Anda di halaman 1dari 1

Tenggarong, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Apotek Yth.

Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara Di _ TENGGARONG

Dengan Hormat , Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan datadata sebagai berikut : 1. pemohon Nama Pemohon Surat Izin Kerja Surat Izin Penugasan Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan Sekarang Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Apotek Nama Apotek Alamat Nomor Telepon Kecamatan 3. Dengan Menggunakan Sarana Nama Milik Sarana Alamat Nomor Pokok Wajib Pajak Bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Salinan / Foto copy Ijazah Apoteker , Salinan / foto copy Surat Izin Kerja Apoteker atau Surat Penugasan , Salinan / Foto Copy Kartu Penduduk. ( Apoteker & PSA ) , Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pegelola dengan Pemilik Sarana Apoteker , Rekomendasi untuk Apoteker dari Pengurus IAI Cabang Kutai Kartanegara , Asli & Foto Copy Surat Izin Atasan bagi Pemohon Pegawai Negeri Sipil , Anggota TNI / Polri dan Pegawai Intasi Lainnya , 7. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak manjadi Apoteker Pengelola Apoteker Lain , 8. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan menycantumkan Nama, Alamat , Tanggal Lulus , dan Nomor Surat Izin Kerja , 9. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Tenaga Teknis Kefarmasian , 10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Tidak Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang Undangan di Bidang Obat , 11. Salinan / Foto Copy Denah dan Alamat Tempat Usaha diketahui Lurah dan Camat , 12. Salinan Foto Copy Denah Bangunan (Dengan Ukurannya) , 13. Surat yang Menyatakan Status Bangunan dalam Bentuk Akte Hak Milik / Sewa Kontrak , 14. Asli dan Fhoto Copy daftar terperinci Alat Perlengkapan Apoteker , 15. Pas Photo Warna Terbaru Ukuran 3 X 4 cm ( 1 Lembar ) Hormat Kami , Pemohon : : : : : : : : : : : : : : :

........................ .....

Beri Nilai