea amplitudinii de micare. Asigurarea stabilitaii genunchiului. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers. Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. A. Refacerea mobilitii A.1. Reeducarea flexiei a. Prin adoptarea unor posturi: Ex. - aezat ghemuit (genunchiul flectat), ct permite mobilitatea genunchiului, cu minile n sprijin la bar. Ex. - DV, subiectul prinde glezna cu mna i tine gamba n flexie. b. Prin mobilizri pasive: Ex. - pacient n seznd, terapeutul face priz pe 1/3 distal a coapsei i gambei, executnd flexia. Ex. - DV, kinetoterapeutul fixeaz coapsa pe mas , face priz pe gamb distal i se execut flexia. c. Prin mobilizri autopasive: Ex. - pacientul n eznd sau DV , presarea pe faa anterioar a gambei cu gamba opus. Ex. - poziie patruped, se las ezutul spre taloane fornd flexia genunchiului. d. Prin micri active: Ex. - pacientul n eznd, flecteaz i ntinde genunchiul (idem DV) Ex. - din ortostatism genuflexiuni. A.2. Reeducarea extensiei a. Prin adoptarea unor posturi (reducerea flexumului): Ex. - DD cu un sul la nivelul gleznei. Ex. - DD cu gheata de traciune pe picior, se tracioneaz continuu n ax. b. Prin mobilizri pasive: Ex. - DV cu coapsa fixat la mas prin priza terapeutului, cealalt priz, pe gamb distal, execut extensia. Pentru extensie complet se aeaz o pern sub coaps.
147

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

c. Prin micri autopasive: Ex. - DV cu coapsa fixat, gamba i piciorul contralateral mping spre exterior membrul inferior afectat. d. Prin micri active: vezi ex. pentru flexie. A.3. Reeducarea rotaiei Ex. DD cu gamba atarnand la marginea mesei, terapeutul face priza bimanual pe poriunea proximal a gambei i execut rotatii interne i externe. A.4. Reeducarea alunecrii tibiei pe femur. - ajut deblocarea genunchiului prin ntinderea ligamentelor Ex: alunecarea a. anterioar a platoului tibial fig. 5.15. pe condilii femurali (fig. 5.15.)

b.

Ex. alunecarea dorsal a tibiei pe femur (fig. 5.16.)

fig. 5.16.

A.5. Refacerea mobilittii rotulei Ex: - manipularea rotulei se face n DD, genunchiul extins, cu ambele mini ale terapeutului, n sens caudal, cranial, extern, intern. B. Refacerea forei musculare Exerciiile i metodele se aleg n functie de gradul de for restant. Pentru FM = 0 - 3 tehnicile de facilitare FNP sunt cele mai importante. B.1. Tonifierea musculaturii extensoare Extensia genunchiului = noiune relativ care semnific readucerea segmentului gambier la poziia 0, dup ce fusese dus n flexie, extensorii avnd zona scurtat chiar i la poziia de repaus 0. Extensorul principal al genunchiului = cvadricepsul.
148

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Accesor al extensiei = tensorul fasciei lata. a. Exerciii globale: Ex. - pacientul n DD => tripla extensie: MI afectat pleac de la poziia de tripl flexie (CF-G-Gl); asistentul se opune la extensia piciorului (flexie plantar), apoi la extensia genunchiului, care se executa concomitent cu extensia CF = solicitare disto-proximal. Ex. - pacient n DD: asistentul face priz pe faa anterioara a coapsei distal i pe gamb distal; pacientul ncearca flexia CF (blocata de terapeut) i execut n continuare extensia gambei contra rezistenei opuse de terapeut = solicitare de tip proximo-distal. b. Exerciii selective: Ex. pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului (fr dreptul anterior care este biarticular) se mentine CF flectata la 90 (pacientul n eznd), executndu-se extensia genunchiului. B.2. Tonifierea musculaturii flexoare - Ischiogambierii (semitendinos, semimembranos, biceps femural) = extensorii simpli ai CF i flexori ai genunchiului. - Semitendinos, croitor, dreptul intern flexori i rotatori interni ai genunchiului (muchii labei de gsc). - Gemenii flexori auxiliari i extensori ai piciorului. Ex. antrenarea triplei flexii (CF-G-Gl): pacientul n DD cu CF i genunchiul uor flectate, glezna n poziie indiferent; prizele sunt aplicate pe faa anterioar a coapsei i dorsal a piciorului, asistentul opunndu-se flexiei coapsei i flexiei dorsale a piciorului. Ex. la diverse circuite cu scripeti i greutti C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii C.1. Obinerea stabilitii pasive Este asigurat de 3 elemente: a. Aparatul capsuloligamentar: planul capsuloligamentar intern ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern i expansiunea vastului intern planul capsuloligamentar extern fascia lata, ligamentul lateral extern, ligamentul posterior Winslow ligamentul anterior tendonul rotulian + fascia genunchiului
149

tendonul popliteului

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

ligamentele ncruciate cartilajul articular

b. Forma suprafeelor articulare meniscurile c. Axele anatomice femurotibiale cu dou poziii extreme de stabilitate: flexie-valg-rotaie extern flexie-var-rotaie intern Semnul clinic de laxitate = pierderea controlului reciproc rotaie extern-valg i/sau rotaie intern-var. Recuperare: ortopedic pentru leziuni ligamentare izolate chirurgical pentru leziuni complexe Metode: tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului traciuni blnde ligamentare (numai pentru ligamente indemne) igiena genunchiului orteze din materiale diverse. C.2. Obinerea stabilitii active Rolul cvadricepsului: ,,zvorrea sau ,,nlctarea genunchiului pe ultimele 15-200 n momentul atingerii solului cu clciul n mers pentru asigurarea sprijinului unipodal ulterior (n primul rnd de vastul intern). Rolul ischiogambierilor: n momentul atingerii solului cu clciul, concomitent cu contracia cvadricepsului se contract i ischiogambierii, trgnd napoi genunchiul i contribuind la blocarea acestuia. Au rol stabilizator al tibiei pe femur de la o flexie de 600 opunndu-se alunecrii anterioare a tibiei. Rolul tensorului fasciei lata: asigur zvorrea genunchiului n micarea de rotaie extern n faza final a extensiei. Rolul tricepsului sural: stabilizeaz genunchiul n ortostatism cu piciorul fixat pe sol, lund punct fix pe calcaneu i tracionnd napoi condilii femurali (pe care se inser muchiul gemen) i tibia (pe care se inser solearul). Se vor tonifia prin exerciii izometrice i cu rezisten: cvadricepsul ischiogambierii tricepsul sural
150

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

tensorul fasciei lata.

C.3. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale Cnd muchii au FM < 2 se utilizeaz sinergii musculare pornite de la grupele musculare ale membrului inferior opus (teoretic sntos). Exerciiile se descriu pe cupluri: a. Pentru flexie-extensie Ex. - pacient n DD, cu gambele atrnnd la marginea mesei, de gamba stng se ataeaz anterior o coard care trece peste un sistem de scripei pentru a ajunge s se fixeze pe gamba dreapt posterior: flexia genunchiului stng va antrena flexia genunchiului drept, dar subiectul se opune, deci contract extensorii. Sistemul de scripeti poate fi inversat sau schimbat pentru antrenarea flexiei drepte pornind de la extensia stng. b. Pentru rotaie: Ex. - pacient n eznd, cu gambele atrnnd, picioarele lipite unul de altul, asistentul execut o presiune pe faa externa a clciului drept i o presiune pe faa extern a antepiciorului stng. Pacientul contreaz aceast presiune => punerea n funciune simultan a rotatorilor externi pe stnga i rotatorilor interni pe dreapta. C.4. Exerciii pentru controlul muscular i abilitate = exerciii integrative care includ corpul, refac automatismele de echilibru, stabilitate i micare. a. Pentru flexie-extensie Ex. - pacientul n poziie ,,pe genunchi (olduri extinse), cu braele ncruciate pe piept i gleznele fixate la mas printr-o ching. La nivelul sacrului i interscapular se aplic o presiune de mpingere a trunchiului nainte, subiectul opunndu-se => activarea ntregului lan extensor posterior (trunchi-old), ischiogambierii iau punct fix pe gamb pentru a contracara tendina de extensie a genunchiului, blocnd astfel bazinul. Invers, la mpingerea trunchiului spre spate (oldurile rmn extinse), genunchii se vor flecta, dar pacientul se opune mrind fora extensorilor genunchiului. Ex.- pe bicicleta ergonomic pedalaj normal sau retropedalaj. Ex.- pe placa prevzut cu rotile. Ex.- pe planeta basculant. Ex.- n piscin, utiliznd flotoare sau palete prinse la glezn. b. Pentru rotaie intern sau extern
151

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - din bipodal cu G uor flectati i ndeprtati, cu cte o ganter n fiecare mn: se duce alternativ o mn nainte i cealalt napoi cu rotarea trunchiului, apoi se schimb cu avnt poziia minilor; sunt solicitai rotatorii interni ai G de aceeai parte cu braul avansat i rotatorii externi la MI opus. Variant - se pune pe umeri, innd-o cu minile, o halter: corpul se rotete spre o directie apoi spre cealalt. C.5. Terapia ocupaional - not, ciclism, maini cu pedale, baschet, volei - activiti la diverse utilaje acionate cu pedal nalt (strung, lefuit). 5.5.5. Programe kinetoterapeutice Semnele i simptomele afectrii reumatismale a genunchiului sunt: durerea inflamaia instabilitatea deviaia axial genu varum, valgum, recurvatum, flexum redoarea i impotena funcional

A. Igiena ortopedic a genunchiului Respectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia i prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt: - meninerea unei greuti corporale normale; - evitarea ortostatismului i a mersului prelungit; - evitarea mersului pe teren accidentat; - mersul cu sprijin n baston; - evitarea poziiilor de flexiune maxim; - evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului; - micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism; - corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat; - evitarea tocurilor nalte; - evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi - purtarea unei genunchiere (fasa elastica).
152

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

B. Leziuni tendomusculare a. Ruptura aparatului extensor cvadricipital Tratament sutur precoce, atel gipsat cu imobilizare n extensie a genunchiului 4 sptmni. Recuperare: ncepe n perioada de imobilizare cu contracii izometrice de cvadriceps fizioterapie cureni interfereniali, electrostimulare, diapulse masajul coapsei i gambei termoterapie i masaj tonifierea cvadricepsului mobilizri active ale genunchiului

Dup scoaterea gipsului:

electroterapie antalgic i antiinflamatorie. Mersul se reia treptat, iniial cu bastonul, apoi liber. b. Ruptura ischiogambierilor Tratament ortopedic sau chirurgical, imobilizare 3-4 sptmni. Recuperare: tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor reducerea contracturii ischiogambierilor prin termoterapie, masaj, mobilizri manuale, galvanizri decontracturante, ultrasunet, posturi de ntindere. c. Miozita calcar (osifiant posttraumatic) Recuperare: preventiv: repaus la pat, crioterapie iniial, apoi termoterapie, evitarea masajului, Rx-terapie antiinflamatorie, mobilizri uoare curativ: termoterapie prelungit, micri active, electroterapie, Rxterapie, tonifiere progresiv a cvadricepsului. d. Osteomul paracondilian intern Apare limitarea moderat a flexiei, durere, tumefacie local. Recuperare similar miozitei osifiante. e. Atrofia cvadricepsului Este sechela posttraumatic cea mai frecvent la nivelul genunchiului. Recuperare: exerciii izometrice, cu rezisten. f. Retractura contractura cvadricepsului Se urmrete creterea amplitudinii flexiei genunchiului.
153

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

C. Leziunile de menisc Complicaii: Atrofie de cvadriceps Genunchi dureros instabil Hidartroze repetate Lezarea cartilajului articular cu apariia gonartrozei.

Tratament meniscectomie total sau parial, atel gipsat sau bandaj compresiv postoperator cca 10 zile. Recuperare: Contacii izometrice de cvadriceps din or n or Mobilizri (pompaje) ale piciorului Ridicri pasive ale MI cu G extins dup 3-4 zile Mers cu crje fr sprijin din ziua a 4-a Exerciii de flexie a G la marginea patului Dup ziua a 10-a mers cu baston Termoterapie Electroterapie antalgic, antiinflamatorie.

D. Artroplastia proteza de genunchi Tipuri principii de recuperare a. Proteza parial se pot nlocui condilii femurali, unul sau ambele platouri tibiale. Recuperare: postoperator: gips bivalv n extensie, care permite din zilele 3-4 mobilizri active ale G (5-6 edine/zi); la 8 sptmni nu mai este folosit dect nocturn contracii izometrice de cvadriceps chiar din ziua operaiei la 2 sptmni se ncepe mersul n crje fr sprijin la 3-4 sptmni sprijin parial egal cu greutatea MI la 3 luni se merge normal

b. Proteza total de dou tipuri: nlocuitori condiliari (proteze de alunecare) i tip ,,balama. Recuperare: postoperator: pansament compresiv, uneori gips pentru cteva zile din zilele 5-6: mobilizri active
154

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

ntre sptmnile 2-3: ncepe mersul cu ncrcare.

E. Program kinetic pentru gonartroz Exerciiul 1: Pacientul n decubit dorsal, relaxat cu talonul aezat pe o pern mic. Face extensia piciorului cu punerea n tensiune a muchilor regiunii anterioare a coapsei. Trebuie s fac aceast micare astfel nct s dispar spaiul dintre planul de sprijin i regiunea posterioar a genunchelui. Se realizeaz cte 10 serii de de cte 3 exerciii. Exerciiul 2: Aceeai poziie, cu o pern mic n regiunea poplitee. Face ridicri ale piciorului, menine numrnd pn la 3, apoi revine lent la poziia iniial. Dup o anumit perioar se pot folosi i greuti. Se repet de 10 ori exerciiul. Exerciiul 3: Posturarea corect a genunchilor: pacient aezat ghemuit ca la genuflexiuni, ct permite mobilitatea genunchiului, cu minile n sprijin pe o bar. Se menine n funcie de toleran, apoi se revine. Exerciiul 4: Decubit lateral cu genunchiul de sprijin ndoit, cellalt membrul inferior se ridic n spre vertical, 2 seturi de exerciii cu 10 repetri. Se permite repaus de 1 minut ntre seturile exerciii. Exerciiul 5: Pacient n decubit ventral, se face lent flexia genunchiului. Se fac 2 seturi de exerciii cu 10 repetri. Se permite repaus de 1 minut ntre seturile exerciii. Exerciiul 6: Reeducarea flexiei prin micri autopasive. Subiectul n eznd, cu GF i genunchiul flectate: pinde gamba cu ambele mini i tracioneaz, dac priza este proximal (treimea superioar a gambei), se realizeaz i o alunecare dorsal; dac este distal (treimea inferioar a gambei) se realizeaz o alunecare ventral a tibiei. Exerciii pentru ntrirea extensorilor genunchiului: Exerciiul 7 Din ortostatism, se ridic pe un scunel, alternativ, cte un picior. La acest exerciiu, pe msur ce crete fora cvadricepsului, se crete nlimea scaunului. Se poate realiza n dou moduri: prin pas nainte sau prin pas lateral. Exerciiul 8 n decubit dorsal, cu braele parial abduse: se flecteaz oldul cu genunchiul extins la 90, iar membrul inferior opus se extinde. Exerciiul 9 Idem: se flecteaz trunchiul, ajungndu-se n ezut cu membrele inferioare ntinse, se face abducia membrelor inferioare i se roteaz trunchiul ntr-o parte i n cealalt picioarele n flexie plantar.
155

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 10 n decubit dorsal lng un perete, cu membrele ridicate spre zenit, clciele rezemate de acel perete i cu minile sub ceaf: se fac exerciii de flexie maxim a oldurilor, succesiv picioarele n flexie plantar. Exerciiul 11 Ortostatism cu un membru inferior pe o mas (cellalt n sprijin pe sol), se preseaz cu minile genunchiul pentru a ntinde complet ischiogambierii. Exerciiul 12 Din poziia eznd: glezna unui picior se aeaz pe genunchiul opus; se execut flexia plantar cu inversie, mna fcnd opoziie pe antepicior. Exerciiul 13 Din eznd, cu picioarele pe sol, paralele, uor ndeprtate: se ridic bolta longitudinal, fr s se piard contactul capetelor metatarsienelor cu solul. Exerciiul 14 n ortostatism, cu picioarele paralele, se fac ridicri pe vrfurile picioarelor, genunchii s fie relaxai, nu n hiperextensie!!

5.6. PICIORUL REUMATISMAL 5.6.1. Particulariti anatomofuncionale ale gleznei i piciorului Piciorul (P) i glezna (Gl) reprezint un complex anatomo-funcional ce suport ntreaga greutate a corpului i asigur mersul pe orice teren. Piciorul este alctuit dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tensionate de tonusul muscular: Micrile: flexia-extensia: n articulaia tibiotarsian (TT) i o mic participare n articulaia subastragalian. inversia-eversia: n articulaia subastragalian i mediotarsian. abducia-adducia: articulaia subastragalian i mediotarsian. Musculatura extrinsec - tibialul anterior i posterior - lungul i scurtul peronier - tricepsul sural
156

arcul longitudinal intern - cu vrful bolii la scafoid. arcul longitudinal extern - este scurt, cu vrful la cuboid. arcul anterior (transversal) - cu vrful la al II-lea cuneiform.

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- flexorii i extensorii comuni i proprii ai degetelor - intrinsec - muchii proprii ai piciorului. Tricepsul sural = flexor plantar al piciorului (extensor) Tibialul anterior = principalul flexor dorsal al piciorului, activ n timpul pedalajului pe biciclet Peronierii = activi ca flexori plantari (extensori) Tibialul posterior = extensor i inversor puternic numai cnd

glezna este n flexie plantar. Glezna i piciorul alctuiesc o unitate funcional, reprezentnd a treia prghie principal a membrului inferior, adaptat structural celor dou funcii: statica i locomoia. Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasrii n spaiu a individului, dar i asupra meninerii staiunii bipede caracteristice omului. Statica bolii plantare Bolta plantar poate fi comparat cu o bolt arhitectonic; cnd ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medial, bolile lor mpreun formeaz o cupol. Spre deosebire de bolta tehnic, care i suport greutatea prin forma i aezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului i are punctele de sprijin n micare, iar liniile de for mai puin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi meninut dect prin ntriri suplimentare ale legturilor dintre piesele osoase i punctele lor de sprijin. Dintre elementele importante cu rol n meninerea activ a bolii plantare, amintim muchii lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joac rol de ching. Bolta plantar mai este susinut de aponevroza plantar, secionarea acesteia, chiar parial, ducnd la prbuirea bolii plantare. Trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolii plantare, ntrind architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizeaz prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de for se transmit n dou direcii: posteroinferior, spre calcaneu i anteroinferior spre navicular, primul cuneiform i primul metatarsian; de la calcaneu forele se distribuie spre cuboid i metatarsienii IV. i V.
157

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Piciorul este astfel constituit, nct s suporte n cele mai bune condiii presiunile cnd axa lung a acestuia este perpendicular pe axa gambei. Sub aceast inciden presiunea se repartizeaz uniform la tarsul posterior i la cel anterior. Un toc excesiv de nalt accentueaz presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai dou cincimi din greutatea corpului. Efectul este prbuirea bolii plantare. Un toc de 2 cm sau purtarea unui suport plantar ortopedic evit apariia piciorului plat sau amelioreaz statica, n cazul cnd acesta s-a instalat. 5.6.2. Examenul obiectiv al gleznei i piciorului Examenul obiectiv al piciorului se va efectua n strns legtur cu cel al membrelor inferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a coloanei vertebrale dorsale i lombare. Inspecia se va adresa mai multor elemente. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior. Se va observa existena unor deformaii ale degetelor (anomalii congenitale, diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus, valgum, balant). Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase. Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze reumatismale, ct i generale (diabet, afeciuni renale, cardiace, venoase). O atenie deosebit se acord inspeciei pielii, mai ales a celei plantare. Studiul topografiei i tipului zonelor de hiperkeratoz poate da informaii asupra cauzelor i repartiiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi gutoi, micoze etc. Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema unor inflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a tendonului Achile). Palparea va cuprinde mai multe etape. Controlul raporturilor reperelor osoase maleole, calcaneu. Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor laterale, interlinia articulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i V, articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase i tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroas retroahilian.
158

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului. Se determin temperatura local. Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la gamb. Examenul neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale, profunde i reflexelor osteoteninoase. Bilanul vasculotrofic vizeaz: boala varicoas, claudicaia intermitent, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioas i la artera tibial posterioar. Mobilitatea pasiv i activ. Aplitudinea de micare se va msura cu goniometrul. Este limitat n artrozele i artritele articulaiilor piciorului. Bilanul muscular se adreseaz att muchilor gambei, ct i celor proprii ai piciorului. Dup testarea manual a forei musculare se va efectua testarea global clinico-funcional a grupelor musculare care asigur micrile fundamentale ale piciorului. Studiul podoscopic. Se determin conturul i forma amprentei plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificrile survenite n timpul mersului. 5.6.3. Patologia piciorului reumatismal Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afeciuni sau pot reprezenta forme particulare de debut ale altora. Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia i gleznei sunt multiple. Dintre acestea amintim: - artritele reumatismale; - procesele degenerative; - tulburrile statice; - algoneurodistrofiile simpatice; - traumatismele; - infeciile; - tumorile; - reumatismele abarticulare; - bolile metabolice cu localizare i articular; - tulburri de static a piciorului (picior plat, scobit).

159

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare: A. Refacerea mobilitii B. Refacerea forei musculare C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. A. Refacerea mobilitii A.1. Prin adoptarea unor posturi: a. Pentru flexie Ex. - pacient n unipodal (pe MI afectat), cu o carte sub antepicior, sprijin cu minile pe o bar, se las treptat greutatea corpului pe tibie i piciorul posterior. Ex. - pacientul n DD, cu piciorul prins pe un suport care forteaz flexia din articulaia tibio-tarsian. b. Pentru extensie Ex. idem ca la ex. anterior dar tractiunea se face spre extensie (flexie plantar). c. Pentru supinaie (=>inversie) Ex. - pacientul n ortostatism poart o sanda (sau pe plan nclinat) cu nclinarea tlpii inegal prin ncarcare n zona intern a piciorului.

fig. 5.17.

d. pentru pronaie (=>eversie) Ex. - idem ca anterior, dar nclinarea este invers. A.2. Prin mobilizri pasive: Ex. din DD, cu genunchii flectai la 900 i piciorul pe mas, se execut mobilizarea de alunecare anterioar i posterioar a extremitii distale a tibiei. inversarea directiilor de traciune a prizelor va fig. 5.18. determina alunecri tibiotarsiene n sens invers.
160

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. pentru decompresiunea articulaiei tibiotarsiene se urmrete o separare a piciorului de pilonul tibial prin mpingerea de sus n jos a fig. 5.19. astragalului i calcaneului; n fig.5.19. asistentul decompreseaz zona intern a tibiotarsienei i subastragalienei posterioare. Ex. - pacientul n DD, terapeutul face priz pe zona median a piciorului i pe 1/3 inferioar a tibiei, executnd flexii-extensii. Ex. - pentru mobilizare n abducie-adducie: priz pe calcaneu i pe gamb distal; se rotete gamba nauntru, n timp ce calcaneul este rotat n afar mobilizare n abducie. Invers pentru adducie. Pozitia pacientului este indiferent. Ex. - pentru inversie-eversie pacientul n DV cu gamba flectat la 900. Asistentul blocheaz cu o mn gamba distal iar cu cealalt prinde calcaneul. Pentru inversie se combin adducia+supinaia+extensia. Ex. - Pentru eversie: abducia + pronaia + flexia. A.3. Prin mobilizri autopasive: Ex. - pacientul i abordeaz piciorul cu propriile mini, pentru a executa mobilizrile necesare. Ex. - pedalaj pe un ergociclu, cu picioarele prinse n cleme. Ex. - mers sau stnd pe un plan nclinat n plan sagital sau frontal (pentru inversie, eversie). A.4. Prin mobilizri active: Ex. - micri analitice n toate axele de micare ale piciorului, ca i articulatiile degetelor. Ex. - micri active combinate. Ex. - pedala cu arc sau scripete, pedalele bicicletei. ! Mersul pe teren variabil este cel mai fiziologic exerciiu activ. n

B. Refacerea forei musculare Doar flexorii dorsali, prin afectarea lor, pot determina cu un deficit funcional important pentru mers. B.1. Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale): Flexia este realizat prin dou grupe musculare:
161

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

flexorii dorsali - adductori - rotatorii interni = tibialul anterior i flexorii dorsali - abductori - rotatorii externi = extensorul comun al

extensorul propriu al halucelui degetelor. Dissinergia celor 2 grupe determin flexia piciorului asimetric. Flexia dorsal este limitat ca amplitudine cnd genunchiul este extins (prin ntinderea gemenilor). Ex. - realizarea triplei flexii - DD cu CF i G extinse, priz pe coaps deasupra G i pe faa dorsal a piciorului (inclusiv degetele). Se execut de ctre pacient o tripl flexie (CF-G-Gl), asistentul opunnd rezisten n zona prizelor. Ex. sanda de recuperare cu ncrcare, montaje cu scripei, elastice de tracionat, pedale de ridicat. B.2. Tonifierea musculaturii extensoare: Extensia (flexia plantar) simetric este realizat de 3 grupe musculare: triceps sural (gemenii lucreaz dect dac G este extins). extensorii interni: tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul propriu al halucelui. extensorii externi: peronierii laterali. a) Exerciii globale: Ex. - tripla extensie din DD, cu CF, G, Gl flectate. Prize pe talp i 1/3 inferioar a feei posterioare a coapsei. Pacientul ntinde tot MI, terapeutul opunndu-se. Ex. - din ghemuit pacientul se ridic pe vrful picioarelor sau din ortostatism se ridic pe vrful piciorului afectat. Ex. - montaje cu scripeti, pedal cu arc sau contragreutate. b) Exerciii selective: Ex. - pentru tricepsul sural DD, MI ntins, glezna n flexie, terapeutul prinde n mn clciul pe faa lui posterioar. Pacientul ncearc s extind piciorul, clciul se va ridica dar priza terapeutul se opune. Ex. - pentru solear pacientul eznd cu picioarele pe sol, terapeutul execut o presiune n jos pe faa anterioar a coapsei n 1/3 inferioar. Pacientul ncearc sa ridice talonul de pe sol (degetele i capetele metatarsienelor rmn pe sol). Ex. - pentru interosoi i lumbricali: pacientul eznd cu piciorul pe un taburet. Se solicit ridicarea metatarsienelor mentinnd pulpele degetelor n contact cu
162

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

solul. Cu mna se opune o uoar rezisten pe faa dorsal a capetelor metatarsienelor. B.3. Tonifierea musculaturii abductoare i pronatoare (+flexia dorsal = eversia) Ex. - pacientul n poziie de cavaler servant cu sprijin pe G contralateral, CF i G pe partea afectat uor flectate, piciorul pe sol. Asistentul aplic o fort pe condilul extern spre medial i o fort pe maleola intern spre lateral, pacientul se opune, ceea ce solicit abductorii orizontali ai CF, rotatorii interni ai G i pronatorii piciorului. B.4. Tonifierea musculaturii adductoare i supinatoare (+flexia plantar = inversia) - imaginea n oglind a exerciiilor pentru musculatura abductoare i pronatoare. C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii C.1. Exerciii pentru refacerea stabilittii contralaterale: Ex. - pentru flexia-extensia tibiotarsian - pacientul n DD, cu MI ntinse. Cu o mn asistentul face priz pe faa posterioar a calcaneului stng i pe talp, blocnd ncercarea de extensie a ntregului MI stng i piciorului. Cu cealalt mn face priz pe faa dorsal a piciorului drept, cu care se opune flexia piciorului drept i MI drept => se realizeaz o stimulare a lanului posterior muscular stng i a lanului muscular anterior drept. Ex. - pentru eversie-inversie - exerciii stabilizatoare contralaterale pentru rotaia intern i extern a G (genunchiul flectat) sau pentru rotaia oldului (genunchiul extins). C.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii: - de tip axio-periferic i periferico-axio-periferic (lan kinetic nchis sau seminchis) Ex. - provocarea dezechilibrului din pozitia ortostatic spre nainte (extensorii piciorului) sau spre napoi (flexorii piciorului). Ex. - pacientul n DD cu fixarea feei dorsale a piciorului (mna asistentului, spalier, o mobil), pacientul ridic trunchiul la vertical => este antrenat tot lanul anterior al flexorilor (trunchi, old, picior). Ex. - mersul pe planuri nclinate, n plan sagital pentru flexorii sau extensorii piciorului; n plan frontal pentru supinaie sau pronaie.
163

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Ex. - pedalaj cu sprijin pe antepicior, apoi pe talon (antreneaz flexia extensia piciorului). Ex. - mersul pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului antreneaz selectiv musculatura dorit. 5.6.5. Programe kinetoterapeutice A. Tratamentul igieno-postural al piciorului Mentinerea sntii piciorului trebuie s cuprind un ansamblu de msuri adresate principapelelor componente care l alctuiesc. Igiena i ingrijirea piciorului trebuie s reprezinte o preocupare a fiecarui om n parte. Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezisten ce se datoreaza musculaturii puternice. Astfel mentinerea unei inute normale a piciorului la copii, ncaltamintea comod, gimnastica la adult i ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului i a umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat i dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna n zadar i ineficace indiferent ct de bine va fi aplicat. B. Schema general de recuperare a piciorului Normalitatea morfofuncional a piciorului n ortostatism i mers implic urmtoarele criterii: absena durerii echilibru muscular mobilitate articular existena a trei puncte de sprijin talon central i degetele rectilinii.

Obiective i metode de recuperare: a. Combaterea durerii, prin: crioterapie n procese inflamatorii acute, comprese reci cu sulfat de magneziu termoterapie, contraindicat n procese inflamatorii acute, AND stadii iniiale, parial n edeme locale; sub form de bi calde cu du subacval, cu vrtejuri, bi galvanice
164

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

electroterapie antalgic: diadinamic, novocain, clorur de calciu, hidrocortizon Cyriax, masaj pneumatic

interfereniali,

ionizri

cu

masaj abdominal, la baza coapsei, al gambei i al piciorului, tehnica

manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor TT, subastragaliene, mediotarsiene n redori dureroase i instabiliti cronice dureroase medicaie antiinflamatoare i antialgic orteze: gheat gipsat de mers, fa gipsat, bandaje elastice, taloane i susintori plantari. b. Refacerea echilibrului muscular, prin: tonifiere muscular: triceps sural, tibial anterior, extensor comun degete, peronieri laterali (lung i scurt), tibial posterior, flexor lung comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, flexor scurt al plantei. coordonare senzitivomotorie: exerciii de mers (pe teren plat, pe pant, ascendent i descendent, nainte, napoi, n lateral, pe aceeai linie sau pe linii paralele, cu pai ncruciai, pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului), exerciii pe planete balansoare pentru meninerea echilibrului, terapie ocupaional (pedalaj pe biciclet, la maina de cusut, la roata olarului, jocuri care cer srituri uoare sau lovirea mingii cu piciorul); aceste metode se utilizeaz i n scopul creterii amplitudinii de micare sau pentru creterea rezistenei la efort. c. Refacerea mobilitii articulare, prin: termoterapie-masaj lupta n continuare contra edemului

electroterapie: ultrasunet cu efect fibrolitic, interfereniali cu formul excitomotorie mobilizri pasive articulare, analitic, de cteva ori pe zi, de preferat cu piciorul n ap cald la 360 C posturi de ntindere n orteze de traciune, stretching-ul muchilor triceps sural, tibial anterior, lung peronier lateral, scurt peronier lateral, tibial posterior, extensor comun degete, flexor lung comun degete, flexor haluce exerciii active fr ncrcare, analitic iniial pe toate direciile de micare, apoi combinate

165

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

instalaii care faciliteaz micrile active ale piciorului: pedal de circumducie, pedalaj pe biciclet fix, pedale cu arc sau scripete mersul terapie ocupaional: de baz este pedalajul. d. Refacerea bolii pantare (a celor 3 puncte de sprijin), prin diverse metode (vezi n continuare la ,,Tulburrile statice ale piciorului) e. Refacerea alinierii piciorului, prin corectarea deformrilor calcaneului n valg sau var, a piciorului echin sau talus, etc.. C. Piciorul plat Este cea mai frecvent tulburare de static a piciorului; prezint 3 stadii: 1) Piciorul plat flasc funcional, slab, reductibil, gradul 1; bolta este prbuit doar cnd piciorul se sprijin de sol; n ortostatism calcaneul este deviat n valg (pronat). 2) Piciorul plat contractat spastic, gradul 2; apare contractura dureroas a peronierilor; plantigrama arat tergerea complet a concavitii interne; piciorul contractat rmne rigid atunci cnd se imprim micri sacadate prin priz pe 1/3 inferioar a gambei (semn Gosselin). 3) Piciorul plat fixat rigid, gradul 3; plantigrama arat o margine intern convex; apar artroze deformante astragaloscafoidian, scafocuneiform, astragalocalcanean; prbuirea bolii plantare. Tratament: ortopedic susintoare plantare, nclminte adecvat cu talonete de susinere, chirurgical n piciorul plat rigid sau cu valg accentuat;

recuperator fizio- i kinetoterapie:

masaj, hidroterapie alternant, termoterapie, electroterapie antalgic,

kinetoterapia urmrete tonifierea musculaturii extrinseci i intrinseci ce asigur inversia, adducia, flexia plantar, flexia degetelor (exerciiile se efectueaz cu piciorul gol) i asuplizarea pronatorilor i flexorilor dorsali (stretching): Din poziia eznd: flexia extensia degetelor, flexie plantar-supinaie efectuate concomitent eznd pe scaun, se culeg/se prind cu degetele de la picior: diverse obiecte mici (pietricele, mrgele, creioane, bile), o batist, o crp etc.
166

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

cu sprijin posterior pe mini, cu o minge medicinal ntre tlpi: ducerea picioarelor spre stnga i dreapta, flexia-extensia genunchilor, rotarea picioarelor innd mingea ntre tlpi rularea plantei pe o sticl, baston sau minge, meninnd tot timpul contactul cu obiectul sau presnd simultan i alternativ cu vrfurile i clciele pe sol talp n talp, flexia-extensia genunchilor fr a deprta clciele i degetele flexia trunchiului pe MI, minile pe vrfurile picioarelor, opunnd rezistent la flexia degetelor eznd pe scaun, cu tlpile pe sol: ridicarea clcielor presnd cu vrfurile pe sol eznd pe scaun cu vrfurile ntinse sprijinite pe sol: ducerea gambelor n afar, pire nainte, napoi, n lateral i n cerc. Din ortostatism i mers: ridicare pe vrful picioarelor cu deprtarea clcielor ridicare pe vrful picioarelor cu dezechilibrarea trunchiului nainte i reechilibrare ridicare pe vrful picioarelor i oscilaii verticale fr a aeza clciele pe sol cu faa la spalier la distan de un bra ntins, se flecteaz braele aplecnd corpul, clciele rmnnd pe sol (stretching al tendonului achilean) mers pe vrfuri nainte/napoi cu adducia maxim a antepicioarelor (clciele deprtate) mers pe marginea extern a picioarelor mers descompus pe toat talpa: timpul 1 flectarea degetelor, timpul 2 ntinderea degetelor simultan cu deplasarea clcielor nainte executarea simultan cu ambele picioare a ,,mersului omidei (cu planta lipit de sol: avansare prin extensia degetelor i apoi flexia degetelor-deplasarea clciului) mers cu piciorul gol pe nisip, iarb, pietre de ru. Exerciiile se execut de 9-10 ori, repetndu-se de 1-2 ori pe zi.

167

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

D. Piciorul scobit (escavat, pes cavus) Este inversul piciorului plat i const n accentuarea concavitii bolii plantare; se poate asocia cu varus al calcaneului sau cu equinul. Sprijinul se realizeaz pe calcaneu i capetele tuturor metatarsienelor. Tratament: ortopedic susintor transversal retrocapital i adaos la toc unilateral (corecia varului calcanean); nclminte adecvat cu lca special pentru calcaneu; chirurgical indicat n stadii avansate, cu retracii importante;

recuperator fizio- i kinetoterapie:

masaj, masaj Cyriax pentru tendoanele retracturate, termoterapie, electroterapie antalgic, ultrasunet cu efect fibrolitic; kinetoterapia urmrete tonifierea flexorilor degetelor (exerciiile se efectueaz cu piciorul gol) i asuplizarea i stretching-ul aponevrozei plantare, tendonului achilean, extensorului comun al degetelor, peronierilor: Din poziia eznd: manipulri i stretching executate de terapeut flexia dorsal forat a degetelor piciorului. Din ortostatism i mers: mers pe clcie cu degetele flectate mers pe clcie rotind vrfurile n afar i nuntru mers pe plan nclinat exerciii de ridicare a antepiciorului cu clciul fixat pe sol ridicare pe vrfuri cu pronaia calcaneelor urcarea scrilor cu sprijin pe degete i antepicior pentru ntinderea tendonului achilean i a aponevrozei plantare. Alte deformaii ale picioarelor i degetelor sunt: picior equin, picior talus, picior complex deformat, hallux valgus, degete n ciocan etc.. Tratamentul este asemntor celui descris anterior (ortopedic, chirurgical, recuperator).

168

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.7. PATOLOGIA REUMATISMAL A COLOANEI VERTEBRALE 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale rahisului Mobilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral prin care se realizeaz micrile de flexie-extensie lateralitate stnga-dreapta i rotaie. Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol important dect al propriei capaciti de micare. Mobilitatea controlat a membrelor ar fi posibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a trunchiului inferior la micrile membrului pelvian. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baz ale ntregului corp: decubit, eznd i ortostatic. Trunchiul asigur att statica, stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii sunt de fapt ndeplinite de coloan i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsec a coloanei este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a trunchiului, cea intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus. Coloana vertebral reprezint o coloan lung median i posterioar, format prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente. Coloana vertebral are urmtoarele regiuni: coloana cervical 7 vertebre, coloana toracal 12 vertebre, coloana lombar 5 vertebre, coloana sacral 5 vertebre, coloana coccigian are 4-5 vertebre. Coloana vertebral este alctuit din vertebre care au anumite caracteristici: a. Caractere generale ale vertebrelor: corp vertebral cu form cilindric i are dou diametre unul anteroposterior i unul transversal; un arc vertebral, prelungirile arcului vertebral se numesc procese sau apofize, acestea pot fi:transversare; articulare situate n plan frontal prin care vertebrele se articuleaz unele cu altele; spinos orientat n plan sagital; gaura vertebral sau foramen vertebral care prin suprapunerea vertebrelor dau natere canalului vertebral; pediculii vertebrali care leag corpul de arc. b. Caractere regionale ale vertebrelor:
169

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

regiunea cervical: diametrul transversal al corpului este mai mare dect diametrul antero-posterior; prezint guri sau foramene transversare situate la baza proceselor transversare, guri prin care trec artera i vena vertebral; procesul spinos este bifid; regiunea toracal: diametrul transversal al corpului este mai mic dect diametrul antero-posterior sau sagital; procesele transversare au o suprafa articular destinat articulaiei vertebrei toracal cu coastele; process spinos prismatic triunghiular oblic de sus n jos i din ainte i napoi; regiunea lombar: diametrul transversal este mai mare dect diametrul antero-posterior; procesul spinos este dreptunghiular i bine dezvoltat; procesele transversare se numesc procese costiforme pentru c sunt resturi de coaste, la baza lor se gsesc proeminene osoase considerate procese transversare adevrate i se numesc procese accesorii; regiunea sacral: sacru este un os format prin sudarea a 4-5 vertebre sacrale de form triunghiular cu o fa anterioar sau pelvin concav o o fa posterioar convex;faa anterioar prezint pe linia median o coloan osoas rezultat din sudarea corpurilor vertebrale fa de care de o parte i de alta se gsesc gurile intervertebrale prin care ies nervii spinali; faa posterioar prezint pe linia median creasta sacral median rezultat din sudura proceselor spinoase; baza sacrului se articuleaz cu ultima vertebr lombar i formeaz un unghi care se numete promotoriu; marginile sacrului prezint n poriunea superioar aripioarele sacrului prin care se articuleaz cu osul coxal; vrful se articuleaz cu coccigele; coccigele: este format din 4-5 vertebre coccigiene, are o baz, un vrf i dou margini. c. Caracterele speciale n regiunea cervical: prima se numete Atlas nu are corp vertebral, locul su fiind luat de dou mase laterale unite ntre ele printr-un arc anterior i posterior. ntre cele dou mase se gsete ligamentul transversal care mparte gaura vertebral ntr-o parte anterioar i una posterioar. Partea anterioar deservete articulaiei cu vertebra a doua cervical; Axisul (a doua vertebr) se caracterizeaz prin: n prelungirea corpului vertebral se gsete o proeminen osoas numit dinte. Mobilitatea trunchiului este asigurat prin sumarea micrilor n fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcional (complexul a dou vertebre adiacente, discul intervertebral,
170

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

articulaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu ct acest raport va fi mai mic, cu att mobilitatea n segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13, iar cea dorsal de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bun este n coloana cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat. Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia trunchiului i ncrcarea cu greuti. Musculatura trunchiului cuprinde musculatura posterioar, a spatelui, i musculatura anterioar abdominal. a. Musculatura spatelui Foarte schematic, putem considera dou sisteme musculare posterioare ale trunchiului: Musculatura intrinsec profund sau musculatura transversospinal (n unghiul diedru dintre apofiza transvers i cea spinoas), format (de la suprafa spre profunzime) din 11 perechi de mici muchi mai bine reprezentai toracic. Musculatura transversospinal are o activitate controversat; n general, se consider c nu ia parte la ridicarea trunchiului. Rolul ei imporatant este de a stabiliza, acionnd ca un "ligament dinamic", ajustnd micile micri ntre vertebre, ca i stabilizarea lor. Muchii erectori n partea inferioar a trunchiului, care se continu n sus cu trei sisteme musculare: sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul musculaturi lungi (longissimus) i sistemul muchilor spinali (spinalis) cei mai mediali. Musculatura erectoare asigur extensia trunchiului. n poziia ortostatic dreapt apare o slab activitate n musculatura spatelui. Pe msur ce flectm trunchiul, activitatea musculaturii erectoare crete, pentru ca n momentul n care flexia este complet s nu sa mai nregistreze contracia. Toat rezistena meninerii trunchiului este preluat de ligamentele coloanei, discuri i articulaiile posterioare. De aici se deduc uor solicitarea vertebral din poziia de flexie maxim i pericolul pentru discuri. nceperea extensiei nu activeaz ntreaga mas muscular. Influxul masiv apare la mijlocul cursei extensiei (mai ales pentru regiunea lombar). n momentul ridicrii unei greuti musculatura erectoare rmne relaxat, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului, erectorii se activeaz.
171

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Hiperextensia trunchiului de la poziia ortostatic dreapt se face cu activarea musculaturii erectoare. Plasnd o greutate n partea superioar a toracelui, acesta se apleac nainte i erectorii intr n activitate. Plasnd aceeai greutate n partea inferoioar, se va nregistra o slab activitate muscular. Din poziia ortostatic, nclinarea lateral a trunchiului se face i cu activarea erectorilor de pe partea opus- ar fi un model de cooperare n activitate, i nu un antagonism simultan. Dar erectorii nu intr n aciune n nclinarea lateral dect n cazul n care corpul este concomitent aplecat nainte sau napoi. Poziia n eznd, cu sprijin, relaxeaz musculatura spatelui, dar aplecarea nainte determin contracia. S-a dovedit c intensitatea contraciei merge paralel cu presiunea intradiscal. Orice situaie n care centrul de greutate linia de gravitaie al corpului este translat naite va determina creterea activitii erectorilor trunchiului. Deoarece n poziia ortostatic linia de gravitaie este anterioar zonei toracice, musculatura posterioar a acestei zone este permanent n activitate. b. Musculatura abdominal Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominal, cu rol n postura i micarea lui, ca i n respiraie. Musculatura abdominal este alctuit din drepii abdominali, muchii oblici i transvers. n decubit dorsal musculatura este relaxat, doar la persoanele nevrotice se nregistreaz o slab activitate. Ridicarea capului (considerat ca o micare de tonifiere a musculaturii abdominale) determin activitate numai n drepii abdominali, oblicii sunt relaxai sau cel mult nregistreaz o slab activitate. n schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaz puternic i drepi, i oblicii, pe cnd ridicarea unui membru activeaz predominant respectiva parte a peretelui abdominal. n ortostatism musculatura abdominal este relaxat, cu excepia prii inferioare a oblicului intern, care rmne "un paznic" permanent al zonei inghinale. n timpul efortului, n poziie dreapt sau aplecat, cu respiraia oprit, n timpul tusei sau al expiraiei forate, se contract doar oblicii, nu i drepii. Musculatura abdominal are un rol important n determinarea presiunii pozitive intraabdominale important element ajuttor al coloanei n stabilizarea trunchiului.
172

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5.7.2. Examenul obiectiv al rahisului Procesele patologice ale coloanei lombare, dar i unele boli ale organelor abdominopelvine pot produce dureri lombare acute i cronice, lombalgiile putnd avea att cauze vertebrale, ct i extravertebrale. Examinarea bolnavului cu durere lombar prezint cteva particulariti. a. Anamneza i propune s obin date referitoare la modalitatea de debut i la cauza declanatoare, aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o micare greit(50%); n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz evident. Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de vedere: Caracterul durerii iniiale Severitatea durerii Calitatea durerii Localizarea durerii i iradierea acesteia Durata durerii Reproducerea durerii Cauzele care agraveaz Factorii care uureaz durerea Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot mbrca trei aspecte principale: lombalgia acut (lumbago acut); lombalgia cronic (lumbago cronic); lombosciatica. Lombalgia acut Lombalgia acut debuteaz n general brusc, de cele mai multe ori dup un efort de intensitate variabil, dup o micare forat de rotaie sau n urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentundu-se la cea mai mic micare sau la tuse. Durerea imobilizeaz bolnavul la pat sau l blocheaz n flexiune. n anamnez, pacientul semnaleaz crize asemntoare n antecedente. Lombalgia cronic Lombalgia cronic definete o durere surd, persistent, median sau paravertebral unilateral, care iradiaz uneori ctre fese. Alteori, durerea este mai suprtoare dimineata, la trezire; este nsoit de o redoare mai pronunta, care diminu sau dispare dup micare, n 10-20 minute. Durerea
173

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

reapare dup oboseal, mai ales dup ortostatism prelungit, mers indelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectat. n decubit dorsal, durerile diminu sau dispar. Lombosciatica. Nevralgia sciatic n acest caz, lombalgiei i se asociaz nevralgia sciatic. Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic i, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezult, n majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1. Nevralgia sciatic este foarte frecvent, mai ales ntre 25 i 60 de ani. Factorii declanatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai multe ori condiii care suprasolicit coloana vertebral lombar. Debutul nevralgiei sciatice poate fi: brutal sau insidios. Simptomatologia: Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situat n regiunea lombar, de unde iradiaz n membrul inferior pe traiectul L4, L5 sau S1 Paresteziile n sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile i micarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea i strnutul mresc intensitatea durerii, prin creterea presiunii intradiscale i intrarahidiene. Durerea se calmeaz prin repausul la pat. b. Examenul obiectiv: Indiferent de tipul i de localizarea durerii vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat asupra ntregii coloane vertebrale, pacientul fiind complet dezbrcat. n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu pacientul n ortostatism, n poziia de drepi, cu clciele lipite i cu membrele superioare pe lng trunchi. Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic. b.1. Examenul static Presupune inspecia i palparea rahisului n totalitate n: ortostatism, eznd, clinostatism regional Este obligatorie evaluarea aliniamentului corpului i a segmentelor vertebrale n ortostatism din fa, profil i posterior cu identificarea corelaiilor patologice ale regiunilor nvecinate.
174

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Evaluarea aliniamentului i posturii: - aprecierea liniei gravitaiei firul cu plumb n plan frontal (nclinrile laterale) n plan sagital (deviaiile antero - posterioare) - aprecierea aliniamentului n plan orizontal (centura scapular + pelvin) - evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior. Examinarea se face: cu subiectul n ortostatism notarea reperelor anatomice Pentru deviaiile laterale: firul cu plumb (corespunznd axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberanei occipitale, trece prin urmtoarele repere: apofiza spinoas a proeminentei (C7); de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare pliul interfesier ntre condilii femurali interni ntre maleolele interne spaiul dintre clcie Elementele urmrite: repere simetrice unite prin linii orizontale imaginare, evaluate de la cranian spre distal (plan frontal) exagerrile, tergerile, inversrile curburilor rahisului + proiecia ant./post. a bazinului (plan sagital) rotaia vertebral + asimetria n plan transversal a umerilor i crestelor iliace Concluzii asupra: Atitudinilor sau deformrilor sagitale, laterale sau tridimensionale (scolioza) Impactului asupra elementelor anatomice nvecinate Palparea rahisului: Modificrile cutanate (pliu cutanat dureros, manevra de rulare-pensare). Puncte dureroase / puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior). Nodulii de miogeloz (lombar, interscapular). Reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele i unghiurile omoplailor, fosetele sacrate). Relieful i tonusul musculaturii paravertebrale contracturi musculare paravertebrale sau retracturi musculare
175

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Adenopatiile laterocervicale b.2. Examenul dinamic Urmrete amplitudinea micrilor att active, ct i pasive ale coloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea lateral i rotaia. n toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde i un examen neurologic, care va cuprinde: - testarea comparativ a sensibilitii; - aprecierea troficitii musculare i a tonusului muscular; - determinarea forei musculare (bilanul muscular); - examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian. 5.7.3. Patologia reumatismal a rahisului Durerile localizate la nivelul coloanei pot fi cauzate de tulburri de static vertebral, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afecteaz coloana cervical, dorsal sau lombar.. A. Anomalii congenitale i de cretere ale coloanei vertebrale a.1 Tulburrile de nchidere ale arcului posterior vertebral pot conduce la apariia spinei bifida (rahischizis posterior), ocult sau aperta, cu/fr meningocel sau mielomeningocel. a.2. Anomaliile tranziionale rezult dintr-un defect morfogenetic vertebral local cu apariia de: occipitalizare a atlasului (fuzionarea atlasului cu occiputul), coast cervical (hipertrofia apofizei trnsverse la nivelul C7), coast lombar (la nivelul L1), vertebre de tranziie lombo-sacrate sacralizarea L5 (anomalie frecvent, cu asimilarea L5 la sacru) sau lombalizarea S1. a.3. Anomalii numerice vertebrale: vertebra 6-a lombar, 8 vertebre cervicale, bloc vertebral congenital (fuziunea corpilor vertebrali). a.4. Spondiloliza const alungirea istmului vertebral cu/fr soluie de continuitate (fractur) la nivelul poriunii interarticulare (fig. 5.20.a.). Defectul (de obicei bilateral) este cel mai bine vizualizat n proiectii radiologice oblice sau prin tomografie computerizat (TC) i apare dup o lezare unic, traumatisme minore repetate sau cretere. a.5. Spondilolistezisul const n alunecarea anterioar a corpului vertebral, pediculilor i fatetelor articulare superioare. Pacientul poate acuza durere lombar iradiat n membrele inferioare i poate apare sensibilitatea lng segmentul care a alunecat anterior (cel mai frecvent L5 pe S1 sau mai rar L4 pe L5, fig. 5.20.b.). Palparea profund a elementelor posterioare ale
176

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

segmentelor de deasupra articulatiei cu spondilolistezis poate evidentia o deplasare n treapt.


a. b.

Compresie rdcin nerv spinal

Poriunea interarticular

Spondiloliza Spondilolisteza

Fig. 5.20.

n cazurile severe de spondilolistezis poate apare sindrom de coad de cal, trunchiul poate fi scurtat, iar abdomenul poate deveni proeminent ca rezultat al deplasrii anterioare extreme a lui L5 pe S1. B. Afectri de tip mecanic i degenerativ ale coloanei vertebrale b.1. de cauz discal: - hernia de disc (cervical, dorsal, lombar, fig.5.21)

Compresia discului herniat pe rdcina nervului spinal

Disc normal

Disc herniat

Fig. 5.21.

Rdcina nervului

Compresie

- discartrozele (spondilodiscartrozele) prin degenerarea i fragmentarea discului interevertebral) b.2. prin afectarea articulaiilor interapofizare posterioare: - artrozele interapofizare- spondilozele - instabiliti capsuloligamentare b.3. tulburri de static veretebral: - scolioza
177

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- cifoza - hiperlordoza lombar (sindrom Baastrup) b.4. stenoza de canal vertebral b.5. obezitatea C. Afectri de tip inflamator ale coloanei vertebrale c.1. spondilatritele seronegative spondilita anchilozant, artritele reactive (sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy), artrita psoriazic c.2. poliartrita reumatoid (afectarea articulatiilor occipitoatlantoaxidiene) c.3. fibromialgia i sindromul miofascial. D. Afectri de tip infecios ale coloanei vertebrale d.1 spondilodiscite infecioase nespecifice d.2. spondilodiscita tuberculoas morb Pott d.3. abcese epidurale, meningite, abcese paraspinale E. Afectri de tip metabolic e.1. osteoporoza vertebral e.2. alte afectri metabolice- osteomalacia, diabetul zaharat, guta. F. Sechele posttraumatice - fracturi, luxaii, coccigodinia (n majoritatea cazurilor este posttraumatic). G. Afectri neoplazice - metastaze, mielom multiplu, osteosarcom, tumori nervoase, leucemii, limfoame. 5.7.4. Etiopatogenia i tabloul clinic al herniilor de disc lombare Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc (terminologia anglo-saxon), iar de alii discopatie (dup terminologia francez). Ultimul termen, cu neles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinic, deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine. Probabil din acest motiv, se discut despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc low back pain. Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian (vezi
178

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

fig.5.21). Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia i hernierea nucleului pulpos. Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate: fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc; blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntr-o fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului. Suferinele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai muli ani n urm s alctuiasc o clasificare pe faze i stadii a aa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este i astzi de un mare interes practic i pe care o prezentm n continuare. Faza I Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural, mecanic. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar. Faza a II-a Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel: Subiectiv debut brusc dureri lombosacrate uni- sau bilaterale caracter mecanic durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi. Obiectiv deformare lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice contractur muscular paravertebral lombar cu/fr scolioz limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic) semnul Lassegue pozitiv bilateral.

179

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Faza a III-a Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz are trei stadii: Stadiul 1 iritativ Discul herniat ajunge la rdcin, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii (nervului spinal), dar fr s apar semne neurologice. Subiectiv durere lombo-sacrat unilateral iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2) caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmat de repaus

Obiectiv sindrom vertebral static cu: - scolioz lombar - diminuarea lordozei lombare - contractur muscular paravertebral lombar sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol nalt - indice Schber mic - semnul Lassegue pozitiv de partea afectat Stadiul 2 - compresiv Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1. Stadiul 3 - de ntrerupere n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul 1 i 2, i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5.
180

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Faza a IV-a Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odat cu vrsta, nucleul pulpos i pierde imbibiia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivete probabil mai bine termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare. n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice: fr acuze subiective; 60-70% din subieci snt purttori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice; lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror activare are un net caracter psihoemoional i meteorotrop; lumbago acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile laterale, care snt intens dureroase; sciatic prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este aa-numita sciatic a vrstnicului, cu semnul Lassegue negativ; stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pn la sindromul de coad de cal.
Modificri senzitive Faa anterolateral a coapsei Regiunea rotulian i faa intern a gambei Faa intern a gambei i gleznei Faa extern a gambei, faa dorsal a piciorului i haluce Deficit motor Flexorii i adductorii coapsei Extensorii gambei, flexorii i adductorii coapsei Extensorii gambei, flexorii i adductorii coapsei Dorsiflexorii piciorului i halucelui Modificri de reflexe Cremasterian, eventual rotulian Rotulian Rotulian Lipsesc de obicei

Semne neurologice ale compresiunii rdcinilor lombare:


Rdcina L2 L3 L4 L5

181

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice Faa dorsal a gambei, marginea extern a piciorului, ultimele trei degete

S1

Flexorii plantari

Achilian

5.7.5. Tratamentul discovertebrale

kinetic

de

recuperare

afectrile

Obiective generale de de recuperare sunt: Combaterea durerii Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agoniti i antagoniti Restabilirea controlului adecvat al micrii

Profilaxia recidivelor Mijloacele de tratament n afeciunile discovertebrale sunt: Tratament igieno-postural Repausul absolut se recomand n suferinele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. n formele comune se recomand repaus relativ, pe pat tare, n aa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Alimentaia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. n cazul folosirii medicaiei antiinflamatorii, se indic regim hiposodat. Tratament medicamentos Tratament fizical A. Electroterapia n herniile de disc, electroterapia are doar efect adjuvant, fr a putea nlocui celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de cureni electrici n discopatiile lombare snt: antialgic antiinflamator hiperemiant decontracturant Curenii diadinamici (CDD) au efecte bune n lumbago nediscogen, dar efectul lor n formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD n aplicaii transversale lombare cu schimbare de polaritate, n formula difazat fix 2+2; perioad lung 2+2. n durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul
182

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

negativ pe punctul dureros i polul pozitiv proximal, difazat fix 4; perioad lung 4. Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor simple longitudinale sau a ionizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paravertebral lombar sau fesier i polul negativ plantar. Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenilor diadinamici. Curenii de media frecven sub forma curenilor interfereniali sunt eficieni n acut sau cronic. Are un bun efect decontracturant. Se aplic sub forma a dou seturi de electrozi n cruce pe regiunea lombar, manual 100 Hz, spectru 0-100 Hz 10. Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferine musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestri vasculovegetative. Se indic ultrasunet cu hidrocortizon/fastum gel paravertebral lombar 0,4-0,5 W/cm2, 4-6 minute. Este contraindicat n herniile de disc operate cu hemilaminectomie. Curenii exponeniali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parial denervate n herniile de disc cu deficit motor. Laserul terapeutic are efecte favorabile antalgice i antiinflamatoare n suferinele discoligamentare. B. Masajul n subacut se poate efectua masaj sedativ cervical, dorsal, sacro-fesier i de-a lungul membrului inferior. n formele hiperalgice se evit folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii i tulburri vasculovegetative. C. Hidrotermoterapia Bile simple la 36-370, bile de plante sau bile la bazin se recomand n suferinele miofasciale, spondilogene, n radiculopatiile reziduale. Aplicaia de parafin este adesea utilizat dup depirea perioadei acute (este contraindicat i stadii acute de inflamaie). nainte de folosirea sa, se poate testa rspunsul la termoterapie cu o procedur termoterapic mai blnd, cum este lampa Solux. Aceasta folosete ca surs termoterapic radiaiile infraroii. ! Este necesar s se atrag atenia asupra riscului pe care l reprezint folosirea procedurilor de termoterapie n herniile de disc recente, cnd edemul perilezional este rspunztor de o mare parte din simptomatologie. Orice
183

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

aplicaie de cldur pe regiunea lombar, chiar metodele empirice, nu va face dect s accentueze acest edem perilezional, putnd transforma o hernie de disc perfect curabil prin metode conservatoare ntr-o form compresiv, cu indicaie chirurgical. Practic, ori de cte ori bolnavii acuz durere lombar la tuse i strnut, semnul Lassegue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombar la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitat. D. Kinetoterapia Schema general de recuperare a trunchiului D.1. Musculatura flexoare flexia a. Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: exerciii de tip "membre inferioare pe trunchi" i care se execut din decubit dorsal, din ortostatism, din atrnat, cu ambele membre concomitent sau cu cte unul alternativ: se face flexia oldului cu genunchiul flectat (sau ntins); dac flexia CF nu este complet,se realizeaz contracia static a musculaturii abdominale; dac este complet, seproduce o basculare posterioar a pelvisului, drepii abdominali scurtndu-se. Exerciiul 2: exerciii de tip "trunchi pe membre inferioare", coloana rmnnd dreapt,rigid: din poziia culcat sau eznd, cu membrele inferioare ntinse (sau flectate), se ridic sau se coboar lent trunchiul meninut drept. Exerciiul 3: exerciii de tip "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fr genunchii flectai: se ridic n aa fel capul, nct s "priveasc" picioarele; musculatura abdominal se contract static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rndul lui, s reprezinte punct fix pentru scaleni i sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui old, pentru creterea aciunii statice a abdominalilor. Exerciiul 4: contracii puternice abdominale din diverse poziii: decubit dorsal cu genunchii flectai, din decubit ventral, din eznd sau din ortostatism. b. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: exerciii de tip "coloan pe pelvis" respectiv flexia coloanei fr micarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execut din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: s se observe c ridicarea nu se face cu coloana dreapt, rigid, i c nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Exerciiul 2: exerciii de tip "pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior i membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectai se
184

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

basculeaz puternic bazinul spre spate, delordoznd; musculatura abdominal lucreaz sincron cu extensorii oldului. Exerciiul 3: exerciii de tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atrnat se execut flexia CF, cu sau fr flexia genunchiului, combinat cu flexia coloanei toraco-lombare. Exerciiul 4: combinarea micrilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combin flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducnd genunchiul la piept cu ajutorul braelor. D.2. Musculatura extensoare extensia a. Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: exerciii de tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde cte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari i flexorii oldului opus acioneaz static pentru a bloca tendiina de balansare posterioar a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dac extensia depete 15 grade, pelvisul se nclin anterior datirit tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toracolombari acioneaz dinamic, scurtndu-se. Exerciiul 2: exerciii de tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din poziiile n eznd, ortostatic sau ventral cu sprijin pe bazin se execut coborri-ridicri de trunchi cu coloana dreapt, rigid; micarea se face din olduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari n contracie static luptnd contra gravitaiei, care tinde s flecteze coloana. b. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: exerciii de tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectai, pelvisul este basculat naite, cu lordozare lombar accentuat musculatura extensoare toraco-lombar acoineaz sinergic cu flexorii CF. Exerciiul 2: exerciii de tip "membru inferior pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": n decubit ventral se ridic (extinde) alternativ cte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaz extensia CF peste 15 grade, aa c pelvisul va bascula anterior ct permit extensorii coloanei toraco-lombare i flexorii articulaiei coxo-femurale a membrelor inferioare care st pe sol.
185

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 3: tip de exerciii "coloan pe pelvis": din decubit ventral, se execut extensia coloanei (activitate dinamic a erectorilor, n timp ce extensorii oldului lucreaz izometric, fixnd pelvisul) cu braele spre spate. Un exerciiu mult practicat este cel din patrupedie, cu ridicarea simultan a unui membru inferior opus, cu extensia puternic a spatelui, apoi se inverseaz. D.3. Flexia i extensia De obicei cele dou tipuri de micri se combin n cadrul aceluiai exerciiu. a. Tip de exerciiu static: coloana rmne rigid, realiznd tipul "trunchi pe membrele inferioare"; micarea se execut din CF (flexie-extensie), este o combinare a exerciiului 2 de la exerciii statice pentru flexie cu exerciiul 2 de la exerciii statice pentru extensie. b. Tipuri de exerciii dinamice. Au mare importan n programele de asuplizare a coloanel. Se combin tipurile de exerciii artate separat la flexia i extensia coloanei vom completa cu cteva micri combinate ale trunchiului i membrelor, care solicit supleea coloanei. Exerciiul 1: din patrupedie se ridic un genunchi spre abdomen, n timp ce coloana se cifizeaz puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordoznd concomitent coloana. Exerciiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului nainte cu extensia capului realizeaz o extensie a trunchiului, apoi bascularea napoi a pelvisului cu flexia capului face posibil cifozarea toraco-lombar Exerciiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaz flexia trunchiului: n aceste cazuri se indic exerciii speciale de ntindere a ischiogambierilor, care se realizeaz prin micri succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziii speciale. D.4. Flexorii laterali ai coloanei Micarea de lateroflexie a. Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: exerciii de tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea lateral a trunchiului meninut drept, cu abducia sau adducia oldului de sprijin, cellalt membru inferior mobilizndu-se odat cu trunchiul. n timpul acestei lateroflexii, musculatura opus de pe partea superioar acioneaz prin contracie static contra gravitaiei, pentru ca s menin coloana dreapt, s nu se curbeze pe partea care se apleac.
186

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 2: exerciii de tip "micri laterale ale braului i membrului pelvian, cu cdere lateral a trunchiului", n care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioar se contract pentru a menine trunchiul drept, s nu cedeze sub propria-i dreutate. Exerciiul 3: prin fandri laterale, cu cderea corpului pe partea respectiv (minile n olduri), se realizeaz contracia puternic a musculaturii lateroflexoare pe partea opus. b. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: exerciii de tip "coloan pe pelvis", care necesit poziii n care pelvisul s fie fixat; astfel, din poziia clare pe o banchet, se apleac ntr-o parte i n alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banc joas, se apleac trunchiul spre o parte sau alta , braul opus micri este n abducie. Exerciiul 2: grupaj de exerciii tip "coloan pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", n care lateroflexorii acioneaz concomitent cu abductorii-adductorii oldului, aceste exerciii se execut din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral. Exerciiul 3: grupaj de exerciii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior", respectiv micarea lateral n bloc a membrelor inferioare i bazinului; poate fi fcut pasiv sau activ, din poziie de decubit sau din atrnat (minile prind o bar a spalierului) i n acest tip de exerciii musculatura lateroflexoare acioneaz sincron cu adductoriii abductorii oldului. Exerciiul 4: grup de exerciii tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior" combin aciunea lateroflexoare a ridictorilor oldului afectat cu aceea a abductorilor oldului opus, realizndu-se din ortostatism, cu minile sprijinite pe o bar la nlimea umerilor, se ridic un old i se lateroflecteaz lomba, sau din poziia n eznd. D.5. Rotatorii coloanei Micarea de rotaie Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: suit de exerciii "coloan pe pelvis" care se realizeaz rotnd trunchiul din posturi care blocheaz pelvisul: clare pe o banc, n patrupedie; pentru accentuarea rotrii, se mobilizeaz membrele superioare, ca nite aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducnd un bra peste corp, cu ridicarea umrului respectiv pelvisul pe sol.
187

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 2: "membre inferioare, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu braele n cruce i genunchii flectai, se execut micri dintr-o parte ntr-alta, antrennd i pelvisul. Exerciiul 3: "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism i decubit dorsal (picioarele ndeprtate) se execut rotaii ntr-o parte i ntr-alta. D.6. Exerciii combinate pentru rotatori, flexori i extensori Toate aceste exerciii se bazeaz pe secvena "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Exerciiul 1: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei cu rotatorii oldului din decubit dorsal, cu picioarele desfcute: se ridic trunchiul cu rotarea ntr-o parte, braul ncrucind corpul spre partea de rotaie. Exerciiul 2: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei i oldurilor din culcat, cu genunchii flectai i picioarele sub bar, minile la ceaf: se ridic trunchiul (fr flectarea coloanei cervicale) i se roteaz. Exerciiul 3: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei, ca i a extensorilor oldului din poziia mahomedan, care previne rotaia pelvisului: se face extensia "vertebr dup vertebr", cu rotaia trunchiului. Variant : din ortostatism, cu picioarele ndeprtate, se execut aplecri n lateral, cu extensii i rotaii de revenire a poziia iniial. E. Tratamentul chirurgical Principala intervenie operatorie la care se recurge n hernia de disc lombar este laminectomia decompresiv, care are urmtoarele indicaii: dureri persistente, necalmate de repaos sau analgetice apariia unui deficit motor agravarea unui deficit motor apariia unui sindrom de coad de cal recidivele frecvente Stri postlaminectomie: - sechele radiculare: -radiculalgii restante cu parestezii distale -pareze sau paralizii radiculare -sindroame de coad de cal - stri dureroase lombosacrofesiere cu redori vertebrale i retracii musculo-fasciale.
188

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

- endomiogeloze pseudosciatic - psihizarea durerii

lombosacrofesiere

cu

puncte

trigger

sau

F. Tratamentul balnear Curele balneare pot fi recomandate nc de la sfritul perioadei subacute, cnd au rolul de a continua tratamentul nceput n spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie i kinetoterapie. Rolul esenial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. n acest sens se recomand 1-2 cure balneare pe an n staiuni n care este posibil hidrokinetoterapia n bazine cu ap termal, alturi de aplicaia de nmol, folosirea factorilor contrastani de clire, etc. Staiunile recomandate n discopatiile lombare snt: Bile Herculane, Bile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc. 5.7.6. Programe kinetoterapeutice n patologia discovertebral A. Kinetoterapia n spondilodiscartrozele cervicale Obiectivele kinetoterapiei se suprapun obiectivelor generale ale recuperrii, viznd: - controlul durerii regionale, - refacerea amplitudinii de micare cervical, - echilibrarea balanei musculare cu scderea contracturilor i tonifierea musculaturii hipotone, - corectarea tulburrilor de postur i - readaptarea la activitile cotidiene. Metodologia kinetic se aplic preponderent dup substratul etiopatogenic al manifestrilor i cuprinde: - exerciiile terapeutice, - exerciii de extensie axial cu coborrea i retragerea brbiei, - stretching, - tonifiere muscular Program de exerciii pentru spondilodiscartroza cervical Aceste exerciii se aplic ntr-o anumit cronologie n funcie de acuzele pacienilor. Scopul major este diminuarea nivelului algic regional i recptarea supleei coloanei cervicale.
189

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 1. Traciunea capului stnd pe un scaun (micarea lui n spate). Pacientul este aezat pe un scaun cu sptar sau fr i privete nainte relaxandu-se complet. Se va ncepe primul i cel mai important exerciiu - se mic capul ncet, dar ferm n spate att ct se poate. Este important s se menin brbia tras napoi atunci cnd se execut acest exerciiu, cu alte cuvinte trebuie s priveasc drept nainte i s nu ncline capul spre spate atunci cnd ridic privirea. Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva secunde, pacientul trebuie s se relaxeze i astfel, automat capul i gtul vor reveni la poziia iniial. Exerciiul este eficace dac plasm ambele mini pe brbie i mpimgem capul tot mai mult. Exerciiul trebuie repetat de zece ori pe edin, iar edinele trebuie s fie de la ase la opt n cadrul unei zile (repetate la fiecare dou ore). Exerciiul 2. Extensia capului n cursa maxim din poziia eznd (ndoirea lui spre spate). Acest exerciiu trebuie ntotdeauna s urmeze dup exerciiul 1. n poziia eznd se repet exerciiul 1 de cteva ori, apoi se menine capul n poziie retras (figura 4) fiind gata pentru nceperea exerciiului 2. Se ridic brbia i se nclin capul n spate ca i cum pacientul s-ar uita n sus. Nu se va permite gtului s nainteze mai mult cnd se face aceast micare. Cu capul nclinat n spate att ct este posibil, trebuie n mod repetat s se ntoarc capul puin cte puin (aproximativ 2cm) ctre dreapta, apoi ctre stnga; tot timpul trebuie avut n vedere meninerea capului i gatului cat mai n spate posibil. Acest exerciiu poate fi utilizat att n tratamentul, ct i n prevenirea cervicalgiei. Exerciiul trebuie s fie executat de 10 ori pe edin iar edinele ntre ase - opt ori pe zi. Dac pacientul acuz dureri prea mari efectund acest exerciiu trebuie s-l nlocuim cu exerciiul 3. Dup ce s-au exersat de ajuns exerciiile 1 i 2 separat se pot combina ntr-unul singur, succesul fiind asigurat, Exerciiul 3. Traciunea capului din poziia culcat" dorsal, ntins cu faa n sus cu capul pe marginea patului - de exemplu se poate sta ntins pe un pat dublu ori cu capul sprijinit doar pe un col al unui singur pat. Se relaxeaz capul i umerii stnd ntins pe pat fr a folosi perna. Se mpinge partea din spate a capului n saltea n acelai timp n care se ine brbia.
190

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Efectul total trebuie s fie acesta: capul i gtul trase ct mai mult n spate n timp ce privirea se menine n sus. Dup fixarea acestei poziii cteva secunde, pacientul se va relaxa i automat capul i gtul vor reveni la poziia iniial. De fiecare dat cnd se efectueaz acest exerciu ne vom asigura c micarea n spate a capului i a gtului este efectuat ct mai corect posibil. Exerciiul este folosit n principal n tratarea cervicalgiilor. Dup ce s-au fcut zece astfel de exerciii de traciune n spate a capului trebuie s se evalueze efectele pe care acesta le are asupra durerii. Dac durerea s-a centralizat sau a sczut n intensitate, se poate continua acest exerciiu cu ncredere, n acest caz trebuie s se repete exerciiul de 10 ori pe edina iar edinele de ase - opt ori n timpul unei zile/ nopi. Dac ns durerea se intensific sau se extinde mai mult pe coloana vertebral sau pacientul acuz nepturi sau amoreli ale degetelor trebuie s renune la acest exerciiu. i n cazul acestui exerciiu pacientul va sta ntins pe pat cu faa n sus decubit ventral- nainte de nceperea exerciiului 4 trebuie s se pun mna sub cap i s se mite pe marginea patului pn cnd capul, gtul i umerii se afi peste marginea lui. Exerciiul 4. n timp ce se susine capul cu mna acesta trebuie s se lase n jos nspre podea; trebuie s se ndeprteze mna, s se lase capul i gtul n jos att cat se poate i s se ncerce s se vad podeaua ct mai mult posibil. Dup ce s-a obinut gradul maxim de ntindere, trebuie s se relaxeze n acesta poziie aproximativ 30 secunde. Pentru a reveni la poziia iniial mai nti se pune o mn sub cap apoi se ajut capul s revin la poziia orizontal i de asemenea se revine la poziia ntins" pe pat - decubit ventral. Este important ca, fcnd acest exerciiu, pacientul s nu se ridice imediat de pe pat i s se odihneasc cteva minute. A nu se utiliza perna pentru acest exerciiu! Dup exerciiul 3, exerciiul 4 este utilizat n principal n tratamentul mpotriva cervicalgiei. Exerciiul 4 trebuie s urmeze exerciiul 3, pn cnd simptomele acute se diminueaz, i trebuie executat doar o singur dat n timpul unei edine. Exerciiul 5. nclinrile laterale ale gtului. Aezat pe un scaun pacientul repet exerciiul 1 cteva minute apoi i menine capul n poziia retras", numai dup aceia se poate ncepe exerciiul 5. Se ndoaie gtul ntr-o parte i se mic capul spre partea n care se simte cel mai mult durerea.
191

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Nu se permite capului s-i schimbe poziia, cu alte cuvinte se va privi drept nainte i se va apropia urechea, nu nasul, de umeri. Este important s se menin capul tras atunci cnd se efectueaz exerciiul. El fiind mai eficient dac se folosete mna de pe partea n care se resimte durerea, plasnd-o astfel peste vrful capului i apsnd capul tot mai mult spre partea dureroas. Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva secunde trebuie s se aduc capul la poziia iniial. Pn cnd simptomele se centralizeaz exerciiul 5 trebuie repetat de zece ori pe edin iar edinele trebuie s fie cuprinse ntre ase i opt n demersul unei zile. Exerciiul 6. Rotaiile la nivelul coloanei cervicale. Aezat pe un scaun se repet exerciiul 1 de cteva ori, apoi se menine capul n poziia retras, din acest moment pacientul fiind gata pentru nceperea exerciiului 6. Se mic capul ct mai mult spre stnga i apoi spre dreapta ca atunci cnd trecem strada (figura 12). Este important s se menin capul cat mai bine n poziia retras". Dac pacientul acuz mai mult durere pe o parte dect pe alta atunci cnd se rotete gtul, trebuie s continue exerciiul rotind gtul spre acea parte astfel nct durerea s se stabilizeze gradat sau chiar s scad n intensitate. Daca se acuz aceeai durere sau doar sau simit unele ncordri la rotirea gtului n ambele pri, se va continua exerciiul rotind capul n ambeie pri.Exerciiul este mai eficient dac se folosesc ambele mini i se trage capul tot mai mult n momentul rotirii acestuia (figura 13). Dup ce s-a meninut poziia corect timp de cteva secunde, se va aduce capul la poziia iniial. Acest exerciiu se folosete att n tratarea cervicalgiei ct i n prevenirea ei. Dac centralizarea sau diminuarea durerii a avut loc sau nu exerciiul 6 trebuie totdeauna urmat de exerciiile 1i 2. Cnd este folosit n prevenirea durerilor de gt exerciiul se va repeta de cinci - ase ori pentru o perioad sau ori de cte ori este nevoie. Exerciiul 7. Flexia gtului n poziia stnd. Flexia nseamn ndoirea n fa a gtului respectiv flexia anterioar a capului. Aezat pe un scaun pacientul privete drept nainte i se relaxeaz complet, putnd ncepe exerciiul 7. Se apleac capul n fa i se las s cad liber cu brbia cat mai aproape de piept.
192

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Se pun minile n partea din spate a capului i se mpreuneaz degetele apoi se relaxeaz braele astfel nct coatele sa fie ndreptate Exerciiul este mai eficient dac se folosesc minile i se apas capul spre piept. Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva secunde, capul trebuie s revin la poziia iniial. Acest exerciiu este utilizat mai ales n tratarea cefaleei, dar poate fi folosit i n tratarea cervicalgiilor dup ce simptomele acestea s-au diminuat, n ambele cazuri trebuie exersat doar de dou trei ori n timpul unei edine, iar aceasta va fi ntre ase- opt edine pe zi. Cnd se folosete n tratarea durerilor de cap, exerciiul 7 trebuie combinat cu exerciiul 1, iar cnd se folosete n tratarea cervicalgiei exerciiul 7 va fi totdeauna urmat de exerciiile 1 i 2. B. Kinetoterapia n hernia de disc lombar i alte dureri lombosacrate Lombosacralgia desemneaz durerea lombar inferioar (low back pain) de cauz mecanic, generat de suferina att a esuturilor moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular. Kinetoterapia este orientat att ca obiectiv, ct i ca mijloace tehnice, de starea clinic a pacientului. Difereniem astfel 4 perioade: Perioada acut, se caracterizeaz prin dureri intense lombosacrate, cu sau fr iradiere; bolnavul nu i poate calma durerile nici n decubit, prezint contractur lombar, cu sau fr blocad. Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin camer, poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil dac nu i mobilizeaz coloana. Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel nct nu l mai foreaz s adopte autoblocarea
193

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

lombar; n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o perioad mai lung de timp; pot persista contracturi paravertebrale. Perioada de remisiune complet, ntre perioadele de boal evideniate clinic, considernd cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabil, potenial putndu-se deci repeta oricnd puseul dureros. Obiective generale: calmarea durerii; normalizarea flexibilitii esuturilor moi, reducerea contracturii musculare; normalizarea mobilitii articulare; stabilirea unui regim de exerciii eficient, pentru a obine un grad de funcionalitate maxim pentru pacient. Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmtoarele. - Posturarea, pentru diminuarea durerii i a spasmului muscular. - Tehnici de mobilizare, pentru creterea mobilitii articulare i scderea contracturii musculare (asuplizarea esuturilor moi). - Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari. - Antrenament pentru: meninerea posturii corecte; folosirea unei mecanici corecte a corpului; creterea rezistenei la efort;

activiti sportive n scop de recreere. - Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu: posturri pentru calmarea durerii i a contracturii musculare; exerciii de asuplizare muscular i cretere a mobilitii articulare; corectarea posturii; mbuntirea condiiei fizice pentru ntoarcerea la activitile cotidiene.

n funcie de starea clinic a pacientului, se stabilesc obiective individualizate. Redm n continuare pe scurt exerciiile care alctuiesc programul Williams (dup T.Sbenghe), exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii. FAZA I Exerciiul 1. Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii.

194

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 2. Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndou minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt. Exerciiul 3. Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4. Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii. Exerciiul 5. Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6. n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun; se menine aceast poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup dou sptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a. FAZA A II-A Exerciiul 7. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8. Decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz. Exerciiul 9. Decubit dorsal: se ridic alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins. Exerciiul 10. n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11. Poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 900, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul. n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat: cu faa sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozri lombare cu picioarele pe o bar. FAZA A III-A Exerciiul 12. Decubit dorsal, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini.

195

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Exerciiul 13. n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplic sacrul i lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 14. Decubit dorsal: se execut bicicleta cu bazinul mult basculat. n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie urmrete prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de nzvorre a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti. C. Hernia de disc lombara operat Imediat postoperator, pacientul este adus de la sal n decubit lateral; din 2 n 2 ore se schimb n lateralitate dreapt i stng o pern dur ntre genunchi; ncepnd de a 2-a zi va putea sta i n decubit dorsal. Programul I (primele 2 zile dup operaie): a) Exerciii de respiraie (abdomino-diafragmatic i toracic, costal-inferioar, din decubit dorsal i lateral). b) Exerciii de ameliorarea circulaiei periferice (flexii-extensii de picioare, flexii moderate de old i genunchii, cu extensii lente din decubit lateral i dorsal). Exerciiile dureaz 10 minute i se repet de 2-3 ori pe zi. Programul II (ntre ziua a-3-a i a-10-a postoperator): se ncepe mobilizarea n afara patului, trecndu-se la ederea pe scaun, apoi n ortostatism. Acest program vizeaz: a) Urmrirea n continuare a obiectivelor programului I; b) Tonifierea musculaturii toracolombare: Decubit dorsal: extensia coloanei, cu ridicarea pieptului; Decibit dorsal: se preseaz puternic pe planul patului concomitent membrul superior drept i cel inferior stng, apoi invers; spate; Decubit ventral: cu sprijin pe antebrae (poziia "sfinxului"); Din decubit ventral: ridicarea alternativ a unui membru inferior ntins; Decubit ventral: se ridic i se adduc umerii, braele se duc spre

Decubit ventral, cu minile unite la spate: se face o extensie de trunchi, cu accentuarea extensiei membrelor superioare. c) Tonifierea musculaturii abdominale: decubit dorsal, ridicarea capului i o uoar ridicare a umerilor. d) Tonifierea cvadricepilor i fesierilor mari: exerciii izometrice.
196

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

e) Mobilizarea membrelor inferioare: Flexii-extensii de genunchi i old din toate poziiile; Decubit ventral: flexii de genunchii. Micri de lateralitate; Micri uoare de rotaie; Mers cu mpingerea unui scaun cu rotile; Micri de flexie: discutabile (unii le ncep din a-6-a zi, alii doar a-10-a

f) Mobilizri ale coloanei (din a-5-a zi) din ortostatism:

a-12-a zi dup scoaterea firelor). Exerciiile dureaz 15-20 de minute i se repet de 2 ori pe zi. Programul III (dup 10-12 zile, urmat timp de 2 sptmni) se aplic dup ce se scot firele i pacientul pleac acas sau ntr-un serviciu de recuperare i are n vedere urmtoarele obiective: a) Tonifierea musculaturii toracolombare, a extensorilor i abdominalilor: Exerciiile cunoscute din decubit ventral; Din decubit dorsal se va executa "podul", cu ridicarea bazinului;

Exerciiile cunoscute de tonifiere a musculaturii abdominale i cele de contracie abdomino-lombar. b) Creterea mobilitii coloanei: Decubit lateral, poziia "coco de puc", apoi extensia trunchiului i a Din patrupedie, lordozarea-cifozarea spatelui; Din decubit dorsal, se roteaz trunchiul ducnd membrele superioare membrelor inferioare;

peste piept n partea opus; Din decubit dorsal, cu braele "n cruce" i palmele pe sol, genunchii la 90 grade, se roteaz trunchiul inferior, astfel nct genunchii s ating solul ntr-o parte, apoi n cealalt; Din decubit dorsal, micri de lateralitate ale trunchiului, cu ducerea membrelor inferioare ntinse ntr-o parte i ntr-alta. c) nvarea unei posturi corecte intermediare (contientizarea posturii lombare). Exerciiile dureaz 30 de minute i se execut odat pe zi, eventual repetndu-se ntr-un program rezumativ de 15 minute. Dac sunt posibiliti, n afar de aceste exerciii se execut hidroterapia n bazine, repetnd din ortostatism sau atrnat aceleai micri pentru asuplizare.

197

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Programul IV (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul III. Exerciiile se vor executa din atrnat i din ortostatism. Sunt permise i ghiar indicate exerciiile de extensie a coloanei; de asemenea rotaiile. Dup perioada de 6 sptmni postoperator, se va trece la programele (tardive) de kinetoprofilaxie secundar, la exerciiile din coala spatelui, pentru a menaja coloana i a evita recidivelela alte niveluri. D. Kinetoterapia n tasrile vertebrale (fracturi fr leziuni medulare) Tasarea simpl, fr complicatii neurologice, se trateaz prin repaus la pat fr imobilizare n aparat gipsat. Se ncepe imediat reeducarea functionalittii prin exerciii de extensie a trunchiului, din decubit dorsal, decubit ventral sau patrupedie. Fractura cu tasri mari sau cominutive: - coloana se imobilizeaz 2 luni n aparat gipsat tip Boehler, apoi 2-3 luni n corset uor. Corsetul de gips are o fereastr abdominal. Pacientul se va ridica pentru a se obinui cu mersul n pozitie lordozant n care l tine corsetul. - din saptmna a 3-a: - exerciii pentru refacerea tonusului musculalaturii spatelui (contractie izometric) - exerciii pentru musculatura abdomenului - exerciii de respiratie diafragmatic - dup scoaterea gipsului: - exerciii anterioare - recuperarea mobilitii coloanei vertebrale (ex de mers cu rsuciri de trunchi) - timp de 2-3 luni: - micri laterale, apoi cu ndoiri nainte - gimnastic respiratorie tip toracic - reechilibrarea bazinului - reeducarea mersului Tasarea simpl program de recuperare 1) decubit ventral - ridicarea capului de pe pat. 2) decubit ventral - bratele ntinse deasupra capului, ridicarea piciorului i bratului opus, apoi cu partea cealalt. 3) decubit ventral - clciele sprijinite, ridicarea piepentruului de pe pat. 4) decubit dorsal - terapeutul tinnd bolnavul de ceaf l ridic de pe pat, acesta mentinndu-se n extensie.
198

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

5) se efectueaz unele exerciii din tratamentul cifozei (decubit dorsal retroversia bazinului prin contractia simultan a abdomenului i fesierilor, cu expiratie, revenire cu inspiratie, mers cu mingea medicinal de 1kg pe cap, mers linititor cu micri de respiratie). Fractura imobilizat n gips program de recuperare 1) eznd sau ortostatism - rotarea bratelor din articulatia umrului, prin nainte sus, napoi jos, cu ndrepentruarea spatelui. 2) eznd sau ortostatism - ducerea bratelor prin nainte sus, simultan cu ridicarea unui picior i extensia spatelui. 3 eznd sau ortostatism cu minile sprijinite de tblia patului genuflexiuni ct permite gipsul. 4) decubit dorsal - picioarele ndoite din genunchi, minile ncletate la ceaf, ridicarea gambelor, mentinndu-le ct dureaz expiratia. 5) aceeai pozitie de plecare - respiratie diafragmatic. 6) decubit ventral - bratele ntinse, imitarea notului bras numai cu bratele i cu respiratie corespunztoare. 7) decubit ventral cu bratele sprijinite n drepentruul umerilor, flotri sau semiflotri prin ntinderea bratelor din coate i cu ridicarea piepului de pe sol. 8) mers prin sal cu mingea medicinal tinut deasupra capului, bratele ntinse din cot. 9) mers linititor cu respiratie ritmic. Dup scoaterea gipsului program de recuperare 1) stnd micri ample de brate ca n timpul mersului, antrennd i trunchiul prin torsiuni. 2) stnd deprtat - ndoirea trunchiului lateral, bratul de partea ndoirii alunecnd n lungul coapsei. 3) stnd deprtat cu bratele lateral - rsuciri ale trunchiului stngadreapentrua. 4) stnd - contractia fesierilor i abdomenului cu retroversia bazinului. 5) decubit ventral - bratele ntinse nainte, ridicarea bratului i a piciorului opus, concomitent, apoi cu partea cealalt. 6) decubit dorsal - ghemuirea picioarelor la piept, ntinderea la vertical i coborrea lor. 7) decubit dorsal - ducerea bratelor prin nainte sus, peste cap, cu inspiratie, revenire cu expiratie.
199

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

8) patrupedie - micri de val ducnd ezuta pe clcie apoi piepentruul nainte spre sol i revenire n pozitia de plecare. Se execut apoi n sens invers. 9) stnd uor deprtat, mini pe olduri - micare circular din bazin, ntr-un sens i n cellalt.

200

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

BIBLIOGRAFIE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Albu C., Vlad T.L., Albu A., Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iasi, 2004 Anderson AF, Lipscomb AB: Clinical diagnosis of meniscal tears. Description of a new manipulative test. Am J Sports Med 1986; 14:291-293. Arnet FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315324. Arseni C., Stanciu M. - Discopatiile vertebrale lombare. Ed. Medical, Bucuresti, 1970 Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871881. Baciu, Clement si al. Kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucuresti; 1981 Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medical. Bucureti, 1980. Baker BE, Peckham AC, Pupparo F: Review of meniscal injury and associated sports. Am J Sports Med 1983; 11:8-13. Baratz ME, Rehak DC, Fu FH, et al: Peripheral tears of the meniscus. The effect of open versus arthroscopic repair on intra-articular contact stresses in the human knee. Am J Sports Med 1988; 16:1. Barber-Westin SD Noyes FR. Assessment of sports participation levels following knee injuries. Sports Med. 1999; 28: 1-10. Basmajian J.V., "Therapeutic Exercise", Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984 Beck M; Kalhor M; Leunig M; Ganz R; Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br - 01-JUL-2005; 87(7): 1012-8 Bellabarba C, et al: Patterns of meniscal injury in the anterior cruciate-deficient knee: A review of the literature. Am J Orthop 1997; 6(1):18-23. Berteanu M., Leziunile de nervi periferici i investigatia EMG in afectiunile ortopedicotraumatice, n Antonescu DM., Patologia Aparatului Locomotor Vol I, Ed. Medicala 2006. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al: Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348:1535-1541. Bollet AJ, Nance JL. Biochemical findings in normal and osteoarthritic articular cartilage. II. Chondroitin sulfate concentration and chain length, water and ash contents. J Clin Invest 1966:;45:1170. Braddom L R, Physical Medicine and Rehabilitation, W.B. Saunders Company, USA, 2000. Brukner P, Kahn K: Acute knee injuries. In Brukner P, Kahn K (eds). Clinical Sports Medicine. Roseville, Australia, McGraw-Hill, pp 343353. Cannon GW, Caldwell JR, Holt P, et al: Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenease 2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium. Arthritis Rheum 2000; 43(5):978-987. Cash JM, Klippel JH: Drug therapy: second-line drug therapy for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1994; 330(19):1368-1375. Casscells SW: The place of arthroscopy in the diagnosis and treatment of internal derangement of the knee: an analysis of 1000 cases. Clin Orthop 1980; 151:135-142. Caudill M, et al: Decreased clinic use by chronic pain patients: Response to behavioral medicine intervention. Clin J Pain 1991; 7(4):305-310. Celiker R, Gokce-Kutsal Y, Cindas A et al Osteoporosis in rheumatoid arthritis: effect of disease activity. Clin Rheumatol, 1995, 14: 429-433. Cevei Mariana, Mariana Mihailov Ghid de Electroterapie. Editura Universitii din Oradea, 2004

201

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice 25. Cheng Y, Macera CA, Davis DR, et al: Physical activity and self-reported, physician26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
diagnosed osteoarthritis: Is physical activity a risk factor?. J Clin Epidemiol 2000; 53(3):315-322. Chiriac, Mircea Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea, 2000. Clay HJ et al - Basic Clinical Massage Thearpy: Integrating Anatomy and Treatment, Lippincott Williams and Wilkins. USA, 2003. Cordun, Mariana, Kinetologie medical, Editura Axa, Bucuresti. 1999, Cordun, Mariana, Masajul - tehnici si aplicaii n sport, Editura Tehnic, Bucuresti. 1995, Cordun, Mariana, Mijloace kinetoterapeutice n afeciunile abdomino-ginecologice, Editura Caritas, Bucuresti. 1995, Creamer P: Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatology 1999; 11(5):417-421. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. -Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. Br Med J 1998; 316: 13561359. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al: The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial, JAMA 1999; 281:2189-2197. Cura balneo-climateric. Indicaii i contraindicaii, Ed. Med., 1986 Cvijetic S, Deknic-Ocegovic D, Campbell L, et al: Occupational physical demands and hip osteoarthritis. Arch Hig Rada Toksikol 1999; 50:371-379. Delafuente JC: Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheumatic Disease Clin North Am 2000; 26(1):1-11. Delisa J, Lane NE, Block DA, et al: Long distance running, bone density, and osteoarthritis. JAMA 1986; 225:1147-1152. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment, Phys Ther 1995, 75: 470-485 Di Fabio RP, Boissonnault W Physical therapy and health-related outcomes for patients with common orthopaedic diagnoses, J Orthop Sports Phys Ther 1998, 27: 219-230 Di Fabio RP, Mackey G, Holte JB Disability and functional status in patients with low back pain receiving workers compensation : a descriptive study with implications for the efficacy of physical therapy, Phys Ther 1995, 75: 180-193 Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H. J. - Coloana vertebral - Editura medical, Bucuresti 1977 Dickson DJ: A double-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res Clin Exp 1991; 49:199-207. Doherty M, Watt I, Diepte P: Influence of primary generalized osteoarthritis on the development of secondary osteoarthritis. Lancet 1983; 2:8. Dougados M, Gueguen A, Nguyen M, et al: Requirement of THA: An outcome measure of hip osteoarthritis?. J Rheum 1999; 26:855-861. Drgan, I. si colab., 1993, Masaj Automasaj Refacere Recuperare, Editura Cucuteni, Bucuresti. Drgan, I., 1981, Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucuresti. Drgan, I., Petrescu, O., 1993, Masaj Automasaj, Editura Aquila, Bucuresti. Epstein, R.J. - Medicina general, Editura Amaltea, 1996, Bucuresti Erb RE. Current concepts in imaging the adult hip. Clin Sports Med. 2001 Oct;20(4):66196. Review. Ettinger Jr WH, Burns R, Messier SP, et al: A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis: The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997; 277:25-31. Fairbank TJ, et al: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg 1948; 30(4):664-670. Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, et al: Effectiveness of hip prostheses in primary total hip replacement: A critical review of evidence and an economic model. Health Technol Assess 1998; 2:1-33.

202

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice 53. Firic, A. Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular. Edil.
Naional, 1998.

54. Fozza, Cristina, Nicolaescu, V., 1980, Gimnastica corectiv si masaj, I.E.F.S., Bucuresti. 55. Fritz JM, Irrgang JJ A comparison of the modified Oswestry low back pain questionnaire
and the Quebec back pain disability scale, Phys Ther 2001, 81: 776-778

56. G.McGinty - Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee, 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.

Clinical Biomechanics, Volume 15, Issue 3, Pages 160-166 Georgescu, M. Semiologie medical, Editura Didactic i Pedagogic, RA. Bucureti. 1998. Goldring SR, Gravallese EM Mechanism of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and therapeutic implications. Arthr Res, 2000, 2: 33-37. Goldring SR, Gravallese EM Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and therapeutic implications. Arthr Res, 2000, 2: 33-37. Green MJ, Deodhar AA Bone change in early rheumatoid arthritis. Best Pract Clin Rheumatol, 2001, 15: 105-123. Gross M.T., "Lower Quarter Screening for Skeletal Malalignment -Suggestions for Orthotics and Shoewear", JOSPT, Voi. 21, No 6, June 1995 Guangju Z Osteoarthritis may indicate faster ageing. Ann Rheum Dis, Published online, 2006. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update. The American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516. Hakkinen A Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:132-137. Hammond A Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review, Musculoskeletal Care, 2006, vol 2, Issue 3, pag 135-151. Harrison's Principles of Internal Medicine, Ed.XII-a, vol.II Hulic, I., 1980, Fiziologie uman, Editura Medical, Bucuresti. Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders (2nd ed.). Philadelphia: JB Lippincott, 1990. Iencean S.M. - Discul intervertebral normal si patologic. Ed. BIT, Iasi, 1998. Ionel, C. Compendium de neurologie. Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti. 1997. Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucureti, 1994 Ionescu, A. - Femeia si cultura fizic, Bucuresti, Editura Uniunii de Cultur Fizic si Sport, Bucuresti 1964,. Ionescu, A. - Masajul procedee tehnice, metod, efecte, aplicaii n sport, Editura All, Bucuresti, 1994. Ionescu, A., Masajul cu aplicaii n sport, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti, 1963. Irsay L et al,- Masajul Medical Clasic, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu" Cluj, Romania, 2005. Ispas, C., Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura Art Design, Bucuresti,1998. J.Irrgang, G.Kelley Fitzgerald - Rehabilitation of the multiple-ligamentinjured knee, Clinics in Sports Medicine, Volume 19, Issue 3, Pages 545-571 Jette DU, Jette AM Physical therapy and health outcomes in patients with spinal impairments, Phys Ther 1996, 76: 930-941 K.Griffin - Rehabilitiation of the hip, Clinics in Sports Medicine, Volume 20, Issue 4, Pages 837-850 Keller C Bone mineral density in women and men with early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 2001, 30: 213-220. Kiss I. - Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Med., 1999 Kiss I. - Recuperarea neuromotorie prin mijloace kinetice, Ed. Medical, Bucureti, 1989 KISS I. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1999. Koes BW, can Tulder M, Ostelo R, et al.- Clinical guidelines for the management of low

203

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice


back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001; 26: 2504-2513.

86. Kory-Mercea, Marilena, Zamora, Elena, Crciun, D. - Fiziologia efortului fizic sportiv,
Editura Casa Crii de Stiin, Cluj-Napoca, 2003.

87. L. Gherasim - Tratat de Medicin Intern, vol.I, 1996 88. L.Torburn - Basic protocols of rehabilitation for the ankle, knee, hip, and shoulder, Primary
Care: Clinics in Office Practice, Volume 23, Issue 2, Pages 389-403 America, Volume 25, Issue 2, Pages 397-415

89. M. Jianu - Ortopedie i traumatologie pediatric, 1995 90. M.Minor - Exercise in the treatment of osteoarthritis, Rheumatic Disease Clinics of North 91. Manniche C, Hesselsoe G, Bentzen L etc Clinical trial of intensive muscle training for
chronic low back pain, Lancet 1988, 2: 1473-1476

92. Marcu, V., Masaj si Kinetoterapie, Editura SportTurism, Bucuresti, 1994 93. Marian A. Minor - Exercise in the management of osteoarthritis of the knee and hip Arthritis
and Rheumatism, Volume 7 Issue 4, Pages 198 204

94. Mariana Mihailov, Mariana Cevei, Daiana Popa, Salvina Mihalcea - Exerciiul fizic i 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115.

calitatea vieii pacienilor cu osteoporoz, Revista Romn De Reumatologie VOL. XIV (Serie nou) NR. 4 2005 Mrza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacu, 1998 Mrza, Doina, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacu, 2002, Masud MI Osteoporosis: epidemiology, diagnosis and treatment. South Med J, 2000, 93: 2-18. McGill SM Low back exercises: Evidence for improving exercise regimens, Phys Ther 1998, 78: 754-764 McGuirk B, King W, Govind J, et al. The safety, efficacy, and cost-effectiveness of, evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001; 26: 2615-2622. Moraru G., Pancotan V. Recuperarea kinetic n reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest, 1999. Moet, D., - ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Desteptarea, Bacu, 1997. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disease (NIAMS). In: National Institute of Health. Questions and Answers about. Arthritis and Rheumatic Diseases. Washington, D.C.: Public Health Service. 2002: 2. Nica A. - Compendiu de medicin fizic i recuperare, Ed. Univ. C. Davila, 1998 Nica A. - Compendiu de ortezare, Ed. Univ. C. Davila, 2000 Nica Sarah A, - Recuperare Medicala, Editura Universitara ,,Carol Davila" Bucuresti, Romania, 2004. Nicu Alexandrina et al., - Evaluarea Clinica Articulara si Musculara, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu" Cluj, Romania, 2002 Nolla JM Value of clinical factors in selecting postmenopausal woman with rheumatoid arthritis for bone densitometry. Ann Rheum Noyes FR Barber SD Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clin Orthopaedics and Related Research. 1989; 246: 238249. Obrascu, C., Ovezea, A., 1993, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medical, Bucuresti. Onac I et al, Biostimularea LASER, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu" Cluj, Romania, 2000. Onac I. - Biostimulare cu radiaia laser, 2001 Pamela K. Levangie, Cynthia C. Norkin, Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis, 4th ed. 2005, F. A. Davis Company Panjabi M, White A - Biomechanics in the Musculosketal System. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2001. Papilian, V., Anatomia omului, Vol. I, II, Editura Bic All, Bucuresti, 2003. Pekka Rantanen - Physical measurements and questionnaires as diagnostic tools in chronic low back pain, J Rehab Med 2001; 33: 3135

204

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice 116. Pop L, - Curs de Balneofizioterapie si Recuperare Medicala, Tipografia U.M.F. - Cluj,
Romania, 1992. Napoca, 1994.

117. Pop, L., - Curs de Balneofizioterapie si Recuperare medical, Tipografia UMF, Cluj118. Popa C. - Tratat de Neurologie, Ed. Med., 1997 119. Popa D. - Terapia ocupaional pentru aparatul locomotor, Ed. Univ. Oradea, 2000 120. Popescu R., Marinescu L., - Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculoarticular, Editura Agora, 1999

121. Popescu, E. D., Ionescu, R.,1993, Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic, 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148.

Bucuresti. Radovici, I., Radovici, P., 1997, Gimnastica abdominal, Editura Bic All, Bucuresti. Radulescu A, Electroterapie, Editura Medicala Bucuresti, Romania, 2004. Rdulescu A. - Electroterapie, Ed. Med., 1993 Rdulescu A. Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie, crioterapie masajul medical clasic, masajul segmentar , Editura Medical, Bucuresti, 2002 Riddle DL Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems, Phys Ther 1998, 78: 708-734 Rinderiu T., Rusu L., Roulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001, Riyazi N, Meulenbelt I, Kroon HM et al Evidence for familial aggregation of hand, hip, and spine but not knee osteoarthritis in siblings with multiple joint involvement: the GARP study. Ann Rheum Dis, 2005, 64: 438-443. Robacki R., - Anatomia funcional a omului, Editura Scrisul Romnesc, Craiova 1985 Robnescu N., - Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medical, Bucureti, 1992 Roland M Morris R.- A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 Roux EB, Vischer TL, Brisson PM. - Medical approach to low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992; 6: 607627. Sbenghe T. - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie, Ed Medical, Bucureti, 1999 Sbenghe T. - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, 1982 Sbenghe T. - Recuperare profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala Bucuresti, Romania, 1987. Sbenghe, T. - Recuperarea medicala a bolnavilor respiratori, Editura Medical, Bucuresti, 1983, Sbenghe, T. - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medical, Bucuresti, 1981, Sbenghe, T. - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical. Bucureti. 1996. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20: 1878-1883. Shenstone BD, Mahmoud A, Woodward R et al Longitudinal bone mineral density changes in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1998, 58: 762-765. Sofia Brorsson, Marita Hilliges, Christer Sollerman, Anna Nilsdotter, A six-week hand exercise programme improves strength and hand function in patients with rheumatoid arthritis, J Rehabil Med 2009, DOI: 10.2340/16501977-0334 Stroescu I. Artrozele minii. In: Pun R, Tratat de Medicin Intern. Reumatologie vol. II, Editura Medical Bucureti, 1999; 1110-1114. Stroescu, I.si colab., 1979, Recuperarea funcional n practica reumatologic, Editura Medical, Bucuresti. Stuart M McGill -Low Back Exercises: Evidence for Improving Exercise RegimensPhysical Therapy, Volume 78, Number 7, July 1998 Tan J.C., Horn E.S. - Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation Diagnostics, Therapeutics, and Basic Problems, Mosby 1998 Teleki N et al,- Romania Balneara, Bucharest, Romania, 2004. Urseanu, I. Reumatismul adultului tnr. Editura Medical. Bucureti, 1978. Vaieean L, J., Reeducation des lesions de la coijfe par conflit sous acromio-coracoidien.

205

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice


Rhumatologie Pratique, 1997. No 163.

149. Vlad, T., Pentenfunda, L. - Recuperarea bolnavului hemiplegic, Vol I., Editura Risoprint,
Cluj-Napoca, 1992. 208

150. Waddell G Main CJ. - Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204151. Wing PC Minimizing disability in patients with low back pain, Canad Med Asoc J 2001,
164: 1459-1468

152. World Health Organization: International Classification of Functioning, Disability and 153. 154. 155. 156.

Health. Geneva, 2001. Zaharia C - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideea, Bucuresti, 1994. Zamora, Elena - Anatomie funcional, Vol II, Editura Media Group All, Cluj-Napoca, 2002. Zamora, Elena - Masaj medical,, Editura UBB, Cluj-Napoca, 2002. Zdrenghea, B., Branea, I Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium, ClujNapoca, 1995 157. Zhang W New EULAR guidelines for treating hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis Published online, 2006. 158. Zinna EM, Yarasheski KE Exercise treatment to counteract protein wasting of chronic diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:87-93.

206