P. 1
Surat Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan

Surat Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan

|Views: 321|Likes:
Dipublikasikan oleh Odet Nie LeEeeCccHhh

More info:

Published by: Odet Nie LeEeeCccHhh on Feb 13, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/24/2013

pdf

text

original

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR * )

Kepada
Yth. Pejabat Penerbit SIUP
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Di _
Tenggarong


DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
( DIISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
( Mikro / Kecil / Menengah / Besar * ) Sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri
Perdagangan RI no. 46 / M-DAG/PER/9/2009





1. Permohonan SIUP Baru





2. Permohonan Pendaftaran Ulang , Perubahan dan / atau Pergantian SIUP*)




I. Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab

1. Nama

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tempat , Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Nomor Telp. / Fax

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nomor KTP / Paspor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Kewarganegaraan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Identitas Perusahaan



1. Nama Perusahaan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat Perusahaan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Telp. / Fax

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Provinsi

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kabupaten / Kota / Kotamadya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Kecamatan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Kelurahan / Desa

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Status

: PMA / PMDN / Lain-Lain *)


9. Kode Pos
:



III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)

1. Akte Pendirian


a. Nomor & Tanggal Akte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Nomor & Tanggal Pengesahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



2. Akte Perubahan


a. Nomor & Tanggal Akte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Nomor & Tanggal Pengesahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .









IV. Kekayaan Bersih dan Saham

1.



2.

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Tidak Termasuk Tanah & Bangunan
Tempat Usaha)

Saham
( Khusus Untuk Penanam Modal Asing )
a. Total Nilai Saham : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Asing : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Kegiatan Usaha

1.
2.
3.


Kelembagaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kegiatan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Barang / Jasa Dagangan Utama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kemuddian hari ternyata data / informasi
dan keterangan tersebut tidak benar , maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut
sesuai dengan ketentuan perundang – undangan .


Tenggarong , ……………………………………………………………..
Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan *)


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Catatan :
*) coret yang tidak perlu








Materai
6000

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->