KOP PERUSAHAAN

Tenggarong, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Usaha Rekreasi Dan Hiburan Umum Yth. Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara Di _ TENGGARONG

Dengan Hormat , Dalam kesempatan ini , perkenalkan kami mengajukan permohonan seperti tersebut diatas , untuk mendapatkan Surat Izin Usaha (SIU) sesuiai dengan peraturan yang berlaku . Adapun keterangan jati diri kami sebagai berikut : Nama Alamat Nama Perusahaan Jenis Usaha Jabatan : ................................ .... : ................................ .... : ................................ .... : ................................ .... : ................................ ....

Sebagai Bahan Pertimbangan untuk kelengkapan proses permohonan tersebut diatas , terlampir kami sampaikan : 1. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sebanyak 2 (dua) Lembar / Pemilik Usaha , 2. Rekomendasi Kepala Desa / Lurah , 3. Rekomendasi Camat , 4. Pas Fhoto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm, Sebanyak 3 ( tiga ) Lembar ( Berdasi & Pakai Jas ) , 5. Fhoto Copy Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Sebanyak 2 Lembar , 6. Fhoto Copy NPWP / NPWPD , 7. Foto Copy Izin Undang Undang Bebas Gangguan (HO) Kecil , 8. Denah Lokasi , Demikian permohonan kami agar dipertimbangkan , tak lupa kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya , Pemohon Materai 6000 ........................ .....