REFERAT FRAKTUR PADA ANAK PERMASALAHAN & PENANGANANNYA

PRECEPTOR: Dr. H. SUNARYO ,Sp.BO

DISUSUN OLEH: ETI KUSRININGSIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG SMF BEDAH RSUD TASIKMALAYA 2008

KATA PENGANTAR Syukur alhamdulillah kepada Allah SWT, atas seluruh rahmat serta hidayah yang selalu tercurah untuk kita semua. Serta sholawat dan salam semoga selalu tercurah bagi nabi Muhammad, keluarga, sahabat dan pengikutnya. Referat yang berjudul Fraktur pada anak, permasalahan dan penanganannya ini disusun dengan tujuan untuk menambah pengetahuan peserta Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Tasikmalaya. Diharapkan referat ini dapat bermanfaat meningkatkan pengetahuan Ko-ass tentang fraktur pada anak baik dalam hal mungkin timbul. Ucapan terimakasih untuk bapak dan Alm.Ibuku yang selalu memberi inspirasi untuk terus maju dan menjadi semangat jiwaku. .serta ucapan terimakasih untuk seluruh pendidik di SMF Bedah: 1. Dr. H Toto Santoso Sp.B, yang selalu bijaksana dan sabar dalam mendidik kami. 2. Dr. H. Sunaryo Sp. BO, yang selalu memberi semangat untuk lebih baik dan memberi pengetahuan tentang Ortopedi & hukum kedokteran. 3. Dr. H. Amri Sp. B, yang selalu mengingatkan kami untuk berlogika 4. Dr. Yarie Hudly Sp. B, yang selalu menjadi guru sekaligus teman bagi kami 5. Dr. Reiza Sp. B, yang selalu mengingatkan kami untuk terus menggali ilmu. Dan banyak membaca. Untuk semua pihak yang telah membantu penyusunan makalah ini terimakasih banyak. Buku ini masih memiliki kekurangan dan kami terbuka untuk menerima masukan untuk perbaikan agar referat ini dapat bermanfaat bagi penyusun, serta pembaca. Tasikmalaya, 26-04-2008 Penyusun, pemeriksaan , diagnosa serta langkah yang harus diambil dalam penanganan serta segala permasalahan yang

Eti Kusriningsih

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................i A. Pendahuluan ................................................................................................1 B. Anatomi dan Fisiologi Tulang ....................................................................3 C. Konsep Patofisiologi ....................................................................................12 D. Permasalahan Faktur Pada Anak .............................................................13 E. Klasifikasi Fraktur Pada Anak ..................................................................16 F. Kesimpulan ..................................................................................................30 G. Daftar Pustaka .............................................................................................40

FAKTUR PADA ANAK PERMASALAHAN & PENANGANANNYA

A. PENDAHULUAN Tulang pada anak berbeda dengan tulang pada orang dewasa. Fraktur pada anak-anak selalu menyatu jika anda merawatnya dengan baik;mereka memerlukan imobilisasi dalam waktu lebih singkat dan hampir selalu dapat dikelola dengan metode tertutup. Traksi kulit memberikan hasil lebih memuaskan pada anak-anak daripada pada dewasa, dan karena persendian pada anak tidak menjadi kaku secara permanen, maka jarang pasien memerlukan fisioterapi. Definisi 1. Fraktur adalah pemecahan suatu bagian terutama tulang.1 2. Fraktur adalah suatu retakan atau gangguan kesinambungan tulang , hal ini biasanya mengenai periosteum.2 3. Fraktur adalah hilangnya kontinuitas substansi tulang.3 4. Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun parsial.4 Anamnesa Adalah sangat penting. Pada anak yang lebih muda diagnosa radiologis untuk fraktur dan dislokasi adalah sukar, karena masih adanya daerah mineralisasi yang belum sempurna disekitar epifisis dan adanya lempeng pertumbuhan. Keterangan tentang besar, mekanisme,dan waktu trauma memberikan korelasi yang lebih baik pada pemeriksaan fisik dan radiologis. Bukti radiologik adanya fraktur pada umur yang tidak sesuai, harus menyadarkan seorang dokter mengenai kemungkinan lain.

1 2

Kamus Kedokteran Dorlan Orthopaedics Dictionary 3 Mcrae Ronald, Edisi III, Churchill Livingstone. 4 Rasjad Chaeruddin , Ilmu Bedah Ortopedi , Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

Kehilangan Darah Perdarahan yang berhubungan dengan tulang panjang dan fraktur pelvis secara proporsional lebih besar daripada dewasa. Bahkan seorang anak yang kecil dapat kehilangan darah 1-2 lunit ke dalam jaringan otot paha dan terjadi ketidakstabilan hemodinamik sebagai akibat fraktur tulang paha(femur).5 Pertimbang khusus pada tulang rangka yang belum berkembang (Imatur Skeleton). Pemanjangan tulang sebagai tulang baru sangat tergantung dari fisis (lempeng pertumbuhan) dekat pertumbuhan sendi. Cedera atau gangguan sebelum lempeng pertumbuhan tertutup punya potensi terjadi hambatan atau gangguan pertumbuhan normal ataupun perubahan pertumbuhan tulang dengan bentuk yang tidak normal. Trauma yang keras pada daerah yang fisis yang sangat sukar diketahui secara radiologis, mempunyai prognosa yang buruk. Adanya tulang yang immatur dan elastis pada anak dapat mengakibatkan fraktur yang disebut green stick fraktur. Fraktur seperti ini adalah fraktur yang tidak total (incomplete) dengan angulasi yang dipertahankan oleh lapisan korteks tulang pada daerah konkaf torus atau frakturbuckle yang terlihat pada anak yang lebih kecil , memperlihatkan angulasi akibat impaksi kortek tulang dengan garis fraktur yang radiolusen. Fraktur suprakondilar pada siku atau lutut mempunyai resiko tinggi terhadap cedera vaskuler seperti cedera terhadap lempeng pertumbuhan.6

Prinsip imobilisasi
5 6

Turek, Orthopaedics Principles and Their Application. Turek, Orthopaedics Principles and Their Application.

Pemasangan gips (splinting) yang sederhana pada anak biasanya selalu memadai sampai evaluasi orthopedi yang definitif dilakukan. Cedera ekstremitas dengan adanya kerusakan pembuluh darah, memerlukan tindakan emergensi untuk mencegah kelainan yang lebih lanjut sebagai akibat dari iskemia. Tindakan yang dicoba pada reposisi fraktur untuk mengembalikan aliran darah sangat tepat bila diikuti dengan imobilisasi dan fiksasi sederhana atau dengan traksi pada kulit(skin traksi).7 Kemampuan anak untuk kompensasi Pada stadium awal kehilangan darah dapat menimbulkan kesan hemodinamik yang normal, sehingga mengakibatkan resusitasi cairan yang kurang adekuat serta keadaan yang cepat memburuk sehingga kadang-kadang membingungkan. Banyak kasus-kasus cedera orthopedi pada anak yang hanya mempunyai gejala samar-samar, dimana penemuan yang jelas pada pemeriksaan fisik sangat sulit dideteksi. Setiap hal-hal yang aneh pada penderita seperti menolak untuk menggunakan tangannya atau menolak untuk menjejakkan kaki harus hati-hati dievakuasi untuk memeriksa kemungkinan adanya cedera tulang atau jaringan lunak. Kadang-kadang ada orang tua yang tidak mengenal baik kebiasaan-kebiasaan yang ada pada anaknya.8 Walaupun beberapa malposisi berat perlahan-lahan menghilang saat anak tumbuh, yang lain tampaknya ringan,namun keadaan terus-menerus memburuk. Beberapa prinsip umum: 1. Usahakan mengatur fragmen pada posisinya. 2. Usahakan untuk menghentukan rotasi, karena pertumbuhan tidak akan mengoreksi deformitas rotasi. 3. Hati-hati terhadap adanya angulasi.9 B. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG 1. Fungsi sistem rangka: Tulang memberikan topangan dan bentuk pada tubuh Pergerakan.Tulang berartikulasi dengan tulang lain pada sebuah persendian dan berfungsi sebagai pengungkit. Jika otot-otot( yang tertanam pada tulang) berkontraksi, kekuatan yang diberikan pada pengungkitmenghasilkan gerakan.
7 8 9

Turek, Orthopaedcs Principles and Their Application, Edisi III, Lippincott Igaku Shoin , 1978. Turek, Orthopaedics Principles and Their Application, Edisi III, Lippincott Igaku Shoin, 1978.

Perlindungan. Sisitem rangka memberikan perlindungan pada organ-organ lunak yang ada dalam tubuh. Pembentukan sel darah(hematopoiesis. Sumsum tulang merah, yang ditemukan pada orang tua dewasa dalam tulang sternum, tulang iga, badan vertebrae, tulang pipih pada cranium, dan pada bagian ujung tulang panjang, merupakan tempat produksi sel darah merah, sel darah putih dan trombosit darah.

Tempat penyimpanan mineral. Matriks tulang tersusun dari sekitar 62 % garam anorganik, terutama kalsium fosfat dan kalsium karbonat dengan jumlah magnesium, klorida, florida, sitrat yang lebih sedikit. Rangka mengandung 99% kalsium tubuh. Kalsium dan fosfor disimpan dalam tulang agar bisa ditarik kembali dan dipakai untuk fungsi-fungsi tubuh; zat tersebut kemudian diganti melalui nutrisi yang diterima.

2. Komposisi jaringan tulang Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraseluler, sel-sel tersebut adalah osteosit, osteoblas, dan osteoklas. Matriks tulang tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi dasar dan garam-garam anorganiktulang seperti fosfor dan kalsium. Kedua jenis jaringan tulang, tulang cancellus(berongga) dan tulang kompak. Kedua jenis tulang ini memiliki komposisi yang sama tetapi porositasnya berbeda.10 Komposisi Jaringan Tulang 1. Tulang terdiri dari sel-sel, antara lain: osteosit, osteoblas dan osteoklas. 2. Matriks tulang, tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi dasar dan garam-garam anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium.11

Anatomi tulang panjang 1. Epifisis 2. Diafisis

10 11

Sloane Ethel , Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-116. Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-116.

3. Metafisis12 Perkembangan Tulang Osteogenesis merupakan proses pembentukan tulang dalam tubuh.Ada 2 jenis pembentukan tulang, yaitu: 1. Osifikasi intramembranosa Terjadi langsung dalam jaringan tulang janin, dan terjadi proses penggantian membran (mesenkim) yang sudah ada. Proses ini banyak terjadi pada tulang pipih tengkorak, disebut sebagai tulang membran 2. Osifikasi endokondral Terjadi melalui penggantian model kartilago. Proses ini banyak terjadi pada sebagian tulang rangka.13

12 13

Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-116. Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-116

Reorganisasi Tulang 1. Tulang memperthankan bentuk eksternalnya selama masa pertumbuhan akibat proses reorganisasi konstan, disertai proses pengerasan tulang (oleh osteoblas) dan proses resorpsi (oleh osteoklas) yang terjadi pada permukaan tulang dan didalam tulang. 2. Tulang adalah jaringan plastik yang hidup. Tulang mengadaptasikan bentuk dan arsitekturnya terhadap stres, aktivitas, saat pemakaian, saat tidak dipakai dan penyakit melalui keseimbangan kerja osteoblas dan osteoklas, yang dikendalikan oleh faktor-faktor hormon dan nutrisi.14 Perbaikan Fraktur Sel dan matriks tulang tidak mampu memperbaiki diri sendiri secara langsung, tanpa bantuan dari jaringan yang berhubungan. Perbaikan hampir dimulai bersamaan dengan saat etrjadinya cedera. 1. Jika tulang mengalami fraktur, reaksi pertama adalah pembentukan hematom. Pembuluh darah pada area cedera mengalami hemoragi dan pembekuan. 2. Hematom kemudian di invasi dengan cara meregenerasi pembuluh darah, osteoblas dan osteoklas dari periosteum dan endosteum. a. Makrofag dalam darah mengeluarkan bekuan dan fragmen jaringan mati (debris). b. Osteoblas mengeluarkan matriks tulang yang rusak. 3. Pembelahan sel yang cepat dari periosteum dan endosteum mengisi dan mengalilingi fraktur serta membentuk kalus eksternal dan kalus internal kartilago hialin. 4. Fraktur kemudian memperbaiki proses osifikasi endokondrial dan osifikasi intramembranosa yang berlangsung pada fragmen kartilago kecil dalam kalus eksternal dan internal. 5. Kalus tulang yang terbentuk kemudian mengalami reorganisasi dan diganti dengan tulang lamela kompak. 6. Dengan demikian, tulang sembuh dan kembali ke struktur tulang aslinya.15
14 15

Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi Bagi Pemula, EGC,1994, Halaman 92-116. Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-166.

Tendon: Berkas(bundel) serat kolagen yanng melekatkan otot ketulang. Tendon menyalurkan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot ke tulang. Serat kolagen dianggap sebagai jaringan ikat dan dihasilkan oleh serat-serat fibroblas.16 Tulang: a. Struktur tulang Tulang terdiri dari bahan organik dan endapan garam. Bahan organik disebut matriks dan terdiri dari serat kolagen dan proteoglikan.Deposit garam terutama dalah kalsium dam fosfat, dengan sedikit natrium , kalium karbonat dan ion magnesium.Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensil(resistensi terhadap tarikan yang meregangkaan) sedangkan garam-garam menyebabkan tulang-tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan) b. Pembentukan tulang Pembentukan tulang terjadi secara terus-menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup.Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, faktor makan dan

16

Corwin J. Elisabeth, Patofisiologi, EGC, 2001.

10

jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentukan tulang, Osteoblas. c. Aktivitas osteoblas Osteoblas dijumpai di permukaan luar dan dalam tulang.Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan tulang mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblas tetap menjadi begian dari osteoid, dan disebut osteosit/ sel tulang sejati. Seiring dengan terbentukya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang. d. Pembentukan kalsium Sebagian ion kalsium ditulang tidak mengalami kristalisasi. Garam non kristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan intersitium, dan darah.

11

e. Penguraian tulang Penguraian tulang disebut absorbsi, terjadi bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut Osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat hanya sebagian kecil dipotongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai disuatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.

f. Remodeling Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terusmenerus diperbaharui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa muda , aktivitas osteoklas dan osteoblas biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktifitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang yang mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ke 7 atau ke 8, dominansi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon. g. Faktor yang mengontrol aktivitas osteoblas Aktivitas osteoblas dikontrol oleh olah raga dan stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang. Fraktur tulang secara drastis merangasang aktivitas osteoblas, tetapi mekanisme pastinya belum jelas. Estrogen, testosteron dan hormon pertumbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat 12

semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon tersebut.Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis( ujung pertumbuhan tulang ). Sewaktu keadaan estrogen turun pada masa menopause, aktivitas osteoblas berkurang. Defisiensi hormon pertumbuhan juga mengganggu pertumbuhan tulang. h. Vitamin D mengontrol aktivitas osteoblas Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi secara langsung. Dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium diusus. Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium dalam darah yang mendorong kalsifikasi tulang. Namun vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan menigkatkan penguraian tulang. Dengan demikian vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang adekuat dalam makan akan menyebabkan obsorbsi tulang. i. Kontrol paratiroid terhadap aktivitas osteoklas Aktivitas osteoklas terutama dikontrol oleh hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respon terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid meningkatkan aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk membebaskan kalsium kedalam darah. Peningkatan kalsium serum bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih lanjut. Estrogen tampaknya mengurangi efek hormon paratiroid pada osteoklas. j. Efek lain hormon paratiroid Hormon paratiroid meningkatkan kadar kalsium serum, dengan menurunkan sekresi kalsium oleh ginjal. Hormon paratiroid meningkatkan sekresi ion fosfat oleh ginjal sehingga menurunkan kadar fosfat darah. Pengaktifan vitamin D diginjal bergantung kapada hormon paratiroid. Kalsitonin adalah suatu hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar tiroid sebagai respon terhadap peningkatan kadar kalsium serum. Kalsitonin memiliki sedikit efek menghambat aktivitas dan pembentukan osteoklas. Efek-efek ini meningkatka kalsifikasi tulang sehingga menurunkan kadar kalsium serum.

13

k. Jenis tulang Tulang diklasifikasikan sebagai: panjang, pendek, pipih, atau ireguler. Tulang panjang ditemukan di ekstremitas, sedangkan tulang pendek dijumpai dipergelangan kaki dan tangan. Tulang pipih ditemukan di tengkorak dan iga. Tulang ireguler antara lain vertebrae, tulang-tulang wajah dan rahang. l. Tulang panjang Tulang panjang terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis, dan dua ujung yang disebut epifisis. Disebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Diantara epifisis dengan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas , dan tulang memanjang. Pada akhir tahun-tahun remaja, tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh. Hormon pertumbuhan, estrogen, dan testosteron merangsang pertumbuhan tulang panjang. Estrogen bersama dengan testosteron, merangsang fusi lempeng epifisis. Batang suatu tulang panjang memiliki rongga yang disebut kanalis medularis yang berisi sumsung tulang. m. Sumsum tulang Trediri dari sel-sel yang berperan dalam pembentukan sel darah(sumsum merah) dan sel lemak(sumsum kuning). Sumsum ditemukan pada tulang panjang dan tulang ireguler datar. Boipsi sumsum tulang dilakukan pada tulang pipih. n. Ligamentum Adalah taut fibrosa kuat yang menghubungkan tulang ke tulang, biasanya disendi. Ligamentum memungkinkan dan membatasi gerakan sendi.17

17

Corwin j. Elisabeth, Patofisiologi, EGC, 2001

14

C. KONSEP PATOFISIOLOGI a. Atrofi Atrofi adalah penurunan ukuran suatu sel atau jaringan. Atrofi suatu otot dapat terjadi akibat tidak digunakannya otot atau terjadi pemutusan saraf yang mempersarafi otot tersebut. Pada atrofi otot ukuran miofibril berkurang. Walaupun tidak benar-benar mengalami atrofi, kepadatan tulang dapat berkurang akibat tidak digunakannya tulang tersebut atau adanya penyakit atau defisiensi metabolik. b. Strain Adalah trauma pada suatu otot / tendon, biasanya disebabkan oleh peregangan otot atau tendon yang melebihi batas normalnya. Strain dapat disertai robekan atau ruptur jaringan. Pada cedera otot atau tendon terjadi peradangan yang menyebabkan jaringan membengkak dan terasa nyeri. Penyembuhan mungkin memerlukan waktu beberapa minggu. c. Sprain(keseleo) Adalah trauma pada suatu sendi, biasanya berkaitan dengan cedera lligamentum. Pada keseleo yang berat ligamentum dapat putus. Sprain dapat menyebabkan peradangan, pembengkakan, dan nyeri. Penyembuhan memerlukan waktu sampai beberapa minggu.18 D. PERMASALAHAN FRAKTUR PADA ANAK Keunikan anatomi dan karakteristik fisiolgi pada anak, kadang-kadang mengakibatkan kesalahan (yang tidak disengaja) dalam penanganan penderita tersebut. Endotrakeal
18

Turek, Orthopaedics Principle and Their Application, Edisi III, Lippincott Igaku Shoin, 1978.

15

tube yang kecil memungkinkan untuk terjadinya sumbatan akibat terjadinya sekret yang kental; selain itu tube udara tanpa balon dapat bergeser dari tempatnya terutama pada saat penderita dipindah-pindahkan atau selama transportasi. Kebutuhan untuk melakukan penilaian ulang yang terlalu sering tidak dapat diandalkan. Perhatian yang cermat terhadap semua alat yang digunakan untuk resusitasi dan stabilisasi adalah sangat penting.19 Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena perbedaan anatomi, biomekanik serta fisisologi tulang. 1. Perbedaan Anatomi Anatomi tulang pada anakanak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan.Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.20

2. Perbedaan Biomekanik Perbadaan biomekanik terdiri atas: a. Biomekanik tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Havers menduduki

19 20

Turek, Orthopaedics Principles and Their Application, Edisi III, Lippincott Igaku Shoin, 1978. Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003.

16

sebagian tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan takanan sehingga tidak dapat menahan kompresi. b. Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempang pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteun sedang bagian luarnya oleh prosesus mamilaris.Untuk memisahkan matafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar.Tulang rawan epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras. c. Biomekanik periosteum Periosteun pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.21 3. Perbedaan Fisiologi Pada anak-anak pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodeling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa. Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang. Deformitas yang prograsif Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan kependekan atau deformitas anguler pada epifisi. Fraktur total Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.22 Atas dasar kelainan perbedaan anatomi , biomekanik dan fisiologismaka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu: 1. Lebih sering ditemukan 2. Periosteum sangat aktif dan kuat
21 22

Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthhopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003. Rasjad Chaerudin, Ilmu Baedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

17

3. Penyembuhan fraktur sangat cepat 4. Terdapat problem khusus dalam diagnosis 5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual 6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi 7. Berbeda dalam metode pengobatan 8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan 9. Kurang toleransi terhadap kehilangan darah23

E. KLASIFIKASI FRAKTUR PADA ANAK Klasifikasi menurut Salter-Harris: Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa fraktur, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Tipe II: Sering ditemukan, garis fraktur sering melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis, membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga, yang disebut dengan Thurston- Hholland. Tipe III: Merupakan fraktur intraartikuler, garis fraktur dari permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Tipe IV: Fraktur intraartikuler yang melalui permukaan sendi yang memotong epifisis serta seluruh lapisan epifisis Tipe V: Fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis.24

23 24

Rasjad Chaerudin, Ilmu bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003. Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003.

18

1. Klasifikasi radiologis Fraktur buckle atau torus Tulang melengkung Fraktur green stic Fraktur totalk

2. Klasifikasi anatomis 25

Fraktur epifisis Fraktur lempeng epifisis Fraktur metafisis Fraktur diafisis Traumatik Patologik Stres Fraktur akibat trauma kelahiran Fraktur child abuse25

3. Klasifikasi klinis

4. Fraktur khusus pada anak

Rasjad Chairridin, Ilmu Bedah Orthopadi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003.

19

FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL & PENANGANANNYA ANGGOTA GERAK ATAS 1.Fraktur clavicula Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osofikasi pada embrio dan paling sering mengalami fraktur pada anak-anak. Fraktur klavikula dapat terjadi karena trauma kelahiran atau karena trauma lain seperti trauma rumah tangga, olahraga, atau kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma: Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar atau tertarik keluar (outstretched hand) , dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula. Gambaran klinis:

20

Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur atau trauma lain dan menangis. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukan kalus. Pemeriksaan radiologis: Fraktur pada darah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total. Mungkin juga terjadi fraktur pada bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis. Pengobatan: Pada anak-anak fraktur clavicula tidak memerlukan tindakan tindakan khusus, cukup dengan pemasangan mitela selama 2-3 minggu dan akan sembuh secara sempurna.26 2. Fraktur scapula Fraktur scapula terjadi karena trauma langsung pada daerah scapula. Dislokasi sendi bahu jarang ditemukan pada anak-anak dan umumnya ditemukan pada orang dewasa. Gambaran klinis: Ditemukan pembengkakan atau nyeri pada daerah scapula. Pengobatan: Pengobatan hanya bersifat konservatif.27 3. Fraktur Humerus Fraktur humerus dapat terjadi pada: a. Fraktur epifisis humerus b. Fraktur metafisis humerus c. Fraktur derah diafisis humerus28 4. Fraktur dan dislokasi sekitar sendi siku Untuk mengetahui dengan jelas fraktur dislokasi sekitar sendi siku, perlu diketahui waktu perkembangan pusat osifikasi sekitar sendi siku serta titik-titik pegangan. Fraktur sekitar sendi siku pada: a. Humerus - Fraktur suprakondiler humeri - Fraktur epikondilus medialis - Fraktur kondilus lateralis b. Radius
26 27

Rasjad Chaerudin , Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003. Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar 2003. 28 Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

21

c. Ulna -

Fraktur caput radius(fraktur epifisis ) dan fraktur leher radius. Pulled elbow Fraktur 1/3 proksimal ulna(fraktur Monteggia) Fraktur olekranon dan fraktur epifisis ulna Fraktur prosesus koronoid29

29

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

22

23

5. Fraktur metakarpal dan falangs Fraktur metakarpal dan falangs pada anak-anak jarang ditemukan. Beberapa jenis fraktur yang sering ditemukan: Fraktur kominutif falangs distal Fraktur falangs tengah Fraktur metakarpal Fraktur Bennet30

FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH

1. Fraktur panggul Jarang ditemukan pada anak-anak, kebanyakan penyebabnya adalah kecelakaan lalu lintas pada anak yang berumur 1-8 tahun.Umumnya merupakan bagian dari satu trauma multiple pada organ-organ lain, seperti kepala, thorak, dan anggota gerak. Klasifikasi atas dasar aspek klinis(Quinby 1966): i. Tanpa komplikasi, hanya berupa fraktur sederhana tanpa pergeseran. ii. Fraktur dengan trauma pada organ-organ lain disertai perdarahan dan syok.
30

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

24

iii. Fraktur dengan perdarahan yang masif dan segera. Gambaran klinis: Disamping gejala fraktur panggul sendiri, mungkin juga ditemukan tanda-tanda perdarahan serta kerusakan organ lain. Pemeriksaan radiologis: Diagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan foto rontgen panggul. Pengobatan: Urutan tindakan disesuaikan dengan penanganan trauma multiple, pengobatan frakturnya sendiri disesuaikan dengan klasifikasi seperti pada fraktur panggul orang dewasa.31 2. Fraktur leher femur Jarang ditemukan pada anak-anak. Lebih sering pada anak laki-laki(3:2). Insiden tersering pada umur 11-12 tahun. Mekanisme trauma: Trauma ini biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Klasifikasi: Tipe I: Disebut juga transepifisial, terjadi pemisahan epifisis. Tipe II: Disebut juga transervikal, fraktur melalui bagian tengah leher femur. Tipe III: Disebut juga servikotrokanterik, fraktur melalui basis leher femur. Tipe IV: Disebut juga pertrokanterik, fraktur antara basis leher femur dan trokanter minor. Gambaran klinis: Biasanya disertai trauma hebat dan nyeri didaerah panggul, tidak dapat berjalan. Pada pemerikasaan didapatkan rigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul,dan nyeri tekan. Pemeriksaan radiologis: Dapat ditemukan jenis-jenis fraktur dan pergeserannya. Pengobatan (tergantung jenis dan pergeserannya): 31

Konservatif: traksi kulit, spika panggul

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

25

Tindakan operasi: apabila terjadi pergeseran panggul

Komplikasi: Nekrosis vaskular, koksa vara, fusi epifisis yang dini, delayed union dan nonunion.32 3. Fraktur diafisis femur Sering ditemukan pada anak-anak dan bisa menyebabkan perdarahan dan syok. Mekanisme trauma: Oleh suatu trauma hebat dan lokasi paling sering di 1/3 tengah diafisis femur. Klasifikasi: Subtrokanterik, adduksi, abduksi, dan klasik Gambaran klinis: Penderita biasanya datang dengan trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. Terdapat deformitas, pemendekan anggota gerak dan krepitasi Pemeriksaan radiologis: Untuk menentukan tipe dan lokalisasi fraktur. Pengobatan: - Konservatif: a. Anak umur 0-2 tahun (traksi kulit menurut Bryant) b. Umur 2 tahun keatas (traksi kulit menurut Hamilton-Russel) c. Anak yang lebih besar dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur dengan bidai dari Thomas dan penyangga dari Pearson. d. Spika panggul, dilakukan setelah reposisi dan imobilisasi dengan gips. - Terapi operatif: Dilakukan dengan mempergunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang lebih besar dengan indikasi tertentu. Komplikasi: Tungkai tidak sama panjang setelah sembuh. Malrotasi atau deformitas anguler Pembentukan spur(osteofit/kalus) yang menonjol pada otot yang mengganggu pergerakan
32

Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar , 2003.

26

Kontraktur kuadrisep.33

4. Fraktur femur epifisis distal Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak umur 11-15 tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau olah raga. Klasifikasi dan mekanisme trauma: Tipe abduksi Jenis ini terjadi karena benturan dari samping pada femur distal, misalnya sewaktu bermain sepak bola. Jenis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris). Tipe hiperekstensi Jenis ini biasanya terjadi karena trauma dalam kendaraan. 34 5. Fraktur femur epifisis distal Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak umur 11-15 tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau olah raga. Klasifikasi dan mekanisme trauma: Tipe abduksi Jenis ini terjadi karena benturan dari samping pada femur distal, misalnya sewaktu bermain sepak bola.Jenis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris). 6. Fraktur patela Jarang sekali ditemukan fraktur patela pada anak-anak. Patela merupakan tulang sesamoid terbesar dalam tubuh. Mekanisme trauma: Trauma langsung pada patela yang menekan kondilus femur yang menyebabkan fraktur berbentuk bintang dan kominutif. Tipe hiperekstensi Jenis ini biasanya terjadi karena trauma dalam kendaraan. 35

33 34

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar , 2003. Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar , 2003. 35 Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

27

Kontraksi tiba-tiba dan keras pada muskulus kuadrisep dengan lutut dalam keadaan fleksi, akan menyebabkan fraktur avulsi dengan garis fraktur transversal disertai robekan pada ekspansi kuadrisep.

Gambaran klinis: Ditemukan nyeri, pembengkakan, serta cairan dalam sendi lutut. Apabila ada robekan mekanisme kuadrisep, maka penderita tidak dapat melakukan ekstensi pada tungkai. Pemeriksaan radiologis: Akan memberikan gambaran yang jelas tentang jenis fraktur. Pengobatan: Pengobatan fraktur patela pada anak-anak pada prinsipnya sama dengan orang dewasa. Apabila terdapat hemartrosis yang banyak, sebaiknya dilakukan aspirasi secara steril. Fraktur yang sangat minimal pergeserannya diatasi dengan gips sirkuler silinder dengan lutut dalam posisi ekstensi, juga pada fraktur kominutif yang tidak berserakan dapat dilakukan pengobatan yang sama. Fraktur avulsi dengan pemisahan fragmen perlu dilakukan tindakan operasi dan memperbaiki ekspansi kuadrisep.36 7. Fraktur eminensia epikondiler tibia Eminensia interkondiler (tibial spine) berada diantara kedua faset lateral dan medial pada permukaan atas tibia. Fraktur eminensia interkondiler tibia sering terjadi pada anak umur posterior atau anterior. Mekanisme trauma: Fraktur eminensia interkondiler tibia terjadi karena lutut dalam posisi fleksi dan trauma dari depan mendorong femur kebelakang dimana tibia dalam keadaan terfiksasi yang akan menyebabkan avulsi bagian depan. Fraktur biasanya terjadi pada anak yang sedang mengendarai sepeda dan jatuh dalam keadaan lutut fleksi, sedangkan avulsi bagian posterior lebih jarang ditemukan. Klasifikasi(Meyers dan McKeever): 36

8-13 tahun dan tidak pernah ditemukan pada anak

dibawah umur 7 tahun. Fraktur ini terjadi karena avulsi ligamen krusiatum baik

Tipe I

Rasjad Chaeriddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

28

Terjadi avulsi dengan sedikit pergeseran dimana eminensia hanya mengalami elevasi ringan. Tipe II Tipe III Terjadi avulsi dengan elevasi pada dasarnya 1/3 bagian depan. Terjadi avulsi dengan elevasi total yang dapat etrjadi dalam 2 bentuk: Lepas tanpa terbalik dan lepas dengan posisi terbalik sehingga tidak dapat mengalami penyembuhan. Gambaran klinis: Didapatkan trauma pada lutut disertai hemartrosis yang terjadi secara cepat. Lutut dalam keadaan fleksi 10-30 dan nyeri apabila dilakukan ekstensi. Terdapat gangguan pergerakan sendi lutut serta spasme otot sekitar sendi lutut. Pemeriksaan radiologis: Akan memberikan gambaran tentang janis fraktur. Pengobatan: Pada tipe I dan II diimobilisasi dengan silinder gips dalam keadaan lutut fleksi 2030, dimana pada posisi ini terjadi relaksasi ligamen krusiatum anterior. Pada tipe III dilakukan operasi dan fragmen yang terlepas difiksasi dengan jahitan yang dapat diresobsi dan bukan dengan mempergunakan screw atau alat fiksasi lain. 37 8. Fraktur tibia dan epifiss proksimal Fraktur ini jarang ditemukan pada anak-anak dan insidennya hanya 0,8 % dari seluruh fraktur lempeng epifisis. Yang paling sering ditemukan adalah tipe II menyusul tipe III dan tipe IV. Pengobatan: Pengobatan paada tipe II dengan reduksi tertutup dan dipasang gips selama 4-6 minggu. . Pada tipe III dan IV perlu dilakukan operasi.38 9. Fraktur apofisis tuberkel tibia Fraktur ini sering ditemukan pada anak-anak umur 14-16 tahun. Apofisis tibia terletak pada pertengahan daerah tendo ekspansi otot kuadrisep. Tuberkel tibia dilindungi oleh ligamen ini sehingga jarang terjadi avulsi yang total.
37 38

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003. Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

29

Klasifikasi (Watson-Jones): Tipe I: Pada tipe ini tuberkel terangkat tetapi tetap melekat pada bagian proksimal. Tipe II: Tuberkel yang kecil terangkat bersama-sama dengan ligamen. Tipe III: Tuberkel yang besar terangkat mulai dari distal sampai proksimal dalam sendi. Pengobatan: Tipe I dengan pemasangan gips silinder dengan lutut dalam keadaan ekstensi. Tipe II dan III sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi bagian fragmen menggunakan pin atau screw kecil.39 10. fraktur diafisis tibia dan fibula Bervariasi menurut umur penderita dan jenis trauma yang terjadi. Pada bayi dan anak-anak yang muda, fraktur bersifat spiral pada tibia dengan fibula yang intak. Pada umur 3-6 tahun, biasanya terjadi stres torsional pada tibia bagian medial yang akan menimbulkan fraktur green stick pada metafisis atau diafisis proksimal dengan fibula yang intak. Pada umur 5-10 tahun, fraktur biasanya bersifat transversal dengan atau tanpa fraktur fibula. Fraktur tibia dan fibula dapat bersifat tertutup atau terbuka. Pengobatan: Tindakan pengobatan harus selalu mempertimbangkan pengobatan konservatif dengan pemakaian gipssirkuler diatas lutut dengan sedikit fleksi. Operasi dilakukan apabila ada indikasi seperti fraktur terbuka , malunion atau nonunion yang sangat jarang ditemukan.40 11. Fraktur epifisis tibia distal Fraktur epifisis tibia distal sering ditemukan dan insidennya 11 % dari seluruh fraktur epifisis pada anak-anak.Fraktur ini lebih sering ditemukan pada anak lakilaki dengan perbandingan 4:1 dan terutama pada umur 11-15 tahun.

39 40

Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar ,2003. Rasjad Chaerudin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

30

Klasifikasi dan mekanisme trauma: a. Trauma abduksi Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sebesar 48%. Trauma ini akan menimbulkan fraktur epifisis tipe II(Salter-Harrris),biasanya disertai dengan fraktur diafisis fibula distal. b. Trauma rotasi eksterna Merupakan jenis kedua yang sering ditemukan, yaitu sebanyak 23 %. Terdapat pemindahan keposterior dari seluruh epifisis tibia distal disertai fragmen metafisis tibia (tipe II Salter-Harris). Fraktur ini disebut juga Triplane frakture. c. Trauma adduksi Ditemukan sebesar 14,5 %. Trauma ini merupakan tipe III (Salter-Harris) dan disebut juga fraktur Tillaux. d. Trauma palntar fleksi Trauma plantar fleksi ditemukan sebanyak 12,5 %. Terjadi pemindahan seluruh epifisis tibia kearah posterior tanpa adanya fraktur fibula. e. Trauma kompresi aksial Merupakan jenis yang paling jarang ditemukan, yaitu sebanyak 9%. Biasanya terjadi karena trauma langsung epifisis tibia distal dan fragmen tulang dapat bergeser kedepan atau ke belakang. Mungkin juga disertai dengan fraktur intraartikuler melalui bagian tengah epifisis. Pengobatan: Pengobatan definitif harus dilakukan segera mungkin dan dapat dilakukan dengan 2 cara: 1. Pengobatan konservatif dengan reduksi tertutup disertai pemakaian gips sirkule. 2. Tindakan operatif dilakukan pada tipe III (Salter-Harris). Atau terapi konservatif yang tidak berhasil atau mereka yang datang terlambat..41 12. Fraktur epifisis fibula diatal Dapat terjadi fraktur fibula sendiri atau bersama-sama fraktur tibia epifisis. Sering ditemukan pada anak berumur 8-15 tahun dan biasanya terjadi karena trauma tidak langsung. Jenis fraktur yang dapat terjadi adalah tipe II atau tipe IV (SalterHarris).
41

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang lamumpatue, Makasar, 2003.

31

Pengobatan: Pengobatan berupa pemasangan gips sirkuler dibawah lutut.42 13. Fraktur tulang-tulang pada kaki Terdiri dari: a. Fraktur pada talus Fraktur talus jarang ditemukan dan dapat terjadi fraktur pada daerah leher , badan atau pada dinding lateral yang merupakan suatu fraktur osteokondral. b. Fraktur kalkaneus Fraktur kalkaneus jarang ditemukan pada anak-anak. c. Fraktur metatarsal Fraktur metatarsal lebih sering ditemukan pada anak-anak dan biasanya memberikan gejala nyeri yang sangat hebat. Fraktur basis metatarsal V disebut juga fraktur Robert jones. Pengobatan: Pada fraktur tulang-tulang kaki , terapi konservatif merupakan pilihan berupa pemakaian gips sirkuler dibawah lutut.43 F. KESIMPULAN Pengenalan dan penangana trauma pada anak membutuhkan keterampilan yang sama seperti pada dewasa. Walaupun demikian dokter yang belum berpengalaman dapat membuat kesalahan fatal sampai mereka menyadari penuh akan hal-hal yang unik (spesifik) dari penderita trauma anak. Karakteristik unik tersebut, meliputi: anatomi, fosisologi dan biomekanik. Prioritas utama dalam penanganan dari trauma skeletal pada anak adalah sama seperti dewasa, dengan perhatian khusus adanya potensi cedera terhadap daerah lempeng pertumbuhan (growth plate). Keterlibatan penanganan secara dini seorang spesialis bedah umum atau spesialis bedah anak akan sangat bermanfaat pada penanganan cedera anak.

42 43

Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003. Rasjad Chaeriddin ,Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasae, 2003.

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

DAFTAR PUSTAKA 1. Advanced Trauma Life Suport For Doctors, Student Course Manual, 1997. 2. Corwin J. Elisabeth, Patofisiologi EGC, 2001. 3. Junqueira, Carneiro, Kelley, Histologi Dasar, EGC, 1998. 4. Kamus Kedokteran Dorlan 5. Mcrae Ronald, Edisi III, Churchill Livingstone. 6. Prof. 7. Sobota 8. Sloane Ethel, Anatomi dan Fisiologi bagi Pemula, EGC, 1994, Halaman 92-116. 9. Turek, Orthopaedics Principles and Their Application, Edisi III, Lippincott Igaku Shoin, 1978. 10. Yokoci Rasjad Chaeruddin, Ilmu Bedah Orthopedi, Bintang Lamumpatue, Makasar, 2003.

42