Anda di halaman 1dari 15

KASUS

Nama Usia Alamat Agama Pekerjaan

: Tn. H : 69 tahun : Pondok Kopi : Islam : Wiraswasta

Jenis Kelamin : Laki - laki Tanggal Masuk RS : 21 04 2012 No. Rekam Medik : 63.89.06

KELUHAN UTAMA Lemas sejak 2 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang dengan keluhan lemas sejak 2 jam SMRS,OS merasakan lemas seluruh tubuh selain keluhan lemas OS juga mengeluh merasa pusing seperti berputar dan keluar keringat dingin. Menurut OS dalam 1 bulan terakhir nafsu makan OS menurun, OS mengaku sejak 2 minggu yang lalu os mengeluh batuk berdahak . Tidak ada darah pada dahaknya. OS juga mengeluh sesak pada saat batuk. Sesak dirasakan sudah sejak 2 bulan SMRS,selain itu OS mengeluh dada sebelah kanan terasa sakit,nyeri tidak menjalar hanya didaerah dada saja,nyeri lebih dirasakan terutama jika OS sedang batuk. OS mengeluh sering berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik. Selain itu os mengalami demam naik turun > 2 minggu. OS mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir tetapi OS tidak tahu jumlah penurunan berat badan. OS juga mengeluh mual tetapi tidak muntah,nyeri ulu hati (+). OS mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu tetapi tidak rutin kontrol dan minum obat penurun tekanan darah. Sakit kepala dan nyeri otot tidak dirasakan, BAB normal , BAK normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU OS tidak pernah mengeluh keluhan seperti ini sebelumnya. HT (+) DM (-) Asma (-) TB paru (-) OS mengaku memiliki riwayat sakit maag

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat penyakit TBC dan Asma disangkal. DM disangkal. Hipertensi disangkal.

RIWAYAT ALERGI Alergi obat dan makanan disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN Sebelumnya pasien belum pernah minum obat maupun berobat.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Merokok 6 batang / hari tetapi sejak 1 tahun OS berhenti Minum alcohol disangkal. OS makan 2x/hari tetapi kadang tidak teratur Menurut OS tidak ada keluarga dan lingkungan sekitar yang sedang mengalami batuk lama dan dalam pengobatan paru-paru

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital sign: TD N RR S BB TB Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 160/90 mmHg :94x/menit :25x/menit : 36,1C : 57 kg : 165 cm : Kurang

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak rontok Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),edema palpebra(-/-) Hidung: Septum deviasi (-), epistaksis (-/-), Mulut : Mukosa kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,(stomatitis) Telinga: Normotia, otore -/-,nyeri tekan tragus(-/-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-) Thorax Jantung I : Tidak tampak ictus cordis P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra P : Batas jantung kanan relatif di linea parasternal dextra ICS V, batas jantung kiri relatif di linea midclavicula sinistra ICS V Paru I : Bentuk dan gerak simetris, scar (-) P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (+)

P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/+), wheezing (-/-)

Abdomen I : Abdomen datar,scar(-),benjolan(-) P : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan iliaca sinistra (-),turgor baik, hepatomegali (-), splenomegali (-), asites(-) P : Timpani pada ke-empat kuadran abdomen,nyeri tekan costovertebra (-) A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), sensoris baik, motorik 5/5 Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), sensoris baik, motorik 5/5

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 21 04 -2012 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Elektrolit Na K Chloride 134 3,69 95 L mEq mEq mEq 132 145 3,5 5,50 98 110 11,4 L 14.0 H 35 L 430 H 37,0 L gr% ribu/mm3 % Ribu/mm3 Mg / dl 13,5 - 17,5 5.0 10.0 40 50 150 400 70 200 Hasil Satuan Normal

Diff Count Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit 0,1 0,2 L 91,5 H 2,3 L 5,9 % % % % % 0,0 1,0 1,0 3,0 37,0 72,0 20,0 40,0 2,0 8,0

Kimia Darah Kolesterol total HDL Ureum Kreatinin LED 147 45 21 1,2 H 76 H Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mm 120 200 40 60 10 50 0.67 1,17 0 10

Pemeriksaan Radiologi Thorax Tgl 21 4 2012 Cor CTR > 50 %, aorta elongation Pulmo : hilus tidak melebar,corakan bronchovaskuler bilateral meningkat, lesi reticulo granuler multiple tersebar di hemithorak bilateral, sinus diafragma dan costa normal

Kesan : Pulmo bronchopneumonia aspek millier TB

RESUME Tn. H, 69 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 2 jam SMRS,keluhan lemas disertai pusing seperti berputar dan keluar keringat dingin,1 bulan terakhir OS anoreksia,keluhan lemas disertai batuk berdahak sejak 2 minggu, sesak, nyeri dada sebelah kanan tetapi tidak menjalar, febris, nausea, riwayat hipertensi 3 tahun tetapi tidak rutin berobat,dan OS memiliki riwayat dyspepsia. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan : TD Auskultasi : 160/90 mmHg : Rh +/-

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+)

Dari pemeriksaan lab didapatkan : Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Clorida Eosinofil Neutrofil Limfosit Kreatinin LED 11,4 L 14.0 H 35 L 430 H 37,0 L 95 L 0,2 L 91,5 H 2,3 L 1,2 H 76 H

Dari pemeriksaan thorax didapatkan kesan TB milier

DAFTAR MASALAH 1. Hipogilkemia e.c low intake 2. TB paru 3. HT grade II

ASSESMENT 1. TB Paru Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. Sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik. Berdasarkan pemeriksaan fisik mata anemis dan badan kurus Dari pemeriksaan Ro thorax didapatkan kesan TB milier

DD : Pneumonia Bronchitis Aspergilosis Rencana Diagnosa : Sputum BTA 3x Rencana Terapi : Non Medikamentosa Istirahat Stop merokok Hindari polusi Perbaikan nutrisi Vitamin Medikamentosa OAT kategori I : 2HRZE/4 HR

2. Hipoglikemia e.c Low intake Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh lemas dan pusing seperti berputar,disertai keluhan keluar keringat dingin. Selain itu OS mengaki 1 bulan terakhir nafsu makan menurun. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 37,0 mg/dl. Rencana Diagnosa : GDS tiap 1-2 jam Rencana Terapi : D 40% 2 flacon bolus Infuse D 10% /6 jam Pemberian makanan secara adekuat

3. Hipertensi grade II Dari anamnesis didapatkan OS memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu tetapi tidak rutin berobat dan memeriksakan tekanan darah Dari pemeriksaan tekanan darah didapatkan TD 160/90 mmHg Rencana Diagnosa : o Pemeriksaan EKG o Pemeriksaan enzim jantung Rencana Terapi Captopril 2 x 25 mg

TINJAUAN PUSTAKA TUBERCULOSIS PARU

DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

CARA PENULARAN Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif, percikan dahak (droplet nuclei).

FAKTOR PENYEBAB INFEKSI Adanya sumber infeksi TB Terbuka Dosis infeksi cukup. Virulensi kuman. Daya tahan tubuh. Genetik, penyakit kronis, umur, pengaruh lingkungan, faktor imunologi.

FAKTOR RESIKO Daya tahan tubuh yang rendah HIV/AIDS, immuno-supresan Malnutrisi (gizi buruk). Faktor lingkungan : Ventilasi, Kepadatan Dalam ruangan Keterlambatan diagnosis dan pengobatan

GEJALA Gejala Respiratorik Batuk 3 minggu Batuk darah Sesak napas

Nyeri dada Gejala Sistemik Demam Malaise K e r i n g a Alur

t malam Anoreksia, BB menurun

diagnostik TBC paru

OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) 1. Isoniazid (INH) : 5 - 15 mg/Kg BB/hari, max. 300 mg/hari (oral 1 - 2 x / hari) 2. Rifampisin 3. Pirazinamid 4. Streptomisin 5. Etambutol Lain-lain : 10 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 600 mg/hari (oral 1 - 2 x / hari) : 15 - 30 mg/Kg BB/hari, max. 2 gram/hari (oral 1 - 2 x / hari) : 20 - 40 mg /Kg BB/hari, max. 1gram/hari (i.m) : 15 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 1,5 gram/hari (oral 1 x /hari) : Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin, Ciprofloxacin

Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalankan proses yang cukup lama, yaitu sekitar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Obat TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah yang cukup, supaya semua kuman ( termasuk kuman persister ) dapat dibunuh. Apabila paduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis, dan jangka waktu pengobatan), kuman TBC akan berkembang menjadi kuman kebal obat (resisten). Untuk menjamin kepatuhan penderita minum obat, pengobatn perlu dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TBC diberikan dalam 2 tahap, yaitu : Tahap awal (intensif) a. Pada tahap ini pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resisten obat

b. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjdi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu c. Sebagian besar pasien TBC paru BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan Tahap lanjutan a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Panduan OAT yang digunakan oleh program Nasional Penangulangan Tuberkulosis di Indonesia. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3) Tahap intensif terdiri dari Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari Isoniasid (H) dan

Rifampisin (R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3). Obat ini diberikan untuk : Penderita baru TBC Paru BTA Positif Penderita baru TBC Paru BTA negatif Rontgen Positif sakit berat Penderita TBC Ekstra Paru berat Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E6) Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan suntikan streptomisin setiap hari. Dilanjutkan 1 bulan dengan Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwah suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai minum obat. Obat ini diberikan untuk : Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure)

Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) Kategori 3 (2HRZ/4H3R3) Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat ini diberikan untuk : Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudatif unilateral, TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang, sendi dan kelenjar adrenalin. OAT sisipan (HRZE) Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan. EFEK SAMPING RINGAN Efek Samping Penyebab Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin sakit perut Nyeri sendi Pirazinamid Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada kulit INH Rifampisin

Penanganan Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin / Allupurinol Beri vit.B6 (piridoksin) 100 mg/hari Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

EFEK SAMPING BERAT Efek Samping Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Gangguan keseimbangan Ikterik

Penyebab Semua jenis OAT

Penanganan Beri antihistamin & dievaluasi ketat

Streptomisin Streptomisin Hampir semua OAT

Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan Hentikan semua OAT sampai ikterik hilang

Bingung & muntah-muntah

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok) PROGNOSIS

Ethambutol Rifampisin

Hentikan Ethambutol Hentikan Rifampisin

Dengan pengobatan yang tepat dapat sembuh , namun tanpa pengobatan penyakit ini berakibat fatal KOMPLIKASI Hemoptisis Tumor Paru Pneumothoraks Efusi pleura Bronkiektasis

LAPORAN KASUS TUBERKULOSIS PARU

DISUSUN OLEH : CHRASNAYA ROSA D. 2005730013

Pembimbing

: Dr. Rahmadi Iwan Sp.P

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSI Pondok Kopi Jakarta Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta