Anda di halaman 1dari 40

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Otitis media supuratifkronisialahinfeksikronis timpani adansekret di yang telingatengahdenganperforasimembran

keluardaritelingatengahterus-menerusatauhilangtimbul.Sekretmungkinencer, ataukental, beningatauberupananah.1Penyakit ini biasanya dimulai pada anak sebagai perforasi membran timpani spontan yang disebabkan oleh infeksi akut telinga tengah (dikenal sebagai otitis media akut) atau sebagai sebuah sekuel dari bentuk otitis media yang lebih berat. (otitis media sekretori).9 Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang.Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa negara lain.Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan (morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%.2,10 Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna).Padatipebahaya, terdapatresikoterjadinya komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.1 Komplikasi ke intrakranial merupakan penyebab utama kematian pada OMSK di negara sedang berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Kematian terjadi pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial seperti meningitis.2 Oleh karena beratnya komplikasi yang ditimbulkan oleh OMSK ini, maka penulis tertarik mengangkat topik ini sebagai judul penulisan makalah.

1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, faktorresiko, pathogenesis, manifestasiklinis, diagnosis, penatalaksanaan, dankomplikasidariotitis media supuratif kronik. 1.3 Tujuan Penulisan Referat ini bertujuan untuk mempelajari dan meningkatkan pemahaman tentang media supuratif kronik dan komplikasinya. 1.4 Metode Penulisan Referat ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk dari berbagai literatur. 1.5 Manfaat Penulisan Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan tentang media supuratif kronik dan komplikasinya..

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan5 : -

Batas luar Batas depan

: membran timpani : tuba eustachius

Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis Batas atas Batas dalam : tegmen timpani (meningen/otak) : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Fungsi utama dari telinga tengah adalah konduksi dari suara melalui penyampaian gelombang suara di udara yang dikumpulkan auriula ke cairan di telinga tengah. Telinga tengah terletak di bagian kaku dari tulang temporal dan terisi uadara sekunder untuk menghubungkan dengan nasofaring melalui tuba eustachius5. Telinga tengah terdiri dari : 1. Membran timpani. 2. Kavum timpani. 3. Prosesus mastoideus. 4. Tuba eustachius

Gambar 2.1 Anatomi Telinga11 2.1.1 Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm5. Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal. Membran timpani menyerupai kerucut, di mana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani, puncak ini dinamakan umbo. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (cone of light)5. Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu5 : 1. Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga. 2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani. 3. Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.
4

Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyabung elastis yaitu5: 1. Bagian dalam sirkuler. 2. Bagian luar radier . Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian5 : 1. Pars tensa Merupakan bagian terbesar dari membran timpani, yaitu suatu permukaan yang tegang dan bergetar, pinggirnya menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal. 2. Pars flaksid atau membran Shrapnell, Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksid dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : 1. Plika maleolaris anterior (lipatan muka). 2. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang). Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dan dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut insisura timpanika (Rivini). Permukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang n. Aurikulotemporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam disarafi oleh n. timpani cabang dari nervus glosofaringeal. Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang dalam cabangdari arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh timpani anterior cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid cabang dari arteri aurikula posterior5.

Gambar 2.2 Membran Timpani11 2.1.2 Kavum Timpani Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal 15mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior5. A. Atap kavum timpani Dibentuk oleh lempengan tulang yang tipis disebut tegmen timpani. Tegmen timpani memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari otak. Bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama. Dinding ini hanya dibatasi oleh tulang yang tipis atau ada kalanya tidak ada tulang sama sekali (dehisensi). Pada anakanak, penulangan dari sutura petroskuamosa belum terbentuk pada daerah tegmen timpani, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran infeksi dari kavum timpani ke meningen dari fosa kranial media. Pada orang dewasa bahkan venavena dari telinga tengah menembus sutura ini dan berakhir pada sinus petroskuamosa dan sinus petrosal superior dimana hal ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi dari telinga tengah secara langsung ke sinus-sinus venosuskranial.5

B. Lantai kavum timpani Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbusjugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis.5 C. Dinding medial. Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan dinding lateral dari telinga dalam. Dinding ini pada mesotimpanum menonjol kearah kavum timpani, yang disebut promontorium Tonjolan ini oleh karena di dalamnya terdapat koklea. Didalam promontorium terdapat beberapa saluran-saluran yang berisi saraf-saraf yang membentuk pleksus timpanikus. Di belakang dan atas promontorium terdapat fenestra vestibuli atau foramen ovale (oval window), bentuknya seperti ginjal dan berhubungan pada kavum timpani dengan vestibulum, dan ditutupi oleh telapak kaki stapes dan diperkuat oleh ligamentum anularis. Foramen ovale berukuran 3,25 mm x 1,75 mm. Di atas fenestra vestibuli, sebagai tempat jalannya nervus fasialis. Kanalis ini di dalam kavum timpani tipis sekali atau tidak ada tulang sama sekali (dehisensi). Fenestra koklea atau foramen rotundum (round window), ditutupi oleh suatu membran yang tipis yaitu membran timpani sekunder, terletak di belakang bawah. Foramen rotundum ini berukuran 1,5 mm x 1,3 mm pada bagian anterior dan posterior 1,6 mm.5 Kedua lekukan dari foramen ovale dan rotundum berhubungan satu sama lain pada batas posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam yaitu sinus timpanikus. Suatu ruang yang secara klinis sangat penting ialah sinus posterior atau resesus fasial yang didapat disebelah lateral kanalis fasial dan prosesus piramidal. Dibatasi sebelah lateral oleh anulus timpanikus posterosuperior, sebelah superior oleh prosesus brevis inkus yang melekat ke fosa inkudis. Lebar resesus fasialis 4,01mm dan tidak bertambah semenjak lahir. Resesus fasialis penting karena sebagai pembatas antara kavum timpani dengan kavum mastoid sehingga bila aditus ad antrum tertutup karena suatu sebab maka resesus fasialis bisa dibuka untuk menghubungkan kavum timpani dengan kavum mastoid.5

D. Dinding posterior Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan atrum mastoid melalui epitimpanum. Di bawah aditus terdapat lekukan kecil yang disebut fosa inkudis yang merupakansuatu tempat prosesus brevis dari inkus dan melekat pada serat-serat ligamen.Dibawah fosa inkudis dan dimedial dari korda timpani adalah piramid, tempatterdapatnya tendon muskulus stapedius, tendon yang berjalan keatas dan masukkedalam stapes. Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah resesus fasialis.Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinussigmoid.5 Disebelah dalam dari piramid dan nervus fasialis merupakan perluasan ke arah posterior dari mesotimpani adalah sinus timpani. Perluasan sel-sel udara kearahdinding posterior dapat meluas seperti yang dilaporkan Anson dan Donaldson(1981), bahwa apabila diukur dari ujung piramid, sinus dapat meluas sepanjang 9mm kearah tulang mastoid. Dinding medial dari sinus timpani kemudian berlanjut kebagian posterior dari dinding medial kavum timpani dimana berhubungan dengandua fenestra dan promontorium.5 E. Dinding anterior Dinding anterior kavum timpani agak sempit tempat bertemunya dindingmedial dan dinding lateral kavum timpani. Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotispada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yangmembawa serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu ataulebih cabang timpani dari arteri karotis interna.5 Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius. Tubaini berhubungan dengan nasofaring dan mempunyai dua fungsi. Pertamamenyeimbangkan tekanan membran timpani pada sisi sebelah dalam, kedua sebagaidrainase sekresi dari telinga tengah, termasuk sel-sel udara mastoid. Diatas tubaterdapat sebeuah saluran yang berisi otot tensor timpani. Dibawah

tuba, dindinganterior biasanya tipis dimana ini merupakan dinding posterior dari saluran karotis.5 F. Dinding lateral Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan membran. Bagiantulang berada diatas dan bawah membran timpani.5 Kavum timpani dibagi menjadi 3 bagian yaitu5 : A. Epitimpanum. Berada dibagian atas membran timpani. Merupakan bagian superiorkavum timpani, disebut juga atik karena terletak diatas membran timpani.sebagian besar atik diisi oleh maleus inkus. Dibagian superior epitimpanumdibatasi oleh suatu penonjolan tipis os posterior. Dinding medial atik dibentukoleh kapsul atik yang ditandai oleh penonjolan kanalis semisirkularis lateral.Pada bagian anterior terdapat ampula kanalis superior, dan lebih anterior ada ganglion genikulatum, yang merupakan tanda ujung anterior ruang atik.5 Dinding anterior terpisah dari maleus oleh suatu ruang yang sempit, disini dapat dijumpai muara sel-sel udara yang membuat pneumatisasi pangkaltulang pipi (zygoma). Dinding lateral atik dibentuk oleh os skuama yangberlanjut kearah lateral sebagai dinding liang telinga luar bagian tulangsebelah atas. Diposterior, atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrummastoid, yaitu aditus ad antrum.5 B. Mesotimpanum Terletak kearah medial dari membran timpani. Disebelah medialdibatasi oleh kapsul otik, yang terletaknya lebih rendah dari pada nervusfasialis pars timpani. Dinding anterior mesotimpani terdapat orifisium timpani tuba eustachius pada bagian superior dan membentuk bagian tulang dinding saluran karotis asendens pada bagian inferior. Dinding ini biasanya mengalami pneumatisasi yang baik dan dapat dijumpai bagian-bagian tulang lemah.5 C. Hipotimpanum atau resesus hipotimpanikus Terletak dibawah membrana timpani, berhubungan dengan bulbus jugulare.

Kavum timpani terdiri dari5 : 1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes). 2. Dua otot. 3. Saraf korda timpani. 4. Saraf pleksus timpanikus. 1. Tulang Tulang Pendengaran

Gambar 2.3 Tulang-Tulang pendengaran5 a. Maleus Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral), prosesus anterior, lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. Kepala terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak dibelakang pars flaksida membran timpani. Manubrium terdapat didalam membran timpani, bertindak sebagai tempat perlekatan serabutserabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan membran Shrapnell dinamakan Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus. b. Inkus Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus brevisdan prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk sudutlebih kurang 100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir daricorpus, prosesus longus panjangnya 4,3 mm-5,5 mm. Inkus terletak pada

10

epitimpanum, dimana prosesus brevis menuju antrum,prosesus longus jalannya sejajar dengan manubrium dan menuju ke bawah. Ujung prosesus longus membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu prosesuslentikularis. Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes.Maleus dan inkus bekerja sebagai satu unit, memberikan respon rotasiterhadap gerakan membran timpani melalui suatu aksis yang merupakan suatu garisantara ligamentum maleus anterior dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-gerakan tersebut tetap dipelihara berkesinambungan olehinkudomaleus. Gerakan rotasi tersebut diubah menjadi gerakan seperti piston padastapes melalui sendi inkudostapedius.5 c. Stapes Merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya seperti sanggurdi beratnya hanya 2,5 mg, tingginya 4 mm - 4,5 mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang melekat pada foramen ovale dengan perantara ligamentum anulare. Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaanposterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat pada bagian leher bawah yanglebar dan krura anterior lebih tipis dan kurang melengkung dari pada posterior. Kedua berhubungan dengan foot plate yang biasanya mempunyai tepi superior yang melengkung, hampir lurus pada tepi posterior dan melengkung di anterior dan ujungposterior. panjang foot plate 3 mm dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak pada fenestra vestibuli dimana ini melekat pada tepi tulang dari kapsul labirin oleh ligamentum anulare Tinggi stapes kira-kira 3,25 mm.5 2. Otot Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius) Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang yang berada 12 mm diatas tuba eustachius. Otot ini melekat pada dinding semikanal tensor timpani. Kanal ini terletak diatas liang telinga bagian tulang dan terbuka kearah liang telinga sehingga disebut semikanal. Serabut -serabut otot bergabung dan menjadi tendon pada ujung timpanisemikanal yang ditandai oleh prosesus kohleoform. Prosesus ini membuat tendon tersebut membelok kearah lateral

11

kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian atas leher maleus. Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja otot ini menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi sistem penghantar suara serta melemahkan suara dengan freksuensi rendah.5 Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam kanalnya didalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal tersebut. Serabut-serabutnya bergabung membentuk tendon stapedius yang berinsersi pada apek posterior leher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu cabang saraf kranial ke 7 yang timbul ketika saraf tersebut melewati m. stapedius tersebut pada perputarannya yang kedua. Kerja m.stapedius menarik stapes ke posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi posterior basis stapes. Keadaan ini stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan meningkatkan frekuensi resonansi tulangtulang pendengaran.5 3. Saraf Korda timpani Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari kanalikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani memasuki telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani dan berjalan keatas depan lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke bagian bawah leher maleus tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah berjalan kearah medial menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani.5 Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion submandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior.5 4. Pleksus timpanikus Adalah berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna. Saraf dari pleksus ini dan kemudian berlanjut pada : 1. Cabang-cabang pada membrana mukosa yamg melapisi kavum timpani, tuba eustachius, antrum mastiod dan sel-sel mastoid.

12

2. Sebuah cabang yang berhubungan dengan nervus petrosus superfisial mayor. 3. Pada nervus petrosus superfisial minor, yang mengandung serabut-serabut parasimpatis dari N. IX. Saraf ini meninggalkan telinga tengah melalui suatu saluran yang kecil dibawah m. tensor timpani kemudian menerima serabut saraf parasimpatik dari N. VII dengan melalui cabang dari ganglion genikulatum. 2.1.3 Tuba Eustachius Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani.bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkankavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mmberjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah9 bulan adalah 17,5 mm.5 Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu5 : 1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian). 2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani, dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan iniberjalan kearah posterior, superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian tulang atau timpani.Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup danberakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba padabagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknyamendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tubadilapisi oleh mukosa saluran nafas yang berisi sel-sel goblet dan kelenjar mukusdan memiliki lapisan epitel bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitelselinder berlapis dengan sel selinder. Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu5 : 1. M. tensor veli palatini 2. M. elevator veli palatini

13

3. M. tensor timpani 4. M. salpingofaringeus Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan keseimbangan tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udaraluar, drenase sekret dari kavum timpani ke nasofaring dan menghalangimasuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani.5 2.1.4 Prosesus Mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah kekaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateralfosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum.Aditus antrum mastoid adalah suatu pintu yang besar iregular berasal dariepitisssmpanum posterior menuju rongga antrum yang berisi udara, sering disebutsebagai aditus ad antrum. Dinding medial merupakan penonjolan dari kanalissemisirkularis lateral. Dibawah dan sedikit ke medial dari promontorium terdapatkanalis bagian tulang dari n. fasialis. Prosesus brevis inkus sangat berdekatandengan kedua struktur ini dan jarak ratarata diantara organ : N. VII ke kanalissemisirkularis 1,77 mm; n.VII ke prosesus brevis inkus 2,36 mm : dan prosesusbrevis inkus ke kanalis semisirkularis 1,25 mm.5 Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara didalam pars petrosa tulangtemporal. Berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus dan mempunyai sel-seludara mastoid yang berasal dari dinding-dindingnya.5 2.2 Definisi Otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terusmenerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer, atau kental, bening atau berupa nanah.1 Penyakit ini biasanya dimulai pada anak sebagai perforasi membran timpani spontan yang disebabkan oleh infeksi akut telinga tengah (dikenal sebagai otitis media akut) atau sebagai sebuah sekuel dari bentuk otitis media yang lebih berat.

14

(otitis media sekretori). Infeksi ini seringkali timbul pada usia sebelum 6 tahun dengan puncakanya pada usia sekitar 2 tahun. Titik dimana otitis media akut menjadi OMSK masih kontroversial. Umumnya, pasien dengan perforasi membran timpani yang yang masih terdapat sekret mukoid keluar dari telinga tengah dari 6 minggu hingga 3 bulan, walau telah mendapat terapi medis, dikenal sebagai kasus OMSK. 8 2.3 Epidemiologi Survei prevalensi di seluruh dunia, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65-330 juta penderita dengan telinga berair, 60% diantaranya (39-200 juta) mengalami gangguan pendengaran yang signifikan. Ini menjadi masalah penting untuk mengatasi ketulian yang kini menimpa negara berkembang, diperkirakan 28000 mengalami kematian dan <2 juta mengalami kecacatan; 94% terdapat di negara berkembang. 8 Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang.Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa negara lain.Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan (morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%.10 2.4 Klasifikasi Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna).1 1. OMSK tipe aman (benigna) Tipe ini disebut tipeaman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya. 2Pada OMSK tipe ini, proses peradangan terbatas pada mukosa telinga tengah saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di

15

sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma pada OMSK jenis ini.1 OMSK ini dikenal juga sebagai tipe tubotimpanal., karena biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani.2
2. OMSK tipe bahaya (maligna)1,2

Disebut dengan tipe bahaya karena sebagian besar komplikasi yang berbahaya timbul pada OMSK jenis ini. Selain itu, jenis ini disebut juga dengan OMSK tipe koantral.OMSK tipe ini disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma merupakan suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar Perforasi membran timpani letaknya bisa di marginal atau atik, kadangkadang terdapat juga kolesteatoma dengan perforasi subtotal. Komplikasi bisa terjadi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal. Selain klasifikasi di atss, OMSK juga dapat dibagi berdasarkan aktivitas sekret yang keluar, yaitu OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif adalah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering (sekret tidak keluar secara aktif).1 2.5 Etiologi Organisme yang menjadi penyebab pada OMSK sebagian besar merupakan patogen yang bersifat oppurtunistik, terutama Pseudomonas aeruginosa. Di sebagian besar negara, penelitian menunjukkan bahwa P. aeruginosa merupakan organisme predominan dan terkait dengan kira-kira 20%-50% kasus OMSK. Staphylococcus aureus juga umumnya dapat disolasikan dari sampel yang dikultur.. OMSK juga terkait dengan H. influenzae (22%) dan S. pneumoniae paling jarang terdapat dalam hasil kultur (3%).3 2.6 Faktor Risiko Otitis media akut berulang (OMA) merupakan predisposisi dari OMSK. Pada anak yang menderita OMA berulang, 35 % dari anak-anak tersebut akan
16

menderita otitis media kronik, dibandingkan dengan angka 4 % pada anak yang menderita OMA kurang dari 5 kali.8 Terapi antibiotik yang tidak adekuat, seringnya infeksi saluran napas atas, penyakit hidung, dan kehidupan ekonomi rendah dengan akses ke sarana pelayanan kesehatan yang kurang merupakan hal-hal yang terkait dengan perkembangan OMSK. Paparan pasif terhadap rokok, keikutsertaan dalam fasilitas pelayanan harian yang padat, dan riwayat keluarga yang menderita otitis media juga merupakan beberapa faktor risiko terjadiya otitis media.Beberapa ras tertentu juga memiliki predisposisi untuk menderita OMSK, yaitu India Amerika Barat , Aborigin Australia, bangsa Eskimo Alaska. 8 Risiko untuk terjadinya OMSK meningkat pada pasien dengan anomali kraniofasial, seperti pasien dengan sindrom Down, sindrom cri du chat, atresia koana, palatoschizis, dan mikrosefal. Kemungkinan ini berhubungan dengan terganggunya anatomi dan fungsi tuba eustachius.4 2.7 Patogenesis Banyak saluranyang dengantelinga penelitian pada hewan rongga percobaan di belakang dan preparat tulang temporalmenemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu menghubungkan tengah hidung (nasofaring) utama (kavum timpani), merupakan penyebab

terjadinyaradang telinga tengah ini (otitis media, OM).2 Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaantertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius iniberfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengantekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belumsempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak danposisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafasatas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebihsering menimbulkan OM daripada dewasa.Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar darinasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkanterjadinya infeksi dari telinga tengah.Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah.2

17

Mediator peradanganpada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, sepertinetrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan selmastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitaspembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah.Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yangdihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkanterjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk darisatu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratifiedrespiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahantersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia,mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah.2 Penyembuhan OMditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali kebentuk lapisan epitel sederhana.Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yangtidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akuttelinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakittelinga pada waktu bayi.2 Kolesteatoma Kolestetoma merupakan epitel kulit yang berada pada tempat yang salah. Banyak teori dikemukan oleh para ahli tentang patogenesis koleteatoma, antara lain teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi. Sebagaimana ynag kita ketahui, bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka atau terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah culde-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di liang telinga dalm waktu lama maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.1 Berdasarkan proses terbentuknya, kolesteatoma dapat dibagi menjadi:1 1. Kolesteatoma kongenital Kolestatoma terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi

18

kolesteatoma biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mstoid atau di cerebellopontin angle. 2. Kolesteatoma akuisital atau didapat, yang terbentuk setelah lahir. Jenis ini dapat dibagi menjadi dua :
a)

Kolesteatoma akuisital primer

Kolesteatoma terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksid karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba (teori invaginasi).
b)

Kolesteataoma akuisital sekunder

Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasi). Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatoma terjadi akibat implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah sewaktu operasi, setelah blust injury, setelah pemasangan pipa ventilasi atau setelah miringotomi. 2.8 Manifestasi Klinis 1. Telinga berair (otorea) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2,5 Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi

19

iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.2 Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2 2. Pada Gangguan pendengaran anak-anak gejala berupa hambatan dalam berbahasa dan

perkembangan kognitif. Berdasarkan WHO pertemuan para ahli dari 15 negara-negara di Afrika, OMSK dianggap penyebab paling banyak dari persistent hingga moderate kerusakan dari fungsi pendengaran pada anak dan dewasa.12 Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila

20

terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat. Hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.2,5 3. Otalgia (nyeri telinga) Adanya nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses, atau trombosis sinus lateralis. 4. Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Pada penderita yang sensitif, keluhan vertigo dapat terjadi karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan menyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna : a. b. c. Adanya abses atau fistel retroaurikular Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

kavum timpani.

21

d. 2.9 Diagnosis

Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Diagnosis OMSK ditegakkan dengan cara:2,4,5,6


1.

Anamnesis (history-taking)

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair. Pasiendengan OMSK seringdatangdengantelingaberair, media berulang, pasienmenyangkaladanyanyeriatau pasien anial.Liang telingabagianluarkemungkinanbisaedem.Cairan keringsecarabergantiandanriwayat rasa otitis perforasikarenatraumatik.Seringnya, tidaknyamanpadatelinga.Dan vertigo, yang purulent telingatengah.

lebihseringdatangdengangejalakehilanganfungsipendengaran.Apabilakeluhan demamdannyerikemungkinanketerlibatanintratemporalataukomplikasiintrakr keluardaritelingabervariasidariberbaubusuk, liangtelingabagian eritema.4 Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak dan seperti benang, tidak berbau busuk, dan intermiten. Sedangkan pada tipe atikoantral sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, dan sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah. 2. Pemeriksaan otoskopi medial atautengah,

danbisasepertikejuataupunjernihdan serosa.Jaringangranulasiseringterlihat di Bilaterjdiperforasimakaakanterlihatedemataubisajugapolip, bengkakatau pun

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. 3. Pemeriksaan audiologi

22

Evaluasi audiometri dan pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran. 4. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis memiliki nilai diagnostik yang terbatas bla dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan mastoid yang tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan adanya kolesteatom. Proyeksi radiografi tyang sekarang biasa digunakan adalah proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan memperlihatkan luasnya pnematisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh kolesteatom, ada atau tidaknya tulangtulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal.2,5 5. Pemeriksaan bakteriologi

Walaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelanjuan dari mulainya infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis media supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H. influenza.7 Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi, pada OMSK keadaan ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani maka infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.

23

2.10

Penatalaksanaan

Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.1,2,5,6 Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, yang dapat dibagi atas: konservatif dan operasi A. 1. Otitis media supuratif kronik benigna Otitis media supuratif kronik benigna tenang Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. 2. Otitis media supuratif kronik benigna aktif Prinsip pengobatan OMSK adalah : a. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga) Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):5
a) Toilet telinga secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.

24

b) Toilet telinga secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan iodine. c) Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Setelah itu dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang kooperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anakanak diperlukan anestesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.
2.

Pemberian antibiotika :2,5

a. Antibiotik topikal Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Irigasi dianjurkan dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah : 1. Polimiksin B atau polimiksin E

25

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif. 2. Neomisin Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap ginjal dan telinga. 3. Kloramfenikol Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa.
b. Antibiotik sistemik.2,5

Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Untuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol yang bersifat bakterisid. Pada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.
B.

Otitis media supuratif kronik maligna.1,2,5

26

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain :
1.

Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) Mastoidektomi radikal Mastoidektomi radikal dengan modifikasi Miringoplasti Timpanoplasti Pendekatan
7.

2. 3. 4. 5.
6.

ganda

timpanoplasti

(combined

approach

tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

27

28

Gambar 2.4 Algoritma Penatalaksanaan OMSK1

3. Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan OMSK1

3.10

Komplikasi

29

Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patoligik yang menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutahir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang, pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kabur. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini.9 Penyebaran Penyakit Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak.9 Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus, yang kronis, penyebaran melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.9 Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial.

30

Penyebaran hematogen9 Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh (2) gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal. (3) pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan muko periosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika. Penyebaran melalui erosi tulang9 Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila (1) komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis n.fasialis ringan yang hilang timbul mendahului paresis n.fasialis yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen, (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada Penyebaran cara ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi.9 Diagnosis komplikasi yang mengancam Pengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan, maka harus diwaspadai

31

kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsiness), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi yang diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.9 Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar, hal ini menandakan dapat adanya sekret purulen yang terbendung.Pemeriksaan radiologik membantu memperlihatkan

kemungkinan rusaknya dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksaan CT Scan. Terdapatnya erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT Scan berfaedah untuk menentukan letak anatomi lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan lebih cepat dan efektif.9 Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif kronis6 A. Komplikasi di telinga tengah : 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. Perforasi membran timpani persisten Erosi tulang pendengaran Paralisi nervus fasialis Fistula labirin Labirintis supuratif Tuli saraf Abses ekstradural Trombosis sinus lateralis Petrositis Meningitis Abses otak

B. Komplikasi di telinga dalam :

C. Komplikasi di ekstradural :

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat :

32

3.

Hidrosefalus otitis

A. Komplikasi di telinga tengah Akibat infeksi di telinga tengah hampir selalu berupa tuli konduktif. Pada membrane timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus, akan menyebabkan tuli konduktif maksimum 60dB. Biasanya derajat tuli konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya, sebab jaringan patologis yang terdapat di kavum timpani pun dapat menghantar suara ke telinga dalam.6 Paresis fasialis Nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi yang melepaskan produk toksik dan menekan saraf.6

B. Komplikasi di telinga dalam Apabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang tidak membaik dalam empat puluh delapan jam dengan pengobatan medikamentosa saja. Penyebaran oleh proses destruksi, seperti oleh kolesteatom atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan vertigo, mual, dan muntah, serta tuli saraf. Fistula labirin dan labirinitis Otitis media supuratif kronis terutama yang dengan kolesteatom, dapat menyebakan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin, sehingga

33

terbentuk fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk sehingga terjadi labirinitis dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total.6 Adanya fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu dengan memberikan tekanan udara positif ataupun negatif ke liang telinga dengan corong telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang dimasukan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya akan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membrane. Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo, tes fistula negative bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati.Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT scan yang baik kadang-kadang dapat memperlihatkan adanya fistula labirin, yang biasanya ditemukan di kanalis semisirkularis.6 Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk mneghilangkan infeksi dan menuutup fistula, sehingga fungsi telinga dalam dapat pulih kembali. Tidanakan bedah harus adekuat, untuk mengontrol penyakit primer. Matriks kolesteatom dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau sekeping tulang / tulang rawan.9 Komplikasi ke ekstradural Petrositis Kira-kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai selsel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut.6 Adanya petrositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien di dapatkan 3 gejala klasik seperti terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. Sering kali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh terkenanya n.V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo.6

34

Tromboflebitis sinus lateralis Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Fragmen-fragmen kecil trombus akan pecah, menciptakan saluran emboli yang infeksius. Demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan menggigil. Kurve suhu demikian menandakan adanya sepsis. Nyeri terbatas pada daerah pembuluh emisaria mastoid, yang dapat menjadi merah dan nyeri tekan, yang disebut tanda Griesinger. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau angiografi substraksi digital. Biakan darah dapat positif, terutama bila diambil saat menggigil. Pengobatan haruslah dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus juga dilakukan drainase sinus dan mengeluarkan trombus. Sebelum itu, dilakukan dulu ligasi vena jugulare interna untuk mencegah trombus terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain.6 Abses ekstradural Abses ekstradural ialah terkumpulnya nanah di antara durameter dan tulang. Pada otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatom yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid.6 Gejalanya terutama berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Dengan foto Rontgen mastoid yang baik, terutama posisi Schuller, dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen (tegmen plate) yang menendakan tertembusnya tegmen. Pada umumnya abses ini baru diketahui pada waktu operasi mastoidektomi. Abses subdural

35

Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses ekstradural biasanya sebagai perluasan trombofelbitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai koma pada pasien OMSK. Gejal kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif.6 Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Pada abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanh harus dikeluarkan secara bedah saraf (neurosurgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi.9 Komplikasi ke susunan saraf pusat Meningitis Komplikasi otitis media ke SSP yang paling sering ialah meningitis. Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut, maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau umum (general). Walau secara klinis kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum, sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.6 Gambaran klinis meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah yang kadang-kadang muntahnya muncrat (proyektif), serta nyeri kepala hebat. Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delir sampai koma). Pada pemeriksaan klinis terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal.6 Pengobatan meningitis otogenik ialah dengan mengobati meningitisnya dahulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi ditelinganya dengan operasi mastoidektomi.9 Abses otak

36

Abses otak otogenik adalah komplikasi intrakranial dari otitis media supurativa kronik (OMSK), yang merupakan salah satu penyakit kegawatdaruratan di bidang THT. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan adekuat sangat diperlukan dalam usaha menekan angka kematian penyakit ini.9 Abses otak sebagai komplikasi otitis media dan mastoiditis dapat ditemukan di serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media. Keadaan ini sering berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis, atau meningitis. Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural.9 Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas daripada abses lobus temporal. Abses serebelum dapat ditandai dengan ataksia, disdiadoko-kinetis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek. Afasia dapat terjadi pada abses lobus temporal. Gejala lain yang menunjukan adanya toksisitas, berupa nyeri kepala, demam, muntah serta keadaan latargik. Selain itu sebagai tanda yang nyata suatu abses otak ialah nadi yang lambat serta serangan kejang. Pemeriksaan likuor serebrospinal memperlihatkan kadar protein yang meninggi serta kenaikan tekanan likuor,mungkin terdapat juga edema papil. Lokasi abses dapat ditentukan dengan pemeriksaan angiografi, ventrikulografi, atau dengan tomografi komputer.9 Pengobatan abses otak ialah dengan jalan operasi, dengan melakukan drainase dari lesi. Selain itu, pengobatan dengan antibiotika harus intensif. Mastoidektomi dilakukan untuk membuang sumber infeksi, pada waktu keadaan umum lebih baik.9 Hidrosefalus otitis Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor itu. Pada pemeriksaan terdapat edema papil, keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis.9

37

Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur, mual, dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi likuor serebrospinal oleh lapisan araknoid.9 2. 12 Prognosis Frekuensi komplikasi yang mengancam jiwa pada OMSK telah menurun secara dramatis dengan ditemukannya antibiotik. Angka mortalitas menurun tajam dari 76% pada tahun 1930-an menjadi 36% pada tahun 1980-an.2 Komplikasi ke intrakranial, merupakan penyebab utama kematian pada OMSK dinegara berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Meningitis atau radang pada selaput otak adalah komplikasi intrakranial yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Kematian tejadi pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.2

BAB III PENUTUP

Kesimpulan
1. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek

adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. 2. Otitis media supuratif kronik dapat terbagi atas: tipe tubotimpani dan tipe atikoantral dimana tipe ati koantral merupakan tipe paling ganas karena terdapat kolesteatom yang bersifat destruksi.

38

3. Otitis media supuratif kronik dapat memiliki komplikasi otologik dan intrakranial 4. Penatalaksanaan OMSK dapat terbagi atas pengobatan konservatif dan operasi 5. Kematian akibat OMSK terjadi pada 18,6% pasien karena telah mengalami komplikasi intrakranial yaitu meningitis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala leher. Edisi 6. Jakarta : FKUI.2007. 2. Aboet A. Radang Telinga Tengah Menahun. Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap Bagian Ilmu Kesehatan Hidung Telinga Tenggorok Bedah Kepala Leher. Kampus USU. 2007.
3. Wiertsema SP, Leach AJ. Theories of otitis media pathogenesis, with a focus

on Indigenous children. The Medical Journal ofAustralia2009;191:s50.


4. Parry

D.

Chronic

suppurative

otitis

media.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com /article/859501 pada tanggal 6 Januari 2013.

39

5.

Nursiah S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Medan : FK USU. 2003.

6. 7. 8.

AdamsGL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Boies, BukuAjar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta:EGC;88-119. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotik Topikal Pada Otitis Media Supuratif Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132.2001. WHO. Chronic suppurative otitis media burden off illness and management options. Child and Adolescent Health and Development Prevention of Blindness and Deafness. Geneva Switzerland. 2004.

9.

Helmi, Djaafar, Zainul A, Restuti, Ratna D. Komplikasi Otitis Media Supuratif dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi 6. 2010. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaI. Hal 78-85.

10. Utami TF et al. Rinitis Alergi Sebagai Faktor Resiko Otitis Media Supuratif

Kronik. FK UGM Yogyakarta .CDK 2010 ; 10 :425.


11. Bhaat

RA

et

al.

Ear

Anatomy.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com / pada tanggal 7 Januari 2013.


12. Global burden of disease to chronic supparative otitis media Burden of Illness

and Management Options Child and Adolescent Health and Development Prevention of Blindness and Deafness World Health Organization Geneva, Switzerland 2004).

40