LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

Oleh : Adi S. Pasaribu, S. Ked Rosalin Y. Maruf, S.Ked

Pembimbing :

dr. High Boy

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG April 2012

PRESENTASI KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan Akhir Pekerjaan Status Perkawinan No. CM Diperiksa Oleh : Fauzi : 17 Tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jl.Sam Ratulangi-Bandar Lampung : SMP : Ikut Orang Tua : Belum Menikah : 016680 : Adi S. Pasaribu, S. Ked, Rosalin Y. Maruf, S.Ked.

Tanggal Pemeriksaan

: 23 April 2012

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Sistem respiratorik : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 25 x/menit : tidak diukur : dalam batas normal

Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal Sistem urogenital : dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : dalam batas normal Kelainan khusus : tidak ada

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : refleks patologis tidak ada : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

C. LABORATORIUM Hemoglobin Hematokrit LED 1 jam Leukosit GDS Protein total SGPT/SGOT Ureum Kolesterol total Asam urat Trigliserida : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan : dianjurkan

Pasien menolak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. AUTOANAMNESIS Tidak dapat dilakukan, pasien tidak kooperatif. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari kakak kandung pasien pada 23 April 2012.

A1. SEBAB DATANG KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa berobat jalan ke poli jiwa RSJP Lampung pada 23 April 2012 dengan keluhan : - Tidak bisa tidur - Berbicara sendiri - Gaduh gelisah - Memaksakan kehendak

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Kakak pasien mengatakan bahwa sejak Agustus 2011 s/d Maret 2012 pasien melanjutkan sekolah dan tinggal di pesantren. Selama tinggal di pesantren, pasien dididik untuk hidup sederhana, tidur tanpa kasur, dan melaksanakan aktifitas rutin sejak pagi-pagi sekali. Pada maret 2012, pasien kemudian pulang ke rumah karena tidak betah. Satu minggu SMRS, pasien mulai menjadi pendiam, kemudian mulai berbicara sendiri, tidak bisa tidur, hanya mau makan jika disuap. Keluarga pasien kemudian mengobati pasien ke dukun namun tak kunjung sembuh. Stressor: Tinggal di pesantren/berpisah dengan orang tua.

A4.

RIWAYAT

PENYAKIT

FISIK

DAN

PEMAKAIAN

OBAT

TERLARANG Penggunaan obat-obatan terlarang disangkal Pasien tidak pernah menderita panas tinggi hingga kejang-kejang dan sesak nafas Riwayat malaria, thypoid, kecelakaan (-)

A5.

TARAF

FUNGSI

PENYESUAIAN

DALAM

SATU

TAHUN

TERAKHIR Pasien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai pelajar dengan baik, namun saat mulai sakit, aktivitasnya sehari-hari secara keseluruhan tidak dapat dilaksanakan dengan baik. Saat ini pasien tinggal di rumah bersama orang tua. GAF 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.

A6. RIWAYAT PRAMORBID

a. Riwayat kehamilan dan persalinan Merupakan anak yang diharapkan dari kehamilan ke-6. Ibu dalam keadaan sehat, cukup bulan dan lahir spontan dengan bantuan bidan. b. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. c. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien cenderung tertutup dan tidak terlalu senang bergaul dengan teman-temannya.

d. Riwayat pendidikan Penderita lulusan SMP. Selama sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien belum pernah bekerja.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien belum menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak bungsu dari enam bersaudara. Hubungan dengan anggota keluarga baik. Ayah dan ibu pasien masih hidup.

Skema pohon keluarga

Keterangan:

= Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

= meninggal

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan lima orang saudaranya sebelum tinggal di pesantren. Orang tua pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan sekitar 1.000.000 rupiah per bulan. Rumah sudah milik sendiri merupakan bangunan permanen dengan dinding bata dan sudah diplester, lantai semen dengan 3 kamar tidur dan atap genteng. Terdapat sepeda motor, TV dan kulkas di rumah pasien. Kesan sosial ekonomi cukup.
2 5 1

8 6 4

7 3

Keterangan : 1. Ruang tamu 2,3, 6. Kamar tidur anak 4. Dapur 5. Kamar utama 6. Dapur 7. Ruang keluarga 8. Musola

2. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 23 April 2012, pukul 10.00 WIB Selama wawancara pasien tidak kooperatif, tidak menjawab pertanyaan dengan baik. Pasien berulang-ulang mengucapkan kata-kata tahu tempe, berbicara sendiri, dan gelisah.

IV. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan sedang, gizi baik, penampilan rapi dan terawat. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman muka Tingkah laku Pembicaraan : composmentis : nonkooperatif : cemas : hiperaktif : kuantitas berlebihan, kualitas buruk

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi akustik ada, halusinasi visual ada a. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran : nonrealistik

Kecepatan Proses Pikiran : cepat Mutu proses pikir Sirkumstansial Retardasi Terhambat Perseverasi Verbigerasi Jawaban irrelevan : jelas dan tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada

Asosiasi longgar Inkoheren Blocking Isi pikiran Fobia Obsesi Waham Konfabulasi Rasa permusuhan

: ada : ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : sulit dinilai : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa takut Hipokondri Rasa tidak berguna Rasa tidak berharga

Kemiskinan isi pikiran : tidak ada

: tidak ada : tidak ada

c. Afek dan reaksi emosional

Afek Mood Emosi yang lain Pengendalian Stabilitas Arus emosi Empati Skala differensiasi : inappropriate : kualitas buruk, kuantitas berlebihan : tidak ada : kurang : tidak stabil : berlebihan : tidak dapat dirasakan : luas

d. Gangguan orientasi :
Waktu Tempat : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Orang Situasi

: ada : tidak dapat dinilai

e. Kontak psikis

: ada, wajar, bertahan lama, tidak dapat dipertahankan

f . Perhatian : kurang g. Gangguan kecerdasan dan intelektual Daya ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera Daya konsentrasi Daya nilai Daya pengertian diri : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : buruk

h. Kemunduran intelek i. Inisiatif

: tidak dapat dinilai : buruk

j. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada k. Anxietas : tidak ada

V. FORMULASI DIAGNOSTIK Cerita singkat mengenai pasien bernama Fauzi, pria berumur 17 tahun, datang dengan kondisi fisik : Kesan pertama Keadaan umum Kesadaran Tekanandarah Nadi Pernapasan : seorang laki-laki , keadaan terawat, gizi cukup. : Baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/menit : 24 x/menit

 Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan berbicara sendiri, tidak bisa tidur, hanya mau makan jika disuap. Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu yang lalu. Keluarga memeriksakan diri pasien dan berkonsultasi ke RSJP lampung untuk mendapatkan pengobatan dan terapi. Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Stressor : Psikososial & lingkungan (tinggal di Pesantren/berpisah dari orang tua) Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : Kesadaran Sikap Roman muka Tingkah laku Pembicaraan : composmentis : nonkooperatif : cemas : hiperaktif : kuantitas berlebihan, kualitas buruk

Keadaan Spesifik Gangguan Persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi akustik ada, halusinasi visual ada Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran : nonrealistik

Kecepatan Proses Pikiran : cepat Mutu proses pikir Sirkumstansial Retardasi Terhambat Perseverasi Verbigerasi Jawaban irrelevan Asosiasi longgar Inkoheren Blocking : jelas dan tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : ada : ada : tidak ada

 Waham Afek Mood Emosi yang lain Pengendalian Arus emosi Empati Skala differensiasi

: sulit dinilai : inappropriate : kualitas buruk, kuantitas berlebihan : tidak ada : kurang : berlebihan : tidak dapat dirasakan : luas

Gangguan orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : ada : tidak dapat dinilai

Kontak psikis

: ada, wajar, bertahan lama, tidak dapat dipertahankan

. Perhatian : kurang Gangguan kecerdasan dan intelektual Daya ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera Daya konsentrasi Daya nilai Daya pengertian diri : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : buruk

Kemunduran intelek Inisiatif Anxietas

: tidak dapat dinilai : buruk : tidak ada

VI. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 17 tahun, merupakan anak bungsu dari enam bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai ke tingkat SMP kemudian melanjutkan pendidikan ke pesantren. Enam bulan yang lalu pasien keluar dari pesantren, 2 bulan setelah itu pasien mulai menunjukkann tanda-tanda gangguan jiwa. Pasien belum pernah bekerja.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogandorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien yaitu kebutuhan akan kasih sayang.

Ego adalah struktur psikis yang berhubungan dengan konsep tentang diri, diatur oleh prinsip realitas dan ditandai oleh kemampuan untuk menoleransi frustasi. Ego diatur oleh prinsip realitas yang berkaitan dengan apa yang praktis dan mungkin, sebagai dorongan dari id. Ego terikat dalam proses berpikir sekunder -mengingat, merencanakan, dan menimbang situasi yang memungkinkan kompromi antara fantasi dari id dan realitas dunia luar. Ego pasien adalah keluar dari pesantren.

Superego membimbing kita melakukan langkah yang benar menurut hukum positif, etika, norma dan lain-lain yang merupakan bagian dari budaya atau agama dan menghindari langkah-langkah yang dianggap salah. Superego adalah pengendali id dan ego. Superego pasien adalah tetap menuruti orang tuanya dengan tinggal di

pesantren.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Sindroma klinik

: Skizoafektif

Aksis II Gangguan Kepribadian : Z03.2 tidak ada diagnosis aksis II Aksis III Gangguan dan kondisi fisik : Aksis IV Stresor psikososial : masalah psikososial dan lingkugan Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.

VIII. Terapi Psikofarmaka : HLP 3x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1mg Depahok 2x25 mg Diazepam inj

IX. USUL-USUL Psikoterapi pada keluarga (dukungan keluarga). EEG, Pemeriksaan lab

X. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam