Anda di halaman 1dari 11

75

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden Alamat Tanggal Wawancara II. DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Anggota keluarga NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan :.................................................... : ............................................................. :L/P : ................................................................................................. : .................................................................................................. : : Dusun ............................. Desa ............................ :

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... a. kurang dari 500.000 b. 500.000 1.000.000 c. lebih dari 1.000.000

76

A. AKSES

PELAYANAN

DAN B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi? a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 bln : bayi dan usia 6-12 bln bayi) b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 13 2. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? [Bagi yg mempunyai bayi kelahiran sejak Mei 2011] a. Tenaga Kesehatan (dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit) b. Dukun bayi

PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................. 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, polindes, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km b. 1-2 km c. 3-5 km d. > 5 km 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. Jamkesmas 1. Ya b. Iuran dana sehat : 1. Ya lain : 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak d. Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) : 2. Tidak c. Askes (asuransi kesehatan) /Asuransi 2. Tidak :

c. Lain-lain, sebutkan :............................. 3. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500 gr) cukup umur (hamil 9 bulan)? a. Ya b. Tidak 4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 06 bulan) a. Ya b. Tidak, alasan : ..................................... 5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi) a. Ya b. Tidak, alasan : ......................................

77

6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu? (Indikator Kadarzi) a. Ya, setiap bulan ...................................................... c. Tidak, alasan ...................................... 7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA? a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA) b. Tidak, alasan : ...................................... 8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu? 1. Ya 2. Tidak, alasan : .......... 9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA? a. Ya b. Tidak 10. Apakah anda mengerti isi buku KIA? (Jawaban boleh >1) a. Cara menyusui bayi b. Imunisasi c. Pemberian kapsul vitamin A d. Pemberian makanan pendamping ASI e. Tidak mengerti 11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS) a. Ya b. Tidak, alasan : .............. 12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)? b. Ya, kadang-kadang, alasannya :

a. Ya b. Tidak 13. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk a. Ya, b. Tidak 14. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)? a. Ya, berapa jumlahnya .. b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20 15.Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS) (Indikator Kadarzi ) a. Ya, setiap bulan b. Ya, ............ c. Tidak, alasan .......................................... 16. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA? a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA) b. Tidak, alasan .......... 17. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu? a. Ya b. Tidak, alasan .......... 18. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA? a. Ya b. Tidak 19. Apakah Anda mengerti isi buku KIA? a. Cara memberi makan anak kadang-kadang, alasannya : ............................................. semua KK) penyebabnya:.....

78

b. Cara merangsang perkembangan anak c. Pemberian vit. A pada anak d. Obat yang harus disediakan dirumah e. Tidak 20. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5 tahun) [untuk disemua KK 1 tahun terakhir] ? a. Ya, penyebabnya . b. Tidak 21. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM /buruk (lihat dalam KMS)? a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan b. Tidak IBU HAMIL 22. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil? a. Ya b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.34 23. Jika ya, apakah ibu hamil punya buku KIA? a. Ya b. Tidak 24. Apakah ibu selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan? a. Ya b. Tidak, alasan: ......... 25. Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA? a. Ya b. Tidak 26. Apakah ibu mengerti isi buku KIA?

a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil c. Tanda bahaya kehamilan d. Tanda bayi akan lahir e. Tidak mengerti 27. Apakah saat hamil, ibu melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA) a. Ya b. Tidak, alasan : ........................................ 28. Dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 29. Siapakah rencana penolong persalinannya? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri/keluarga 30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan? a. Ya, sebutkan:..... b. Tidak 31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program, Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)? a. Ya b. Tidak 32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K (Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?

79

a. Ya b. Tidak, alasan ......... 33. Apakah (minimal selama 90 kehamilan tablet ini, ibu masa mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) selama kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi ) a. Ya b. Tidak, alasan ...... 34. Di keluarga Anda pada tahun 2011, apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK): a. Ya, penyebabnya : ......... b. Tidak 35. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah) a. Ya b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.37 36. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a. Ya, sebutkan : .................................. b. Tidak, alasan : ................................... 37. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (ket : Indikator Kadarzi ) a. Ya b. Tidak, alasan : ................................... 38. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi ) a. Ya b. Tidak, alasan : ...................................

39. Apakah

keluarga garam

Anda

selalu

menggunakan

beryodium?

(indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua) a. Ya, sebutkan merek garam............................................. b. Tidak, alasan : .................................. 40. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut? a. Halus b. Krosok c. Bata 41. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah ..................................... 42. Dimanakah anda membeli garam ber yodium? a. Pasar b. Warung c. Tukang sayur d. Lain-lain, sebutkan ............................ 43. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga a. Ya b. Tidak 44. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)? a. Ya b. Tidak 45. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil? yang telah punya 3-5 Indikator Kadarzi tersebut diatas) :

80

a. Ya b. Tidak 46. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil) a. Kehamilan, keluhan b. Perawatan kehamilan c. Persalinan d. Perawatan nifas e. Tidak tahu 47. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju perubahan tubuh dan

b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ..................... Umur : .......... thn b. Tidak 3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil a. Ya, sebutkan penderitanya ..................... Umur : ..... thn b. Tidak 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, penderitanya ...................... Umur : .......... thn b. Tidak 5. Demam Chikungunya sebutkan

Indikator Kadarzi: 1. Konsumsi menu seimbang 2. Balita ditimbang perbulan 3. Mengkonsumsi garam beryodium 4. Memberikan ASI ekslusif 5. Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium) C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang) 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya: ................... Umur : .......... thn

Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan, timbul bintik-bintik merah pada kulit a. Ya, penderitanya ...................... Umur : .......... thn b. Tidak 6. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya ..................... Umur : .......... thn b. Tidak 7. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, sebutkan

81

muntah a. Ya, penderitanya ...................... Umur : .......... thn b. Tidak 8. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ......... thn b. Tidak 9. Campak (Gabagen) a. Ya, sebutkan penderitanya ........................ Umur : ......... thn b.Tidak 10. Hepatitis (Sakit Kuning) Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya .................. Umur : ......... thn b. Tidak 11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang) a. Ya, sebutkan penderitanya ................. Umur : ......... thn b. Tidak sebutkan

b. Tidak 13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ..................... Umur : ............thn b. Tidak 14. Asma Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam a. Ya, sebutkan penderitanya Umur..thn b. Tidak 15. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA)? Minimal 3 jenis? a. Ya, sebutkan . b. Tidak D.RUMAH DAN LINGKUNGAN I. Indikator Rumah Sehat I.1. Komponen Rumah 1. Apakah rumah anda mempunyai langitlangit? a. Tidak ada b. Ada, bersih, rawan kecelakan c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m. 2. Apakah rumah anda mempunyai dinding? a. Non permanen (Bukan tembok, terbuat dari anyaman bambu) b. Semi permanen/ tembok tidak diplester Ya, sebutkan c. Permanen dan kedap air. 3. Apakah jenis lantai dirumah anda? a. Tanah b. Seluruh lantai plester kasar.

12. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung. a. penderitanya ...................... Umur : ........... thn

82

c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik. d. Seluruh lantai pasangan keramik. 4. Apakah pintu rumah anda : a. Hanya ada pintu utama. b. Setiap ruang tidur terpasang pintu. 5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur? a. Tidak ada b. Ada. 6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga? a. Tidak ada b. Ada 7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi? a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi lantai c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa. d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa. 8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur? a. Tak ada b. Ada. c. Ada, dan berfungsi baik. 9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)? a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit. < 10% dari luas

c.

Terang, enak untuk membaca dan

tidak silau. 10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi rumah dipasangi kasa nyamuk : a. Tidak ada b. Ada sebagian, terutama kamar tidur. c. Ada pada semua ventilasi I.2. Sarana Sanitasi 1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih : a. Sumur gali b. Sumur pompa tangan. c. PDAM. 2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1): a. Bukan milik sendiri. b. Ada, milik sendiri tapi tidak memenuhi syarat. c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat. d. Milik sendiri dan memenuhi syarat 3. Apakah di rumah anda terdapat jamban? a. Tidak ada b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat. c. Ada, dan memenuhi syarat. 4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : a. Tidak ada. b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.

83

c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota. 5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah. a. Tidak ada b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup. c. Ada, kedap air dan tertutup

5. Kepadatan penghuni dalam rumah : a. < 8 m2 per orang. b. > 8 m2 per orang. 6. Keberadaan tikus dalam rumah : a. Ada. b. Tidak ada. 7. Keberadaan lalat dalam rumah :

I.3 Perilaku Penghuni 1. Apakah anda sering membuka jendela :? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka 2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah? a. Seminggu. b. Tiap 3 hari. c. Setiap hari. 3. Apakah anda membuang tinja :? a. Dibuang ke sungai/ kebun / kolam/ sembarangan b. Ke WC/ jamban 4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya? a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ sembarangan b. Ke TPS/ Petugas sampah. c. Dimanfaatkan/ daur ulang. b. pernah dibuka (kenapa......?)

a. > 5 ekor. b. < 5 ekor. 8. Keberadaan kecoa dalam rumah : a. Ada. b. Tidak ada. 9. Keberadaan nyamuk dalam rumah : a. Ada. b. Tidak ada. 10. Apakah terdapat jentik dilakukan nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dengan menggunakan senter) ? a.Ya, dimana : Tidak 11. Tentang kandang ternak, apakah : a. Menyatu dengan rumah. b. Terpisah dari rumah < 10 m. c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) *Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda No 1 2 3 4 5 6 7 8 Pertanyaan Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil? Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6 bulan? Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)? Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang? Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari? Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat? Apakah keluarga tempatnya? anda sehari-hari membuang sampah pada Ya* Tidak* NILAI

Apakah keluarga anda menghuni rumah dengan kepadatan yang memenuhi syarat kesehatan (sama atau lebih dari 9 m2 per orang) (luas rumah dibagi jumlah penghuni) Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)? Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari? Apakah TIDAK ada anggota keluarga yang merokok? Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB? Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum tidur? Apakah TIDAK ada anggota keluarga Anda yang minum Minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba? Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi Kesehatan/JAMKESMAS Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali?

9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah Keterangan : Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1 Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0

Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata : a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5) b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10) c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15) d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)

Mungkid, ..............Juni 2012

Surveyor