PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

JL. Trans kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 75562

KECAMATAN MUARA MUNTAI

KARTU IBU ( HALAMAN DEPAN )

PERSALINAN
Fase Persalinan Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum : cc Nama Lengkap Ibu Puncak Kepala Presentasi Bokong Tempat Penolong Cara Persalinan Manajemen Aktif Kala III Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke : : : : : : : : rumah Keluarga Normal Injeksi Oksitosin Polindes Dukun Dahi Pustu Bidan Vakum Muka RB RSIA dr Kaki RS lainnya Campuran RS ODHA Tidak Ada Tgl. Lahir Alamat Domisili Desa Kabupaten Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Pekerjaan Suami Posyandu Nama Kader Nama Dukun Belakang Kepala Lintang / Oblique Menumbung Nama Suami Tanggal Jam Usia kehamilan : Usia HPHT Keadaan ibu Keadaan bayi Berat bayi : : : : minggu minggu hidup / mati hidup / mati gram Nomor Registrasi Ibu Puskesmas Lembar KIA 2a

KARTU IBU : : : : : : : : : : : : : : / /
Umur RT/RW Kec. Propinsi Agama Tgl. Regstr Tgl. Menikah Jamkesmas Gol. Darah Telp./ HP -

Puskesmas

Dr. Spesialis Froseps

Seksio Sesarea Masase Fun dus Uteri Catat Dibuku KIA Obat Anti TB*** Lainnya Tidak Dirujuk

Perenggangan Tali Pusat Terkendali Menggunakan Partograf Obat Anti Malaria*** HDK RB RSIA PPP RS Infeksi Lainnya

IMD : < 1 Jam / > 1 Jam ARV Profilaksis*** Distosia Puskesmas

: : : : : : :
: Ya / Tidak : A / B / AB / O

Keadaan Tiba : Hidup / Mati Alamat Bersalin :

Keadaan Pulang : Hidup / Mati

PEMERIKSAAN PNC
Tanda Vital TD (mmHg) Pelayanan Catat Dibuku KIA* CD 4 (Kopi/m) Integrasi Program Fhoto Thorax (+/-) Anti Malaria*** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

RIWAYAT OBSTETRIK Gravida Partus Abortus Hidup

PEMERIKSAAN BIDAN Tanggal Periksa Tanggal HPHT Taksiran Persalinan Persalinan Sblumya BB sblm hamil Tinggi Badan Buku KIA : Memiliki Tidak Memiliki Kg cm

: : : :

Pulang (H/M)

RSIA / RSB

Fe (Tablet)

Tiba (H/M)

Anti TB***

Suhu (C)

Tanggal

Hari Ke/KF

Lainnya

Lainnya

Infeksi

Vit. A

PKM

HDK

PPP

RB

RS

2/3

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam- 7 hari KF 2 : 08 - 28 hari KF 3 : 29 - 42 hari * : Jika ya / dilakukan X : Jika tidak ** : Tulis pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan

METODE KONTRA SEPSI 24 Meotde Amenore Laktasi Kondom PI Suntik AKDR Implan Medis Operatif Wanita Medis Operatif Pria

RENCANA 25

PELAKSANAAN 26 Penolong : 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan 4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis 5. Lain-lain 6. Tidak ada Tempat : 1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu 4. Puskesmas 5. RB 6. RSIA 7. RS 8. RS Odha Pendamping : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Tetangga 5. Lain-lain 6. Tidak ada Transportasi : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain 5. Tidak ada Calon donor darah : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain 5. Tidak ada